Kombinace endoskopické slizniční resekce a transmurální resekce v léčbě lokálních reziduálních neoplazií tračníku − popis dvou případů


Combination of endoscopic mucosal resection and full-thickness resection in the treatment of local residual neoplasia of the colon − two case reports

We present the case of a 61-year-old patient with local residual neoplasia (LRN) of the rectum and the case of a 65-year-old patient with LRN of the cecum. In both cases, the lesion measured 25 mm in diameter and its center was fixed by submucosal fibrosis causing the non-lifting sign. For endoscopic treatment, which was uneventful,a combination of endoscopic mucosal resection (EMR) and full-thickness resection (FTR) was used. In both cases, histological examination showed completely resected tubular adenoma with HGIN.

Key words:
colorectal carcinoma − local residual neoplasia − full-thickness resection − endoscopic mucosal resection


Autoři: P. Falt 1,2;  M. Štěpán 1;  R. Andělová 3;  O. Urban 1,2
Působiště autorů: Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, Ostrava vedoucí pracoviště: prim. MUDr. O. Urban, Ph. D. 1;  Lékařská fakulta, Ostravská univerzita děkan: doc. MUDr. A. Martínek, CSc. 2;  Oddělení patologie, Nemocnice Nový Jičín primář: MUDr. R. Andělová 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2017, roč. 96, č. 9, s. 394-398.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Uvádíme případ 61letého pacienta s lokální reziduální neoplazií (LRN) rekta a 65leté pacientky s LRN céka. V obou případech byla velikost léze 25 mm a jejich centrum bylo fixováno submukózní fibrózou způsobující příznak non-liftingu. K odstranění lézí byla použita technika kombinující endoskopickou slizniční resekci (EMR) okrajových částí a transmurální resekci (FTR) centra léze. Po výkonech nebyly žádné známky komplikací. Histologicky byla v obou případech potvrzena přítomnost kompletně resekovaného tubulárního adenomu s HGIN.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom − lokální reziduální neoplazie − „full-thickness“ resekce – endoskopická slizniční resekce

Úvod

Lokální reziduální neoplazie (LRN) jsou poměrně častým následkem endoskopické slizniční resekce (EMR) povrchových neoplastických lézí tračníku. Vyskytují se zejména u větších lézí (>20 mm) a při EMR po částech („piecemeal“) [1]. Další endoskopická léčba LRN je obvykle komplikována submukózní fibrózou a tím i příznakem „non-liftingu“ při pokusu o další EMR [2]. Endoskopická transmurální („full-thickness“) resekce (FTR) je nová endoskopická technika umožňující resekci celé stěny trávicí trubice a LRN patří mezi její hlavní indikace. FTR je ale schopna resekce pouze v omezeném rozsahu a větší léze nemusí pojmout en bloc. V naší práci popisujeme případy dvou pacientů s rozsáhlými LRN lézemi tračníku, u kterých byla úspěšně použita technika kombinující EMR a FTR.

Kazuistika 1

61letý pacient po „piecemeal“ EMR tubulárního adenomu s HGIN rekta a opakovaných ošetřeních LRN na jiném pracovišti byl odeslán k dalšímu řešení. Při koloskopii jsme nalezli LRN v podobě léze 0-IIa + IIc dle Pařížské klasifikace vel. 25 mm v 10 cm od anu (Obr. 1a). Při pokusu o podpich fyziologickým roztokem došlo k „liftingu“ periferních částí, zatímco vkleslé centrum vykazovalo příznak „non-liftingu“. Proto jsme okrajové části po celém obvodu léze snesli EMR po submukózní aplikaci fyziologického roztoku s methylenovou modří (Obr. 1b a 1c), čímž došlo k obnažení fixovaného centra (Obr. 1d). Na vytažený koloskop jsme nasadili systém FTRD (Full-Thick Resection Device) sestávající z průhledného nástavce („cap“) s naloženým OTS (Over-The-Scope) klipem a tenké kličky cirkulárně naložené na konec „capu“, jejíž rukojeť prochází plastovým rukávcem po celé délce přístroje (Obr. 2a). Přístroj jsme znovu zavedli do rekta a centrum léze uchopili speciálními kleštěmi („grasper“) zavedenými pracovním kanálem koloskopu (Obr. 2b). Po pomalém vtažení léze do „capu“ jsme aplikovali OTS klip, stáhli kličku a pseudopolyp nad OTS klipem resekovali. Extrahovaný vzorek velikosti 22 mm jsme našpendlili na korkovou podložku (Obr. 2c). V místě resekce zůstal správně naložený OTS klip s prolabující stěnou tlustého střeva včetně peritoneálního tuku („příznak terče“) (Obr. 2d). Celý výkon trval 25 minut a v jeho průběhu byly aplikovány 3 mg midazolamu. Po výkonu byl jednorázově podán amoxicilin s klavulanátem intravenózně. Pacient byl po výkonu asymptomatický, bez elevace zánětlivých parametrů (CRP 6 a 24 hodin po výkonu bylo 1,4 a 3,2 mg/l), byl postupně zatížen stravou a po dvoudenní hospitalizaci propuštěn. V histologickém vyšetření vzorků z EMR byl popsán tubulární adenom s LGIN, resekát získaný FTR obsahoval tubulární adenom s HGIN a jeho okraje resekátu byly v celém obvodu tvořeny spodinou po EMR, místy i normální sliznicí tračníku. Výkon byl hodnocen jako kurativní.




