Komplikace laparoskopických resekcí střeva


Autoři: T. Mrázek;  J. Dostalík;  B. Šnajder
Působiště autorů: Chirurgické oddělení Městské nemocnice Ostrava, primář: MUDr. T. Mrázek, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 2, s. 117-120.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Laparoskopické resekce tlustého střeva jsou dlouhodobě nejdiskutovanějším tématem z oblasti miniinvazivních výkonů v dutině břišní. Důvodů, proč tomu tak je i více než 20 let po první prezentaci laparoskopického resekčního výkonu na tračníku Jacobsem a v našem prostředí Dostalíkem [1,2,3], je několik.

Na rozdíl od většiny ostatních laparoskopických výkonů je hlavní indikací této miniinvazivní metody maligní onemocnění – kolorektální karcinom. Je to druhá nejčastější malignita v zemích EU, zaujímá celkově cca 13 % všech zjištěných karcinomů. Mortalita koreluje s incidencí, pohybuje se kolem 12 %. 5leté přežívání v EU je 50–60 %. V současnosti je prevalence tohoto onemocnění v České republice přes 50 000 nemocných. Incidence se pohybuje kolem 35/100 000 obyvatel/rok [4]. Zavedení screeningu KRK v ČR je jen potvrzením vysoké společenské závažnosti tohoto onemocnění.

Posun indikačního spektra od benigních diagnóz k malignitám, spektrum typů operačních výkonů od pravostranné hemikolektomie až k ultranízkým resekcím rekta a totálním proktokolektomiím a variabilita v komplexnosti technického provedení výkonu od laparoskopické, laparoskopicky asistované k manuálně asistované resekci staví tuto problematiku z hlediska hodnocení nad ostatní laparoskopické operace v dutině břišní [5].

Mnozí chirurgové v současnosti respektují názor, že vlastní název postupu není důležitý. Zásadní je dodržení pravidel výkonu provedeného čistě laparoskopicky nebo kombinovaně.

Lepší pooperační průběh se splněním podmínek onkologické radikality favorizuje v krátkodobém časovém období laparoskopickou metodu ve srovnání s klasickou resekcí [6, 7]. Dlouhodobé výsledky jsou u obou postupů srovnatelné [6,8].

Stejně jako u jiných operačních zákroků se dělí i chirurgické komplikace laparoskopických resekčních výkonů na tlustém střevě na peroperační, časné pooperační a pozdní pooperační [9].

Peroperační komplikace

Jsou nejčastěji způsobeny iatrogenně. Ve většině případů jsou ošetřitelné laparoskopicky, menší část těchto komplikací vede ke konverzi. Poraněnými strukturami může být stěna břišní, orgány peritoneální dutiny i retroperitonea. Zvláštní kapitolou jsou v době implementace pokročilých technologií termická poranění střeva.

Poranění cév břišní stěny

Nejčastěji se jedná o poranění dolní epigastrické arterie.

Příčina: zavádění portů, minilaparotomie k odstranění preparátu.

Diagnostika: zjevné krvácení kolem portu, krvácení v dutině břišní, oběhová nestabilita.

Řešení: ošetření koagulací, podvaz, komprese balonkem permanentního močového katetru.

Prevence: opatrnost při zavádění portů, vizuální kontrola.

Poranění parenchymatózních orgánů dutiny břišní a cév mezenteria

Často se jedná o poranění sleziny u levostranné hemikolektomie nebo resekce transverza. Méně často jde o krvácení z jater při preparaci jaterního ohbí u pravostranné hemikolektomie. Nejčastějším zdrojem krvácení během laparoskopické resekce tlustého střeva je poranění cév mezenteria.

Příčina: anatomické poměry, špatná vizualizace, nedůsledná hemostáza při preparaci, technická chyba.

Diagnostika: zjevné krvácení, kolekce krve v preformovaných oblastech, oběhová nestabilita.

Řešení: laparoskopické ošetření (koagulace, hemostatické materiály, sutura), konverze, splenektomie.

