Prevence parastomální hernie primoimplantací síťky laparoskopicky – první zkušenosti


Prevention of parastomal hernia using laparoscopic introduction of a prosthetic mesh – initial experience

Introduction:
Parastomal hernia is a very common complication after stoma formation. Current surgical procedures for repairing parastomal hernia have unsatisfactory results. The aim of this study was to evaluate our initial experience with laparoscopic prophylactic mesh placement at the time of stoma formation.

Material and methods:
Four patients underwent laparoscopic abdominoperineal rectal cancer resection with prophylactic parastomal mesh placement. A specially designed mesh made of polyvinylidene fluoride with central funnel (Dynamesh IPST®) was implanted using an intraperitoneal onlay technique. The surgical data, the frequency of mesh-related complications as well as the rate of parastomal henias were evaluated.

Results:
The mean operating time for mesh placement was 15 min (10–25 min.). No mesh- related complications or infection was observed and no parastomal hernia could be detected clinically. To this date, the mean follow up time has been six months (4–8 months).

Conclusion:
Laparoscopic prophylactic parastomal mesh placement might be a safe and effective procedure with a potential to reduce the risk of parastomal hernia, at least in the short run. However, our experience is limited due to the small number of patients included in the study. Additional large trials with long term follow up are necessary.

Key words:
parastomal hernia – prevention – mesh – laparoscopy


Autoři: L. Martínek 1;  J. Dostalík 1;  P. Guňková 2;  I. Guňka 2;  M. Mazur 1
Působiště autorů: Katedra chirurgických oborů LF Ostravské univerzity v Ostravě, vedoucí katedry: Doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc. 1;  Chirurgická klinika FN Ostrava, přednosta: doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 4, s. 216-218.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl:
Parastomální kýla představuje velmi častou komplikaci po založení stomie a její chirurgické řešení přináší v současnosti neuspokojivé výsledky. Cílem této studie bylo zhodnocení prvních zkušenosti s preventivní laparoskopickou implantací síťky parastomálně.

Materiál a metodika:
U čtyř pacientů, kteří absolvovali laparoskopickou abdominoperineální amputaci rekta, byla profylakticky při konstrukci terminální kolostomie implantována síťka laparoskopickou technikou. Použita byla speciálně tvarována síťka z polyvinyliden fluoridu s centrálním tunelem (Dynamesh IPST®), která byla implantována intraperitoneálně. Sledována byla operační data, komplikace související s implantací síťky a výskyt parastomálních kýl.

Výsledky:
Průměrný operační čas u implantace síťky byl 15 min (10–25 min). Nevyskytla se žádná komplikace související s implantací síťky včetně infekce a u sledovaných pacientů se zatím neobjevila parastomální kýla. Průměrná doba následného sledování je zatím šest měsíců (4–8 měsíců).

Závěr:
Profylaktická implantace síťky parastomálně laparoskopickou technikou může být bezpečnou a efektivní metodou, snižující riziko vzniku parastomální kýly minimálně v kratším časovém období. Naše zkušenosti jsou však zatím limitovány malým počtem výkonů. Pro obecnější závěry jsou nutné studie s větším počtem pacientů a delším následným sledováním.

Klíčová slova:
parastomální kýla – prevence – síťka – laparoskopie

Úvod

Parastomální hernie jsou velmi častou komplikací po založení stomie. Závažný problém představují až u 50 % pacientů bez ohledu na to, jaká chirurgická technika byla při primární operaci použita [1, 2, 3, 4].

K chirurgickému řešení bývají většinou indikováni pacienti se symptomatickou parastomální hernií s příznaky obstrukce, bolestmi, krvácením, s rostoucí protruzí stomie, s problémy při aplikací stomických pomůcek a pro psychické, respektive kosmetické důvody. Představují zhruba třetinu všech pacientů s parastomální kýlou [1, 2, 3, 4, 5]. Tyto operační výkony jsou však spojeny s vysokou incidencí recidiv. Pro primární suturu parastomální hernie je riziko recidivy udáváno v rozmezí 40–100 %, po reinzerci stomie se recidiva objeví v 0–76 % a při plastice s použitím síťky je riziko recidivy v rozmezí 0–33 % [2, 6, 7, 8, 9,10]. Slibné počáteční zkušenosti s nízkou incidencí recidiv při laparoskopickém přístupu byly provázeny častějším výskytem závažnějších komplikací [11, 12, 13]. V delším období sledování pak i miniinvazivní přístup byl často poznamenán neuspokojivě vysokým výskytem recidiv [14].