a) LRN s centrální depresí (0-IIa + IIc dle Pařížské klasifikace) v rektu; b) EMR okrajových částí LRN − submukózní podpich fyziologického roztoku s methylenovou modří; c) EMR okrajových částí LRN – resekce kličkou; d) obnažené fixované centrum léze po EMR
Fig. 1: a) LRN with central depression (0-IIa + IIc according to the Paris classification) in the rectum; b) EMR of marginal parts of the LRN – submucosal injection of saline with methylene blue; c) EMR of marginal parts of the LRN – snare resection; d) uncovered fixed center of the lesion after EMR
Obr. 1. a) LRN s centrální depresí (0-IIa + IIc dle Pařížské klasifikace) v rektu; b) EMR okrajových částí LRN − submukózní podpich fyziologického roztoku s methylenovou modří; c) EMR okrajových částí LRN – resekce kličkou; d) obnažené fixované centrum léze po EMR Fig. 1: a) LRN with central depression (0-IIa + IIc according to the Paris classification) in the rectum; b) EMR of marginal parts of the LRN – submucosal injection of saline with methylene blue; c) EMR of marginal parts of the LRN – snare resection; d) uncovered fixed center of the lesion after EMR




a) FTR set nasazený na konec kolposkopu; b) vtažení centra léze pomocí kleští do „capu“ FTR; c) extrahovaný resekát našpendlený na korkovou podložku; d) naložený OTS klip po transmurální resekci („příznak terče“)
Fig. 2: a) FTR device mounted on the tip of colonoscope; b) pulling the center of the lesion by grasper into FTR cap; c) resected specimen pinned on cork; d) deployed OTS clip after full-thickness resection (the “target sign”)
Obr. 2. a) FTR set nasazený na konec kolposkopu; b) vtažení centra léze pomocí kleští do „capu“ FTR; c) extrahovaný resekát našpendlený na korkovou podložku; d) naložený OTS klip po transmurální resekci („příznak terče“) Fig. 2: a) FTR device mounted on the tip of colonoscope; b) pulling the center of the lesion by grasper into FTR cap; c) resected specimen pinned on cork; d) deployed OTS clip after full-thickness resection (the “target sign”)

Kazuistika 2

65letá pacientka po „piecemeal“ EMR tubulárního adenomu s HGIN dna céka a opakovaných ošetřeních LRN na jiném pracovišti byla odeslána k dalšímu řešení. Při koloskopii jsme objevili LRN v podobě léze 0-IIa dle Pařížské klasifikace vel. 25 mm na dně céka zasahující do ústí apendixu (Obr. 3a). Při pokusu o podpich fyziologickým roztokem došlo k „liftingu“ periferní části, centrální část zasahující do ústí apendixu vykazovala příznak „non-liftingu“. Vzhledem k obtížnému zavedení koloskopu z důvodu těžké divertikulózy sigmoidea jsme následující den pacientku endoskopovali v celkové anestezii. Okrajové části jsme snesli EMR po submukózní aplikaci fyziologického roztoku s methylenovou modří (Obr. 3b a 3c). Poté jsme na vytažený koloskop nasadili systém FTRD. Přístroj jsme znovu a poměrně obtížně zavedli do céka a zbytek léze uchopili speciálními kleštěmi („grasper“) (Obr. 3d). Po jeho vtažení do „capu“ (Obr. 4a) jsme aplikovali OTS klip a vzniklý pseudopolyp resekovali naloženou kličkou. Extrahovaný vzorek velikosti 23 mm jsme našpendlili na korkovou podložku (Obr. 4b). V místě resekce zůstal správně naložený OTS klip s prolabující stěnou tlustého střeva včetně peritoneálního tuku („příznak terče“) (Obr. 4c). Celý výkon trval 35 minut a po něm byl jednorázově aplikován amoxicilin s klavulanátem intravenózně. Pacientka byla po výkonu asymptomatická, bez významné elevace zánětlivých parametrů (CRP 7 a 20 hodin po výkonu bylo 11,5 a 11,6 mg/l), byla postupně zatížena stravou a po dvoudenní hospitalizaci propuštěna. V histologickém vyšetření vzorků z EMR byl popsán tubulární adenom s LGIN, resekát získaný FTR obsahoval tubulární adenom s HGIN a jeho okraje resekátu byly tvořeny spodinou po EMR a normální sliznicí tračníku. Resekát neobsahoval struktury apendixu. Výkon byl hodnocen jako kurativní.




