Kvalita života je důležitým faktorem indikační rozvahy u nemocných s pokročilým karcinomem pankreatu – multicentrická prospektivní studie


Quality of life is an important factor in the indication in patients with advanced pancreatic carcinoma - a prospective multicentric study

Introduction:
The aim of this report is to present results of prospective multicentric study on quality of life (QoL) in advanced ductal pancreatic adenocarcinoma patients.

Material and method:
In 426 patients with advanced ductal pancreatic adenocarcinoma, the following parameters were studied: type of treatment, complication rates, 1,2 and 3-year survival rates. QoL was assessed in 151 patients, using a generic SF-36 questionnaire prior the therapy and then 3 months after the treatment. Arithmetic mean and standard deviation (SD) were used for the QoL pool analysis. The results were evaluated using SF-36 software, t-test for independent samples, ANOVA, paired t-test and SPSS 19.0.1 (IBM Corporation, 2010). The p value <0.05 was considered as statistically significant.

Results:
There was a significant difference in the median, 1,2 and 3- year survival rates in the patients with stage III pancreatic cancer who underwent radical resection (RR) compared to the paliative therapy patients (p < 0.001). The highest initial overal QoL value was observed in 39 stage III patients who underwent RR (60.5 ± 1.84) and no significant decrease in this value was recorded over a 3-month postoperative period (difference-5.1 ± 16.6, p= 0.064). Paliative therapy resulted in significant reduction in the overall QoL value(p = 0.020). In the paliative therapy group of patients, BDA resulted in significant reduction in the overall QoL value 3 months after the procedure (p=0.017 vs. ns.). In the group of stage IV patients, nonsignificant increase in the overall QoL value was recorded in 8 patients 3 months after BDA (46.4 ± 17.0 vs. 51.1 ± 9.5 p=0.525). Nonsignificant increase in the overal QoL values was also observed in 18 patients after stent introduction (30.6 ± 8.3 vs. 31.5 ± 8.5 p=0.783). Nonsignificant deterioration in QoL was recorded in patients undergoing exploration, whose initial QoL values corresponded with those in RR patients, while 3 months after the explorative surgery their QoL values were similar to those recorded in the stent group patients (62.0 ± 16.1vs. 41.7 ± 23.6 s rozdílem -20.3 ± 16.2 p<0.001).

Conclusion:
Based on the results of the multicentric prospective study in patients with locally advanced stage III and IV ductal pancreatic adenocarcinoma, the following conclusions can be presented:

  1. - median and 1,2 and 3-year survival rates in stage III patients were significantly higher in the RR group compared to the paliative therapy patients,
  2. – initial QoL in stage III patients was significantly the highest in patients who underwent RR. Significant decrease in QoL was recorded in BDA patients. Paliative stent introduction resulted in nonsignificant improvement in the QoL 3 months after the procedure, while the initial QoL values were the lowest in this group,
  3. – QoL assessment in stage IV patients showed statistically nonsignificant improvement after BDA or stent procedures, the most significant deterioration was observed in the exploration group,
  4. – no complication which would result in prolongation of the respective hospitalization times was recorded in 67%,
  5. – early postoperative complications did not result in significant QoL deterioration 3 months after the procedure,
  6. – absence of chemotherapy results in significant decrease in QoL .

Key words:
pancreatic carcinoma – radical resection – paliative procedure – quality of life


Autoři: M. Ryska 1;  L. Dušek 2;  R. Pohnán 1;  B. Bunganič 3;  L. Bieberová 1;  O. Ryska 1;  M. Loveček 4;  B. Jon 5;  K. Rupert 6;  M. Krejčí 7;  J. Jarkovský 2
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha, přednosta: prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. 1;  Institut biostatistiky a analýz MU, Brno, ředitel: Doc. RNDr. Ladislav Dušek, CSc. 2;  Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha, přednosta: Prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph. D. 3;  Chirurgická klinika LF UP, Olomouc, přednosta: Doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc. 4;  Chirurgická klinika LF UK, Hradec Králové, přednosta: Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc. 5;  Chirurgická klinika LF UK, Plzeň, přednosta: Prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc. 6;  Chirurgická klinika 2. LF UK, přednosta: Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc. 7
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 4, s. 199-208.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Cílem sdělení je prezentovat výsledky prospektivní multicentrické studie kvality života (QoL) v průběhu léčby nemocných s pokročilým duktálním adenokarcinomem pankreatu.

