Ruptury bránice


Ruptures of the diaphragm

Introduction:
The diaphragm is a flat muscle that divides the thoracic and abdominal cavities, and it is one of the most important muscles involved in respiration. Traumas of the diaphragm include its rupture caused by an external force, resulting in blunt or penetrating injuries. Diaphragmatic rupture is associated with the risk of a prolapse (i.e. not a typical hernia) of abdominal organs into the pleural cavity. The rupture may occur due to a blunt injury of the chest or abdomen, or due to penetrating injuries (gunshots, stab wounds, foreign bodies) in the lower part of the chest and epigastrium. Ruptures never heal spontaneously and always require suture of the diaphragmatic defect.

Most acute rupture cases are managed using laparotomy; thoracotomy is preferred for lately recognised ruptures to facilitate the removal of adhesions in the thoracic cavity developed between the diaphragmatic defect and a lung.

Thirty one patients with diaphragmatic rupture were operated at the 3rd Department of Surgery of the 1st Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital Motol between 2006 and 2016. Acute rupture was present in 60% of the cases and chronic in 40%. Right-sided rupture was found in 20% and left-sided in 80%.

Conclusion:
The authors describe surgical treatment of diaphragmatic ruptures. They recommend an early surgical treatment if diaphragmatic rupture is recognized. Generally, the prognosis of the patients depends on availability of professional health care; ideally, these patients should be treated at specialised traumacentres with specialists for abdominal and thoracic surgery. The authors advise against establishing injudicious thoracic drainage in cases where diaphragmatic rupture with herniation of abdominal organs into the thorax may be present.

Key words:
polytrauma – acute rupture of diaphragm – chronic rupture – suture – patch


Autoři: J. Schützner;  J. Šimonek;  A. Stolz;  J. Kolařík;  J. Pozniak;  V. Bobek;  P. Pafko;  R. Lischke
Působiště autorů: III. chirurgická klinika 1. LF Univerzity Karlovy, FN Motol, Praha přednosta: prof. MUDr. R. Lischke, PhD.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2017, roč. 96, č. 12, s. 493-497.
Kategorie: Souhrnné sdělení

Souhrn

Úvod:
Bránice je plochý sval, který odděluje dutinu hrudní a břišní, patří k hlavním svalům podílejícím se na dýchání. K poranění bránice patří její ruptura, která je způsobena účinkem zevního násilí – tupého či penetrujícího. Při ruptuře bránice hrozí prolaps orgánů dutiny břišní do pleurální dutiny, nejde o typickou kýlu, ale o výhřez. K ruptuře může dojít při tupém poranění hrudníku či břicha, nebo při pronikajících poraněních (střelná, bodná, cizí tělesa) v oblasti dolní části hrudníku a epigastria. Pro ruptury bránice platí to, že se nikdy nezahojí spontánně, ale vždy vyžadují suturu defektu bránice.

Při akutní ruptuře se většina případů řeší z laparotomie, u pozdně diagnostikovaných poranění a ruptur je výhodnější přístup z torakotomie vzhledem k srůstům orgánů v hrudníku k plíci a okrajům bráničního defektu.

V letech 2006–20016 bylo na III. chirurgické klinice 1. LF UK, FN Motol odoperováno 31 pacientů s rupturou bránice. V 60 % šlo o akutní rupturu, ve 40 % byly ruptury chronické. Ve 20 % šlo o pravostrannou rupturu, v 80 % o levostrannou.

Závěr:
Autoři se ve svém sdělení zabývají chirurgickou léčbou ruptur bránice. Doporučují po zjištění ruptury její včasné chirurgické ošetření. Obecně je prognóza pacientů dána také dostupností kvalitní zdravotní péče, ideální je ošetření těchto pacientů ve specializovaných traumacentrech s návazností na kvalitní pracoviště břišní a hrudní chirurgie. Autoři varují před neuváženou drenáží hrudníku tam, kde by mohlo jít o rupturu bránice s posunem nitrobřišních orgánů do hrudníku.

