Komplikace laparoskopické cholecystektomie


Autoři: T. Verner
Působiště autorů: Chirurgicko-traumatologické oddělení, Klaudiánova nemocnice Mladá Boleslav, primář: MUDr. T. Verner
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 2, s. 107-111.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Úvod

Laparoskopická cholecystektomie je nejčastějším chirurgickým výkonem. Poprvé byla operační technika v dnešní podobě použita prof. Mouretem v r. 1987 v Lyonu a rychle se rozšířila po celém světě. V české kotlině patří patrně prvenství chirurgům z Českých Budějovic, kteří první LCHCE úspěšně provedli 20. 9. 1991. Od tohoto počinu došlo prakticky k lavinovému šíření metody na chirurgických pracovištích v celé zemi a v současnosti zřejmě neexistuje chirurgie, kde by se tato metoda nepoužívala.

S nástupem éry laparoskopické operativy souvisejí i některé komplikace, se kterými se chirurgové při otevřených operacích běžně nesetkávali. Jedná se zejména o poranění způsobená zaváděním a použitím Veressovy jehly, jako jsou poranění orgánů nebo cévních struktur v dutině břišní, vznik podkožního emfyzému, pneumomediastina či pneumotoraxu. Mezi závažné komplikace patří rovněž poranění dutých či parenchymatózních orgánů a velkých cév při zavádění prvního portu tzv. naslepo [1]. Komplikace tohoto charakteru nazýváme obecnými a je o nich pojednáno v úvodu práce.

Ve sdělení se budeme zabývat specifickými komplikacemi v souvislosti s laparoskopickou operací žlučníku. Komplikace po laparoskopické cholecystektomii mohou být od neškodného iatrogenního poranění stěny žlučníku s intraperitoneálním únikem žluči až po těžké komplexní poranění hilových struktur, která mohou vést k sekundární biliární cirhóze s nutností transplantace jater. O letálních následcích iatrogenního poškození žlučovodů nebo hepatických cév nemluvě.      

Komplikace si můžeme rozdělit jednak podle dopadu na zdraví pacienta na nezávažné nebo závažné. Dalším kritériem rozdělení komplikací může být doba jejich vzniku, resp. rozpoznání na peroperační, pooperační a pozdní. Je nasnadě, že veškeré pokusy o schematizaci komplikací na závažná nebo nezávažná jsou pouze orientační, protože například i peroperačně ošetřené krvácení ze spadlého klipu z arteria cystika může vést k rozsáhlým krevním ztrátám s hemorhagickým šokem, nutností konverze a podání krevních derivátů. Cílem práce je utřídit jednotlivé komplikace nebo stavy, se kterými se chirurg může setkat.

1.   Komplikace nezávažné peroperační:

  • poranění stěny žlučníku,
  • krvácení z arteria cystika,
  • krvácení z venózního sinu v lůžku jater,
  • střižné poranění duktus cystikus klipem, netěsnost klipu,
  • vycestování konkrementů do peritoneální dutiny.

2.   Komplikace nezávažné pooperační:

  • absces jaterního lůžka,
  • absces, serom v ráně.

3.   Komplikace nezávažné pozdní:

  • kýla v jizvě po portu

S komplikací v podobě poraněním stěny žlučníku se myslím při své praxi setkal opakovaně každý chirurg, a obecně lze říci, že ani sebeopatrnější operační technika nás od této strasti neubrání. Poranění stěny žlučníku s únikem čiré žluče, vzniklé přímou perforací při úchopu, střižením nebo termickým poraněním stěny žlučníku možná ani jako komplikaci brát nemusíme, ale je určitě dobré se o ní zmínit v kontextu, že leckterá pracoviště při této komplikaci okamžitě zahajují ATB léčbu. Jsem přesvědčený a z vlastní praxe mám vyzkoušené, že při dobré toaletě dutiny břišní není nutné užití ATB léčby. Osobně si myslím, že tato komplikace ani není důvodem k paušálnímu zavedení břišního drénu.