Vysoká incidence parastomálních hernií spojená s poměrně nízkou úspěšností následných chirurgických intervencí vedla k úvaze o prevenci parastomálních hernií primární implantací síťky při zakládání terminální kolostomie. Cílem tohoto sdělení je prezentace prvních zkušeností s laparoskopickou intraperitoneální primoimplantací speciálně tvarované síťky Dynamesh IPST® (FEG-Textiltechnik, Aachen, Germany) jako prevence vzniku parastomální hernie při laparoskopické amputaci konečníku dle Milese.

Materiál a metodika

U čtyř pacientů (2 muži, 2 ženy) byla standardní laparoskopická amputace rekta pro karcinom doplněna laparoskopickou intraperitoneální implantací síťky Dynamesh IPST® jako prevence vzniku parastomální hernie. Dynamesh IPST® je trojrozměrná předtvarovaná bezešvá síťka s elastickým tunelem orientovaným do dutiny břišní. Materiálem síťky je polyvinyliden fluorid s malým množstvím polypropylenu na parietální straně. Experimentálně byla potvrzena dobrá inkorporace síťky do stěny břišní, efektivní prevence adhezí střevních struktur [15] a elasticita podobná stěně břišní [16]. Síťka byla fixována kombinací transparietálně naložených nevstřebatelných stehů po obvodu a vstřebatelnými spirálkami (AbsorbaTack™, Covidien, Norwalk, CT) po obvodu a kolem stomie. Střevo terminální stomie bylo protaženo tunelem síťky a nebylo k síťce fixováno (Obr. 1).

Síťka implantovaná při primární operaci
Fig. 1: Primary implanted mesh
Obr. 1. Síťka implantovaná při primární operaci Fig. 1: Primary implanted mesh

Sledovány byly základní charakteristiky pacientů (věk, pohlaví, body mass index), data spojená s implantací síťky (délka výkonu, peroperační komplikace, kontaminace operačního pole), pooperační komplikace a prospektivně dlouhodobé výsledky související s implantací síťky. Velikost souboru zatím samozřejmě neumožňuje smysluplné statistické zpracování výsledků. Tyto jsou proto prezentovány pouze orientačně metodami popisné statistiky.

Výsledky

Průměrný věk pacientů byl 67 let (52–74 let) a průměrný body mass index (BMI) byl 29 (22–35). Průměrná doba implantace síťky byla 15 minut (10–25 minut). V průběhu implantace síťky se nevyskytly peroperační komplikace a v průběhu operace nedošlo ke kontaminaci operačního pole. Použita byla síťka 15 x 15 cm dvakrát s průměrem tunelu 2 cm a dvakrát s průměrem tunelu 3 cm. Pooperační průběh byl nekomplikován se standardním obnovením střevní činnosti a normální funkcí stomie.

V následném sledování jsme doposud nezaznamenali vznik parastomální kýly ani komplikace ze strany implantované síťky. Doba následného sledování je však pro formulaci obecných závěrů zatím příliš krátká s průměrem 6 měsíců (4–8 měsíců).

Diskuze

Parastomální hernie představují zvláštní druh kýly v jizvě spojený se založením stomie. Jejich incidence pro terminální kolostomie je udávána v rozmezí 4,0–48,1 % [3] a v literatuře je jejich četnost často podhodnocena. Naše vlastní zkušenosti se blíží spíše horní hranici tohoto intervalu. Neexistuje totiž standardně používaná definice parastomální hernie a je-li klinické vyšetření doplněno vyšetřením počítačovou tomografií, incidence parastomálních hernií dále narůstá. Historicky Goligher dokonce hovořil o tom, že parastomální hernie je takřka nevyhnutelnou komplikací založení stomie [17].

