Překvapivý nález při revizi hrudníku pro střelné poranění – kazuistika


Surprising findings during thoracic revision due to gunshot injury – a case report

Introduction:
Gunshot thoracic injuries are not very common in our geographical location, occurring most frequently in the context of criminal activity or as a result of suicidal behavior.

Case report:
The authors report the case of a patient who, in a suicidal attempt, caused himself a combined penetrating gunshot injury of the chest with laceration of the lung and a heart gunshot hole, which was diagnosed peroperatively.

Conclusion:
Therapy of gunshot injuries in the era of modern medicine should be comprehensive in multidisciplinary cooperation.

Key words:
thoracic trauma − gunshot injury − lung injury − heart injury − thoracotomy


Autoři: B. Kútna 1;  J. Schützner 1;  J. Šimonek 1;  M. Švorcová 1;  I. Miler 2;  D. Myšíková 1;  R. Lischke 1
Působiště autorů: III. chirurgická klinika 1. LF Univerzity Karlovy a FN Motol, Praha přednosta: prof. MUDr. R. Lischke, PhD 1;  Klinika kardiovaskulární chirurgie 2. LF Univerzity Karlovy a FN Motol, Praha přednosta: doc. MUDr. V. Rohn, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2017, roč. 96, č. 12, s. 510-513.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Úvod:
Střelná poranění hrudníku nejsou v dnešní době v naší geografické poloze tak četná a vyskytují se nejčastěji v souvislosti s kriminální činností nebo jsou následkem suicidálního chování.

Kazuistika:
Autoři uvádějí případ pacienta, který si v sebevražedném pokusu způsobil kombinované penetrující střelné poranění hrudníku s lacerací plíce a průstřelem srdce, který byl diagnostikován až peroperačně.

Závěr:
Terapie střelných poranění v éře moderní medicíny by měla být komplexní v multioborové spolupráci.

Klíčová slova:
hrudní trauma − střelné poranění − poranění plic − poranění srdce − torakotomie

Úvod

Penetrující poranění hrudníku jsou v našich zeměpisných šířkách spíše vzácná, ještě vzácnější jsou pak střelná poranění srdce. V našem sdělení předkládáme případ kombinovaného penetrujícího poranění hrudníku (průstřel levé plíce a průstřel srdce), diskutujeme závažnost obdobných poranění a management jejich diagnostiky a terapie v kontextu světové literatury.