Krvácení z ateria cystika může být způsobeno přímým poraněním cystické tepny nebo její zadní větve při preparaci či sklouznutím již nasazeného klipu [2]. Peroperační krvácení lze většinou poměrně snadno zastavit zachycením cévy a nasazením nového klipu. Při řešení této komplikace je nutné vyvarovat se snahy o zastavení krvácení pomocí necílené koagulace. Mnoho těchto pokusů končí perforací hilových struktur nebo jejich termickou lézí s následným zjizvením. Nezvládnutelné peroperační krvácení z arteria cystika může skončit konverzí s následným standardním ošetřením krvácející cévy.

Krvácení venózního sinu jaterního lůžka může být velmi nepříjemnou komplikací a může se přihodit u jakékoliv cholecystektomie, což znamená, že k této komplikaci může dojít i při elektivní operaci u tzv. jednoduchého nezánětlivého žlučníku. V případě, že venózní sinus intimně naléhá na stěnu žlučníku, i při pečlivé subserózní preparaci dojde k jeho poranění, které vede ke krvácení. Může se jednat o krvácení, které jsme schopni zastavit pomocí koagulace – v tomto případě je vhodnější bipolární typ. Krvácení však může být i intenzivní vyžadující ošetření opichem vstřebatelným stehem. Opich můžeme provést laparoskopicky, nebo provést konverzi a krvácení ošetřit klasickým způsobem.

Střižné poranění duktus cystikus klipem bývá způsobena špatnou aplikací klipu nebo poškozením aplikátoru klipů. Pokud klip nenasadíme v příčné rovině duktus cystikus, může zejména u pozánětlivě změněné tuhé tkáně dojít ke střižnému mechanismu a poškození stěny duktus cystikus s následným únikem žluče. Druhým důvodem je poškození koncové části klipovacích kleští, když při dovření klipu se jejich branže nesetkávají v celém povrchu. K poškození aplikátoru dojde většinou při pádu na zem nebo při nešetrném předsterilizačním dekontaminačním procesu. Je dobré čas od času si konec aplikátoru zkontrolovat, abychom se této komplikace vyvarovali. Problémem ošetření střižného poranění není, pokud máme dostatek místa k aplikaci nového klipu. Může však nastat situace, kdy je klip aplikovaný těsně na odstupu z hlavního žlučovodu a není dostatek místa na bezpečné umístění nového klipu. V tomto případě nezbývá než defekt uzavřít suturou, ať laparoskopicky, nebo po konverzi klasickým způsobem.

Vycestování konkrementů do peritoneální dutiny je často následkem peroperačního poškození stěny žlučníku, zejména u cholecystektomií s akutním zánětem stěny žlučníku. Soliterní konkrementy větších rozměrů nečiní problém postupně odstranit. Problematické může být ponechání konkrementů u početné nebo vyplňující litiázy, kdy kameny mohou zapadnout do různých recesů kolem jater a jejich nalezení je takřka nemožné. Ponechání litiázy v dutině břišní může vést ke vzniku píštělí nebo abscesů – viz kazuistika.

Absces jaterního lůžka se objevuje většinou po zinfikování hematomu u zánětem postižených žlučníků. Méně často se jedná o infekci bilomu. Drobné abscesy většinou zareagují na ATB léčbu. Větší tekutinové kolekce je potřeba evakuovat pod UZ nebo CT navigací [3]. Evakuace může být jednorázová, někdy je však nutné zavedení drénu s opakovanými proplachy abscesové dutiny.

Absces, serom v ráně a kýla v jizvě jsou klasické komplikace, o kterých není třeba se rozsáhle rozepisovat. Možná stojí za zmínku, že prevencí vzniku abscesů v ráně je vložení zejména zánětlivě změněného žlučníku do igelitového sáčku před jeho vytažením z dutiny břišní a tím ochránit operační ránu před přímým kontaktem se zánětlivě změněným žlučníkem.

4.   Komplikace závažné peroperační:

  • poranění velkých cévních struktur,
  • poranění žlučového stromu,

5.   Peroperační stavy jako potencionální zdroj komplikací:

  • příliš široký duktus cystikus,
  • Mirizziho syndrom,

6.   Komplikace závažné pooperační:

  • hemoperitoeum,
  • biliární peritonitida,
  • ikterus.

7.   Komplikace závažné pozdní:

  • stenóza žlučových cest,
  • sekundární biliární cirhóza,
  • abscesy a píštěle z ponechaných konkrementů.

