Infekce kůže a měkkých tkání


Skin and soft tissue infections (SSTIs)

Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs) encompass a wide spectrum of inflammatory diseases of the skin, subcutis, fascia and muscles. Recent national trends indicate increasing rates of patients treated for these diagnoses at outpatient surgical department, but also of patients hospitalized with severe forms of SSTIs. Up to 90% fatality rates are reported in the literature for the most severe forms, resulting from underestimation of initial symptoms and therefore delayed onset of radical therapy only the phase of septic shock. The paper provides an interdisciplinary review of essential principles of the diagnosis and therapy of SSTIs, reflecting present knowledge supported by evidence-based medicine.

Key words:
skin and soft tissue infections – SSTIs – necrotizing fasciitis – diagnosis – therapy


Autoři: R. Gürlich 1;  V. Adámková 2;  J. Ulrych 3;  H. Brodská 4;  V. Janík 5;  J. Lindner 6;  E. Havel 7
Působiště autorů: Chirurgická klinika FNKV a 3. LF Univerzity Karlovy přednosta: prof. MUDr. R. Gürlich, CSc. 1;  Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha a 1. LF Univerzity Karlovy primář: MUDr. V. Adámková 2;  I. chirurgická klinika VFN a 1. LF Univerzity Karlovy přednosta: prof. MUDr. Z. Krška, CSc. 3;  Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky přednosta: prof. MUDr. T. Zima, DrSc. 4;  Radiodiagnostická klinika FNKV a 3. LF Univerzity Karlovy zastupující přednosta: MUDr. L. Večeřová 5;  II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie VFN v Praze a 1. LF Univerzity Karlovy přednosta: prof. MUDr. J. Lindner, CSc. 6;  Chirurgická klinika FNHK a LF HK přednosta: MUDr. M. Leško, Ph. D 7
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 4, s. 141-146.
Kategorie: Souhrnné sdělení

Souhrn

Infekce kůže a měkkých tkání (IKTM) zahrnují široké spektrum zánětlivých onemocnění postihujících kůži, podkoží, fascie a svaly. V posledním období pozorujeme nárůst množství pacientů ošetřených pro tyto diagnózy na chirurgických ambulancích, ale zvyšují se i počty pacientů hospitalizovaných v nemocnici se závažnými formami IKMT. Smrtnost nejzávažnějších forem je v literatuře uváděna až 90 %. Příčinou je podcenění počáteční symptomatologie a z ní pramenící pozdní zahájení radikální léčby až ve fázi septického šoku. Text tvoří mezioborový přehled základních principů diagnostiky a léčby IKTM, který odráží současné poznatky opřené o medicínu důkazů.

Klíčová slova:
infekce kůže a měkkých tkání – IKTM – nekrotizující fasciitis – diagnostika – léčba

Úvod

Infekce kůže a měkkých tkání (IKMT) zahrnují široké spektrum zánětlivých onemocnění postihujících kůži, podkoží, fascie a svaly. Zánětlivý proces může být ohraničen pouze na jednu anatomickou vrstvu nebo se může šířit neohraničeně z kůže do podkoží, na fascie a do svalů. IKMT nejčastěji postihují horní a dolní končetiny, perineum a břišní stěnu. Infekce mohou být vyvolány jednou bakterií nebo mohou mít polymikrobiální původ. Klinický průběh zánětlivého onemocnění je především určován vyvolávajícím mikrobiálním agens. Typický klinický obraz však může být modifikován i přidruženými chorobami. Principy léčby IKMT zahrnují chirurgické ošetření, ATB léčbu a v případě těžkých IKMT se známkami těžké sepse a septického šoku i intenzivní péči na JIP. Obecně lze konstatovat, že dochází nejen k nárůstu množství pacientů ošetřených pro tyto diagnózy na chirurgických ambulancích, ale zvyšují se i počty pacientů hospitalizovaných v nemocnici se závažnými formami IKMT. Smrtnost nejzávažnějších forem je v literatuře uváděna až 90 %. Příčinou je zejména pozdní diagnóza a z ní pramenící pozdní zahájení radikální léčby až ve fázi septického šoku. Charakteristickým jevem je také vzrůstající výskyt IKMT způsobených rezistentními bakteriemi, nejčastěji komunitními kmeny methicillin-rezistentní Staphylococcus aureus. Z těchto všech důvodů byl Společností ranných infekcí (SIS-CZ) vytvořen tento přehledný článek s doporučením pro diagnostiku a léčbu IKMT. Rukopis je souhrnem aktuálních a základních fakt o IKMT, bez podrobnějšího členění.

