Prudké krvácení při portální hypertenzi − endoskopické, chirurgické, nebo intervenční řešení?


Massive bleeding in portal hypertension − endoscopic, surgical or endovascular management?

Upper gastrointestinal bleeding is a serious and potentially life-threatening abdominal emergency. An important diagnostic goal is to determine the cause and localize the bleeding site(s), which is crucial for choosing an appropriate therapy and consequently also for the long-term result.

Our case report presents a patient with recurrent upper gastrointestinal bleeding where even repeated endoscopic, surgical and endovascular interventions were not sufficient to determinate the cause of bleeding and to save the patient´s life.

Key words:
portal hypertension − hepatic cirrhosis − variceal bleeding − ulcerative bleeding


Autoři: J. Tornikidis 1;  J. Hoch 1;  R. Pádr 2;  R. Keil 3
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. LF Univerzity Karlovy a FN Motol Praha přednosta: prof. MUDr. J. Hoch, CSc. 1;  Klinika zobrazovacích metod 2. LF Univerzity Karlovy a FN Motol Praha přednosta: prof. MUDr. M. Roček, CSc. 2;  Interní klinika 2. LF Univerzity Karlovy a FN Motol Praha přednosta: prof. MUDr. M. Kvapil, CSc., MBA 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2017, roč. 96, č. 9, s. 390-393.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Krvácení do horní části GIT je závažnou a život ohrožující akutní příhodou. Stěžejním diagnostickým úkolem je rozlišit příčinu krvácení a lokalizovat zdroj. Na tom bezprostředně závisí léčba a v kontextu i dlouhodobý výsledek.

V kazuistice uvádíme případ pacienta s recidivujícím krvácením do horní části GIT, u kterého ani opakované endoskopické, chirurgické a radiointervenční zásahy nestačily k efektivnímu objasnění příčiny krvácení ani záchraně života.

Klíčová slova:
portální hypertenze − jaterní cirhóza − variceální krvácení − ulcerózní krvácení

ÚVOD

Krvácení do horní části GIT je závažnou život ohrožující akutní příhodou. Diagnostickým cílem je rozlišit příčinu krvácení a lokalizovat jeho zdroj. To platí zejména u pacientů s portální hypertenzí, kde rezervy pacientů jsou omezené a všechny intervence spojeny s podstatně vyšším rizikem a komplikacemi.

Kazuistika

Pacient, 69letý muž, byl akutně přijat pro ileus tenkého střeva, jehož příčinou byla uskřinutá kýla v jizvě po horní střední laparotomii. Anamnesticky před mnoha lety podstoupil resekci žaludku pro perforaci žaludečního vředu. Prodělal hepatitidu B a 8 let byl opakovaně endoskopicky léčen sklerotizací i ligací pro krvácení z jícnových varixů při portální hypertenzi na podkladě alkoholické cirhózy jater.

Aktuálně byl funkčně hodnocen jako Child-Pugh B. Poslední endoskopická intervence (sklerotizace) byla provedena několik měsíců před nynějším přijetím, kdy byl také zaveden TIPS. Kvůli vysokému průtoku a rozvíjející se encefalopatii byl průtok stentu později snížen na 50 %.

Při akutní operaci ileu byl odsát objemný ascites, potvrzen adhezivní ileus jejuna, které bylo vrostlé do kýlního vaku. Dále byla zjištěna splenomegalie, objemná cirhotická játra a široké vinuté žíly v omentu při portální hypertenzi. Operace proběhla bez příhod, pacient byl extubován.

V průběhu prvního pooperačního dne se objevila meléna bez hemodynamické odezvy. Při akutním endoskopickém vyšetření byla nalezena drobná koagula v žaludku, drobné ulcerace na malé kurvatuře se stigmaty po krvácení (Forrest II. b) a hemoragická gastropatie. V jícnu byly klidné nekrvácející varixy I. stupně. Variceální krvácení nebylo prokázáno, tudíž bylo i vyloučeno, a popsaný zdroj ulcerózního krvácení byl ošetřen opichem adrenalinem.

V průběhu druhého pooperační dne se meléna opakovala. Při druhé endoskopii byly opět nalezeny jícnové varixy I. stupně bez krvácení, ale v žaludku byla objemná koagula a subkardiální oblast byla nepřehledná. Ulcerace, která byla popsána již při prvním endoskopickém vyšetření, nebyla mezi koaguly nalezena. Endoskopista popsal možný zdroj krvácení pod koaguly na stěně žaludku. Ve výtokové části žaludku byla opět zaznamenána hemoragická gastropatie. Endoskopický nález byl vyhodnocen jako endoskopicky neošetřitelné ulcerózní krvácení. Krátce poté se rozvinul hemoragický šok včetně poruchy vědomí.

Pacient byl plně zajištěn včetně UPV a okamžitě operován. Opět byl nalezen ascites a mnohočetné adheze v epigastriu, které ztěžovaly přístup k žaludku. Dilatované a varikózně změněné venózní spojky si vynutily jejich postupné podvazy a přerušení. Žaludek byl vyplněn koaguly a z gastrotomie bylo patrné masivní krvácení ze subserózních a submukózních cév. Krvácející cévy ve stěně byly podvázány, ale po odstranění koagul pro sjednání lepšího přehledu nastalo masivní krvácení, které bylo difuzní ze žaludeční stěny a subkardiální oblasti a také zřejmě variceální.