a) LRN (0-IIa dle Pařížské klasifikace) base céka; b) EMR okrajových částí LRN − submukózní aplikace fyziologického roztoku s methylenovou modří; c) EMR okrajových částí LRN - resekce kličkou; d) uchopení zbytku léze pomocí speciálních kleští
Fig. 3: a) LRN (0-IIa according to the Paris classification) of the cecum; b) EMR of marginal parts of the LRN – submucosal injection of saline with methylene blue; c) EMR of marginal parts of the LRN – snare resection; d) grasping of the residual lesion by special forceps (“grasper”)
Obr. 3. a) LRN (0-IIa dle Pařížské klasifikace) base céka; b) EMR okrajových částí LRN − submukózní aplikace fyziologického roztoku s methylenovou modří; c) EMR okrajových částí LRN - resekce kličkou; d) uchopení zbytku léze pomocí speciálních kleští Fig. 3: a) LRN (0-IIa according to the Paris classification) of the cecum; b) EMR of marginal parts of the LRN – submucosal injection of saline with methylene blue; c) EMR of marginal parts of the LRN – snare resection; d) grasping of the residual lesion by special forceps (“grasper”)




a) vtažení léze pomocí kleští do „capu“ FTRD; b) extrahovaný resekát našpendlený na korkovou podložku; c) naložený OTS klip po transmurální resekci („příznak terče“); d) resekát velikosti 30 mm po transmurální biopsii rekta u pacientky s podezřením na Hirschprungovu chorobu
Fig. 4: a) pulling the lesion into FTR cap; b) resected specimen pinned on cork; c) deployed OTS clip after full-thickness resection (the “target sign”); d) resected specimen measuring 30 mm from full-thickness rectal biopsy in a female patient with suspected Hirschsprung’s disease
Obr. 4. a) vtažení léze pomocí kleští do „capu“ FTRD; b) extrahovaný resekát našpendlený na korkovou podložku; c) naložený OTS klip po transmurální resekci („příznak terče“); d) resekát velikosti 30 mm po transmurální biopsii rekta u pacientky s podezřením na Hirschprungovu chorobu Fig. 4: a) pulling the lesion into FTR cap; b) resected specimen pinned on cork; c) deployed OTS clip after full-thickness resection (the “target sign”); d) resected specimen measuring 30 mm from full-thickness rectal biopsy in a female patient with suspected Hirschsprung’s disease

Diskuze

FTR (Full-Thickness Resection) je nová endoskopická technika kombinující aplikaci speciálně upraveného OTS (Over-The-Scope) klipu a endoskopickou resekci pomocí průhledného nástavce („cap“) (tzv. EMR-C). Tkáň je pomocí speciálních kleští („grasper“) vtažena i s celou stěnou tračníku do „capu“, přes takto vytvořený pseudopolyp je nasazen OTS klip a těsně nad ním je tkáň resekována kličkou, která je předem naložena v distálním konci „capu“. Cílená perforace je tak vlastně uzavřena ještě předtím, než je vytvořena [3]. Metoda je nově dostupná i v České republice [4]. FTR je možnou alternativou endoskopické submukózní disekce (ESD) a chirurgické resekce v léčbě LRN, časných kolorektálních neoplazií s možnou submukózní invazí nebo fibrózou a neoplazií v nepříznivé lokalizaci (v ústí apendixu nebo divertiklu, v jizvách po chirurgické resekci tračníku). Získání transmurálního resekátu umožní přesný lokální staging neoplazie a v případě nepříznivého nálezu (nejčastěji hluboká submukózní invaze) není provedená FTR překážkou následné chirurgické léčby. Zatím největší prezentovaný soubor 106 pacientů (předběžné výsledky multicentrické německé studie Wall Resect) demonstruje vysokou technickou úspěšnost (89 %) a dosaženou R0 resekci (80 %) při nízkém výskytu komplikací (<5 %) [5]. Vzhledem k velikosti akcesoria (zevní průměr 21 mm) a obtížné manipulaci s ním je FTR primárně určena pro použití v tlustém střevě. Existuje již ale pilotní práce o jejím použití při léčbě fixovaných adenomů a subepiteliálních tumorů duodena [6].