Kazuistika

30letý muž byl přivezen posádkou RZP na urgentní příjem po suicidálním pokusu, při kterém se jedenkrát střelil do hrudníku v reakci na prohranou větší částku peněz na automatech. Po příjezdu posádky RZP na místo činu byl pacient při vědomí, spontánně ventilující, bez známek krvácení, stabilizovaný, saturace kyslíku 90 %, poslechově neslyšné dýchaní v levém hemitoraxu. Po předání na lůžko urgentního příjmu byl pacient stabilizovaný, bez nutnosti resuscitace a oběhové podpory, v krevním obraze byl zaznamenán pokles hemoglobinu na 94 g/l. Pro přetrvávající poslechový nález – neslyšné dýchání levého hrudníku – a předpokládaný hemotorax byl neprodleně zaveden hrudní drén, který odvedl jednorázově 1500 ml hemoragického odpadu. Jako první zobrazovací metoda byla provedena ultrasonografie s nálezem fluidotoraxu bilaterálně. Vzhledem ke stabilizovanému stavu pacienta bylo možné provést urgentní CT hrudníku a břicha, na kterém byl popsán zástřel hrudníku vlevo s průstřelem linguly a lacerací dolního laloku levé plíce (Obr. 1 a 2). Dále byl popsán hemotorax šíře 4 cm vlevo dorzálně, pneumotorax šíře do 10 mm ventrálně s emfyzémem hrudní stěny, suspektní nevelký perikardiální výpotek (Obr. 3). Kovový projektil uvízl v hrudní stěně vlevo dorzálně a paravertebrálně v úrovni 10. žebra (Obr. 4). Vzhledem k nálezu byl pacient indikován k urgentní revizi levého hemitoraxu. Po torakotomii bylo evakuováno menší množství koagul, hemotorax byl z větší části evakuován již dříve zavedeným drénem. Zdrojem krvácení do pleurální dutiny byl průstřel levé plíce na 2 místech – okraj linguly a druhý tangenciální průstřel dolního laloku (vstřel se nacházel v oblasti S7 a výstřel v oblasti S9–S10). Překvapivým nálezem byl vstřel na přední ploše perikardu, který byl dosti nenápadný, protože se perikard téměř uzavřel a na vstřel upozorňoval jen tmavší okrsek termicky poškozené tkáně. Po otevření perikardu byl nalezen minimální hemoperikard a překvapivě průstřel levé srdeční komory – vstřel na přední straně laterálně od RIA a výstřel na laterální straně vedle ramus marginalis. V době revize obě rány v myokardu téměř nekrvácely. Projektil pravděpodobně prošel levou komorou a střelný kanál v myokardu se poté vlastní elasticitou uzavřel, hemoperikard byl vzhledem k rozsahu poranění srdce minimální a pacient nebyl ohrožen tamponádou. Přizvaný kardiochirurg zrevidoval perikard a poškozený myokard, který ošetřil suturou Prolenem 2/0 jednotlivými stehy s teflonovými podložkami. Zavedl dva perikardiální drény. Průstřel linguly v době revize krvácel, byla provedena parciální resekce okraje linguly s místem průstřelu, plíce byla přešita ve 2 vrstvách pokračujícím PDS 4/0 stehem. Poranění dolního laloku levé plíce bylo sice rozsáhlé, ale v době revize již nekrvácející. V tomto případě nebyla indikována dolní lobektomie a lacerace dolního laloku byla řešena konzervativně. Projektil byl extrahován a předán Policii ČR. Pacient byl zajištěn dvěma hrudními drény. Na perikardiální i hrudní drény bylo po výkonu použito aktivní sání. Pacient byl po operaci předán do péče Anesteziologicko-resuscitační kliniky FNM. V průběhu hospitalizace byl pacient stabilizovaný, bez nutnosti oběhové podpory, s normální saturací kyslíkem, 3. pooperační den byl extubován. Pooperační kontrolní echokardiografie byla s přiměřeným nálezem, bez známek poruchy kinetiky levé komory, bez perikardiálního výpotku. Pacient byl přeložen na jednotku intenzivní péče Kardiochirurgické kliniky, kde byl nadále ve stabilizovaném stavu, bez nutnosti vazopresorické podpory nebo oxygenoterapie. Drény odváděly minimální množství obsahu a 4. pooperační den byly extrahovány. Vzhledem k suicidální povaze poranění konzultován psychiatr, který již za hospitalizace naordinoval antidepresivní terapii a 5. pooperační den byl pacient přeložen k další ústavní léčbě do psychiatrické léčebny.

Obr. 1: Průstřel levé plíce, hrudní drén v levém hemitoraxu, podkožní emfyzém − koronální řez
Fig. 1: The bullet channel in the left lung, chest drain in the left hemithorax, subcutaneous emphysema − coronal section
Obr. 1. Obr. 1: Průstřel levé plíce, hrudní drén v levém hemitoraxu, podkožní emfyzém − koronální řez Fig. 1: The bullet channel in the left lung, chest drain in the left hemithorax, subcutaneous emphysema − coronal section

Průstřel levé plíce, hrudní drén v levém hemitoraxu, podkožní emfyzém, fluidotorax − sagitální řez
Fig. 2: The bullet channel in the left lung, chest drain in the left hemithorax, subcutaneous emphysema, fluidothorax − sagittal section
Obr. 2. Průstřel levé plíce, hrudní drén v levém hemitoraxu, podkožní emfyzém, fluidotorax − sagitální řez Fig. 2: The bullet channel in the left lung, chest drain in the left hemithorax, subcutaneous emphysema, fluidothorax − sagittal section

Lacerace dolního laloku levé plíce, fluidotorax, malý perikardiální výpotek − sagitální řez
Fig. 3: Lower left lobe laceration, fluidothorax, small pericardial effusion − sagittal section
Obr. 3. Lacerace dolního laloku levé plíce, fluidotorax, malý perikardiální výpotek − sagitální řez Fig. 3: Lower left lobe laceration, fluidothorax, small pericardial effusion − sagittal section