V literatuře je udáváno široké rozmezí četnosti operovaných parastomálních hernií 11–70 % s průměrem kolem 30 % [1, 3, 4]. Používá se řada operačních technik s rozdílnými výsledky. U primární sutury je udáváno riziko recidivy kolem 75 % (46–100 %) [2, 6, 7, 8, 9, 10]. Reinzerce stomie je spojena s četností recidiv v průměru kolem 36 % (0–76 %) [2, 6, 7, 8, 9, 10], ale v tomto případě nutno ještě přičíst riziko kýly v jizvě po laparotomii a riziko vzniku kýly v místě původní stomie [9]. Plastika s použitím síťky podle některých může snížit riziko recidivy až na 10 % [18], ale literární údaje se pohybují v rozmezí 0–33 % [2, 6, 7, 8, 9, 10]. Existuje zde navíc široké spektrum technických modifikací. Jsou používány síťky v různém počtu a z různých materiálů, které jsou variabilně umisťovány (onlay, inlay, sublay) bez jednoznačného průkazu předností konkrétního postupu.

Naděje byly vkládány do laparoskopické plastiky parastomální hernie s intraperitoneálním umístěním síťky. Zdůrazňována byla minimalizace přístupu bez extenzivní disekce tkání a omezení přímého kontaktu mezi síťkou a stomií. Nicméně pro plastiky s centrálním otvorem se incidence recidiv postupně zvyšovala [14] až na neakceptabilních 73 % [19]. Příznivější výsledky byly spojeny s modifikovanou technikou dle Sugerbakera [20] bez centrálního otvoru s četností recidiv 8–15 % [19, 21].

Neuspokojivé výsledky chirurgické léčby parastomálních hernií vedly k úvahám, že lepší cestou je jejich prevence. Zdá se, že samotná chirurgická technika včetně extraperitoneálního přístupu při zakládání stomie není řešením. Vycházíme-li z teorie a patogenetického pohledu na parastomální kýlu jako speciální typ kýly v jizvě související s poruchou syntézy kolagenu, pak pouhé technické změny nemohou vést k úspěchu. Řešením může být primární implantace síťky. Jänes a kol. [22] randomizovali 54 pacientů. Použili síťku 10 x 10 cm s centrálním otvorem umístěnou retromuskulárně. Po roce se parastomální hernie vyskytly u 50 % pacientů bez síťky a u 5 % pacientů se síťkou a pro tyto jednoznačné výsledky byla randomizace zastavena. Protože se obavy z infekce síťky v blízkosti střeva nepotvrdily, soubor rozšířili o pacienty původně vyřazené ze studie (akutní operace, infekce v dutině břišní). Výsledkem bylo 13 % incidence parastomálních kýl a 8 % infekcí operační rány [18]. Tam a kol. se pokusili ve snaze shrnout problematiku primární implantace síťky parastomálně o metaanalýzu tří prospektivních a jedné retrospektivní studie. Výsledkem byl výskyt 55 % parastomálních hernií v situaci, kdy síťka použita nebyla a v 8 %, když síťka primárně použita byla. Závěrem této metaanalýzy bylo tvrzení, že primární implantace síťky parastomálně je bezpečný výkon redukující riziko vzniku parastomální hernie [23]. Počet pacientů ve studii však byl poměrně nízký (58 pacientů bez implantace síťky a 179 pacientů se síťkou). Pouze jediná ze zařazených studií byla u pacientů operovaných laparoskopickou technikou [24]. V souboru 22 pacientů Bergera a kol. autoři nezachytili infekci síťky či jinou nežádoucí komplikaci a při průměrné době sledování 11 měsíců nedošlo ke vzniku parastomální hernie [24]. Námi použitá technika implantace síťky Dynamesh IPST® odpovídá technice použité Bergerem a kol. [24]. K fixaci síťky jsme však navíc použili transparietálně založené stehy a rozdíl byl i v použití tunelů rozdílných průměrů z obavy o vitalitu stomie.

Závěr

Podle našich zatím jen omezených zkušeností a s odkazem na výše citovanou literaturu se primární parastomální implantace síťky jeví jako bezpečná a efektivní metoda s minimem komplikací včetně zánětlivých a s potenciálem redukce incidence parastomálních kýl. Laparoskopická implantace pak může být její bezpečnou alternativou minimálně prodlužující operační výkon. Počty výkonů jsou však zatím všeobecně malé pro skutečně validní závěry.

