Strategie léčby pacientů s kolorektálním karcinomem a synchronními metastázami jater


Treatment strategies for patients with colorectal carcinoma
and synchronous liver metastases

Multimodal approach in the management of patients with colorectal carcinoma and synchronous liver metastases allows for the application of various combinations of treatment modalities (colorectal resection, liver resection, chemotherapy, radiotherapy). The primary-first approach and simultaneous resection represent traditional strategies used because the primary tumor is thought to be the main source of subsequent metastases as well as the source of symptoms associated with local tumor progression (obstruction, perforation, colorectal bleeding).

Poor long-term outcomes of traditional strategies have led to the proposal of reverse strategies (the liver-first approach and up-front hepatectomy approach). The idea behind reverse strategies is to give preference to liver resection over colorectal resection (prognosis of patients with stage IV colorectal cancer is determined mainly by the curability of liver metastases). According to available literature, reverse strategies are suitable mainly for patients with asymptomatic primary tumor.

Treatment strategy for each patient should be individualized depending on the patient’s performance status, comorbidities, and tumor stage. In this paper, the authors offer an up-to-date review of treatment strategies for patients with colorectal carcinoma and synchronous liver metastases focusing on available data of evidence-based medicine.

Key words:

liver first – primary first – colorectal carcinoma – liver metastases – reverse strategies


Autoři: P. Ihnát ;  P. Ostruszka ;  P. Vávra ;  M. Peteja ;  P. Zonča
Působiště autorů: Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava, Katedra chirurgických oborů Lékařské fakulty Ostravské univerzity, Ostrava
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2018, roč. 97, č. 10, s. 451-454.
Kategorie: Souhrnné sdělení

Souhrn

Multimodální přístup k léčbě pacientů s kolorektálním karcinomem a synchronními metastázami jater umožňuje aplikovat různé kombinace jednotlivých léčebných modalit (resekce kolorekta, resekce jater, systémová léčba, radioterapie). Primary-first approachsimultánní resekce představují tradiční léčebné postupy, jejichž využívání je zdůvodňováno skutečností, že primární nádor je hlavním zdrojem tvorby metastáz a zdrojem komplikací souvisejících s lokální progresí nádoru (obstrukce, perforace či krvácení z kolorekta).

V důsledku velmi nepříznivých výsledků tradičních léčebných postupů byly do praxe zavedeny tzv. reverzní strategie léčby (liver-first approachup-front hepatectomy approach). Tyto strategie jsou založeny na snaze upřednostnit resekci jaterních metastáz před resekcí kolorekta (vzhledem k tomu, že prognóza pacientů s generalizovaným onemocněním závisí především na kurabilitě metastatického postižení jater). Dle dostupné literatury jsou reverzní strategie indikovány zejména u pacientů s asymptomatickým primárním nádorem kolorekta.

Strategie léčby každého pacienta by měla být stanovena individuálně v závislosti na stavu a rozsahu onemocnění. V předkládaném souhrnném sdělení nabízejí autoři aktuální přehled problematiky jednotlivých strategií léčby pacientů s kolorektálním karcinomem a synchronními metastázami jater se zaměřením na dostupná data medicíny založená na důkazech.

Klíčová slova:

liver first – primary first – kolorektální karcinom – jaterní metastázy – reverzní strategie

Úvod

Léčba pacientů s kolorektálním karcinomem představuje aktuální onkochirurgickou problematiku. Možnosti léčby pacientů s karcinomem ve IV. stadiu onemocnění jsou však limitované. Prognóza těchto pacientů je velmi nepříznivá – metastastické postižení jater je resekabilní jen u 10–20 % těchto pacientů; 5leté přežívání je méně než 10 % [1−3]. V období úvodního stagingu má přibližně 25 % pacientů s kolorektálním karcinomem již synchronní jaterní metastázy [1,2]. Přítomnost synchronních metastáz je negativním prognostickým faktorem – dlouhodobé přežívání pacientů je signifikantně horší ve srovnání s metachronním postižením jater [3,4].

