Mechanický ileus jako následek jizevnaté stenózy tenkého střeva


Mechanical ileus as a result of scar tissue stenosis of the small intestine

Introduction:
Ileus accounts for about 20% of all acute abdomen onsets. Etiologically and clinically, it is a very heterogeneous group of diseases. The presented case report shows other possible causes of ileus.

Case report:
The authors present a case of mechanical ileus in a 40 years old female admitted and operated due to mechanical ileus. Preoperative imaging methods and the postoperative finding showed stenosis of the small intestine. This finding was resolved by resection of the stenotic part of the intestine. Chronic inflammation, heterotopic gastric mucosa and mucosal ulceration were described based on histology.

Discussion:
In the presented case, the authors discuss the etiology of intestinal stenosis. The authors consider as a possible cause blunt abdominal trauma or an ulcerogenic lesion in the terrain of heterotopic gastric mucosa.

Conclusion:
The diagnosis and treatment of ileus conditions are well known to all surgeons. The presented case report discusses other possible causes of mechanical ileus.

Keywords:
mechanical ileus − posttraumatic stenosis − heterotopic gastric mucosa


Autoři: L. Puszkailer;  J. Smetka
Působiště autorů: Chirurgicko-traumatologické oddělení nemocnice Šternberk SMN, a. s., primář: MUDr. J. Smetka
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 11, s. 413-415.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Úvod:
Ileózní stavy tvoří asi 20 % všech náhlých příhod břišních. Etiologicky i klinicky jde o heterogenní skupinu onemocnění. Uvedená kazuistika ukazuje další možné příčiny.

Kazuistika:
Autoři popisují případ 40leté ženy, přijaté a operované pro mechanický ileus. Předoperační zobrazovací metody a pooperační nález ukázaly stenózu na tenké kličce. Stav byl řešen resekcí stenotického úseku. Histologicky byl popsán chronický zánět, přítomnost heterotopické žaludeční sliznice, slizniční ulcerace.

Diskuze:
V uvedeném případě autoři diskutují příčinu stenózy. Zvažují možnost vzniku stenózy tenkého střeva po tupém poranění břicha či na podkladě ulcerogenní léze při přítomnosti heterotopické žaludeční sliznice.

Závěr:
Diagnostika a léčba ileózních stavů je chirurgické veřejnosti dobře známa. Uvedená kazuistika ukazuje další možné příčiny vzniku mechanického ileu.

Klíčová slova:
mechanický ileus − posttraumatická stenóza − heterotopická žaludeční sliznice

Úvod

Ileózní stavy tvoří asi 20 % všech náhlých příhod břišních. Etiologicky může jít o příčiny mechanické, cévní, neurogenní, případně jejich kombinace. Průběh může být perakutní, akutní, plíživý, intermitentní, dle vyvolávající příčiny či lokalizace patologického nálezu. Uvedená kazuistika ukazuje další možné příčiny.

Kazuistika

40letá pacientka byla přijata dne 17. 11. 2015 na chirurgické oddělení pro den trvající křečovité bolesti břicha s opakovaným zvracením. Z chirurgické anamnézy byl zde údaj o provedené cholecystectomii. Dále byla pacientka před dvěma lety observována na jiném pracovišti pro tupé poranění břicha s rupturou sleziny po autonehodě. Byla léčena konzervativně.

Při vstupním fyzikálním vyšetření zjištěna lehká difuzní citlivost břicha a meteorismus. Peristaltika nepřekážková, obleněná. Z laboratorních nálezů jediná patologická hodnota byla leukocytóza 14,82×109/l.  Byl proveden nativní rentgenový snímek břicha, dále sonografické vyšetření dutiny břišní a nativní CT břicha. Nejpřínosnější byl nález na nativním CT vyšetření břicha, které ukázalo dilataci kliček distálního jejuna na 6 cm s náhlým přechodem ve střevo kolabované (Obr. 1,2). Pacientka byla akutně operována. Peroperačně byly nalezeny výrazně dilatované kličky tenkého střeva, které pak v oblasti distálního jejuna přecházejí poměrně náhle ve střevo kolabované (Obr. 3). Nad tímto stenotickým úsekem byly palpačně patrné nestrávené zbytky potravy. Byla provedena resekce stenotického úseku s anastomózou end to end. S výjimkou této patologie bylo nalezeno proximálněji prosáknutí tenké kličky v adhezích, toto ale nebylo zdrojem současných potíží. Při uvolňování adhezí došlo v tomto méněcenném úseku k arteficiální perforaci, což si vyžádalo resekci tohoto úseku s anastomózou. Jiná patologie nebyla v dutině břišní nalezena. Další průběh na JIP byl bez pozoruhodností, 4. pooperační den byla pacientka přeložena na standardní oddělení, dimitována osmý pooperační den. V histologickém nálezu resekovaného úseku se stenózou byl popsán chronický zánět, přítomnost heterotopické žaludeční sliznice, slizniční ulcerace, v submukóze pak chronické zánětlivé a fibroproduktivní změny. V histologickém nálezu úseku arteficiálně perforovaném byla popsána − transmurální nekróza stěny střevní. V přilehlých partiích pak nález překrvení, leukocytární celulizace, na seróze nálezy fibrinózně hnisavého výpotku.