Poranění velkých cévních struktur je naštěstí komplikace méně častá, ale o to nepříjemnější. Jedná se v naprosté většině o krvácení ze společné hepatické tepny nebo jejích přímých větví [4]. Krvácení z portální žíly je neobvyklé vzhledem k jejímu uložení. K poranění dochází buď při neopatrné preparaci v hilu, nebo při preparaci v zánětem změněném terénu. K poranění dochází nejčastěji při ostré preparaci, ale není výjimkou i termická léze stěny při neopatrné koagulaci. Řešení problému vyžaduje zachovat rozvahu, protože chaotické pokusy o koagulaci nebo nasazení klipu končí většinou poškozením dalších struktur. Zdatný laparoskopický chirurg je při kontrolovaném zdroji krvácení schopen defekt uzavřít cévním stehem. Ve většině případů komplikace končí konverzí a ošetřením klasickým cévním stehem. Pokud dojde ke kompletnímu přerušení hlavních kmenů v jaterním hilu a nejsme schopni spolehlivě cévu sešít, je lepší na konce nasadit klipy a pacienta transportovat na specializované pracoviště se zkušenostmi s touto problematikou. Chybou je konce ošetřit ligaturou a čekat, co bude následovat. Nemusí se kromě přechodné elevace transamináz přihodit nic, bude-li se jednat o atypickou větev zásobující pouze malou část parenchymu. V horším případě dojde k rozsáhlé nekróze jaterního parenchymu s rozvojem hepatálního selhání.

Poranění žlučového stromu je další velmi významnou komplikací, se kterou se bohužel pravděpodobně všichni chirurgové provádějící LCHCE setkají ať už z vlastní zkušenosti, nebo ze zkušenosti některého ze svých kolegů na pracovišti. Komplikace tohoto druhu, jejich příčiny a způsoby řešení by samy o sobě zabraly několik desítek stran textu, a proto se o nich zmíníme pouze v rozsahu nezbytně nutném v rámci této práce. Četnost lézí se pohybuje v literatuře od 0,15–0,8 % a v České republice dojde podle doc. Švába ke 150–200 případům ročně.

Byla napsaná celá řada prací, které se zabývají vlivem různých faktorů, jako např. počet portů, počet výkonů na pracovišti, zkušenosti operatéra atd., na počet komplikací. Příčin vzniku poranění je celá řada. Může se jednat o anatomickou odlišnost, nezkušenost operačního týmu, přecenění vlastních dovedností a úsudku, záměnu struktur při přílišném tahu za žlučník. Relativně častou příčinou je i nepřehledné operační pole z důvodu technické závady na laparoskopickém systému. Nejvíce poranění je popisovaných při akutní cholecystitidě, ale paradoxně k této komplikaci dochází i u tzv. jednoduchých cholecystektomií. Nepřiměřeným tahem za žlučník dislokujeme struktury hepato-duodenálního ligamenta včetně choledochu a při nedokonalém ozřejmení anatomických poměrů Callottova trojúhelníku a gracilních žlučových cestách dojde k záměně choledochu za duktus cystikus, k jeho uzavření klipem a přerušení. Porušení žlučových cest může být tangenciální, neúplné nebo kompletní. V současnosti se nejčastěji používají tři klasifikace, podle Bismutha, Siewerta a Strassberga. Siewertova klasifikace bere v potaz i poranění cévních struktur [5,6,7].     

Poranění žlučových cest může být rozpoznané již během operace, což je cca v 15–30 %, nebo se klinicky projeví v bezprostředním pooperačním období a příznaky jsou závislé na charakteru poranění. Peroperačně zjištěná léze může být při tangenciálním poranění ošetřena i laparoskopicky primární suturou nebo suturou na T drénu. Pokud dojde ke kompletnímu přerušení žlučovodů, je jejich reparace závislá na jejich šíři, na vzdálenosti od konfluence obou hepatiků a zejména na zkušenostech s touto problematikou. Při přerušení aberantního žlučovodu s průměrem do 2 mm je možno poranění ošetřit ligací obou konců. Větší průměr by se již měl reparovat.     