Multimodální přístup k léčbě pacientů s kolorektálním karcinomem ve IV. stadiu onemocnění umožňuje aplikovat různé kombinace jednotlivých léčebných modalit (chirurgická resekce kolorekta, chirurgická resekce jater, systémová léčba, radioterapie). Radikální resekce primárního nádoru kolorekta a radikální resekce jaterních metastáz však představují jediné potenciálně kurabilní metody, které jsou asociovány s dlouhodobým přežíváním pacientů [1,2,5,6].

Velmi nepříznivé výsledky tradiční strategie léčby pacientů se synchronními metastázami jater vedly k rozvoji alternativních léčebných strategií, které umožňují dosahovat lepších výsledků týkajících se přežívání pacientů [3,7,8]. V současnosti jsou rozlišovány čtyři základní strategie – tzv. primary-first approach, simultánní resekce, liver-first approachup-front hepatectomy approach.

Cílem této práce je nabídnout aktuální přehled problematiky jednotlivých léčebných strategií dostupných v léčbě pacientů s kolorektálním karcinomem a synchronními metastáza mi jater se zaměřením na dostupná data medicíny založená na důkazech.

Primary-first approach

Primary-first approach představuje tradiční strategii léčby – radikální resekce primárního nádoru kolorekta je prvotní modalitou (s nebo bez předchozí neoadjuvantní léčby). Pooperačně pacient podstupuje adjuvantní systémovou léčbu s následnou resekcí metastatického postižení jater. Tradiční strategie je zdůvodňována především skutečností, že primární nádor je hlavním zdrojem následné tvorby metastáz a také příčinou komplikací souvisejících s lokální progresí nádoru (obstrukce, perforace či krvácení z kolorekta) [9,10].

Hlavní výhodou primary-first approach je předcházení potenciálním komplikacím souvisejícím s progresí primárního nádoru, které mohou vznikat v průběhu resekce jater či v průběhu aplikace systémové léčby [11,12]. Na druhé straně však u mnoha pacientů dochází k progresi metastatického postižení jater za hranici resekability v průběhu resekce kolorekta (zejména pak u pacientů s pooperačními komplikacemi po resekci kolorekta) [2,5,12,13].

Výsledky LiverMetSurvey analyzující data více než 800 pacientů ukazují, že jenom méně než 30 % pacientů s kolorektálním karcinomem a synchronními metastázami jater podstupujícími primary-first approach absolvuje celý terapeutický plán (resp. dospěje k provedení resekce metastatického postižení jater) [14]. Naproti tomu téměř 80 % pacientů podstupujících reverzní strategie (viz níže) dokončí celý terapeutický plán.

Simultánní resekce

Současná resekce kolorekta a jaterních metastáz v průběhu jednoho operačního výkonu představuje velmi lákavou onkochirurgickou strategii. Simultánní resekce může být indikována s/bez předchozí neoadjuvantní léčby; po operačním výkonu pacienti podstupují systémovou adjuvantní léčbu. Simultánní resekce nabízí odstranění veškeré makroskopické nádorové tkáně v průběhu jedné operace; systémová léčba je následně podávaná s minimálním zpožděním. Hlavní nevýhodou strategie je skutečnost, že simultánní resekce je obvykle zatížená neúměrně vysokou pooperační morbiditou a mortalitou [9,10,15,16].

U pacientů podstupujících simultánní resekci bylo publikováno zvýšené riziko vzniku infekčních komplikací v oblasti jater (v důsledku bakteriální kontaminace operačního pole při resekci kolorekta), zvýšené riziko anastomotických komplikací (v.s. v důsledku zhoršené funkčnosti jaterního parenchymu) a limitovaná možnost provedení rozsáhlé resekce jaterního parenchymu [10,15]. Navíc bylo pozorováno, že simultánní resekce může mít negativní efekt na délku disease-free intervalu pacientů podstupujících simultánní resekci [16].

Simultánní resekce je obvykle indikována pouze u pacientů s takovým metastatickým postižením jater, které vyžaduje limitovaný rozsah resekce jater (resekce ≤2 segmentů jater). Synchronní resekce by proto měla být prováděna pouze u přísně selektované skupiny pacientů, u kterých celkový zdravotní stav rozsáhlý operační výkon umožňuje [7,10,13,17].

