Obecné komplikace laparoskopické operační techniky


Autoři: L. Martínek;  P. Zonča;  I. Guňka
Působiště autorů: Chirurgická klinika FN Ostrava a Katedra Chirurgických oborů LF Ostravské univerzity v Ostravě přednosta: Doc. MUDr. P. Zonča, Ph. D., FRCS
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 2, s. 104-106.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Obecné komplikace laparoskopické operační techniky jsou představovány potenciálně negativními důsledky kapnoperitonea a možnými komplikacemi způsobenými Veressovou jehlou nebo prvním trokarem.

Komplikace kapnoperitonea

Kapnoperitoneum indukuje v organismu řadu patofyziologických změn, které se mohou objevit při jeho zakládání, v průběhu laparoskopické operace a přetrvávat mohou i po zrušení kapnoperitonea. Většina těchto změn nemá při přiměřené perioperační péči klinickou odezvu a kapnoperitoneum samotné může být dobře tolerováno i staršími a oslabenými pacienty [1]. Na druhé straně nelze přehlédnout skutečnost, že jsou operováni stále starší a rizikovější pacienti, jejichž tolerance k operačnímu výkonu obecně je limitována a riziko komplikací je zvýšené [2]. Znalost potenciálních rizik pomáhá těmto komplikacím předcházet.

Kardiovaskulární systém

Kardiovaskulární systém a respirační systém jsou nejvíce alterovány v průběhu kapnoperitonea. Oběhové změny jsou podmíněny hyperkapnií s následnou acidózou a vzestupem intraabdominálního tlaku. Tyto faktory může ještě potencovat poloha pacienta, zejména v případě strmé Trendelenburgovy polohy využívané v kolorektální chirurgii. Hyperkapnie a acidóza způsobují hemodynamické změny přímým působením na kardiovaskulární systém (pokles kontraktility myokardu, proarytmogenní efekt, systémová dilatace) nebo autonomní aktivací sympatiku (tachykardie, vasokonstrikce). Vzestup intraabdominálního tlaku vede k mechanické blokádě venózního návratu se vzestupem žilního tlaku na dolních končetinách a poklesem srdečního preloadu. Sympatická stresová odpověď organismu se podílí na vzestupu systémové vaskulární a plicní rezistence s následným poklesem srdečního afterloadu a poklesem kardiálního indexu [3]. Hemodynamicky významným důsledkem kapnoperitonea je také zvýšení nitrolebního tlaku v důsledku zvýšení průtoku mozkovým řečištěm a snížením resorpce mozkomíšního moku.

Nejčastějšími kardiovaskulárními komplikacemi kapnoperitonea jsou hypertenze, hypotenze, poruchy rytmu a srdeční zástava. Ataky hypertenze jsou potenciálně nebezpečné (mozková cévní příhoda, edém plic, kardiální dekompenzace) a jejich pravá incidence je neznámá, hlavně pro efektivní medikamentózní kontrolu tlaku v průběhu anestezie. Hypotenze je vážná komplikace, vyskytující se asi u 13 % všech laparoskopií [4] zejména v důsledku komprese dolní duté žíly s následným poklesem žilního návratu. Insuflace CO2 do peritoneální dutiny může vyvolat poruchy rytmu. Incidence se pohybuje kolem 14–27 % všech laparoskopií [5], což je častěji než při otevřené chirurgii. Srdeční zástava je vzácnou komplikací s incidencí 0,002–0,02 % [5].

Kardiovaskulární efekt kapnoperitonea se vyskytuje nejčastěji v průběhu počáteční insuflace. U pacientů ASA I a II s výší kapnoperitonea 12–14 mm Hg nejsou hemodynamické a cirkulační důsledky klinicky významné. U pacientů ASA III a IV je doporučena adekvátní předoperační příprava a intenzivní peroperační monitorování včetně invazivního. Je-li to technicky možné, alternativou může být gasless laparoskopie nebo použití nízkých tlaků pro pacienty s limitovanou kardiální funkcí. Nasazení jiných plynů (např. hélium) neukázalo klinicky významné výhody [6].

Respirační systém a výměna plynů

V průběhu kapnoperitonea je bránice vytlačena nahoru s následnou redukcí plicních objemů, s poklesem plicní compliance a vzestupem rezistence respiračního systému [7]. Důsledkem je zejména hyperkapnie a respirační acidóza [6]. Ačkoliv jsou v průběhu laparoskopické operace plicní funkce a výměna plynů výrazně ovlivněny, jejich zotavení je rychlé a počet komplikací (atelektázy, pneumonie) je nižší než při otevřené chirurgii, bez ohledu na rozsah výkonu nebo věk pacienta [8,9].