Klasifikace infekce kůže a měkkých tkání

Původní klasifikace IKMT pochází z roku 1998 a rozlišuje komplikované a nekomplikované IKMT. Tato klasifikace vznikla pod záštitou Food and Drug Administration (FDA) v USA a byla primárně určena ke specifikaci IKMT určených k hodnocení účinnosti nových antimikrobiálních léků [1]. Původní klasifikace však úplně opomíjí některé nosologické jednotky, jako jsou nekrotizující fascitida, myonekróza nebo infekce po pokousání zvířetem či po hmyzím píchnutí. V roce 2013 pak zavedla FDA nový pojem – acute bacterial skin and skin structure infection (ABSSTI). Takto definované IKMT však zahrnují pouze flegmonu, erysipel, ranné infekce a větší abscesy (>75 cm2). ABSSTI tedy slouží pouze pro účely klinických studií, testování léků a nehodí se pro běžné využití v klinické praxi. Přesto se dnes v odborné literatuře nejčastěji používá označení komplikované a nekomplikované IKMT. Toto dělení respektuje závažnost klinického průběhu IKMT. Obecně se pod pojmem nekomplikovaná IKMT rozumí jednoduché zánětlivé onemocnění postihující kůži a měkké tkáně, které lze úspěšně vyléčit ATB terapií nebo jednoduchým chirurgickým výkonem a vyžaduje pouze ambulantní léčbu. Komplikované IKMT zahrnují těžká zánětlivá onemocnění kůže a měkkých tkání, které pacienta ohrožují na životě nebo ve smyslu ztráty končetiny. Většinou tato zánětlivá onemocnění vyžadují hospitalizaci, intenzivní léčbu, parenterální ATB terapii a extenzivnější chirurgické ošetření, někdy i opakované. Nevýhodou této klasifikace je, že nezohledňuje nosologické členění IKMT. Absces o stejné velikosti může být u jinak zdravého pacienta úspěšně léčen ambulantně, zatímco u imunokompromitovaného pacienta vyžaduje úspěšná léčba hospitalizaci a parenterální ATB léčbu. Několik dalších klasifikací IKMT bylo navrženo – klasifikace dle IDSA (Infectious Diseases Society of America), klasifikace dle Erona atd. [5,6]. Vzhledem k přehlednému nosologickému členění, které zohledňuje i závažnost zánětlivého onemocnění, doporučujeme klasifikaci vytvořenou společností World Society of Emergency Surgery (WSES). WSES doporučení léčby IKMT včetně WSES klasifikace publikoval Sartelli et al. v roce 2014 [2]. WSES klasifikace rozlišuje tři základní skupiny IKMT, v rámci kterých pak nalezneme jednotlivé nosologické jednotky.

WSES klasifikace infekce kůže a měkkých tkání:

A/ Infekce v místě chirurgického výkonu – Surgical Site infections (SSI)

B/ IKMT bez nekróz – Non-necrotizing SSTIs

  • Povrchové infekce (impetigo, erysipel, celulitida)
  • Jednoduché abscesy, vředy
  • Komplexní abscesy

C/ Nekrotizující IKMT – Necrotizing SSTIs (NSTIs)

  • Nekrotizující celulitida
  • Nekrotizující fasciitida
  • Fournierova gangréna
  • Nekrotizující myonekróza

Vzhledem k poněkud odlišné problematice ranných infekcí (A) jsme se rozhodli publikovat doporučení diagnostiky a léčby ranných infekcí samostatně. Následující doporučení se tedy týkají diagnostiky a léčby pacientů s IKMT bez nekrózy a pacientů s nekrotizující IKMT.

Definice a charakteristika IKMT

1. IKMT bez nekrózy (non-necrotizing SSTIs)

Do této skupiny IKMT patří – impetigo, erysipel, flegmona, absces (jednoduchý i komplexní), furunkl, karbunkl, specifické flegmony (IKMT po kousnutí zvířetem a bodnutí hmyzem, IKMT v terénu popáleniny, IKMT v terénu trofických kožních defektů a proleženin včetně diabetické nohy, IKMT u drogově závislých pacientů). Rozdělení dle anatomické lokalizace postižení je uvedeno v Tab. 1.

Tab. 1. IKMT bez nekróz dle anatomické lokalizace Tab. 1: Non-necrotizing SSTIs, anatomic localisation
IKMT bez nekróz dle anatomické lokalizace
Tab. 1: Non-necrotizing SSTIs, anatomic localisation

Diagnostika těchto infekcí je založena na rozpoznání klinického obrazu. Laboratorně u nekomplikovaných zánětů, bez alterace celkového stavu, vystačíme s diagnostikou a monitorací pomocí standardních zánětlivých markerů, jako jsou CRP a celkový počet leukocytů + diff. Zde je třeba přihlédnout k možnosti snížené výpovědní hodnoty počtu leukocytů u imunokompromitovaných pacientů.

