Bouveretův syndrom – kazuistika a přehled literatury


Bouveret syndrome: a case report and literature review

Bouveret syndrome is a gastric outlet obstruction caused by impaction of a gallstone that passes through a cholecystoduodenal or cholecystogastric fistula. It is a rare disease, most common in elderly women with multiple comorbidities and high surgical risk. The diagnosis can be made either radiologically or endoscopically. Endoscopic extraction is the preferred therapeutic option. Surgical intervention is indicated when endoscopic methods fail. We describe a case of Bouveret syndrome in a 79 years old woman. The report is followed by a review of literature on the diagnostics and treatment of this rare syndrome.

Key words:
gallstones − bilioenteric fistula − gallstone ileus − duodenal obstruction − Bouveret syndrome


Autoři: P. Kocian ;  M. Bockova ;  J. Schwarz
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. LF Univerzity Karlovy a FN Motol přednosta: prof. MUDr. J. Hoch, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 4, s. 164-167.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Jako Bouveretův syndrom je označována obstrukce v oblasti duodena impaktovaným žlučovým kamenem, který vycestuje cholecystoduodenální či cholecystogastrickou píštělí. Onemocnění je vzácné, vyskytuje se zejména u starších žen s četnými komorbiditami a vysokým operačním rizikem. K diagnóze se zpravidla dospěje endoskopicky nebo pomocí zobrazovacích metod. Pokud stav nelze řešit endoskopicky, je indikováno operační řešení. Autoři prezentují případ Bouveretova syndromu u 79leté pacientky, u níž se zdařilo zdokumentovat všechny fáze vyšetřovacího a léčebného procesu. Součástí sdělení je přehled literatury týkající se diagnostiky a terapie tohoto vzácného syndromu.

Klíčová slova:
cholelitiáza − biliodigestivní píštěl − biliární ileus − obstrukce duodena − Bouveretův syndrom

ÚVOD

Obstrukce v oblasti duodena impaktovaným žlučovým kamenem je vzácnou komplikací cholecystolitiázy poprvé popsanou francouzským lékařem Leonem Bouveretem v roce 1896. K mechanickému uzávěru duodena dochází zpravidla konkrementem větších rozměrů, který vycestuje ze žlučníku cholecystogastrickou či častěji cholecystoduodenální píštělí. Onemocnění postihuje zejména starší ženy s četnými komorbiditami a je spojeno s vysokou morbiditou (60 %) a mortalitou (12–30 %) [1−4]. Kromě vysokého ileu se Bouveretův syndrom může manifestovat krvácením, akutní pankreatitidou či perforací duodena [5−8]. Léčbou první volby je endoskopie s litotripsí. Tato metoda nebývá úspěšná a dalším krokem je léčba operační [8−10]. V naší kazuistice prezentujeme případ 79leté pacientky s kompletní obstrukcí duodena impaktovaným žlučovým kamenem přijaté pod obrazem vysokého ileu. Diagnóza byla potvrzena endoskopicky. Řešení obstrukce duodena – odstranění konkrementu – bylo operační.