Nejčastějším způsobem rekonstrukce přerušených žlučových cest je našití žlučových cest na exkludovanou kličku jejuna metodou Roux-Y s vysokou, až 80% úspěšností dlouhodobých výsledků. Primární sutura konců end to end je zatížená vysokým procentem stenóz – až 70 %. Způsobů a operačních technik je celá řada a podrobnosti přesahují rámec sdělení. Tématem celé řady odborných diskuzí je, zda se o ošetření pokusit primárně na pracovišti, nebo žlučovody a podjaterní prostor zadrénovat a pacienta odeslat na specializované pracoviště. Je třeba si uvědomit, že zejména při vysokých lézích žlučového stromu s každou další reoperací klesají pacientovy šance na dlouhodobě dobrý výsledek bez nutnosti reoperace pro stenózu [8,9,10].                                                               

Ke stanovení diagnózy pooperačně zjištěné léze je důležité, zda dochází k volnému úniku žluče do peritoneální dutiny. Žluč se může objevit při zavedeném drénu ve sběrné nádobě, nebo dojde ke žlučové sekreci z operačních ran. Pokud drén nebyl zaveden při operaci, projeví se biliární peritonitida celkovým neprospíváním pacienta, bolestmi břicha, subfebriliemi a paralytickým ileem. Starší kolegové tento stav nazývali plíživou peritonitidou. Laboratorní odezva je v prvních pooperačních dnech minimální. Pokud produkce žluče není velká, může dojít k vytvoření bilomu v podjaterní krajině a v případě jeho zabscedování k septickým projevům s febriliemi a elevací zánětlivých parametrů. V každém případě se diagnóza stanovuje v časném pooperačním průběhu obtížně a je nutné na možnost této komplikace myslet a při neprospívání pacienta zavčas provést některou ze zobrazovacích metod – UZ nebo CT vyšetření. Zcela odlišný je klinický a laboratorní nález u obstrukce žlučových cest způsobené nasazeným klipem, bez úniku žluče. V tomto případě se obtíže projeví elevací obstrukčních enzymů a ikterem.

Diagnózu léze stanovíme, pokud ji neobjevíme pooperačně, většinou pomocí ERCP, které indikujeme na základě laboratorního a většinou i UZ nebo CT vyšetření podjaterní krajiny a břišní dutiny. Způsoby ošetření jsou, kromě drobných nástěnných defektů, které se dají vyřešit již při ERCP papilotomii a zavedením stentů do žlučových cest, stejné jako při peroperačně zjištěné lézi.

Široký duktus cystikus  a Mirriziho syndrom nejsou komplikace ve vlastním slova smyslu, ale při při nesprávném řešení  těchto stavů  mohou  následně komplikace vzniknout.  Myslím,že každý chirurg, by měl být teoreticky připraven  tyto stavy řešit. Šířka duktus cystikus, která se bere jako abnormální, není definovaná v mm nebo cm, ale délkou klipu, který máme při operaci  k dispozici. V případě, že nejsme schopni klipem duktus cystikus spolehlivě uzavřít, máme více metod, jak se vyvarovat možným komplikacím vyplývajícím ze sklouznutí nebo netěsnosti klipu či nedokonalého uzávěru cystiku. Nejméně spolehlivým způsobem je postupná aplikace více klipů za sebou s postupným stříháním duktus cystikus. Spolehlivou, nejlevnější, ale technicky náročnější metodou je intraabdominální ligace duktus cystikus nebo jeho uzavření laparoskopicky provedenou suturou. Další možností je nasazení endo loopu, nebo dokonce stappleru. Není chybou, pokud nemáme jistotu spolehlivého uzávěru operaci konvertovat a cystikus ošetřit klasickým podvazem.

Komplikace vyplývající z netěsnosti duktus cystikus jsou obdobné jako při lézi žlučových cest s únikem žluče do břišní dutiny – biliární peritonitida, bilom. Diagnóza se většinou stanoví pomocí UZ nebo CT vyšetření, na základě kterého se buď indikuje operační revize, nebo ERCP vyšetření, které potvrdí únik kontrastu pahýlem. Léčba spočívá v operační revizi s ošetřením duktus cystikus nebo zavedení stentu do žlučových cest při ERCP zákroku.