Charakteristika IKMT bez nekróz:

  • postižení kůže a měkkých tkání, které primárně nevede k nekrotickým změnám,
  • včas a správně léčená onemocnění mají příznivou prognózu (léčba lokální),
  • primárně neohrožují pacienta ztrátou končetiny,
  • mají typickou klinickou symptomatologii,
  • diagnóza je v naprosté většině stanovena na základě klinického vyšetření,
  • léčeni ambulantně, zatímco léčba pacientů s extenzivnějším a pokročilejším onemocněním vyžaduje hospitalizaci.

V rámci EB platí následující závěry pro IKMT bez nekróz [2]:

  • Erysipel a flegmona mají být léčeny antibiotiky cílenými na Gram pozitivní flóru (Doporučení 1 C).
  • Incize a drenáž soue metodou volby pro jednoduché abscesy. Antibiotická léčba není nezbytná (1 C).
  • Komplexní abscesy mají být léčeny incizí a drenáží. Antimikrobiální léčba je doporučena při přítomnosti systémových známek sepse a u imunokompromitovaných pacientů, nebo u nemocných s přítomností flegmony (1 C).
  • Nedostatečná odpověď na léčbu vyžaduje urychlenou operační revizi (event. redrenáž), ověření citlivosti patogena, změnu ATB léčby (1 C).

Přehledné doporučení pro diagnostiku a léčbu IKMT bez nekróz uvádí Tab. 2.

Tab. 2. IKMT bez nekróz Tab. 2. Non-necrotizing SSTIs
IKMT bez nekróz
Tab. 2. Non-necrotizing SSTIs

2. Nekrotizující IKMT – Necrotizing SSTIs (NSTIs)

Do této skupiny patří – flegmona kůže s nekrózou, nekrotizující fascitida (NF), Fournierova gangréna, nekrotizující myositida. Infekce můžeme rozdělit i dle postižení anatomické vrstvy: a) postižení dermis a podkoží − (nekrotizující flegmona), b) svalová fascie (nekrotizující fascitida), c) svalová vrstva (nekrotizující myositida ) [4].

Obecná charakteristika nekrotizujících IKMT:

  • přítomnost nekróz (lokalizované, šířící se),
  • probíhají fulminantně,
  • výrazné riziko ztráty končetiny, ohrožení na životě,
  • možný výskyt plyn tvořících infekcí,
  • v klinickém obraze dominují systémové projevy rozvíjející se sepse,
  • primární je diagnóza klinická,
  • lokální klinický nález může zpočátku napodobovat prostou flegmonu bez nekróz,
  • léčba může být úspěšná pouze při včasné agresivní chirurgické léčbě doplněné o parenterální aplikaci širokospektrých ATB a intenzivní léčbu.

Laboratorně u těchto závažných infekcí vyšetřujeme markery, které alespoň částečně popisují nejen přítomnost a aktivitu zánětu, ale i tíži stavu, respektive stav orgánových funkcí. A tak kromě zmiňovaného CRP a počtu leukocytů je zde hodnocena hladina hemoglobinu, natria, kreatininu, glukózy a albuminu. V souvislosti s časnější a přesnější diagnostikou sepse doporučujeme monitorovat hladiny prokalcitoninu (PCT), zejména pak sledování jeho dynamiky. Hladina laktátu by měla reflektovat tíži stavu a jeho vzestupná dynamika by mohla být markerem nekrotizující fasciitidy. Myoglobin, eventuálně kreatinfosfokináza (CK) odrážejí rozpad tkání.

Prognózu nemocných určuje včasná diagnóza následovaná agresivní a širokou chirurgickou excizí nekrotické tkáně, správnou antibiotickou léčbou doplněnou o agresivní intenzivní léčbu. Chirurgická léčba si často vyžádá opakované operační revize s nutností opakovaných nekrektomií. I přes správně vedenou léčbu nekrotizující IKMT ohrožují pacienta nejen ztrátou končetiny, ale i na životě.

Klinické projevy:

Časné stadium – v počátečních stadiích je diagnostika velmi obtížná, pro nespecifické a minimální kožní změny:

příznaková triáda [3]

  • bolest (palpační bolestivost přesahující hranice otoku nebo erytému),
  • neohraničený otok (přesahující hranice erytému) a 
  • erytém.

Mnohdy se vyskytují indurace a kožní edém mimo oblast erytému.

V počátečních stadiích jsou kožní změny minimální.

V pozdějších fázích dochází k tvorbě bul serózního obsahu.

Pozdní stadium – při progresi onemocnění jsou přítomny již specifické příznaky:

  1. tvorba bul s hemoragickými a gangrenózními defekty,
  2. erytém se mění na fialové zabarvení následkem nekrózy kůže,
  3. horečka,
  4. přítomnost plynu v podkoží,
  5. kožní okrsková anestesie.

Senzorický a motorický deficit jsou pozdními příznaky progredující NF.