KAZUISTIKA

79letá polymorbidní pacientka byla akutně přijata na monitorované lůžko chirurgické kliniky pro bolesti v epigastriu a úporné zvracení charakteru kávové sedliny. Nemocná měla dlouhodobě dyspeptické obtíže a v posledních měsících pozorovala také váhový úbytek. V klinickém obraze při přijetí dominovaly známky těžké dehydratace. Pacientka byla oběhově stabilní, afebrilní, bez ikteru. Nález na břiše byl klidný, per rectum byla v ampule hnědá stolice. Laboratorně byla přítomna elevace zánětlivých parametrů (leu 18,3x109/l, CRP 320 mg/l), iontový rozvrat (K+ 3,6 mmol/l, Cl- 87 mmol/l) a známky renální insuficience (urea 21,5 mmol/l, kreatinin 216 µmol/l). Ostatní laboratorní parametry – hemoglobin, bilirubin, jaterní testy – byly v normě. Na nativním snímku břicha byla patrná významná gastrektázie a diskrétní pneumobilie (Obr. 1). Sonografické vyšetření nebylo výtěžné. Diferenciálně diagnosticky byla zvažována stenóza pyloru vředové či nádorové etiologie. Pacientka byla parenterálně rehydratována a po dekompresi žaludku nazogastrickou sondou byla provedena gastroskopie. Po odsátí stagnačního obsahu v žaludku byla identifikována peptická léze v oblasti bulbu duodena bez známek krvácení a překvapivě nalezen objemný konkrement téměř obturující horní část D2 (Obr. 2). Pro interní polymorbiditu a věk pacientky byla snaha o maximálně konzervativní postup a odstranění konkrementu endoskopickou cestou. Endoskopická fragmentace konkrementu metodou mechanické a elektrohydraulické litotripse nebyla však úspěšná a pacientka byla indikována k operačnímu řešení. Na kontrolním snímku břicha před operačním výkonem byla pneumobilie již průkazná (Obr. 3). Z horní střední laparotomie byla provedena revize subhepatální oblasti. Zde se nacházel tuhý pericholecystický infiltrát, který zaujímal duodenum, jaterní ohbí tlustého střeva a omentum. Infiltrát byl částečně rozrušen a palpačně potvrzena přítomnost konkrementu v horní části D2. Konkrement velikosti 3x4 cm byl postupně protlačen pylorem do žaludku a z příčné gastrotomie odstraněn (Obr. 4). Dále byl překvapivě nalezen další objemný konkrement velikosti 4x6 cm v dolní části D2, který tvořil kompletní obstrukci duodena. Konkrement byl zde zaklíněný a nebylo možné jej protlačit zpětně do žaludku či aborálně do jejuna, proto byl odstraněn z podélné duodenotomie (Obr. 5, 6, 7). Pooperační průběh byl zcela bez komplikací, pacientka byla realimentována, laboratorní testy se normalizovaly, rána se zhojila per primam. Pacientka byla z nemocnice propuštěna 13. pooperační den.

RTG břicha – gastrektázie a diskrétní pneumobilie (šipka)
Fig. 1: AXR – gastrectasis and discrete pneumobilia (arrow)
Obr. 1. RTG břicha – gastrektázie a diskrétní pneumobilie (šipka) Fig. 1: AXR – gastrectasis and discrete pneumobilia (arrow)

Endoskopie s nálezem žlučového kamene v sestupné části duodena
Fig. 2: Endoscopy confirming the presence of a gallstone in the descending part of the duodenum
Obr. 2. Endoskopie s nálezem žlučového kamene v sestupné části duodena Fig. 2: Endoscopy confirming the presence of a gallstone in the descending part of the duodenum

Předoperační RTG břicha – významná pneumobilie (šipka)
Fig. 3: Preoperative AXR – significant pneumobilia (arrow)
Obr. 3. Předoperační RTG břicha – významná pneumobilie (šipka) Fig. 3: Preoperative AXR – significant pneumobilia (arrow)

Infiltrát žlučníku, duodena a jaterního ohbí tlustého střeva
Fig. 4: Infiltration of the gallbladder, duodenum and hepatic flexure of colon
Obr. 4. Infiltrát žlučníku, duodena a jaterního ohbí tlustého střeva Fig. 4: Infiltration of the gallbladder, duodenum and hepatic flexure of colon

Odstranění žlučového kamene z příčné gastrotomie
Fig. 5: Extraction of the gallstone through a transverse gastrotomy
Obr. 5. Odstranění žlučového kamene z příčné gastrotomie Fig. 5: Extraction of the gallstone through a transverse gastrotomy

Odstranění žlučového kamene z podélné duodenotomie
Fig. 6: Extraction of the gallstone through a longitudinal duodenotomy
Obr. 6. Odstranění žlučového kamene z podélné duodenotomie Fig. 6: Extraction of the gallstone through a longitudinal duodenotomy

Odstraněné žlučové kameny z duodena
Fig. 7: Gallstones extracted from the duodenum
Obr. 7. Odstraněné žlučové kameny z duodena Fig. 7: Gallstones extracted from the duodenum

DISKUZE

Biliární ileus se vyskytuje u 0,3 až 0,4 % všech pacientů s cholelitiázou [7]. Nejčastějším místem obstrukce u biliárního ileu je oblast terminálního ilea (50–90 %), méně často je překážka lokalizovaná v proximálním ileu, jejunu či tračníku. Obstrukce v oblasti duodena či pyloru impaktovaným žlučovým kamenem – známá jako Bouveretův syndrom – je velmi vzácná, vyskytuje se dle různých zdrojů u 1 až 10 % pacientů s biliárním ileem [7,8,11]. Bouveretův syndrom postihuje zejména starší ženy, průměrný věk při diagnóze je 74,1 roku [10].