U pacientů s normální plicní funkcí jsou perioperační respirační změny obvykle klinicky nevýznamné, v případě limitovaných plicních rezerv existuje vyšší riziko retence CO2 zejména v pooperačním období [6]. U pacientů s kardiopulmonálními chorobami je doporučována peroperační a pooperační monitorace krevních plynů. Nižší hodnoty nitrobřišního tlaku a kontrolovaná hyperventilace mohou redukovat respirační acidózu v průběhu pneumoperitonea. Gasless laparoskopie, kapnoperitoneum s nízkými tlaky nebo použití hélia jsou alternativou pro pacienty s omezenými plicními funkcemi [6].

Žilní návrat

V průběhu laparoskopie anti-Trendelenburgova poloha a zvýšený nitrobřišní tlak nezávisle na sobě redukují žilní návrat z dolních končetin. Obecně je proto doporučována intermitentní pneumatická komprese dolních končetin zejména u časově náročnějších výkonů s cílem redukce žilní stázy dolních končetin [6]. Ačkoliv existují varovná sdělení s ohledem na riziko hluboké žilní trombózy při kapnoperitoneu, skutečný počet trombembolických komplikací po laparoskopických operacích zůstává nejasný [6] a spíše s nižší incidencí než u otevřených operací.

Ledviny a nitrobřišní orgány

Ačkoliv u zdravých pacientů (ASA I a II) nitrobřišní tlak 12–14 mm Hg nezpůsobuje klinicky významné změny v perfuzi ledvin nebo jater, může kapnoperitoneum znamenat riziko pro pacienty s již předem limitovanou perfuzí (ateroskleróza). U ledvin je nejčastějším klinickým projevem oligurie [10], jejímž hlavním mechanismem je přímá mechanická komprese renálních tepen, žil a parenchymu ledvin. Dalším mechanismem je bludný kruh započatý poklesem perfuze ledvin s následnou aktivací systému renin – angiotensin – aldosteron a výslednou vasokonstrikcí v korové oblasti. Protrahovaná hypoperfuze ledvin s sebou nese riziko akutní tubulární nekrózy včetně jejích následků. Prevencí je dostatečný cirkulující objem, zkoušejí se inhibitory reninu.

V oblasti splanchnické makro a mikrocirkulace jsou zaznamenány jako bezprostřední následek relativní ischemie elevace jaterních testů, pokles pH žaludeční sliznice, vzestup translokace bakterií ze zažívacího traktu a nárůst produkce volných kyslíkových radikálů. Jednoznačné klinické důsledky těchto změn nejsou zatím prokázány a laparoskopické výkony jsou považovány za bezpečné i u pacientů s alterací jaterních funkcí (Child-Pugh B) [11].

Stresová odpověď, imunitní reakce

Změny v parametrech zánětlivé reakce organismu (hlavně v cytokinech) stejně jako v parametrech stresové odpovědi organismu jsou obecně méně vyjádřeny u laparoskopického přístupu než u otevřené techniky [6]. Klinické důsledky však zůstávají předmětem diskuzí [6].

Peritonitida

Některé experimentální studie zejména na zvířatech popsaly zvýšené riziko bakteriemie a endotoxemie spojené s kapnoperitoneem nebo protrahovanou imunosupresí. Žádná humánní klinická studie však nepotvrdila peritonitidu jako kontraindikaci laparoskopické operační techniky [6]. Pravidlem je, že v případě adekvátní přípravy u hemodynamicky stabilního pacienta není kapnoperitoneum u peritonitidy kontraindikováno [6].

Riziko tumorózního rozsevu

S výjimkou ojedinělých kazuistik není důkaz o tom, že kapnoperitoneum zvyšuje rizika tumorózního rozsevu [6]. Typ insuflačního plynu může ovlivnit nitrobřišní nádorový růst, nitrobřišní tlak však ovlivňuje tumorózní rozsev pouze naprosto minimálně [6].  