Seznam zkratek:

BMI – body mass index

MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D.

Odboje 1164

739 32 Vratimov

e-mail: lubomir.martinek@fno.cz


Zdroje

1. Pearl RK. Parastomal hernias. World J Surg 1989;13:569–572.

2. Sjodahl R, Anderberg B, Bolin T. Parastomal hernia in relation to site of the abdominal stoma. Br J Surg 1988;75:339–341.

3. Carne PW, Robertson GM, Friyelle FA. Parastomal hernia. Br J Surg 2003;90:784–793.

4. Israelsson LA. Parastomal hernias. Surg Clin North Am 2008;88:113–125.

5. Shellito PC. Complications of abdominal stoma surgery. Dis Colon Rectum 1998;41:1562–1572.

6. Burns FJ. Complications of colostomy. Dis Colon Rectum 1970;13:448–450.

7. Rieger N, Moore J, Hewett P et al. Parastomal hernia repair. Colorectal Dis 2004;6:203–205.

8. Baig MK, Larach JA, Chang S et al. Outcome of parastomal hernia repair with and without midline laparotomy. Tech Coloproctol 2006;10:282–286.

9. Rubin MS, Schoetz DJ, Matthews JB. Parastomal hernia. Is stoma relocation superior to fascial repair. Arch Surg 1994;129:413–418.

10. Kasperk R, Klinge U, Schumpelick V. The repair of large parastomal hernias using a midline approach and prosthetic mesh in the sublay position. Am J Surg 2000;179:186–188.

11. LeBlanc KA, Bellanger DE, Whitaker JM et al. Laparoscopic parastomal hernia repair. Hernia 2005;9:140–144.

12. Berger D, Bientzle M. Laparoscopic repair of parastomal hernias: a single surgeon‘s experience in 66 patients. Dis Colon Rectum 2007;50:1668–1673.

13. Craft RO, Huguet KL, McLemore EC et al. Laparoscopic parastomal hernia repair. Hernia 2008;12:137–140.

14. Hansson BM, Bleichrodt RP, de Hingh IH. Laparoscopic parastomal hernia repair using a keyhole technique results in a high recurrence rate. Surg Endosc 2009;23:1456–1459.

15. Klinge U, Klosterhalfen B, Ottinger AP et al. PVDF as a new polymer for the construction of surgical meshes. Biomaterials 2002;23:3487–3493.

16. Junge K, Klinge U, Prescher A et al. Elasticity of the anterior abdominal wall and impact for reparation of incisional hernias using mesh implants. Hernia 2001;5:113–118.

17. Goligher J. Surgery of the Anus, Colon and Rectum. 5th ed. London, Balleire Tindall, 1984.

18. Jänes A, Cengiz Y, Israelsson LA. Experiences with a prophylactic mesh in 93 consecutive ostomies. World J Surg 2010;34:1637–1640.

19. Muysoms EE, Hauters PJ, Van Nieuwenhove Y et al. Laparoscopic repair of parastomal hernias: a multi-centre retrospective review and shift in technique. Acta Chir Belg 2008;108:400–404.

20. Sugarbaker PH. Peritoneal approach to prosthetic mesh repair of paraostomy hernias. Ann Surg 1985;201:344–346.

21. Mancini GJ, McClusky DA, Khaitan L. et al. Laparoscopic parastomal hernia repair using a nonslit mesh technique. Surg Endosc 2007;21:1487–1491.

22. Jänes A, Cengiz Y, Israelsson LA. Preventing parastomal hernia with a prosthetic mesh: a 5-year follow-up of a randomized study. World J Surg 2009;33:118–121.

23. Tam KW, Wei PL, Kuo LJ, Wu ChH. Systematic review of the use of a mesh to prevent parastomal hernia. World J Surg 2010;34:2723–2729.

24. Berger D. Prevention of parastomal hernias by profylactic use of a specialy designed intraperitoneal onlay mesh (Dynamesh IPST®). Hernia 2008;12:243–246.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se