Mirizziho syndrom je poměrně raritním problémem, se kterým se musíme peroperačně vypořádat. V případě, že se jedná o zaniklý duktus cystikus s nasedajícím žlučníkem, lze problém řešit podobně jako široký duktus cystikus ligaturou, suturou nebo konverzí. V případě, že dojde ke vzniku defektu stěny společného duktus hepatikus tlakem konkrementu, je řešení problému ještě složitější a takřka vždy vyžaduje konverzi s ošetřením defektu. Jedná se o komplikaci zcela ojedinělou, ale v literatuře zmiňovanou. Osobní zkušenosti s tímto problémem naštěstí nemám.

Hemoperitoeum bývá, pokud pomineme obecné příčiny, jako je krvácení z břišní stěny, nejčastěji způsobené sklouznutím klipu z pahýlu a. cystika nebo krvácením z jaterního lůžka a projeví se v závislosti na ztrátě objemu krve buď šokovými příznaky, nebo postupným poklesem v krevním obraze. V případě zavedeného břišního drénu může být stanovení diagnózy usnadněno množstvím sangvinolentní sekrece, ale bohužel ani negativní nález krve v drénu tuto komplikaci nevylučuje. Diagnózu stanovujeme na podkladě klinického nálezu pacienta, kontrol krevního obrazu a při podezření na krvácení indikujeme některou ze zobrazovacích metod. V případě, že pacienta indikujeme k operační revizi s podezřením na intraabdominální krvácení a pokud pacient není v šokovém stavu, je vhodné operaci začít laparoskopicky, protože nikdy nemůžeme vyloučit obecné příčiny krvácení. Pokud nenalezneme zdroj krvácení z rány nebo z břišní stěny, pokusíme se je identifikovat a ošetřit v oblasti jaterního hilu a lůžka. Je pravdou, že sklouzlý klip z a. cystika je sice poměrně snadno ošetřitelná komplikace v případě, že vidíme krvácející cévu, ale v případě velkého koagula v podjaterní krajině nebo většího hemoperitonea je často tato příhoda laparoskopicky neřešitelná, a proto velká většina těchto komplikací končí klasickou revizí s následnou drenáží podjaterního prostoru.

Biliární peritonitida je kromě případů uvedených v části o poranění žlučového stromu nejčastěji zapříčiněná sklouznutím klipu nebo netěsností klipu na duktus cystikus. Další častou příčinou je přítomnost aberantního žlučovodu z jaterního lůžka. Sklouznutí nebo netěsnost klipu může být následkem chyby operatéra nebo technického problému. Nezřídka se však stává, že při němé choledocholitiáze dochází ke zvýšení tlaku žluče ve žlučových cestách, které může způsobit výše uvedené problémy. Při podezření na biliární peritonitidu, ať už z klinického obrazu pacienta, přítomnosti žluče v drénu nebo žlučové sekrece z rány, indikujeme ERCP vyšetření. ERCP vyšetření nejen zobrazí místo úniku, ale při výše uvedených obtížích endoskopista provede i léčbu – odstraní konkrementy, papilotomií uvolní tlak ve žlučovodech a zavedením stentu usnadní odtok žluče. Snížením tlaku ve žlučových cestách se většinou vyřeší i sekrece z aberantního žlučovodu z jaterního lůžka. Pokud endoskopista není schopen problém vyřešit, je nutná operační revize. Revizi můžeme provést jak laparoskopicky, tak klasickým způsobem.

Závažné pozdní komplikace je téma, které přesahuje rámec tohoto sdělení a kromě píštělí a abscesů kolem ponechané litiázy se s tímto druhem komplikací setká pouze chirurg na vysoce specializovaném pracovišti.

Abscesy a píštěle kolem ponechaných konkrementů v dutině břišní jsou vzácně popisované komplikace. Abscesy mohou být uložené kdekoli v břišní dutině a fistuly mohou ústit ve velmi neobvyklých lokalizacích. Na jednom sympoziu byl zmiňován případ vyústění píštěle v lumbální krajině a při revizi bylo zjištěno, že píštěl vychází z oblasti kolem ponechaného konkrementu v paravertebrální krajině. S obdobným případem mám osobní zkušenost a bude uveden v rámci kazuistiky.