Komplikace zavádění Veressovy jehly a prvního trokaru

Techniky zakládání kapnoperitonea

Komplikace při zavádění Veressovy jehly a zejména prvního trokaru jsou specifickým rysem laparoskopické operační techniky. Incidence poranění velkých cév je udávána v rozmezí 0– 0,24 % a poranění dutých orgánů 0–0,15 % [12]. Lze sice předpokládat, že reálná četnost těchto komplikací je vyšší, nepřesahuje však pravděpodobně 1 % [6]. I když se jedná o komplikace relativně vzácné, jejich důsledky mohou být závažné. Zatímco poranění velkých cév obvykle nečiní diagnostický problém, protože se bezprostředně odrazí v klinickém stavu a obvykle jsou i viditelné na monitoru. Časná diagnostika poranění dutých orgánů může být svízelnější a zpoždění pak významně zvyšuje morbiditu i mortalitu. Volba vhodného místa pro zavedení trokaru, výběr adekvátní techniky, použití přiměřeného typu trokaru společně s dostatečnou zkušeností může snížit výskyt těchto komplikací. Neexistuje však technika, která by byla naprosto bezpečná a neexistuje ani dokonale bezpečný trokar. Pečlivá závěrečná revize dutiny břišní a adekvátní pooperační sledování mají nadále nezastupitelnou roli.

Pro vytvoření kapnoperitonea jsou používány čtyři základní techniky. Otevřené zavedení trokaru (Hasson), slepé zavedení Veressovy jehly s následným zavedením různého typu trokaru, přímé zavedení trokaru s elevací stěny břišní a použití optického trokaru nebo optického systému. Nejčastěji je v literatuře srovnáván otevřený postup (Hasson) a technika Veressova jehla/trokar. Metaanalýza Merlina a kol. [13] poukázala na trend redukce vážných komplikací při použití otevřeného přístupu, doporučené postupy Evropské asociace miniinvazivní chirurgie aktualizované v roce 2006 ale jednoznačně neupřednostňují konkrétní techniku [6]. Zmiňují však opakovaně trend k redukci komplikací při použití otevřeného přístupu [6]. Ke stejnému závěru došel Ahmad a kol. v přehledu – Cochran Database z roku 2008 [14] s uvedením určitých nevýhod použití Veressovy jehly a slepého zavedení prvního trokaru (extraperitoneální insuflace, poranění omenta). Objektivní srovnávání technik zakládání kapnoperitonea zásadně komplikuje heterogenita souborů a variabilita použitých trokarů. Z nejrůznějších typů „tupé“ separační (radially expanding) trokary sice vyžadují větší sílu při zavádění, ale jsou spojovány s menším rizikem krvácení a snížením pooperačních raných komplikací. Podle našich zkušeností představují velmi bezpečnou variantu. Správné umístění Veressovy jehly signalizují nízké hodnoty nitrobřišního tlaku a rozmanité testy většinou nepřinášejí užitečné informace o její lokalizaci. Úhel zavádění jehly závisí obecně na BMI pacienta, od 45º u štíhlého po 90º u obézního pacienta.

V případě zvýšeného rizika (stav po intraabdominálních operacích, obézní pacienti) je alternativně používán levý horní kvadrant (Palmerův bod) jako bezpečnější přístup pro zavedení Veressovy jehly nebo prvního trokaru. 

Plynová embolie

CO2 embolizace je raritní komplikace laparoskopie s incidencí 0,0014–0,6 % [15]. Je však spojena s mortalitou až 28 % [16]. Nejčastěji je příčinou chybné zavedení Veressovy jehly přímo do žíly nebo do parenchymatózního orgánu. Malá množství plynu se mohou do cirkulace dostat i menšími poraněními žil v průběhu operace. Až 60 % symptomatických CO2 embolizací se objeví v průběhu iniciální insuflace. Klinicky je CO2 embolizace spojena s výraznou hypotenzí, dušností, cyanózou a poruchami rytmu až asystolií. Intravaskulární přítomnost malých množství CO2 se pravděpodobně vyskytuje často v průběhu laparoskopických operací a nemá klinické následky, zatímco větší objemy mohou způsobit i smrt. 

Podkožní emfyzém, kapnotorax a kapnomediastinum

Podkožní emfyzém je zaznamenán u 0,3–3,0 % laparoskopických operací [17]. Obvykle se plyn dostává do podkoží nebo do retroperitonea disrupcí peritonea, může se však také jednat o následek chybného zavedení Veressovy jehly či trokaru s následnou insuflací CO2 do podkožní tkáně. Obecně nemá klinické následky, může však být signálem současného kapnomediastina nebo kapnotoraxu.