Materiál a metoda:
U 426 nemocných s pokročilým duktálním adenokarcinomem pankreatu jsme sledovali typ léčby, výskyt komplikací, 1, 2 a 3leté přežívání. U 151 nemocných jsme sledovali QoL s použitím generického dotazníku SF-36 před léčbou a 3 měsíce po ní. Aritmetický průměr a směrodatná odchylka (SD) byly použity jako souhrnné statistiky pro skóre QoL. Výsledky byly vypočteny s použitím softwaru SF-36, dvouvýběrového t-testu, ANOVA, párového t-testu a SPSS 19.0.1 (IBM Corporation, 2010). Hodnota p <0,05 byla uznána za hranici statistické významnosti.

Výsledky:
Pozorovali jsme signifikantní rozdíl v mediánu, v 1letém, v 2letém a v 3letém přežívání u nemocných se stagingem III po radikální resekci (RR) ve srovnání s léčbou paliativní (p < 0,001). Iniciální celková hodnota QoL byla nejvyšší u 39 pacientů se st. III, kteří podstoupili RR (60,5 ± 18,4) a v průběhu 3 měsíců se signifikantně nesnížila (rozdíl -5,1± 16,6, p= 0,064). Paliativní léčba vedla k signifikantnímu snížení celkové hodnoty QoL (p = 0,020). U paliativně léčených vedlo BDA, na rozdíl od zavedení stentu, k signifikantnímu snížení celkové hodnoty QoL 3 měsíce po výkonu (p=0,017 vs. ns.). U nemocných se stagingem IV došlo u 8 nemocných 3 měsíce po provedení BDA k nesignifikantnímu zvýšení celkové hodnoty QoL (46,4 ± 17,0 vs. 51,1 ± 9,5 p= 0,525). U 18 nemocných jsme po zavedení stentu pozorovali nesignifikantní zvýšení celkové hodnoty QoL (30,6 ± 8,3 vs. 31,5 ± 8,5 p=0,783). Významné zhoršení QoL vykazovali nemocní po exploraci, kdy iniciální hodnota odpovídala hodnotě radikálně resekovaných a 3 měsíce po exploraci se přiblížili celkovým hodnotám QoL u skupiny se stentem (62,0 ± 16,1vs. 41,7 ± 23,6 s rozdílem -20,3 ±16,2 p<0,001).

Závěr:
Na základě výsledků multicentrické prospektivní studie sledování nemocných s lokálně pokročilým duktálním adenokarcinomem pankreatu se stagingem III a IV lze konstatovat: 1 – medián a 1leté, 2leté a 3leté přežívání nemocných zařazených do stagingu III bylo signifikantně vyšší po provedené radikální resekci ve srovnání s paliativním výkonem, 2 – iniciální QoL u nemocných se stagingem III byla signifikantně nejvyšší u nemocných, u kterých byla provedena radikální resekce. Signifikantní ztrátu QoL jsme zaznamenali po BDA. Stent v rámci paliativního ošetření vedl k nesignifikantnímu zlepšení QoL po 3 měsících při nejnižší iniciální hodnotě, 3 – hodnocení kvality života u nemocných se stagingem IV prokázalo statisticky nevýznamné zlepšení po provedení BDA či stentu, nejvýznamnější zhoršení jsme pozorovali ve skupině explorací, 4 – komplikaci, která by prodloužila poměrnou dobu hospitalizace, jsme nezaznamenali u 67 % nemocných, 5 – komplikace v časném období po výkonu nevedly k signifikantnímu snížení kvality života 3 měsíce po výkonu, 6 – absence chemoterapie signifikantně snižuje kvalitu života.