Protože anesteziolog naléhal pro oběhovou nestabilitu na ukončení operace, krvácení bylo ošetřeno vnitřní tamponádou žaludku a operace ukončena.

Nález mnohočetných varikozit a přetrvávající přetlak v portálním řečišti vedl k pochybnosti, zda je TIPS průchodný a funkční. Angiograficky byla následně prokázána okluze TIPS (Obr. 1), který byl zprůchodněn implantací dalšího stentu. Přitom byly nalezeny varikozity s extraluminací v subkardiální oblasti, vedoucí z vena lienalis i vena portae. Ty byly embolizovány koily a histoakrylátovým lepidlem (Obr. 2). Tehdy již bylo zřejmé, že se jednalo o krvácení varikózní a nikoliv ulcerózní. Při kontrolní portografii se nadále plnily varikozity z vena paraumbilicalis, proto byl opět rozdilatován kanál TIPS (Obr. 3), v minulosti zredukovaný pro encefalopatii. Při další portografii se již zmíněné varikozity neplnily. Po radiologické intervenci byl pacient uložen v analgosedaci a UPV na JIP, kardiopulmonálně stabilní, bez známek pokračujícího krvácení. Hladiny urey, kreatininu a amoniaku byly v normě, hodinová diuréza uspokojivá a hodnoty hemoglobinu stabilní.

Angiografický nález − okludovaný TIPS trombem
Fig. 1: Angiographic fading − TIPS occlusion due to thrombosis
Obr. 1. Angiografický nález − okludovaný TIPS trombem Fig. 1: Angiographic fading − TIPS occlusion due to thrombosis

Embolizace varikozit koily a histoakrylátovvým lepidlem (portografie)
Fig. 2: Variceal embolisation with coils and histoacrylic glue (Portography)
Obr. 2. Embolizace varikozit koily a histoakrylátovvým lepidlem (portografie) Fig. 2: Variceal embolisation with coils and histoacrylic glue (Portography)

Portografie − balonková dilatece lumen TIPS
Fig. 3: Portography − balloon dilatation of the TIPS lumen
Obr. 3. Portografie − balonková dilatece lumen TIPS Fig. 3: Portography − balloon dilatation of the TIPS lumen

Po dalších 24 hodinách se opět rozvinula hypotenze bez tachykardie, anemizace a bez známek recidivy krvácení. Stav byl vyhodnocen jako srdeční a systémové selhání, kterému třetí pooperační den pacient podlehl. Pitvou byla potvrzena klinická diagnóza jaterní cirhózy (makronodulární cirhotická játra – Obr. 4, splenomegalie, ascites). Stěna žaludku byla nalezena vitální, sliznice se známkami portální hypertenzní gastropatie (Obr. 5), tamponáda účinná, ve střevech minimum krve, TIPS průchodný (Obr. 6) a mozek bez edému. Jako příčina úmrtí bylo stanoveno srdeční selhání, recidiva krvácení pitvou nebyla prokázána.

Sekční nález − makronodulární cirhotická játra
Fig. 4: Autopsy fading − macronodular hepatic cirrhosis
Obr. 4. Sekční nález − makronodulární cirhotická játra Fig. 4: Autopsy fading − macronodular hepatic cirrhosis

Sekční nález − sliznice žaludku se známkami portální hypertenzní gastropatie
Fig. 5: Autopsy fading − entricular mucosal signs of portal hypertensive gastropathy
Obr. 5. Sekční nález − sliznice žaludku se známkami portální hypertenzní gastropatie Fig. 5: Autopsy fading − entricular mucosal signs of portal hypertensive gastropathy

Sekční nález. − průchodný TIPS v portálním řečišti
Fig. 6: Autopsy fading − unobstructed TIPS in portal venous system
Obr. 6. Sekční nález. − průchodný TIPS v portálním řečišti Fig. 6: Autopsy fading − unobstructed TIPS in portal venous system

DISKUZE

Zdrojem krvácení při portální hypertenzi většinou bývají gastroezofageální varixy (>80 %) [3], portální hypertenzní gastropatie s dilatací mukózních i submukózních venózních plexů žaludeční stěny (<10 %), žaludeční varixy, ojediněle i eroze a ulcerace jícnu, žaludku a duodena. Mortalita při krvácení z jícnových varixů dosahuje 30–50 % [1].

I výskyt peptického vředu gastroduodena je u pacientů s jaterní cirhózou možný a je komplikován krvácením 2–4krát častěji než u jiných pacientů, tj. asi ve 20 % [12].

Endoskopická léčba je jednoznačně metodou první volby a umožňuje eradikaci varixů až v 60−70 % [5]. Nevýhodou je vysoké riziko recidivy krvácení vyžadující opakované intervence a sekundárně i možnost vývoje žaludečních varixů a portální hypertenzní gastropatie.