Prevence: šetrná operační technika, dobrá vizualizace, kontrola hemostázy při primární preparaci, kontrola sekundární před ukončením výkonu.

Poranění dutých orgánů dutiny břišní

Vyšší je riziko poranění duodena u pravostranné hemikolektomie, poranění tenkého střeva při srůstech v dutině břišní. Nebezpečná mohou být natržení či termická poranění serózy tenkého i tlustého střeva s pozdními následky.

Příčina: anatomické poměry, ztráta orientace, nešetrná preparace, opomenutí kontroly míst po úchopu střeva kleštěmi asistence.

Diagnostika: zjevný střevní leak, patrné poranění serózy, barevné změny střevní stěny, pozitivní vzduchová zkouška (pokud lze), důsledná kontrola míst preparace před ukončením výkonu.

Řešení: laparoskopické ošetření, konverze, rozšíření původně zamýšleného výkonu, stomie.

Prevence: vizualizace, korektní preparace, šetrná asistence s preferencí úchopových míst na střevu v místě zamýšleného preparátu.

Poranění retroperitonea

Během zavádění Veressovy jehly, portů či při vlastní preparaci může dojít ke krvácení z velkých cév retroperitonea a presakrální fascie, poranění retroperitoneální části duodena při pravostranné hemikolektomii nebo k iatrogennímu poranění močovodu (viz níže).

Příčina: technická chyba operatéra či asistence, anatomické poměry.

Diagnostika: zjevné krvácení či střevní leak, barevné změny při termickém postižení, oběhová instabilita, spolupráce s anesteziologem, kontrola míst preparace před ukončením výkonu.

Řešení: laparoskopické ošetření, eventuálně konverze.

Prevence: šetrná operační technika, opatrnost při zavádění kapnoperitonea i portů.

Poranění močovodu a močové trubice

Rizikovými jsou resekční výkony pro kolorektální karcinom, ale více pro divertikulitidu, tedy resekce v oblasti rektosigmatu.

Příčina: anatomické poměry, pozánětlivé změny.

Diagnostika: urinózní leak, pocit nástroje při poranění zadlahované struktury, pokud byly uretry předoperačně zacévkovány.

Řešení: sutura močovodu nebo uretry na dlaze laparoskopicky či po konverzi, reinzerce uretry, nefrektomie při rozsáhlém poranění.

Prevence: předoperační cévkování ureter u výkonů v oblasti rektosigmatu a u ileocékalních resekcí při komplikované Crohnově chorobě, šetrná operační technika.

Termické poranění

Patří k obávaným komplikacím laparoskopických výkonů při užití koagulace a harmonického nože pro svůj skrytý a plíživý průběh.

Příčina: anatomické poměry, špatná vizualizace, technická chyba.

Diagnostika: často obtížná, změny se mohou projevit s časovým odstupem, barevné změny na seróze střeva nemusejí znamenat automaticky fatální poškození.

Řešení: při peroperačním zjištění ošetření laparoskopické, eventuálně s rozšířením výkonu.

Prevence: šetrná preparace s vědomím záludnosti klinického průběhu při termickém poškození.

Selhání stapleru

Nejedná se o častou komplikaci, u výkonů ve střední a distální třetině rekta však může znamenat limitaci výkonu.

Příčina: většinou technická chyba operatéra, chybu výrobce nelze ani při vysoké sofistikovanosti nástrojů vyloučit.

Diagnostika: zjevné mechanické selhání, nesešití, leak, zaseknutí nástroje.

Řešení: uvolnění stapleru, resutura v jiném místě, pokud tak lze.

Prevence: dokonalé proškolení operatéra, kontrola nástroje před použitím.

Časné pooperační komplikace

Běžně jsou za časné pooperační komplikace považovány ty, které se projeví do 30. pooperačního dne. Je u nich více vyznačena příčinná souvislost s provedeným operačním zákrokem než se stupněm základního onemocnění.