Klíčová slova:
polytrauma – ruptura bránice akutní – chronická – sutura – záplata

ÚVOD

Bránice je plochý sval, jenž odděluje dutinu hrudní a břišní a patří k hlavním svalům podílejícím se na dýchání. K poranění bránice, nejčastěji k ruptuře, dochází působením zevního násilí, tupého či penetrujícího. Poprvé tento nález popsal při pitvě Sennertus již v r. 1541, Ambroise Paré pak v r. 1579. Při ruptuře bránice hrozí prolaps nitrobřišních orgánů do pleurální dutiny, přičemž nejde o typickou kýlu, ale o výhřez. K ruptuře může dojít při tupém poranění hrudníku či břicha, nebo při pronikajících poraněních (střelná, bodná, cizími tělesy) v oblasti dolní části hrudníku a epigastria. Pro ruptury bránice platí, že se nikdy nezahojí spontánně, tedy vždy vyžadují suturu defektu bránice.

Z pohledu na etiopatogenezi rozlišujeme zavřená a otevřená poranění bránice. Traumata bránice při tupém poranění hrudníku či břicha převažují, tvoří až 90 % všech jejích ruptur. Z tupých poranění jsou ruptury bránice nejčastější při autonehodách (80 %), při pádu z výšky (10 %) nebo při jiných úrazech se zhmožděním hrudníku či břicha (10 %). Izolovaná ruptura bránice při tupém poranění bývá vzácná, častěji je spojena s poraněním jiných orgánů dutiny břišní (lacerace sleziny, jater, ruptura žaludku, kliček střevních, hemoperitoneum) nebo dutiny hrudní (kontuze či lacerace plíce, pneumotorax, hemotorax). Při zavřených traumatech je ruptura bránice většinou rozsáhlejší, trhlina je délky 10–15 cm, probíhá kolmo na směr působícího násilí. V 60–90 % případů je ruptura bránice součástí polytraumatu. Převážná většina poranění je na levé straně bránice (80−90 %) (Obr. 1, 2, 3), vpravo se uplatňuje protektivní vliv jater, ale v 10−15 % může být i pravostranná ruptura (Obr. 4). Vzácně jsou popsány oboustranné ruptury (1,5 %), nebo ruptury do perikardu (0,9 %). Cca v 95 % je ruptura lokalizována v centrální části bránice a dorzálně [2,6,7].

Levostranná ruptura bránice, žaludek v hrudníku – operační pohled
Fig. 1: Left-sided traumatic rupture of the diaphragm; stomach in the pleural cavity – view before surgical repair
Obr. 1. Levostranná ruptura bránice, žaludek v hrudníku – operační pohled Fig. 1: Left-sided traumatic rupture of the diaphragm; stomach in the pleural cavity – view before surgical repair

Stav po repozici žaludku
Fig. 2: Condition after reposition of the stomach
Obr. 2. Stav po repozici žaludku Fig. 2: Condition after reposition of the stomach

CT nález u levostranné ruptury bránice
Fig. 3: CT finding of left-sided diaphragmatic rupture
Obr. 3. CT nález u levostranné ruptury bránice Fig. 3: CT finding of left-sided diaphragmatic rupture

CT nález pravostranné ruptury bránice
Fig. 4: CT finding of right-sided diaphragmatic rupture
Obr. 4. CT nález pravostranné ruptury bránice Fig. 4: CT finding of right-sided diaphragmatic rupture

Násilí směřující na břicho obvykle vede k ruptuře vazivového centra bránice, násilí na hrudník k dezinzerci jejích žeberních úponů. Předozadní komprese způsobí příčnou rupturu, komprese v bočném směru rupturu zpředu dozadu. Při vzniku perforace se uplatňuje jednak působení střižných sil, jednak prudké zvýšení intraabdominálního tlaku.