Projektil uvízlý paravertebrálně vlevo v úrovni 10. žebra − transverzální řez
Fig. 4: The bullet stuck on the left side paravertebrally at the level of the 10th rib – transverse section
Obr. 4. Projektil uvízlý paravertebrálně vlevo v úrovni 10. žebra − transverzální řez Fig. 4: The bullet stuck on the left side paravertebrally at the level of the 10th rib – transverse section

Diskuze

Incidence střelných poranění hrudníku se mění v závislosti na geografické poloze. Všeobecně se uvádí, že penetrující poranění hrudníku tvoří 10 % z hrudních traumat [1]. Nejrozsáhlejší studie pojednávající o incidenci, morbiditě a mortalitě penetrujících poranění hrudníku a srdce pocházejí ze zemí s vysokou kriminalitou a s probíhajícími válečnými konflikty.

Dle retrospektivní studie u pacientů s penetrujícím poraněním hrudníku (n=755) byly nejčastější manifestací hemotorax nebo hemopneumotorax ve více než polovině případů a tato poranění bylo možné zvládnout konzervativní léčbou (drenáží) až u 92 % případů a jenom 8 % případů vyžadovalo operační léčbu [2], obdobně Hunt a kol. uvádějí, že hrudní drenáž muže být definitivním řešením až u 85 % pacientů s hemothoraxem, u kterých není nutná revize dutiny hrudní [3].

Výrazně závažnější prognózu s vysokou letalitou mají penetrující poranění srdce. V retrospektivní studii (n=1198) 94 % pacientů zemřelo v přednemocniční péči, pouze 6 % (n=70) bylo naživu při příjmu, podstoupilo urgentní revizi a z těchto pacientů přežilo pouze 50 % (n=35) [4]. Dle jiné retrospektivní studie na toto téma (n=302) u pacientů s penetrujícím poraněním srdce, kteří podstoupili urgentní torakotomii, měli horší prognózu střelná penetrující poranění srdce s 28% přežitím, oproti bodným poraněním s 58% přežitím. Jako signifikantní prognostické faktory byly identifikovány – klinický stav pacienta v době příjmu, mechanismus poranění (střelné versus bodné), přítomnost tamponády (přežití 66 % při tamponádě, oproti 47% přežití u pacientů bez tamponády srdeční). Nejlepší prognózu měli pacienti s poraněním jedné komory (přežití 51 %). Poranění většího počtu srdečních oddílů a/nebo intraperikardiální poranění velkých cév bylo již fatálnější (přežití 13 %) a intraperikardiální poranění aorty bylo již smrtelné [5]. I dle Keela a kol. jsou fatálnější střelná poranění srdce s mortalitou až 81 % oproti bodným poraněním s mortalitou 16,6 % [6]. Z anatomických poměrů a uložení srdce vyplývá, že nejohroženější je pravá komora a její poranění se vyskytuje v 43 %, poranění levé komory v 34 % [7].

Klíčovou roli v managementu penetrujících poranění hrudníku a srdce sehrávají rychlost poskytnutí první pomoci, brzký transport, včasná diagnostika a poskytnutá terapie. Pravděpodobnost úspěšné resuscitace významně souvisí s mechanismem poranění a klinickým stavem pacienta při příjmu [8]. Ultrasonografické vyšetření, v první linii vyšetřovacích metod, je cenným nástrojem v rychlé diagnostice perikardiální tamponády a hemothoraxu. Výhodou UZ vyšetření je možnost diagnostiky přímo u lůžka pacienta. UZ vyšetření limituje hrudní skelet a vzduch v plicním parenchymu, ale metoda je velmi efektivní, pokud je vzdušný plicní parenchym nahrazen tekutinou. Relativním limitem vyšetření může být určitá míra subjektivního hodnocení a vysoké nároky na zkušenost vyšetřujícího, zvláště u vyšetření transthorakální echokardiografie (TTE). Standardem zobrazení při penetrujících poraněních hrudníku je CT vyšetření, jehož nespornou výhodou je přesné anatomické zobrazení rozsahu škod. Limitací je ale nutnost transportu pacienta na vyšetření a délka vyšetření samotného. CT vyšetření je možné využít jen u pacientů kardiopulmonálně stabilních. Dle aktuální situace a s ohledem na klinický stav pacienta je možné doplnit orgánově-specifická vyšetření (esofagografie, angiografie nebo bronchoskopie).