Liver-first approach

Liver-first approach představuje reverzní strategii, která byla poprvé představena v práci Menthu et al. v roce 2008 [11]. Léčebný protokol začíná aplikací 3–6 cyklů neoadjuvantní systémové léčby, na kterou navazuje resekce jaterních metastáz. Pacienti následně podstupují adjuvantní systémovou léčbu a resekci kolorekta. Vzhledem ke skutečnosti, že systémová léčba je primární léčebnou modalitou, považují někteří autoři pojem „liver-first“ za zavádějící a navrhují jako vhodnější pojem „chemotherapy-first“ [7,10].

Zavedení reverzní strategie bylo reakcí na velmi nepříznivé výsledky tradiční léčebné strategie a také na skutečnost, že prognóza pacientů ve IV. stadiu onemocnění je podmíněna především kurabilitou jaterního postižení (ne kurabilitou primárního nádoru) [7,10−12,17].

V dostupné literatuře jsou uváděny tři zásadní výhody liver-first approach: časná aplikace systémové léčby pacientům s generalizovaným onemocněním, snížení rizika progrese metastatického postižení jater a možnost downsizingu jaterního postižení včetně potenciální konverze neresekabilního nálezu na resekabilní [8,10,18,19].

Ve srovnání s primary-first je riziko progrese jaterních metastáz u pacientů podstupujících liver-first signifikantně nižší. Systémová léčba nabízí navíc možnost kontroly generalizovaného onemocnění a downsizingu [3,7−9,11,18]. Pokud dojde ke zmenšení metastáz, chirurg má větší šanci provést parenchym šetřící resekci jater a dosáhnout R0 resekci u většího počtu pacientů. Časná aplikace systémové léčby by navíc teoreticky mohla u některých pacientů vést k eliminaci mikrometastatického nádorového postižení [7,20].

Obavy ze vzniku závažných komplikací souvisejících s progresí primárního nádoru kolorekta (krvácení, obstrukce, perforace) v průběhu neoadjuvantní léčby a resekce jater představují hlavní argument proti reverzní strategii. Autoři několika observačních studií však uvádějí, že komplikace asociované s progresí primárního nádoru u pacientů ve IV. stadiu kolorektálního karcinomu jsou poměrně vzácné. Naprostá většina pacientů s asymptomatickým nádorem kolorekta a synchronními metastázami jater, která postupuje léčbu moderními kombinovanými režimy chemoterapeutik, nevyžaduje chirurgickou intervenci v důsledku komplikací souvisejících s primárním nádorem [21,22].

Sheer et al. ve své studii na souboru 850 pacientů s asymptomatickým primárním nádorem a neresekabilním postižením jater (kteří podstupovali pouze paliativní systémovou léčbu) pozoroval vznik komplikací souvisejících s progresí primárního nádoru pouze u 16,9 % pacientů [22]. Resekce asymptomatického primárního nádoru kolorekta u pacientů s pokročilým postižením jater proto představuje pro tyto pacienty jen minimální paliativní benefit. Vzhledem k výše uvedenému je reverzní strategie léčby obvykle doporučována pacientům se synchronními jaterními metastázami a asymptomatickým primárním nádorem kolorekta [10,18,20].

Up-front hepatectomy approach

Kontroverze týkající se neoadjuvantní systémové léčby pacientů s kolorektálním karcinomem a resekabilními synchronními metastázami jater vedly ke vzniku další reverzní strategie – tzv. up-front hepatectomy approach [23,24]. V užším smyslu se jedná o „pravý“ liver-first approach, protože chirurgická resekce jater představuje primární léčebnou modalitu. Po resekci jater pacienti podstupují adjuvantní systémovou léčbu a následně resekci primárního nádoru.

Výhody neoadjuvantní systémové léčby u pacientů se synchronními metastázami jater byly uvedeny v rámci předchozí podkapitoly. Hlavními nevýhodami neoadjuvantní léčby jsou chemoterapií indukovaná hepatotoxicita, „vymizení“ metastatických ložisek jater a riziko nádorové progrese [3,7,10].