Otevřená traumata bránice se vyskytují v 10–20 % při bodných, střelných či jiných pronikajících poraněních cizími předměty v oblasti hrudníku či břicha v blízkosti bránice. Defekty bránice jsou většinou menší, závažnější je poranění okolních orgánů hrudníku či břicha. Celkově traumatické ruptury tvoří jen 5 % všech bráničních hernií, na druhé straně jsou zodpovědné za 90 % všech inkarcerací při herniaci břišních orgánů do hrudníku.

V rámci polytraumatu se může stát, že ruptura bránice unikne pozornosti jak při diagnostice, tak i během následné operační revize. V případech, kdy tupé zranění není většího rozsahu, pacient je jen observován, resp. nepodstoupí chirurgickou revizi, objeví se pak s odstupem měsíců nebo i let potíže spojené s útlakem plíce nebo poruchou pasáže střevní a nakonec je diagnostikována zastaralá ruptura bránice.

Symptomatologie

Symptomatologie ruptury bránice záleží na rozsahu celkového poranění, izolovaná ruptura bránice je vzácná. Při té může být přítomna kolekce tekutiny, resp. krve, kolem postižené bránice, neboť její okraje krvácejí. Symptomatologie ruptury bránice je ale většinou překryta příznaky sdružených poranění orgánů břišní či hrudní dutiny [1,3,5]. Symptomy jsou dány především přesunem břišních orgánů do příslušné pleurální dutiny s rozvojem komprese nitrohrudních orgánů. Pokud je větší postižení hrudníku, příznaky mohou být spojeny s bolestí ze zlomených žeber, dušností v důsledku komprese plíce, pneumotoraxu, hemotoraxu, kontuze či lacerace plíce. Při závažnějším poranění břicha jsou přítomny známky peritoneálního dráždění v důsledku hemoperitonea při krvácení do dutiny břišní, při perforaci gastrointestinálního traktu dochází k rozvoji peritonitidy. Mohou se objevit dušnost, cyanóza, tachypnoe, dráždění ke kašli, bolesti na hrudníku a/nebo v nadbřišku, pozitivní je frenikový příznak, pacient se dostává do šokového stavu s hypotenzí a tachykardií. Při fyzikálním vyšetřením nacházíme oslabené až vymizelé dýchací fenomény, poklep je bubínkový, někdy však ztemnělý, v hrudníku bývá slyšitelná střevní peristaltika. V případě pozdně diagnostikované ruptury [8] bránice pacient většinou přichází k vyšetření pro rozvíjející se dušnost nebo příznaky spojené s útlakem nebo inkarcerací posunutých břišních orgánů do dutiny hrudní (Obr. 5), kam se mohou dislokovat doleva např. žaludek, kolon, kauda pankreatu, ale i slezina, vpravo hlavně játra. U pozdně řešených ruptur může dojít až k inkarceraci interponovaných orgánů a k jejich ruptuře (žaludek, kolon, kličky tenkého střeva).

CT chronická ruptura levé poloviny bránice s útrobami v levé pleurální dutině
Fig. 5: CT finding of chronic left-sided diaphragmatic rupture; viscera in the left pleural cavity
Obr. 5. CT chronická ruptura levé poloviny bránice s útrobami v levé pleurální dutině Fig. 5: CT finding of chronic left-sided diaphragmatic rupture; viscera in the left pleural cavity

Diagnostika

Diagnostika ruptur bránice, zejména u izolovaných poranění, není složitá, pokud na toto poranění myslíme. U polytraumatu při vícečetných poraněních hrudníku i dutiny břišní může ruptura bránice při primární diagnostice uniknout pozornosti zejména tam, kde není přítomná větší herniace orgánů dutiny břišní do hrudníku (až v 50 %). Ruptura bránice je pozdně diagnostikována v 10−20 %, většinou jako náhodný nález při vyšetření z jiného důvodu či pro rozvíjející se dušnost. V diagnostickém procesu se uplatňuje klinické vyšetření, skiagram hrudníku, ultrasonografie, celotělové CT (zejména u akutních stavů), případně při pozdní diagnostice RTG pasáž gastrointestinálního traktu vodnou kontrastní látkou.