Neodkladnou indikací k urgentní torakotomii je závažná hypotenze [9] (nejčastěji spojená s masivním krvácením), jednorázový hemoragický odpad do drénu vyšší než 1500 ml, nepřetržité krvácení s odpadem do drénu větším nežli 200 ml/h [10], nebo perikardiální tamponáda. Pacienti s penetrujícím poraněním srdce a srdeční tamponádou nebo krvácením dosahují lepších výsledků, pokud jsou operováni, co nejdříve je to možné, a perikardiocentéza je vyhrazena pouze k poskytnutí času pro bezpečnou operaci [11]. Méně než 3 % všech plicních poranění indikovaných k torakotomii si vyžádá pneumonektomii a tento postup je vyhrazen pro pacienty s těžkými hilovými vaskulárními poraněními [12].

Závěr

Izolovaná penetrující poranění hrudníku mají většinou dobrou prognózu, v našem případě se jednalo o penetrující poranění hrudníku (průstřel levé plíce) v kombinaci s penetrujícím poraněním srdce (průstřel levé komory), a tato poranění jsou již zatížená vysokou letalitou. V tomto případě byla dle doporučených postupů správně indikována torakotomie (pro jednorázový hemoragický odpad 1500 ml do recentně zavedeného hrudního drénu). Na sdružené poranění srdce nebylo předoperačně pomýšleno (absence tamponády, oběhová stabilita, absence hypotenze, absence CT známek poranění srdce), průstřel srdce tak byl náhodným a překvapivým nálezem při revizi hemitoraxu pro průstřel a laceraci levé plíce. U vysokoenergetických traumat hrudníku a penetrujících traumat je vždy nutné pomýšlet na poranění srdce, i když je pacient oběhově stabilní a zobrazovací metody jsou bez známek poranění srdce. Pacienty s potenciálním kombinovaným traumatem je třeba směrovat do traumatologických center s možností komplexní péče, mezioborová spolupráce je nutností. Na našem pracovišti využíváme výhody těsného sousedství sálů III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FNM (břišní a hrudní chirurgie) a Kliniky kardiovaskulární chirurgie 2. LF UK a FNM, přičemž není výjimkou spolupráce s kardiochirurgem, u indikovaných případů i s možností výkonu na mimotělním oběhu či užití ECMO (extrakorporální membránové oxygenace).

Podpořeno MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Beáta Kútna

III. chirurgická klinika 1. LF UK a

FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: beata.kutna@fnmotol.cz


Zdroje

1. Látal J, Haruštiak S. Úrazy hrudníka. In: Haruštiak a kol. Princípy chirurgie II. 1. vydanie, Bratislava, SAP 2010:774–790.

1. Inci I, Ozçelik C, Taçyildiz I, et al. Penetrating chest injuries: unusually high incidence of high-velocity gunshot wounds in civilian practice. World J Surg 1998;22:438−42.

2. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma-a review. Injury. 2006;37:1−19.

3. Campbell NC, Thomson SR, Muckart DJ, et al. Review of 1198 cases of penetrating cardiac trauma. Br J Surg 1997;84:1737−40.

4. Tyburski JG, Astra L, Wilson RF, et al. Factors affecting prognosis with penetrating wounds of the heart. J Trauma 2000;48:587−90,discussion 590−1.

5. Keel M, Meier C. Chest injuries − what is new? Curr Opin Crit Care 2007;13:674−9.

6. Brown J, Grover FL .Trauma to the heart. Chest Surg Clin N Am 1997;7:325−41.

7. Buckman RF Jr, Badellino MM, Mauro LH, et al. Penetrating cardiac wounds: prospective study of factors influencing initial resuscitation. J Trauma 1993;34:717−25,discussion 725−7.

8. Demetriades D, Velmahos GC. Penetrating injuries of the chest: indications for operation. Scandinavian Journal of Surgery 2002;91:41–5.

9. Ganguly T, Kar SK, Sen Ch, et al. Thoracic gunshot wound: A report of 3 cases and review of management. Journal of Universal Surgery 2015; Vol. 3 No. 1 :1−5.

10. Symbas PN, Harlaftis N, Waldo WJ. Penetrating cardiac wounds: A comparison of different therapeutic methods. Ann Surg 1976;183:377−81.

11. Shahani R. Penetrating chest trauma treatment & management. Medscape 2015. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/425698-overview.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 12

2017 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se