Kazuistika

Pacient ve věku 56 let podstoupil laparoskopické odstranění žlučníku v jiném místním zdravotnickém zařízení. Z operačního záznamu vyplynulo, že při operaci pro vícečetnou litiázu došlo k poškození stěny žlučníku a vycestování litiázy do volné dutiny břišní. Konkrementy byly údajně odstraněny a pooperační průběh byl bez komplikací. Po třech letech se pacient pro opakované bazální pneumonie vpravo dostal na plicní oddělení, kde bylo provedeno CT vyšetření s překvapivým nálezem. V pravé podbrániční krajině byla nalezena abscesová dutina velká zhruba 43 mm kolem 3 konkrementů velikosti cca 7 mm. Pacient byl odeslán praktickým lékařem na naše pracoviště k řešení. Pacienta jsme laparoskopicky odoperovali a absces, který byl uložen na pravém lig. coronarium ventrolaterálně od pravé jaterní žíly, jsme nalezli a otevřeli. Z dutiny jsme odstranili konkrementy a zavedli drén. Pooperační průběh byl bez komplikací a pacient 4. pooperační den odešel domů. V dalším sledování byl pacient bez obtíží.

Závěr

Laparoskopická cholecystektomie je operace, která může chirurgovi přinést nejen velké profesní uspokojení, ale i velké zklamání, a proto je nutné operovat přehledně, ctít anatomii dané oblasti a anatomické struktury nepřerušovat, pokud exaktně nemáme jejich verifikaci. Další prevencí komplikací je uvážlivé použití koagulace pouze ve viditelném terénu a s kontrolou celé koagulační části nástroje. Rovněž je nutné vědět, že i po prvotně úspěšné operaci může dojít později k závažné poruše zdraví pacienta s nutností dalších zákroků, operací a výjimečně i s nutností transplantace jater. Je dobré si připomínat, že konverze na klasickou cholecystektomii, pokud není zkušenější kolega v dosahu, není ani ostuda, ani slabost chirurga, ale naopak může svědčit o pokoře operatéra k pacientovi, dané problematice, potažmo k celé chirurgii.

MUDr. Tomáš Verner

Jindřichov 136

466 02 Jablonec nad Nisou

e-mail: tomas.verner@onmb.cz


Zdroje

1. Czudek S, Kubiczek J, Branny J. Laparoskopická cholecystektomie a choledocholithiasa. Rozhl Chir 1993;72:103–105.

2. Dostalík J, Martínek L, Guňková P, at al. Miniinvazivní chirurgie v České republice. Rozhl Chir 2006;85:361–364.

3. Jurka M, Prášek J, Czudek S, at al. Zpráva o 3061 laparoskopických cholecystektomiích. Rozhl Chir 1994;73:160–164.

4. Dostalík J, Martínek L, Mazur M, Mayzlik J, Samlík J. Velká cévní poranění u laparoskopických operací. Rozhl Chir 2002; 81:574–576.

5. Strassberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:101–125.

6. Šváb J, Pešková M, Krška Z, Gürlich R, Kasalický M. Prevence, diagnostika a chirurgická léčba poranění žlučovodů během laparoskopické cholecystektomie. Léčení poranění papily v důsledku invazivní endoskopie. Část 1. Prevence a diagnostika poranění žlučovodů. Rozhl Chir 2005;84:176–181.

7. Šváb J, Pešková M, Krška Z, Gürlich R, Kasalický M. Poranění žlučovodů a papily v důsledku chirurgického operačního zákroku a invazivní endoskopie. Část 2. Chirurgická léčba poranění žlučovodů. Rozhl Chir 2005;84:182–190.

8. Třeška V, Skalický T, Šafránek J, Kreuzberg B. Poranění žlučových cest při cholecystektomii. Rozhl Chir 2005;84:13–18.

9. Král V, Havlík R, Vojáček P, et al. Má při poranění žlučových cest urgentní či odložený výkon vliv na konečný výsledek léčby? Bulletin HPB 1994;4:3, www.hpb.cz.

10. Skalický T, Třeška V. Fatální komplikace cholecystektomie. Interní Med 2012;6–7:264–266.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2013 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se