Klíčová slova:
karcinom pankreatu – radikální resekce – paliativní výkon – kvalita života

Úvod

Přínos terapeutického výkonu u nemocného se solidním maligním nádorem většinou posuzujeme z hlediska délky přežívání, časné morbidity a letality, pozdních komplikací a dalších kvantitativních ukazatelů. V posledním období nacházíme potřebu měřit hodnoty kvalitativní, a to především kvalitu života – QoL [1]. Jak léčebným (radikálním či paliativním) výkonem ovlivníme QoL pacienta?

Problematikou QoL u nemocných s karcinomem pankreatu se zabývalo v průběhu posledního desetiletí výrazně méně autorů než těch, kteří hodnotili kvantitativní ukazatele léčebných postupů. V České republice se sledováním QoL zabývá řada pracovišť [2]. Nicméně u nemocných s karcinomem pankreatu doposud prospektivní studie hodnotící QoL v závislosti na zvoleném terapeutickém postupu provedena nebyla.

V letech 2008–2011 jsme provedli prospektivní multicentrickou studii u nemocných s karcinomem pankreatu. Sledovali jsme léčbu v závislosti na stagingu onemocnění, přežití, výskyt komplikací a QoL v průběhu léčby.

Cílem sdělení je seznámit čtenáře s hodnocením výsledků studie zaměřených na nemocné s lokálně pokročilým onemocněním, tj. na pacienty zařazené do stagingu III a IV.

Materiál a metoda

1 – Zařazení nemocných

Do projektu jsme zařadili nemocné s morfologicky prokázaným duktálním adenokarcinomem pankreatu, kteří podstoupili léčbu v závislosti na stagingu nádoru. Tato studie se věnuje pouze nemocným s lokálně pokročilým karcinomem, který byl vyjádřen stagingem III a IV. Terapeutické postupy byly prováděny na základě rozhodnutí multidisciplinárního týmu (gastroenterolog, chirurg, onkolog, radiolog, anesteziolog, patolog) v souladu s Klinickým standardem pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním pankreatu KKCCS0007 (3). Komplikace časně po operaci či po endoskopickém výkonu, pokud nevedla k časnému úmrtí nemocného, nebyla důvodem k vyřazení pacienta.

Radikální resekci jsme provedli u pacientů při stagingu III (T3,N0-1,M0), bez arteriální angioinvaze a zjištěných vzdálených metastáz. Angioinvaze do porto-mesenterického žilního segmentu nebyla kontraindikací k provedení resekčního výkonu: pokud patolog hodnotil výkon jako R0 resekci, pacient zůstal ve skupině RR. Pacienty s provedenou paliativní resekcí jsme do studie zařadili (N = 9, tj. 1,6 %), nicméně v tomto sdělení přínos paliativní resekce nehodnotíme.

Spojková operace, tj. provedení biliodigestivní spojky (BDA) v podobě hepatikojejunoanastomózy end-to-side (HJA), ev. s doplňující gastroenteroanastomózou (GEA) při klinicky významné stenóze duodena, byla indikována většinou u peroperačně zjištěného pokročilejšího stagingu nádoru ve srovnání se stagingem předoperačním (včetně nepoznané angioinvaze) při delší prospekci života.

Endoskopické zavedení stentu do žlučových cest bylo indikováno u nemocných s obstrukčním ikterem, u kterých z důvodu lokální pokročilosti nebo generalizace nebyla RR proveditelná a endoskopickému výkonu nebránila stenóza duodena.

Chirurgickou exploraci jsme jako plánovaný výkon neprováděli. Do této skupiny jsme zařadili nemocné, u kterých peroperačně zjištěný pokročilý nález neumožnil provést RR a spojková operace nebyla indikována (funkční stent žlučových cest, průchodné duodenum, odhadované krátké přežívání).