Insuficience anastomózy

Je nejobávanější pooperační komplikací. Její incidence patří k základním sledovaným faktorům bezpečnosti jednotlivých operačních postupů. Výskyt této komplikace značně kolísá v závislosti na metodikách publikovaných výsledků, stagingu onemocnění, typech operačních výkonů. Nejvíce ohroženy jsou anastomózy střední a distální třetiny rekta.

Příčina: technická chyba, ischemie okrajů, nedodržení principu beznapěťové anastomózy.

Diagnostika: klinický stav (tachykardie, leukocytóza), laboratoř, odpad z drénů, zobrazovací metody.

Řešení: revize se stanovením nejvhodnějšího postupu dle rozsahu léze. Řešením bývá jedna nebo kombinace následujících postupů: resutura, reresekce, pojistná ileostomie, Hartmannova operace.

Prevence: kontrola prokrvení resekčních linií, princip „tension free“, peroperačně protektivní ileostomie při pozitivní vzduchové zkoušce, obligatorně u výkonů ve střední a distální třetině rekta.

Pooperační neprůchodnost střevní

U laparoskopických střevních resekcí se jedná o méně častou komplikaci, obtížnější obnovování peristaltiky doprovází častěji pravostrannou hemikolektomii.

Příčina: uskřinutí tenké kličky v místě zavedení portů (incisionální hernie) nebo v neuzavřeném mezenteriu. Další možnou příčinou je technická chyba při konstrukci anastomózy (rotace, přetočení).

Diagnostika: klinický stav, laboratoř, zobrazovací metody.

Řešení: pokud se nejedná o konzervativně zvládnutelnou neúplnou obstrukci, je nutná laparoskopická či otevřená revize s korektním chirurgickým řešením příčiny.

Prevence: dodržování zásad správné konstrukce anastomózy, uzávěr preformovaných rizikových otvorů.

Hemoperitoneum

Tato závažná časná pooperační komplikace je dalším významným ukazatelem bezpečnosti metody. Stejně jako u otevřených resekčních výkonů na střevě je nejčastější příčinou krvácení sleziny u levostranné hemikolektomie nebo resekce transverza, presakrální fascie u abdominoperineální resekce a nízké přední resekce rekta a vlastně jakékoliv možné poranění cév mezenteria či omenta při skeletizaci nebo rušení srůstů.

Příčiny: anatomické poměry, neoadjuvace, srůsty, technická chyba.

Diagnostika: klinický stav (tachykardie), laboratorní hodnoty, zobrazovací metody.

Řešení: laparoskopická nebo otevřená revize s korektním ošetřením příčiny, splenektomie. Mikuliczova tamponáda má v mnohdy závažném stavu pacienta stále své místo.

Prevence: kontrola hemostázy v průběhu primární operace, používání moderních technologií.

Intraabdominální kolekce tekutiny

Může komplikovat pooperační průběh jako následek parciální insuficience anastomózy či drobnějšího krvácení. Podle charakteru, velikosti a počtu je možno kolekce ošetřit punkcí a drenáží ložisek pod sono nebo CT kontrolou, laparoskopickou či otevřenou revizí dutiny břišní.

Hnisavé komplikace operačních ran

Jsou nejčetnější komplikací zvyšující morbiditu u korektně sledovaných souborů. Nejčastěji se sekundárně hojí minilaparotomie v levém hypogastriu, kterou je extrahován z dutiny břišní preparát u výkonů na rektosigmatu. Tato komplikace prodlužuje i délku hospitalizace. Prevencí je chráněná extrakce preparátu a důkladné ošetření minilaparotomie při uzávěru.

Poranění močovodu

Poranění uretry může být zjištěno až po operaci na základě nesouladu délky extrahovaných uretrálních dlah, zjištěné kolekce tekutinových ložisek, sekrece moči z drénů. Některé léze jsou diagnostikovány i několik měsíců po primární operaci. Řešení této komplikace spadá do oblasti spolupráce chirurga a urologa.