Lokální reziduální neoplazie (LRN) se při EMR větších lézí (> 20 mm) technikou „piecemeal“ vyskytují poměrně často. Jejich další endoskopická léčba bývá komplikována fibrotickými změnami a tím i častým příznakem „non-liftingu“ při podpichu do submukózy. Podle velikosti, morfologie a lokalizace léze je v léčbě LRN nejčastěji používána argonová plazmakoagulace (APC), další EMR nebo endoskopická submukózní disekce (ESD). V případě větších a komplexních LRN může být jedinou možností chirurgická resekce, a to i přesto, že LRN většinou neobsahují invazivní neoplastické změny [2]. FTR je novou endoskopickou modalitou vhodnou k léčbě LRN a v našich podmínkách pravděpodobně půjde o její nejčastější indikaci. FTR dosáhne transmurální en bloc resekce za krátký čas a s nízkým rizikem komplikací. Hlavní limitací je velikost resekované tkáně, která záleží na tloušťce, tuhosti a mobilitě stěny střeva v daném místě. V ideálním případě může velikost resekátu dosahovat až 30 mm (Obr. 4d), ale u LRN lézí je vzhledem k jizvení a fixaci nutno počítat s menším rozsahem resekce. U větších LRN lézí (>20 mm) proto nemusí dojít k vtažení celé léze do „capu“ a zachycení neoplastické tkáně OTS klipem s nemožností další endoskopické resekce. Řešením může být kombinovaná technika EMR a FTR. Okraje léze s příznakem „liftingu“ jsou sneseny klasickou EMR a fixované centrum je poté odstraněno FTR. Jedinou publikovanou studií je retrospektivní soubor 10 pacientů s rozsáhlými adenomy tračníku s příznakem „non-liftingu“, všechny léze byly kompletně resekovány [7]. V léčbě LRN tato technika zatím nebyla reportována.

V našich prezentovaných případech jde o velké a již opakovaně endoskopicky ošetřované LRN léze. Klasické EMR (případně v kombinaci s APC) by pravděpodobně opět nevedlo k eradikaci neoplazie. ESD by vzhledem k okolnostem (fibrotické změny, velikost a lokalizace lézí) bylo techniky a časově velmi náročné a navíc zatíženo rizikem perforace. Chirurgická resekce by byla provázena běžným perioperačním rizikem, navíc jsme vzhledem k předpokládané histologii obou LRN preferovali co nejméně invazivní přístup. V obou případech byly naše výkony hodnoceny jako kurativní a nebyly provázeny komplikacemi. Roli kombinace EMR a FTR v léčbě LRN i primárních neoplastických lézí je třeba ověřit rozsáhlejšími multicentrickými studiemi.

Závěr

V naší práci prezentujeme dva případy rozsáhlých lokálních reziduálních neoplazií (LRN) již po opakované neúspěšné endoskopické léčbě. V obou případech byla použita technika kombinující endoskopickou slizniční resekci (EMR) okrajových částí a transmurální resekci (FTR) fixované centrální části léze. Odstranění lézí bylo kompletní a kurativní a nebylo zatíženo komplikacemi.

Seznam použitých zkratek:

APC − argonová plazmakoagulace

CRP − C-reaktivní protein

EMR − endoskopická mukózní resekce

EMR-C − endoskopická slizniční resekce s „capem“

ESD − endoskopická submukózní resekce

FTR − Full-Thickness Resection

FTRD − Full-Thickness Resection Device

HGIN − intraepiteliální neoplazie vysokého stupně („těžká dysplazie“)

LRN − lokální reziduální neoplazie

OTS − Over-The-Scope

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Centrum péče o zažívací trakt,

Vítkovická nemocnice,

Ostrava

Zalužanského 1192/15

703 84 Ostrava – Vítkovice

e-mail:faltprem@centrum.cz


Zdroje

1. Urban O, Kijonkova B, Kajzrlikova IM, et al. Local residual neoplasia after endoscopic treatment of laterally spreading tumors during 15 months of follow-up. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25:733−8.

2. Urban O, Pipek B, Kajzrlikova IM, et al. The efficacy of treatment of local residual neoplasia under standardized conditions. Vnitr Lek 2016;62:365−9.

3. Schmidt A, Meier B, Caca K. Endoscopic full-thickness resection: Current status. World J Gastroenterol 2015;21:9273−85.

4. Falt P, Urban O, Hanousek M, et al. „Full-thickness“ endoskopická resekce lokální reziduální neoplazie v hepatální flexuře - videokazuistika. Gastroenterol Hepatol 2016;70:398−401.

5. Schmidt A, Meining A, Birk M. Endoscopic full-thickness resection in the colorectum using an over-the-scope device - interim results of a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 2016;83:AB119.

6. Schmidt A, Meier B, Cahyadi O, et al. Duodenal endoscopic full-thickness resection (with video). Gastrointest Endosc 2015;82:728−33.

7. Meier B, Caca K, Schmidt A. Hybrid endoscopic mucosal resection and full-thickness resection: a new approach for resection of large non-lifting colorectal adenomas (with video). Surg Endosc 2017. [Epub ahead of print]

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 9

2017 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se