CT dilatované tenké kličky
Fig. 1: CT of the dilated small bowel loop
Obr. 1. CT dilatované tenké kličky Fig. 1: CT of the dilated small bowel loop

CT dilatované tenké kličky
Fig. 2: CT of the dilated small bowel loop
Obr. 2. CT dilatované tenké kličky Fig. 2: CT of the dilated small bowel loop

Peroperační obraz
Fig. 3: Perioperative image
Obr. 3. Peroperační obraz Fig. 3: Perioperative image

Diskuze

Prezentovaný případ je standardní z hlediska diagnostiky a léčby. Je zajímavý z pohledu možné vyvolávající příčiny. Uvažovali jsme o možnosti vzniku stenózy po tupém poranění břicha, jejíž příčinou by mohl být hematom ve stěně tenkého střeva. V literatuře jsme našli jen sporadické odkazy na tuto problematiku. Poruchy pasáže při tupém poranění břicha, eventuálně se zlomeninami skeletu pánve či přilehlých součástí, byly ve smyslu reflexních změn – parézy střevní − při retroperitoneálním hematomu či časných adhezích [1]. Tyto stavy si někdy vyžádaly chirurgickou revizi [2]. Dále jsou popsány případy prokrvácení střeva při tupých poraněních dutiny břišní s poruchou pasáže v rámci subakutních potíží po traumatu [1]. Co se týče těchto stenóz jako pozdních následků, mohou se projevit v delším časovém odstupu od traumatu [3,4]. V našem případě byla doba od traumatu břicha dva roky. Dále jsme zvažovali možnost vzniku stenózy na podkladě ulcerogenní léze sliznice tenkého střeva při přítomnosti heterotopické žaludeční sliznice. Tato se běžně vyskytuje v Meckelově divertiklu [5], v ostatních částech trávicího traktu je její výskyt vzácný. Pro tuto etiologii by svědčil histologický nález slizničních ulcerací. V literatuře jsou odkazy na patologii, která souvisí s heterotopickou žaludeční sliznicí spíše ve smyslu náhodných nálezů, eventuálně krvácivých komplikací [5,6], méně často ulcerací s perforací [7]. Velmi ojedinělé jsou pak odkazy na komplikace ve smyslu mechanické obstrukce [8]. Četnější jsou práce popisující stenózu tenkého střeva na podkladě ischemické enteritidy, většinou u starších pacientů [9,10]. Dále jsou stenózy tenkého střeva asociovány s Crohnovou nemocí [11].

Závěr

Prezentujeme tento případ spíše jako zajímavost. Po stránce diagnostické a terapeutické nešlo o nic nestandardního, postupy diagnostiky a léčby ileózních stavů jsou chirurgické veřejnosti dobře známy. Tento případ ukazuje na další možné etiologické příčiny, s kterými se můžeme v praxi setkat.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Leo Puszkailer

U Vrby 16

785 01 Šternberk 1

e-mail: l.puszkailer@post.cz


Zdroje

1. Kusmenkov T, Kasparek MS, Brumann M, et al. Posttraumatic adhesive ileus following pelvic ring fracture. Unfallchirurg 2015;118:808–11.

2. Hurt AV, Ochsner JL, Schiller WR. Prolonged ileus after severe pelvic fracture. Am J Surg 1983,146:755–7.

3. Hirota C, Iida M, Aoyagi K, et al. Posttraumatic intestinal stenosis: clinical and radiographic features in four patients. Radiology 1995;194:813−5.

4. Kang GH, Jeon TJ, Seo DD, et al. Ileal stenosis occurred 3 months after blunt abdominal trauma. Korean J Gastroenterol 2011;57:370−3.

5. Happe MR, Woodworth PA. Meckel‘s diverticulum in an adult gastrointestinal bleed. Amer J Surg 2003;186:132−3.

6. Stacke J, Kerekes Z. Heterotopická žaludeční sliznice v proximálním jícnu. Čes a slov gastroenterologie a hematologie 2004;58:163−8.

7. Acea Nebril B, Bouso Montero M, Blanco Freire N, et al. Heterotopic gastric mucosa in the ileum with perforated ulcer. Gastroenterol Hepatol 1996;19:514−6.

8. Atik FA, Ricci M, Del Grande JC, et al. Obstruction of terminal ileum due to heterotopic gastric mucosa. Rev Assoc Med Bras 1998;44:340−3.

9. Koshikawa Y, Nakase H, Matsuura M, et al. Ischemic enteritis with intestinal stenosis. Intest Res 2016;14:89−95.

10. Takeuchi N, Naba K. Small intestinal obstruction resulting from ischemic enteritis: a case report. Clin J Gastroenterol 2013;6:281−6.

11. Schölmerich J. Complications of chronic inflammatory bowel disorders: treatment. Praxis, Bern 1994 2005;94:1671−9.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 11

2016 Číslo 11

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Imunodeficience
nový kurz
Autoři:

Aktuální trendy v léčbě roztroušené sklerózy
Autoři: MUDr. Eva Němá, Ph.D.

Mukopolysacharidóza typ II – Hunterův syndrom
Autoři:

Přenašečky hemofilie – nepřehlížíte je náhodou?
Autoři:

Valproát v léčbě bipolární afektivní poruchy
Autoři: MUDr. Pavel Doubek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se