Diagnóza onemocnění vychází ze zhodnocení anamnézy, klinického obrazu a nálezů pomocných vyšetřovacích metod. Při pečlivém odebrání anamnézy je možné zaznamenat dlouhodobé biliární obtíže i ve spojitosti s anorexií a váhovým úbytkem. Bouveretův syndrom se nejčastěji klinicky manifestuje obrazem vysokého ileu, tj. zvracením, nevolností a bolestmi v epigastriu [8−12]. Krvácení do zažívacího traktu, akutní pankreatitida, perforace duodena či obstrukční ikterus jsou manifestací vzácnější. Laboratorní hodnoty nejsou pro syndrom specifické. Bývají přítomny leukocytóza, iontový rozvrat, poruchy acidobazické rovnováhy a známky renální insuficience. Na prostém snímku břicha lze u 10 až 50 % pacientů prokázat Rieglerovu trias – ektopický žlučový kámen, pneumobilii a distendovaný žaludek [7−9]. Také ultrazvukový nález může vést k podezření na tuto diagnózu, nicméně často je spíše zavádějící. Prázdný či plynem vyplněný žlučník není na ultrazvuku dostatečně zobrazen, a nelze tak správně odlišit duodenální lokalizaci žlučového kamene od lokalizace ortotopické. Ultrazvukem lze však dobře detekovat pneumobilii a distendovaný žaludek [3,4]. Nález Rieglerovy trias je nejlépe průkazný na CT vyšetření (75 %). Při použití perorální kontrastní látky lze na CT prokázat i samotnou biliodigestivní píštěl. V případě izodenzních konkrementů na CT nebo u pacientů s intolerancí perorálního příjmu je alternativou CT vyšetření provedení MRCP [11]. S ohledem na současnou dostupnost těchto metod a nutnost řešení zpravidla akutního stavu – vysoký ileus, hemateméza – jsou v diagnostice Bouveretova syndromu jednoznačně nejpřínosnějšími metodami endoskopie a pasáž horní části trávicího traktu vodní kontrastní látkou [13,14]. Tento postup jsme zvolili také v případě naší pacientky, která byla přijata pod obrazem vysokého ileu a diagnostikována endoskopicky.

Stanovení vhodného léčebného postupu má vycházet z racionální úvahy zahrnující celkový stav pacienta – věk, interní komorbidity; přítomnost lokálních zánětlivých změn – pericholecystický infiltrát, edém duodena a hepatoduodenálního ligamenta; místo obstrukce; velikost píštěle; počet a velikost konkrementů. Iniciálním léčebným postupem by měl být pokus o odstranění překážky – impaktovaného konkrementu – endoskopicky. Konvenční endoskopie však pro velikost konkrementu a jeho zaklínění v duodenu často selhává. Moderní endoskopické přístupy s fragmentací konkrementů mechanickou, elektrohydraulickou či intrakorporální laserovou litotripsí jsou efektivnější [1−3,11]. Nevýhodou těchto metod je většinou nutnost opakovaných zákroků k dosažení dostatečné fragmentace konkrementu a možnost migrace fragmentu aborálním směrem se vznikem nové obstrukce v distální části traktu [15]. Pokud nelze stav řešit endoskopicky, je indikováno operační řešení [8,9]. Peroperačně by měla být provedena vždy revize celého tenkého střeva k vyloučení přítomnosti dalšího konkrementu v jiné lokalizaci. Synchronní výskyt konkrementů je popisován až u 16 % pacientů s biliárním ileem (také případ naší pacientky) [12,16]. Kontroverzním bodem je rozsah výkonu. Základní otázkou zůstává, zda odstranit pouze konkrement z tomie s ponecháním píštěle in situ, nebo zda jako součást výkonu provádět v jedné době cholecystektomii a uzávěr píštěle. Radikální výkon může být pro starého pacienta v těžkém stavu příliš extenzivní a může délku operace neúnosně prodloužit – operace v technicky obtížném, chronickým zánětem změněném terénu. V případě lokálního výkonu se chirurg navíc vyvaruje rizikové sutury edémem a ulceracemi postiženého duodena. Argumentem k provedení radikálního výkonu je eliminování rizika rekurence jak ileózního stavu, tak klasických biliárních obtíží. Procento pacientů s biliárními obtížemi po pouhé enterotomii se pohybuje mezi 5–10 %, rekurence biliárního ileu je vzácná [7]. Současná data prokazují vyšší počet komplikací a vyšší mortalitu u pacientů s komplexní operací v jedné době [16,17]. Ve většině studií je operace v jedné době rezervována pouze pro méně rizikové pacienty v celkovém dobrém stavu, pro které prodloužení výkonu nepředstavuje výraznější kardiovaskulární riziko [18−20]. Tento přístup bychom volili také na našem pracovišti.