Pokud jde o akutní rupturu v rámci polytraumatu, záleží na tom, zda je pacient přivezen do zdravotnického zařízení ve stabilizovaném stavu, kdy je určitý časový prostor k jeho vyšetření. Nejpřínosnější je z tohoto pohledu vyšetření multidetektorovou výpočetní tomografií, jejíž využití stoupá především ve specializovaných traumacentrech. Prostý snímek hrudníku vleže je jen orientační povahy. Při zavedené nasogastrické sondě do žaludku s její lokalizací v hrudníku máme první informaci o možné ruptuře bránice. Pokud je pacient nestabilní oběhově i ventilačně, probíhá průběžně resuscitační léčba jak během transportu, tak v prostorách urgentního příjmu, a je možno využít ultrazvukové vyšetření břicha ve smyslu tzv. focused assessment with sonography for trauma (FAST). Při závažném stavu nemocného, velkém krvácení z drénu, podezření na velké krvácení do hrudní či břišní dutiny apod., není čas ani na CT a pacient je veden k urgentní laparotomii či torakotomii [9]. Diagnostika ruptury bránice u těchto pacientů pak bývá většinou až na operačním sále. Při každé laparotomii či torakotomii pro trauma je nutno na toto poranění myslet a cíleně bránici vyšetřit. Úloha miniinvazivních metod (videotorakoskopie, laparoskopie) je v diagnostice poranění bránice poměrně malá a v literatuře diskutovaná. V akutních stavech při sdružených poraněních není doporučována. Může mít určitou roli v diagnostice pozdních ruptur, v některých případech je možná i miniinvazivní sutura bránice. Diagnostické punkce či drenáže hrudníku jsou při podezření na rupturu bránice kontraindikovány z důvodu možného poranění břišních orgánů interponovaných do hrudníku. Pokud je nutné provést hrudní drenáž (podezření na tenzní pneumotorax), provádíme ji v horní partii hrudníku, většinou v 2. či 3. mezižebří v příslušné medioklavikulární čáře [4].

Diferenciálně diagnosticky musíme odlišit jiný původ oslabeného, vymizelého dýchání či zastření skiagramu v dolních partiích hrudníku (pleurální výpotek, hemotorax, plicní zánět, disekce aorty, plicní tumor atd.).

Léčba

Léčba ruptury bránice je vždy chirurgická, trhlina v bránici se nikdy sama nezahojí. Pokud jde o akutní rupturu bránice v rámci polytraumatu a převažuje břišní symptomatologie, volíme jako operační přístup laparotomii. Při laparotomii revidujeme celou dutinu břišní se zaměřením na obě poloviny bránice. Pokud rupturu prokážeme, reponujeme orgány zpět do dutiny břišní a provádíme suturu bránice jednotlivými či matracovými stehy nevstřebatelným silným vláknem, přičemž monofilní vlákno není vhodné, neboť by se mohlo při neustálých pohybech bránice prořezávat, pletený materiál je proto výhodnější. Při hemostáze krvácejících okrajů bránice je lépe užít opichy než koagulaci. Ošetření všech dalších poranění, dostatečná toaleta, revize a drenáž jsou samozřejmostí. Akutní ruptury lze skoro vždy sešít, není třeba implantovat záplatu. Ke komplikacím vlastní sutury bránice patří její reruptura, většinou daná suturou pod tahem či vytržením, resp. proříznutím málo zabraných a řídce založených stehů. Při reoperaci z tohoto důvodu resuturu jistíme záplatou nebo tuto přímo do defektu všijeme.