Pro diferenciální diagnostiku jsou důležité následující klinické příznaky:

  • progredují známky a příznaky NF velmi rychle a samotné užívání antibiotik je nemůže ovlivnit,
  • nemocní s výraznou kožní bolestivostí, ale bez horečky,
  • rozsah fasciální nekrózy (myonekrózy) je mnohem větší než rozsah kožních změn,
  • lymfangitis a lymfadenitis jsou vzácné,
  • podkožní nervy jsou zničeny infekčním procesem a postižená oblast kůže se stává hypestetická až anestetická,
  • přítomnost vysoké horečky nemusí být pro diagnózu rozhodující a ve studii Goha [3] se vyskytovala jen u 40 % nemocných (horečka je často ovlivněna užitím antipyretik, NSAIDs, steroidů a antibiotik).

Základní předpoklady úspěšné léčby nekrotizujících IKMT:

  • rychlá a správná diagnostika + komplexní a rychlá léčba,
  • operační revize (do 24 hod. opakovat),
  • širokospektrá antibiotika podávaná parenterálně,
  • resuscitační péče,
  • symptomatická léčba a event. hyperbarická oxygenace.

V rámci EB platí následující závěry pro nekrotizující IKMT [2]:

  • Rychle progredující infekce měkkých tkání mají být vždy léčeny agresivně, tzn. jako diagnostikované nekrotizující IKMT (Doporučení 1 C).
  • Využití CT i MR je účelné pro časnou diagnostiku nekrotizující IKMT (2 C).
  • U nestabilních pacientů je ultrasonografie využitelná v diferenciální diagnostice prosté flegmony bez nekróz a nekrotizující IKMT (2 C).
  • Nemocní s nekrotizující IKMT v septickém stavu vyžadují urgentní chirurgický výkon, antibiotickou léčbu a intenzivní terapii (1 C).
  • Chirurgická excize nekrotických tkání musí být extenzivní, mnohdy opakovaná (1 C).
  • Přestože přínos hyperbarické terapie je kontroverzní, pokud je možná, má být použita (2 C).

Přehledné doporučení pro diagnostiku a léčbu nekrotizujících IKMT uvádí Tab. 3.

Tab. 3. Nekrotizující IKMT Tab. 3: Necrotizing SSTIs
Nekrotizující IKMT
Tab. 3: Necrotizing SSTIs

Závěr

Infekce kůže a měkkých tkání zahrnují široké spektrum zánětlivých onemocnění postihujících kůži, podkoží, fascie a svaly. Základním úkolem klinika je rozlišení, zda se jedná o infekci lokalizovanou, nebo šířící se a zda dochází, či nikoliv k tvorbě nekróz. Infekce bez nekróz jsou prognosticky benigní a většinou nečiní diagnostické ani terapeutické obtíže. Nejzávažnější jsou šířící se IKMT s tvorbou nekróz. To jsou infekce hlubokých vrstev měkkých tkání, které v počátečním stadiu mají minimální povrchové-kožní změny. Varovným signálem jsou proto nepřímé známky – výrazná počáteční kožní bolestivost, výrazné celkové (septické) příznaky a rychlé zhoršování celkového stavu. Dle některých studií dochází až u 90 % těchto nejzávažnějších infekcí měkkých tkání v počátečním období k podcenění závažnosti a pozdní diagnostice spojené s pozdním zahájením agresivní a komplexní léčby a tím i k špatným léčebným výsledkům. Proto při podezření na tyto infekce je nejdůležitější nepodcenění počátečních příznaků a hned od počátku agresivní chirurgická, antibiotická a intenzivní léčba postižených.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

Prof. MUDr. Robert Gürlich, CSc.

Šrobárova 1150/50

100 34 Praha 10

e-mail: robert.gurlich@fnkv.cz


Zdroje

1. Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Uncomplicated and complicated skin and skin-structure infections – developing antimicrobial drugs for treatment. 1998. www.fda.gov/ cder/guidance/2566dft.pdf.

2. Sartelli M, Malangoni MA, May AK, et al. World Society of Emergency Surgery (WSES) guidelines for management of skin and soft tissue infections. World Journal of Emergency Surgery 2014;9:57.

3. Goh T. Early diagnosis of necrotizing fasciitis. BJS, 2014;101:e119–e125.

4. Hakkarainen TW, Kopari NM, Pham TN, et al. Necrotizing soft tissue infections: review and current concepts in treatment, systems of care, and outcomes. Curr Probl Surg 2014;51:344−62.

5. Moran GJ, Abrahamian FM, Lovecchio F, et al. Acute bacterial skin infections: developments since the 2005 Infectious Diseases Society of America (IDSA) guidelines. J Emerg Med 2013;44:397−412.

6. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 201415;59:10−52.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 4

2016 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se