Pozdní pooperační komplikace

Většina pozdních pooperačních komplikací vyplývá z kombinace objektivních a subjektivních faktorů vztahujících se ke stagingu a gradingu původního onemocnění, celkovému stavu a komorbiditám nemocného a rozsahu a vlastnímu technickému, z hlediska onkologické radikality korektnímu provedení výkonu.

Tyto pozdní pooperační komplikace, mezi které patří stenózy anastomózy (benigní i maligní), výskyt lokoregionální recidivy, adheze, incisionální hernie, poruchy sexuálních funkcí, svým rozsahem překračují rámec tohoto sdělení. Současná evidence však zatím neshledává zásadní rozdíly mezi výsledky laparoskopických střevních resekcí a její otevřenou variantou ani v těchto parametrech.

Vlastní soubor

Od roku 2007 bylo na chirurgickém oddělení Městské nemocnice Ostrava provedeno 273 laparoskopických resekčních výkonů na tlustém střevě, z toho 214 primárních operací pro kolorektální karcinom.

Počty operací pro KRK v jednotlivých letech, typy výkonů a výskyt komplikací jsou znázorněny v Tab. 1–3.

Tab. 1. Operace kolon a rekta pro KRK 2007–2012
Operace kolon a rekta pro KRK 2007–2012

Tab. 2. Typy laparoskopických operačních výkonů (n=214)
Typy laparoskopických operačních výkonů (n=214)

Tab. 3. Komplikace
Komplikace

Laparoskopická resekce kolon a rekta je v současnosti bezpečnou metodou řešení benigních i maligních patologií tlustého střeva s benefity v krátkodobém pooperačním průběhu, dostatečnou onkologickou radikalitou a srovnatelnými dlouhodobými výsledky při komparaci s otevřeným resekčním postupem.

MUDr. Tomáš Mrázek, Ph.D

Zelená 3062/30

702 00 Ostrava

e-mail: tomrazek@seznam.cz


Zdroje

1. Dostalík J, Květenský M, Mrázek T, Martínek L. Laparoskopická resekce sigmoidea. Rozhl Chir 1993;72:246–248.

2. Dostalík J, Martínek L, Květenský M, Klimeš V, Mrázek T. Laparoskopické operace kolon. Rozhl Chir 1999;78:393–398.

3. Dostalík J, Martínek L, Vávra P, Anděl P, Guňková P, Guňka I. Laparoskopická kolorektální chirurgie pro karcinom – zhodnocení vlastního souboru. Rozhl Chir 2006;(85),1;35–40.

4. Mojemedicina.cz: Epidemiologie a diagnostika kolorektálního karcinomu, včetně screeningu. Zavoral M, Suchánek Š, Májek O, Dušek L. [online]. 20. prosince 2012 [cit. 2012-12-20]. Dostupné z WWW: http://www.mojemedicina.cz/epidemiologie/epidemiologie-a-diagnostika-kolorektalniho-karcinomu/

5. Emad EA. Laparoscopic Colorectal Surgery: Summary of the Current Evidence. Ann R Coll Surg Engl 2009;(91)7:541–544.

6. Lee JK, Delaney CP, Lipman JM. Current state of the art in laparoscopic colorectal surgery for cancer: Update on the multi-centric international trials. Ann Surg Innov Res 2012;6:5.

7. Nandakumar G, Fleshman JW. Laparoscopy for Colon and Rectal Cancer. Clin Colon Rectal Surg 2010;(23)1:51–58.

8. Cummings LC, Delaney CP, Cooper GS. Laparoscopic versus open colectomy for colon cancer in an older population: a cohort study. World J Surg Oncol 2012;10:31.

9. Škrovina M, Czudek S, Adamčík L, Vaňko R. Chirurgické komplikácie laparoskopickej kolektómie u pacientov s kolorektálným karcinómom. Rozhl Chir 2005;(84)11:533–538.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2013 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se