Systémová léčba indukuje v jaterním parenchymu patologické změny závislé na počtu cyklů i na typu podávaných chemoterapeutik – může vzniknout chemoterapií indukovaná steatóza jater, steatohepatitida nebo sinusoidální obstrukční syndrom. Systémová léčba navíc zvyšuje riziko systémové toxicity, pooperačního krvácení a infekčních komplikací prostřednictvím navozené neutropenie [3,20,25]. Chemoterapií indukované poškození jater je asociované s horšími pooperačními výsledky resekce jater. Zvýšená pooperační morbidita byla publikována autory několika studií; rozdíly v pooperační mortalitě nebyly pozorovány [26−33]. Zejména u pacientů podstupujících rozsáhlé resekce jater může předchozí systémová léčba významnou měrou přispívat k rozvoji pooperačního jaterního selhání.

U pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem, kteří velmi dobře zareagují na systémovou neoadjuvantní léčbu, může dojít k „vymizení“ jaterních lézí (jaterní metastázy nejsou viditelné na CT scanech či v průběhu operace). „Vymizení“ jaterních lézí po aplikaci neoadjuvantní systémové léčby je uváděno u 2–36 % pacientů [3]. Problematická identifikace „vymizelých“ lézí v průběhu resekce jater podmiňuje signifikantně vyšší riziko provedení non-radikální resekce jater a recidivy onemocnění [34]. „Vymizení“ lézí na CT scanech rozhodně neznamená, že se jedná o kompletní patologickou odpověď. Benoist et al. ve své studii demonstrovali, že více než 80 % „vymizelých“ lézí po systémové léčbě obsahuje viabilní nádorové buňky [20]. Pokud pacienti s „vymizelými“ lézemi nepodstoupí resekci a jsou pouze dispenzarizováni (tzv. watch and wait strategie), dochází ke vzniku lokální recidivy onemocnění u 38–74 % pacientů [34,35].

Výsledky metaanalýz ukazují, že progrese jaterního postižení v průběhu podávání neoadjuvantní systémové léčby je pozorována u 7–37 % pacientů [36,37]. Progrese onemocnění v průběhu systémové léčby svědčí o velmi vysoké biologické agresivitě nádoru a umožňuje selektovat pacienty, u kterých by případná resekce (zatížená pooperační morbiditou a mortalitou) měla pouze paliativní charakter.

V dostupné literatuře nacházíme mnohé klinické studie, jejichž výsledky podporují podávání neoadjuvantní systémové léčby, výsledky jiných studií naopak indikaci neoadjuvantní léčby nepodporují. Autoři recentního systematického review zaměřeného na klinický přínos neoadjuvantní chemoterapie konstatují, že rutinní aplikaci neoadjuvantní chemoterapie u pacientů s jednoznačně resekabilním postižením jater nelze doporučit vzhledem k nedostatku důkazů svědčících pro benefit v přežívání těchto pacientů [31]. Mnozí autoři proto doporučují indikovat up-front hepatectomy approach u pacientů s asymptomatickým primárním nádorem kolorekta a synchronními resekabilními jaterními metastázami [10,20,25,33,38,39].

Data evidence-based medicíny

V současnosti by měly být veškeré léčebné intervence a postupy posuzovány především s ohledem na dostupná data evidence-based medicíny. Doposud nebyla publikována žádná randomizovaná kontrolovaná studie, která by srovnávala jednotlivé strategie v léčbě pacientů s kolorektálním karcinomem a synchronními metastázami jater. Kvalitní data, na základě kterých by bylo možné stanovit konkrétní doporučení (guidelines) pro rozhodování při výběru nejvhodnější strategie, nejsou tedy dostupná.

V průběhu posledních 10 let bylo publikováno téměř 2000 odborných prací (dostupných v databázích Scopus a Medline), výpovědní hodnota naprosté většiny těchto prací je však poměrně nízká (99 % publikací má formu review, kazuistik, kohortových retrospektivních studií, editorialů atd.). Výsledky retrospektivních kohortových studií naznačují, že u pacientů podstupujících reverzní strategie lze dosahovat pooperační morbiditu 9–31 %. Lze očekávat 3leté přežívání u 41–79 % pacientů a 5leté přežívání u 31–39 % pacientů [8,40].

Autoři recentního systematického review a metaanalýzy zaměřené na reverzní strategie identifikovali v dostupné literatuře celkem 18 kohortových srovnávacích studií (celkem 3605 pacientů). V rámci analyzovaného souboru podstoupilo 67,7 % pacientů primary-first approach, 28,6 % pacientů simultánní resekci a jen 3,7 % (133) pacientů podstoupilo liver-first approach. Metaanalýza neprokázala signifikantní výhodu žádné z uvedených strategií [40].