Zhruba u 30−40 % pacientů, u nichž selhalo endoskopické řešení, je třeba další, někdy operační intervence.

Mezi kritéria ovlivňující rozhodnutí o typu chirurgické intervence patří přítomnost ascitu, encefalopatie, místo krvácení (žaludek, jícen), přítomnost a závažnost hypersplenismu, věk pacienta a zkušenost a zvyklosti pracoviště.

Chirurgicky lze intervenovat založením neselektivní porto-systémové spojky (PCS), selektivní porto-systémové spojky (DSRS – distální spleno-renální spojky) [9], nebo devaskularizací (distálního jícnu – kardie žaludku) či transekcí jícnu [7]. Je ale sporné, zda lze indikovat tyto výkony u pacientů s hemodynamicky závažným akutním krvácením. Hlavní nevýhodou operačního řešení je vysoká mortalita dosahující až 25 % [6].

Přesto po založení neselektivních porto-systémových spojek je rychle a dlouhodobě dosažen nejlepší efekt dekomprese, nejvíc sníženo riziko recidivy krvácení a umožněna redukce ascitu. Může však dojít k rozvoji encefalopatie a po snížení portálního průtoku i k jaternímu selhání.

Intervenční léčba zahrnuje zavedení TIPS a selektivní embolizaci krvácejících zdrojů. TIPS efektivně snižuje tlak v portálním řečišti, vede k dekompresi varixů, redukuje ascites a riziko recidivy krvácení z varixů je kolem 20 % [10]. Nevýhodou jsou až v 50 % stenózy a trombózy a již v prvním roce vysoká, až 30% pravděpodobnost výskytu encefalopatie [4]. Na pracovištích, na kterých je akutně dostupné zavedení TIPS, je indikováno vždy při akutním krvácení a při selhání farmakologické a endoskopické léčby.

Zpětně jsme revidovali náš postup. Bylo proběhlé krvácení ze žaludečních varixů, nebo se vzhledem k operačnímu nálezu dilatovaných submukózních plexů, dilatovaných A-V spojek a sekčnímu nálezu šlo o difuzní krvácení při portální hypertenzní gastropatii?

Lze spolehlivě při masivním krvácení endoskopicky rozlišit ulcerózní a variceální krvácení?

Zvažovali jsme, zda by jen konzervativní metody včetně zavedení Sengstaken-Blakemore sondy, nebo okamžitá radiologická intervence a zprůchodnění TIPS byly v této situaci efektivnější. Tamponáda byla při operaci řešením z nouze a umožnila dosáhnout hemostázy. Nepřispělo zprůchodnění stentu ke konečnému multiorgánovému selhání?

Na některé otázky jsme nenašli jednoznačnou odpověď.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jannis Tornikidis

V Úvalu 84

151 00 Praha 5

e-mail: jannis.tornikidis@fnmotol.cz


Zdroje

1. Courtney MT, Jr, Beauchamp RD, Evers MB, et al. Sabiston textbook of surgery, 18th edition. Surgical complication of cirrhosis and portal hypertension, Phliladelphia 2008:1913−2899.

2. D’Amico G, Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology.2003;38:599–612.

3. Sutton FM. Upper gastrointestinal bleeding in patients with esophageal varices: what is the most common source? Am J Med 1987;83:273–5.

4. García-Villarreal L, Martínez-Lagaares F, Sierra A, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic sclerotherapy for the prevention of variceal rebleeding after recent variceal hemorrhage. Hepatology 1999;29:27–32.

5. Sarin SK, Kumar A, Angus PW, et al. Diagnosis and management of acute variceal bleeding: Asian Pacific Association for Study of the Liver Recommendations. Hepatol Int 2011;5:607–24.

6. Orloff J, Orloff MS, Rambotti M, et al. Three decades of experience with emergency portacaval shunt for acutely bleeding esophageal varices in 400 unselected patients with cirrhosis of the liver. J Am Coll Surg 1995;179:257–72.

7. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973;60:646−9.

8. Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl J Med 2010;362:823–32.

9. Henderson JM. Role of distal splenorenal shunt for long term management of variceal bleeading. World J Surg 1994;18:205−10.

10. Tripathi D, Therapondos G, Jackson E, et al. The role of the transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS) in the management of bleeding gastric varices: clinical and haemodynamic correlations. Gut 2002;51:270–4.

11. Burroughs AK, Planas R, Svoboda P. Optimizing emergency care of upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients. Scand J Gastroenterol Suppl. 1998;226:14–24.

12. Dennis MJ. Endoscopic screening for varices in cirrhosis: findings, implications and outcomes. Gastroenterology 2002;122:1620−30.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 9

2017 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Výhody léčby pacientů s DM 2. typu GLP-1 agonisty
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.

Syndrom suchého oka – diagnostika, komplikace a léčba
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Systémová léčba psoriázy
Autoři: MUDr. Jiří Horažďovský, Ph.D

Klinická farmakokinetika betablokátorů
Autoři:

Současné možnosti terapie osteoartrózy
Autoři: MUDr. Jakub Holešovský

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×