Vzhledem k tomu, že nejčastěji užívaný plyn k insuflaci je CO2, jsou správné termíny kapnotorax a kapnomediastinum. Většina případů kapnotoraxu se vyskytne v průběhu operace v blízkosti bránice a jsou způsobeny arteficiálním poraněním bránice. Další možností je přestup kapnoperitonea z dutiny břišní do hrudníku vrozenými defekty bránice a kolem jícnu nebo aorty. Příležitostně se může kapnotorax rozvinout šířením CO2 z retroperitonea nebo z narůstajícího podkožního emfyzému. Vzhledem k rychlé reabsorpci CO2 z pleurální dutiny si kapnotorax vyžaduje hrudní drenáž pouze v závažnějších případech.

Poranění struktur stěny břišní

Analogicky ke komplikacím laparotomie může být zavádění trokarů komplikováno poraněním struktur stěny břišní. Nejčastějším důsledkem jsou krvácení, raritně bývají popisovány i poranění nervů [18] s bolestmi nebo parézou stěny břišní. Prevencí je volba vhodného místa pro zavedení trokaru a pomoci může i „prosvícení“ stěny břišní optikou u hubenějších pacientů. „Tupé“ separační (radially expanding) trokary snižují riziko krvácení i výskyt pooperačních raných komplikací.

MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D.

Odboje 1164

739 32, Vratimov

e-mail: lubomir.martinek@fno.cz


Zdroje

1. Gutt CN, Oniu T, Mehrabi A, et al. Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflation. Dig Sug 2004;21: 95–105.

2. Guňka I, Dostalík J, Martínek L, et al. Pokročilý věk – indikace nebo kontraindikace laparoskopické kolorektální chirurgie? Rozhl Chir 2010;89:628–633.

3. Hirvonen EA, Poikolainen EO, Paakkonen ME, et al. The adverse hemodynamic effects of anestesia, head-up tilt, and carbon dioxide pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2000;14:272–277.

4. Lopez-Herranz GP. Complicaciones transoperatorias asociadas al capnoperitoneo en cirugia laparoscopica. Rev Med Hosp General Mexico 2002;65:149–158.

5. Magrina JF. Complications of laparoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol 2002;5:469–480.

6. Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer EAM, et al. The EAES clinical practice guidelines on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg Endosc 2002;16:1121–1143.

7. Rauh R, Hemmerling TM, Rist M, et al. Influence of pneumoperitoneum and patient positioning on respiratory system compliance. J Clin Anesth 2001;13:361–365.

8. Schwenk W, Bohm B, Witt C, et al. Pulmonary function following laparoscopic or conventional colorectal resection: A randomized controlled evaluation. Arch Surg 1999;134:6–12.

9. Law WL, Chu KW, Tung PH. Laparoscopic colorectal resection: a safe option for elderly patients. J Am Coll Surg 2002;195: 768–773.

10. Nguyen NT, Perez RV, Fleming N, et al. Effect of prolonged pneumoperitoneum on ntraoperative urine output during laparoscopic gastric bypass. J Am Coll Surg 2002;195:476–483.

11. Tuech JJ, Pessaux P, Regenet, et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirhotic patients. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002;12:227–231.

12. Catarci M, Carlini M, Gentileschi P, et al. Major and minor injuries during the creation of pneumoperitoneum. A multicenter study on 12 919 cases. Surg Endosc 2001;15:566–569.

13. Merlin TL, Hiller JE, Maddern GJ, et al. Systematic review of the lafety and effectiveness of methods used to establish pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Br J Surg 2003;90:668–679.

14. Ahmad G, Duffy JMN, Phillips K, et al. Laparoscopic entry techniques. Cochrane database Syst Rev 2008;(2):CD 006583.

15. Shulman D, Aronson HB. Capnography in the early diagnosis of carbon dioxide embolism during laparoscopy. Can Anaesth Soc J 1984;31:455–459.

16. Magrina JF. Complications of laparoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol 2002;45:469–480.

17. Bonjer HJ, Hazebroek EJ, Kazemier G, et al. Open versus closed establishment of pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Br J Surg 1997;84:599–602.

18. Sákra L, Kohoutek L, Ehler E, et al. Poranění periferních nervů při laparoskopických operacích. Rozhl Chir 2011;90:244–249.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2013 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se