Závěr

Strategie léčby každého pacienta s kolorektálním karcinomem a synchronními metastázami jater by měla být stanovena individuálně v závislosti na stavu a rozsahu onemocnění. Pacienti se symptomatickým primárním nádorem by měli být indikováni k tradiční léčebné strategii (primary-first approach). Simultánní resekce by měla být indikována pouze u pacientů, u kterých je potřebná limitovaná resekce jater (≤2 segmentů jater). Up-front hepatectomy approach se jeví jako vhodná strategie pro pacienty s resekovatelným postižením jater a asymptomatickým primárním nádorem. Liver-first approach je naproti tomu vhodný především pro pacienty s iniciálně neresekabilním či hraničně resekabilním postižením jater a asymptomatickým primárním nádorem.

Práce podporována grantem AZV ČR 17-30015A.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsousouvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. Peter Ihnát, Ph.D., MBA

Chirurgická klinika FNO

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: peterihnat@yahoo.com


Zdroje

1. McMillan DC, McArdle CS. Epidemiology of colorectal liver metastases. Surg Oncol 2007;16:3−5.

2. Manfredi S, Lepage C, Hatem C, et al. Epidemiology and management of colorectal liver metastases from colorectal cancer. Ann Surg 2006;244:254−9.

3. Khan K, Wale A, Brown G, et al. Colorectal cancer with liver metastases: neoadjuvant chemotherapy, surgical resection first or palliation alone? World J Gastroenterol 2014;20:12391−06.

4. Tsai MS, Su YH, Ho MC, et al. Clinicopathological features and prognosis in resectable synchronous and metachronous colorectal liver metastasis. Ann Surg Oncol 2007;14:786−94.

5. Van den Eynde M, Hendlisz A. Treatment of colorectal liver metastases: a review. Rev Recent Clin Trials 2009;4:56−62.

6. Třeška V. Chirurgie jater pro metastázy kolorektálního karcinomu. Rozhl Chir 2018;97:149−55.

7. Jegatheeswaran S, Mason JM, Hancock HC, et al. The liver-first approach to the management of colorectal cancer with synchronou hepatic metastases: a systematic review. JAMA Surg 2013;148:385−91.

8. Lykoudis PM, O’Reilly, Nastos K, et al. Systematic review of surgical management of synchronous colorectal liver metastases. Br J Surg 2014;101:605−12.

9. Broquet A, Mortenson MM, Vauthey JN, et al. Surgical strategies for synchronnous colorectal liver metastases in 156 consecutive patients: classis, combined or revesed strategy? J Am Coll Surg 2010;210:934−41.

10. Grundmann RT. Current state of surgical treatment of liver metastases from colorectal cancer. World J Gastrointest Surgery 2011;3:183−96.

11. Mentha G, Roth AD, Terraz S, et al. Liver first approach in the treatment of colorectal cancer with synchronous liver metastases. Dig Surg 2008;25:430−5.

12. De Rosa A, Gomez D, Brooks A, et al. „Liver-first“ approach for synchronous colorectal liver metastases: is this a justifiable approach? J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20:263−70.

13. Tsoulfas G, Pramateftakis MG. Management of rectal cancer and liver metastatic disease: which comes first? Int J Surg Oncol 2012;2012:196908.

14. Andreas A, Toso C, Adam R, et al. A survival analysis of the liver-first reversed management of advanced simultaneous colorectal liver metastases: a LiverMetSurvey-based study. Ann Surg 2012;256:772−8.

15. Fahy BN, Fischer CP. Synchronous resection of colorectal primary and hepatic metastasis. J Gastrointest Oncol 2012;3:48−58.

16. De Haas RJ, Adam R, Wicherts DA, et al. Comparison of simultaneous or delayed liver surgery for limited synchronous colorectal metastases. Br J Surg 2010;97:1279−89.

17. Třeška V, Skalický T, Ferda J, et al. Resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu – současnost a perspektivy. Rozhl Chir 2014;93:568−71.

18. Adam R, Gramont A, Figueras J, et al. The oncosurgery approach to managing liver metastases from colorectal cancer: a multidisciplinary international consensus. The Oncologist 2012;17:1225−39.