ZÁVĚR

Bouveretův syndrom je vzácnou formou biliárního ileu s místem obstrukce v oblasti duodena. Léčbou první volby je endoskopie s litotrypsí. Pokud stav nelze řešit endoskopicky, je indikováno operační řešení. U starších, rizikových, polymorbidních pacientů je s ohledem na minimalizaci operační zátěže metodou volby pouhá enterotomie a extrakce obturujícího konkrementu. U pacientů s přiměřeným kardiovaskulárním rizikem a příznivým lokálním nálezem v oblasti žlučníku a žlučových cest je jednodobý výkon akceptovatelnou volbou.

Zkratky:

AXR – snímek břicha (Abdominal X-Ray)

CT – počítačová tomografie (Computed Tomography)

D2 – sestupná část duodena

Leu – leukocyty

MRCP – cholangiopankreatografie magnetickou rezonancí (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography)

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Petr Kocián, Ph.D.

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: petr.kocian@fnmotol.cz


Zdroje

1. Iancu C, Bodea R, Al Hajlar N, et al. Bouveret syndrome associated with acute gangrenous cholecystitis. J Gastrointestin Liver Dis 2008;17:87–90.

2. Masannat YA, Caplin S, Brown T. A rare complication of a common disease: Bouveret syndrome, a case report. World J Gastroenterol 2006;12: 2620–1.

3. Brennan GB, Rosenberg RD, Arora S. Bouveret syndrome. Radiographics 2004;24: 1171–5.

4. Thompson RJ, Gidwani A, Caddy G, et al. Endoscopically assisted minimally invasive surgery for gallstones. Ir J Med Sci 2009;178:85−7.

5. Fenchel RF, Krige JE, Bornman PC. Bouveret‘s syndrome complicated by acute pancreatitis. Dig Surg 1999;16:525−7.

6. Thomas TL, Jaques PF, Weaver PC. Gallstone obstruction and perforation of the duodenal bulb. Br J Surg 1976;63: 131−2.

7. Mavroeidis VK, Matthioudakis DI, Economou NK, et al. Bouveret syndrome-the rarest variant of gallstone ileus: a case report and literature review. Case Rep Surg 2013:839370. doi: 10.1155/2013/839370. Epub 2013 Jun 24.

8. Šimonek J, Lischke R, Drábek J, et al. Bouveret‘s syndrome: biliary ileus manifested by acute upper gastrointestinal hemorrhage and impaired gastric emptying. Rozhl Chir 2002;81:259−61.

9. Šimůnek R, Bohatá S, Kala Z. Bouveret‘s syndrome − a rare case of proximal ileus of biliary etiology. Rozhl Chir 2009;88:119−22.

10. Cappell MS, Davis M. Characterization of Bouveret‘s syndrome: a comprehensive review of 128 cases. Am J Gastroenterol 2006;101:2139−46.

11. Doycheva I, Limaye A, Suman A, et al. Bouveret‘s syndrome: case report and review of the literature. Gastroenterol Res Pract 2009;2009:914951.

12. O‘Neill C, Colquhoun P, Schlachta CM, et al. Gastric outlet obstruction secondary to biliary calculi: 2 cases of Bouveret syndrome. Can J Surg 2009;52:16−8.

13. Ryska M, Procházka M, Skála J, et. al. Gallstone pyloroduodenal obstruction--fibrescopic diagnosis. Acta Chir Scand 1985;151:191−2.

14. Ryska M. Obturation of the duodenal bulbus by a gallstone diagnosed by endoscopy. Rozhl Chir 1982;61:718−20.

15. Ariche A, Czeiger D, Gortzak Y, et al. Gastric outlet obstruction by gallstone: Bouveret syndrome. Scand J Gastroenterol 2000;35:781−3.

16. Šimša J, Hoch J. Re: Gallstone ileus. Dig Surg 2007;24:70.

17. Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 1994;60:441−6.

18. Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone ileus: diagnosis and management. World J Surg 2007;31:1292−7.

19. Riaz N, Khan MR, Tayeb M. Gallstone ileus: retrospective review of a single centre‘s experience using two surgical procedures. Singapore Med J 2008;49: 624−6.

20. Ravikumar R, Williams JG. The operative management of gallstone ileus. Ann R Coll Surg Engl 2010; 92:279−81.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 4

2016 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se