Riziko inkarcerace nitrobřišních orgánů herniovaných defektem bránice do pleurální dutiny je značné, proto vždy při diagnostice ruptury bránice indikujeme operační řešení. Pacienti se často snaží operaci odložit či nepodstoupit, zejména když delší dobu neměli potíže, avšak měli bychom je přesvědčit o nutnosti operačního řešení. Při ošetření pozdně diagnostikované ruptury bránice volíme jako výhodnější přístup torakotomii. V důsledku časového odstupu od úrazu (týdny, měsíce, ale i roky) dochází k srůstům interponovaných orgánů s plící a okraji defektu bránice a repozice je složitější. Nejprve proto musíme uvolnit všechny srůsty a poté posoudit vitalitu orgánů. U pozdních ruptur již většinou nelze sešít okraje bránice prostou suturou a do defektu je nutno vložit záplatu určenou na orgány (prolenová síťka není vhodná), kterou fixujeme opět jednotlivými silnými nevstřebatelnými stehy. Sutura i záplata by měly být bez napětí. Při inkarceraci či perforaci orgánů prolabujících otvorem v bránici je nutné tyto ošetřit podle standardních kautel. Jsou popsány i laparoskopické či torakoskopické přístupy, ale většina ruptur je řešena otevřeným přístupem.

Vlastní zkušenosti

III. chirurgická klinika 1. LF UK, FN Motol ošetřuje polytraumata, která přicházejí do nemocnice v rámci traumacentra. Za 10 let (2006–2016) jsme ošetřili 31 ruptur bránice (tedy průměrně 3 ruptury ročně). 60 % všech ruptur bylo akutních, které byly zjištěny a ošetřeny v rámci polytraumatu. 40 % ruptur byly stavy chronické, kdy pacienti přišli s dušností, s neurčitými bolestmi na hrudníku, zastřením bazálně na rentgenu plic, dalším dovyšetřením se zjistilo, že jde o nerozpoznané a neošetřené ruptury bránice v rámci úrazu v předchozích letech (Graf 1). Tito pacienti si většinou stěžovali na narůstající dušnost či na potíže gastrointestinálního typu při přítomnosti tenkých kliček či žaludku v pleurální dutině. 20 % všech ruptur bylo na straně pravé, kde se projevuje protektivní funkce jater. Většina, 80 %, byla vlevo, kdy při ruptuře prolabovaly orgány dutiny břišní do levé pleurální dutiny, nejčastěji žaludek, tenké kličky či kolon. Naprostá většina akutních ruptur byla spojena s poraněním v oblasti břišní dutiny, kontuzí orgánů dutiny břišní, hemoperitoneem, jehož nejčastější příčinou byla ruptura sleziny. Polovina akutních pacientů měla končetinová poranění, která byla řešena s časovým odstupem po zvládnutí akutní šokové fáze a po revizi dutiny břišní. Současné poranění hrudníku (kontuze plic, zlomeniny žeber, hemopneumothorax) bylo řešeno u 8 pacientů. Všechny akutní ruptury jsme řešili z laparotomie jejich suturou jednotlivými pletenými nevstřebatelnými stehy. Všechny chronické, odložené stavy byly řešeny z torakotomie se všitím speciální záplaty na orgány, kdy hladký povrch byl směřován do dutiny břišní, aby nedošlo k fixaci útrob na záplatu. Opět použity jednotlivé či U stehy typu nevstřebatelných pletených vláken. Užití monofilních vláken se nám neosvědčilo, může vést k postupnému prořezávání stehů.

III. chirurgická klinika 1. LF Univerzity Karlovy, FN Motol, Praha, 2006−2016 ( 10let, ø3/rok), celkem 31 pacientů
Graph 1: The 3rd Department of Surgery, 1st Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital Motol in Prague, 2006−2016 (10 years, mean: 3 cases per year); 31 patients in total
Graf 1. III. chirurgická klinika 1. LF Univerzity Karlovy, FN Motol, Praha, 2006−2016 ( 10let, ø3/rok), celkem 31 pacientů Graph 1: The 3rd Department of Surgery, 1st Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital Motol in Prague, 2006−2016 (10 years, mean: 3 cases per year); 31 patients in total

Prognóza

Prognóza pacientů s poraněním bránice je dána přítomností dalších závažných sdružených poranění. Mortalita polytraumatizovaných pacientů s poraněním bránice je udávána v rozmezí 19−40 %. Pokud je pacient přivezen v těžkém šokovém stavu, může stoupnout až na dvojnásobek. U pozdně a náhodně zjištěných ruptur a jejich ošetření při plánovaném výkonu může být mortalita nulová s minimální morbiditou. Mortalita však podstatně stoupne při současné inkarceraci či perforaci herniovaných orgánů, zejména kolon (až na 80 %). Proto doporučujeme po zjištění ruptury její včasné chirurgické ošetření. Obecně je prognóza pacientů dána také dostupností kvalitní zdravotní péče, ideální je ošetření těchto pacientů ve specializovaných traumacentrech s návazností na kvalitní pracoviště břišní a hrudní chirurgie.