19. Pudil J, Batko S, Menclová K, et al. „Liver first“ přístup v léčbě synchronních jaterních metastáz kolorektálního karcinomu. Rozhl Chir 2015;94:522−5.

20. Benoist S, Brouquet A, Penna C, et al. Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: does it mean cure. J Clin Oncol 2006;24:393-5.

21. Poultsides GA, Servais EL, Saltz LB, et al. Outcome of primary tumor in patients with synchronous stage IV colorectal cancer receiving combination chemotherapy without surgery as initial treatment. J Clin Oncol 2009;27:3379−84.

22. Sheer MGW, Sloots CEJ, van der Wilt GJ, et al. Management of patients with asymptomatic colorectal cancer and synchronous irresectable metastases. Annals of Oncology 2008;19:1829–35.

23. Grundmann RT, Hermanek P, Merkel S, et al. Diagnosis and treatment of colorectal liver metastases – workflow. Zentralbl Chir 2008;133:267−84.

24. Straka M, Migrová M, Soumarová R, et al. Reverzní prístup k synchrónnym pečeňovým metastázam kolorektálního karcinómu. Absolvovanie liečebného protokolu, strednodobé (trojročné) prežívanie a vzorec progresie ochorenia u 32 pacientov. Rozhl Chir 2016;95:208−6.

25. Neumann UP, Seehofer D, Neuhaus P. The surgical treatment of hepatic metastases in colorectal carcinoma. Dtsch Arztebl Int 2010;107:335−42.

26. Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1007−16.

27. Morris-Stiff G, Tan YM, Vauthey JN. Hepatic complications following preoperative chemotherapy with oxaliplatin or irinotecan for hepatic colorectal metastases. Eur J Surg Oncol 2008;34:609–14.

28. Zorzi D, Laurent A, Pawlik TM, et al. Chemotherapy-associated hepatotoxicity and surgery for colorectal liver metastases. Br J Surg 2007;94:274−86.

29. Khan AZ, Morris-Stiff G, Makuuchi M. Patterns of chemotherapy-induced hepatic injury and their implications for patients undergoing liver resection for colorectal liver metastases. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16:137−44.

30. Karoui M, Penna C, Amin-Hashem M, et al. Influence of preoperative chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg 2006;243:1−7.

31. Lehmann K, Rickenbacher A, Weber A, et al. Chemotherapy before liver resection of colorectal metastases: friend or foe? Ann Surg 2012;255:237−47.

32. Zhu D, Zhong Y, Wei Y, et al. Effect of neoadjuvant chemohterapy in patients with resectable colorectal liver metastases. PLoS One 2014;9:e86543.

33. Nanji S, Cleary S, Ryan P, et al. Up-front hepatic resection for metastatic colorectal cancer results in favorable long-term survival. Ann Surg Oncol 2013;20:295−304.

34. Mentha G, Terraz S, Morel P, et al. Dangerous halo after neoadjuvant chemotherapy and two-step hepatectomy for colorectal liver metastases. Br J Surg 2009;96:95−103.

35. Tanaka K, Takakura H, Takeda K, et al. Importance of complete pathologic response to prehepatectomy chemotherapy in treating colorectal cancer metastases. Ann Surg 2009;250:935–42.

36. Adam R, Wicherts DA, de Haas RJ, et al. Patients with initially unresectable colorectal liver metastases? Is there a possibility of cure? J Clin Oncol 2009;27:1829−35.

37. Stein A, Schmoll HJ. Systemic treatment of liver metastases from colorectal cancer. Ther Adv Med Oncol 2013;5:193−203.

38. Straka M, Skrovina M, Soumarova R, et al. Up front hepatectomy for metastatic rectal carcinoma – reversed, liver first approach. Early experience with 15 patients. Neoplasma 2014;61:447−52.

39. Lubezky N, Geva R, Shmueli E, et al. Is there a survival benefit to neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy, combined with surgery for resectable colorectal liver metastases? World J Surg 2009;33:1028−34.

40. Kelly ME, Spolverato G, Le GN, et al. Synchronous colorectal liver metastasis: a network meta-analysis review comparing classical, combined and liver-first surgical strategies. J Surg Oncol 2015;111:341−51.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 10

2018 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se