Neoadjuvantní chemoterapii jsme neindikovali, podávání adjuvantní chemoterapie jsme doporučili u všech radikálně resekovaných nemocných v souladu s tzv. Modrou knihou České onkologické společnosti [4]. Chemoterapii jako paliativní léčbu jsme doporučili u nemocných s neresekabilním lokálně pokročilým nálezem bez diseminace. Její podávání záviselo na příslušném onkologickém oddělení dle místa bydliště, a nemohli jsme ji proto ovlivnit.

2 – Sledování kvality života

Ke sledování QoL jsme použili generický dotazník Short Form 36/2. verze (Short form 36 health subject questionnaire, USA) v české certifikované mutaci [5, 6]. Pacienti byli poučeni a po podepsání informovaného souhlasu požádáni o vyplnění dotazníku s 36 otázkami, které se týkají vlastního ohodnocení fyzického a duševního stavu před zahájením léčby a 3 měsíce po ní.

3 – Sestava nemocných

Sestava 576 nemocných, kteří byli léčeni pro morfologicky prokázaný duktální adenokarcinom na 5 chirurgických a jednom gastroenterologickém pracovišti fakultního typu (ÚVN Praha – chirurgie a gastroenterologie, FN Olomouc, FN Hradec Králové, FN Plzeň a FN Motol) v období 2008–2011 (ÚVN 2006–2011), je představena včetně klasifikace nádorů v Tab. 1. Průměrný věk nemocných byl 64 let (s rozmezím 44–89 let), 405 nemocných bylo mladší 60 let. Do podskupiny nemocných se stagingem III a IV bylo zařazeno 426 pacientů (73,9 %).

Tab. 1. Sestava nemocných s duktálním adenokarcinomem pankreatu a klasifikace nádoru (N = 576) Tab. 1: Group of patients with ductal pancreatic adenocarcinoma and tumor classification (N = 576)
Sestava nemocných s duktálním adenokarcinomem pankreatu a klasifikace nádoru (N = 576)
Tab. 1: Group of patients with ductal pancreatic adenocarcinoma and tumor classification (N = 576)

Z údajů dostupných z Národního onkologického registru ČR (NOR) z let 2004–2008 je zřejmé, že do st. III a IV bylo celkově zařazeno v uvedeném období v ČR 63 % nemocných s karcinomem pankreatu. Celkem 12,3 % nemocných nebylo z objektivních důvodů či pro neúplné údaje zařazeno. Při srovnání rozložení nemocných dle stagingu v naší sestavě s celorepublikovými údaji získanými z NOR lze usuzovat, že celkový počet nemocných st. III a IV se v sestavách výrazněji neliší, nicméně v naší sestavě jsou výrazněji zastoupeni pacienti se stagingem III (Tab. 2).

Tab. 2. Pacienti s karcinomem pankreatu – NOR ČR v letech 2004–2008 Tab. 2: Patients with pancreatic carcinoma - Czech National Oncological Registry (NOR) in 2004–2008
Pacienti s karcinomem pankreatu – NOR ČR v letech 2004–2008
Tab. 2: Patients with pancreatic carcinoma - Czech National Oncological Registry (NOR) in 2004–2008

V Tab. 3 je uveden léčebný výkon a výskyt komplikací: RR jsme provedli u 34,5 %, BDA s/bez GEA u 36,5 %, endoskopicky jsme zavedli stent do žlučových cest u 7,6 % a exploraci jsme provedli u 19,8 % nemocných. Chemoterapie byla podána u 31,4 % nemocných, a to v adjuvantním nebo paliativním režimu.