Komplikace

Komplikace jsou obvykle důsledkem nepoznání ruptury bránice, patří mezi ně především inkarcerace útrob prolabovaných do hrudníku s následným rozvojem pleurálního empyému, resp. peritonitidy, dále paréza střevní, krvácení z ulcerací trávicí trubice či respirační nedostatečnost. Při penetrujících poraněních je v popředí riziko infekce, a to buď zanesené zvenčí zraňujícím nástrojem, nebo pocházející z případných perforací trávicího traktu.

ZÁVĚR

Ruptury bránice se ve většině případů vyskytují v rámci polytraumatu, důležité je tato poranění včas diagnostikovat a ošetřit při současné revizi dutiny břišní či hrudní. Je důležité rupturu bránice nepřehlédnout, nespokojit se s ošetřením krvácení ze sleziny a dalších traumat, ale cíleně vyšetřit i bránici. Akutní ruptury se řeší lépe z dutiny břišní, prostou suturou. Chronické ruptury vzhledem k fixaci útrob v pleurální dutině k plíci je výhodnější řešit z torakotomie. Zastaralé ruptury již nelze ošetřit prostou suturou, nutno použít záplatu, kterou všíváme do defektu tak, že nesmáčivý povrch je v dutině břišní. Podle našich zkušeností k ošetření bránice jsou vhodná nevstřebatelná pletená vlákna, jednotlivé či U stehy. Ošetření polytraumat v rámci traumacenter má své opodstatnění, traumatým zajistí optimální podmínky pro zvládnutí celého akutního stavu, jsou tedy podmínky pro minimální mortalitu i morbiditu. U akutních stavů varujeme před zbrklou hrudní drenáží při zastření bazálně v pleurální dutině, abychom se vyvarovali poranění dutých orgánů prolabovaných do pleurální dutiny při současné ruptuře bránice.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

prof. MUDr. Jan Schützner, CSc.

III. chirurgická klinika 1. LF UK a

FN Motol,

Praha

V úvalu 84

150 00 Praha 5

e-mail: jan.schutzner@fnmotol.cz


Zdroje

1. Dirican A, Yilmaz M, Unal B, et al. Acute traumatic diaphragmatic ruptures: A retrospective study of 48 cases. Surg Today 2011;41:1352−6.

2. Shields TW, LoCicero III J, Reed CE, et al, General thoracic surgery. Seventh edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2009.

3. Hájek M, a spol. Traumatologie hrudníku. Praha, Avicenum 1980.

4. Jana M, Hari S. Traumatic diaphragmatic rupture complicated by intercostal tube insertion into the stomach. Surgery 2011;150:570−1.

5. Kitka M. Poranenia bránice. Slovenská chirurgia 2016,13:3−4,65−6.

6. Pearson FG, et al. Thoracic surgery. Second Edition. Philadelphia, Churchill Livingstone 2002.

7. Petrone P, Leppaniemi A, Inaba K, et al. Diaphragmatic injuries: challenges in the diagnosis and management. Trauma 2007;9:227–36.

8. Šimánek V, Třeška V, Klečka J, et al. Pozdně diagnostikovaná ruptura bránice – kazuistika. Rozhl Chir 2009;88:262−3.

9. Vyhnánek F, Jirava D, Skála P, et al. Spektrum poranění bránice ošetřené v traumatologickém centru. Rozhl Chir 2011;90:377−81.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 12

2017 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se