Tab. 3. Léčba a komplikace nemocných s karcinomem pankreatu (N = 576) Tab. 3: Therapy and comlications of patiens with pancreatic carcinoma (N = 576)
Léčba a komplikace nemocných s karcinomem pankreatu (N = 576)
Tab. 3: Therapy and comlications of patiens with pancreatic carcinoma (N = 576)
1bez komplikací – znamená, že nedošlo k prodloužení poměrné doby hospitalizace Zkratky: BDA – biliodigestivní anamnéza, GEA – gastroenteroanastomóza, RR – radikální resekce, PR – paliativní resekce, Stent – endoskopicky zavedený stent, Expl. – explorace

Absence komplikací byla ztotožněna s průměrnou délkou hospitalizace nemocných či nižší. Pokud vedl stav nemocného v průběhu léčby k prodloužení hospitalizace, dostal se do kategorie pacienta s komplikací a dále byl zařazen podle vzniklé komplikace a jejího počtu.

Pokud zohledníme 426 nemocných zařazených do stagingu III a IV, byla RR provedena u 94 (22,1 %), BDA s/bez GEA u 178 (41,3 %), explorace u 109 (25,6 %) a endoskopicky zavedený stent u 39 (9,2 %) nemocných (Tab. 4).

Tab. 4. Léčba nemocných se stagingem III a IV (N = 426) Tab. 4: Therapy of patients with staging III and IV (N = 426)
Léčba nemocných se stagingem III a IV (N = 426)
Tab. 4: Therapy of patients with staging III and IV (N = 426)
Zkratky: BDA – biliodigestivní anamnéza, GEA – gastroenteroanastomóza, CHMT – chemoterapie, RR – radikální resekce, PR – paliativní resekce, Stent – endoskopicky zavedený stent, Expl. – explorace

U 151 nemocných, tj. u 35,4 % pacientů z celé sestavy, jsme získali kompletní údaje umožňující hodnotit kvalitu života. Jednalo se o 77 mužů a 74 žen, průměrného věku 64 let (44–89 let), z nich 42 pacientů bylo zařazeno se stagingem III a 39 pacientů se stagingem IV (celkově 81 nemocných, tj. 19 % z celkového počtu 426 nemocných s pokročilým karcinomem pankreatu) – Tab. 5. V tabulce jsou dále uvedeny celkové počty komplikací a dále komplikace jednotlivě.

Tab. 5. Léčba a výskyt komplikací u skupiny s hodnocením QoL (N = 151) Tab. 5: Treatment and complications in the group with the assessment of QoL (N = 151)
Léčba a výskyt komplikací u skupiny s hodnocením QoL (N = 151)
Tab. 5: Treatment and complications in the group with the assessment of QoL (N = 151)
1bez komplikací – znamená, že nedošlo k prodloužení poměrné doby hospitalizace Zkratky: BDA – biliodigestivní anamnéza, GEA – gastroenteroanastomóza, RR – radikální resekce, PR – paliativní resekce, Stent – endoskopicky zavedený stent, Expl. – explorace

Na základě údajů získaných z odpovědí na dotazník SF-36/2 jsme porovnávali u každého nemocného jím hodnocený fyzický a duševní stav před léčbou a 3 měsíce po ní, srovnávali jsme fyzický a duševní stav v jednotlivých skupinách nemocných a mezi skupinami navzájem.

Statistické metody

Aritmetický průměr a směrodatná odchylka (SD) byly použity jako souhrnné statistiky pro skóre kvality života (QoL). Výsledky QoL byly vypočteny s použitím norem uvedených u dotazníku SF-36 [5, 6]. Licencované služby jsme použili pro výpočet ve subškálách SF-36, stejně jako pro celkové skóre (dostupné na http://www.sf-36.com, http://www.qualitymetric.com). Standardní souhrnné statistiky jsme použili k popisu primárních dat, tj. střední hodnoty a rozsahu kvantitativních proměnných, a dále pro frekvenční analýzu pro kategoriální proměnné. Dvouvýběrový t-test a jednosměrnou metodu ANOVA jsme použili pro testování statistické významnosti rozdílů mezi dvěma nebo více na sobě nezávislých skupin pacientů. Párový t-test byl použit pro testování statistické významnosti změn časově souvisejících se skórem QoL. Statistické analýzy byly vypočteny s použitím SPSS 19.0.1 (IBM Corporation, 2010). Hodnota p <0,05 byla uznána za hranici statistické významnosti ve všech použitých testech.

Prohlášení

Grantový projekt IGA MZČR č. NS 9998-4 byl realizován se schválením etických komisí jednotlivých pracovišť podílejících se na sběru dat a jejich analýze.

Výsledky

Hodnoty časné mortality, jednoleté, dvouleté a tříleté přežívání u 426 nemocných s pokročilým duktálním adenokarcinomem naší sestavy se stagingem III a IV tvořících 73,9 % z celkové sestavy 576 nemocných ukazuje Tab. 6. Údaje naší sestavy nemocných jsou porovnávány s údaji populační analýzy celkového přežívání získané z NOR za období 2005–2008.

Tab. 6. Přežívání nemocných s karcinomem pankreatu se stagingem III a IV (N = 426) a srovnání s populačními údaji dle NOR z let 2005–2008 (www.svod.cz) Tab. 6: Patient survival in pancreatic carcinoma stage III and IV subjects (N = 426) and comparison with population data based on the National Oncological Registry (NOR) in 2005–2008 (www.svod.cz)
Přežívání nemocných s karcinomem pankreatu se stagingem III a IV (N = 426) a srovnání s populačními údaji dle NOR z let 2005–2008 (www.svod.cz)
Tab. 6: Patient survival in pancreatic carcinoma stage III and IV subjects (N = 426) and comparison with population data based on the National Oncological Registry (NOR) in 2005–2008 (www.svod.cz)
1Věkově standardizované přežívání na základě populační analýzy z let 2005–2008, data jsou získána z NOR Zkratka: CI – confidence interval

Chirurgická pracoviště účastnící se naší studie prokázala signifikantně lepší 1leté a 2leté přežívání u nemocných se stagingem III, než udává NOR v rámci populační analýzy přežívání (p = 0,016). U nemocných klasifikovaných do stagingu IV naopak populační analýza vykazuje nesignifikantní lepší 1leté přežívání, než jsme zaznamenali v naší sestavě. Medián přežívání u nemocných st. III, resp. st. IV v naší sestavě dosáhl 10 měsíců s 95% CI 8,4–11,6 měsíce, resp. 3 měsíců s 95% CI 2,6–3,4 měsíce. Časná mortalita a přežívání u nemocných se st. III a IV, u kterých jsme provedli RR nebo paliativní výkon, jsou patrné z Tab. 7.

Tab. 7. Přežívání nemocných s karcinomem pankreatu se stagingem III a IV a provedenou RR nebo paliativní léčbou Tab. 7: Survival in subjects with stage III and IV pancreatic carcinoma who underwent RR or paliative therapy
Přežívání nemocných s karcinomem pankreatu se stagingem III a IV a provedenou RR nebo paliativní léčbou
Tab. 7: Survival in subjects with stage III and IV pancreatic carcinoma who underwent RR or paliative therapy

Z Tab. 7 vyplývá signifikantní rozdíl v mediánu přežívání, v 1letém, ve 2letém a ve 3letém přežívání u nemocných se stagingem III ve prospěch provedení RR oproti léčbě paliativní (p < 0.001).

QoL hodnocenou pomocí dotazníku SF-36 uvádíme zvlášť pro nemocné se st. III a se st. IV s tím, že srovnáváme iniciální hodnotu SF-36 před terapeutickým výkonem, hodnotu po 3 měsících, rozdíl a statistickou významnost (Tab. 8 a 9).

Tab. 8. QoL (SF-36 celková hodnota1) u skupiny nemocných s karcinomem pankreatu se stagingem III v závislosti na zvolené léčbě Tab. 8: QoL (SF-36 overall value 1) in the stage III pancreatic cancer patients, depending on the indicated therapy
QoL (SF-36 celková hodnota1) u skupiny nemocných s karcinomem pankreatu se stagingem III v závislosti na zvolené léčbě
Tab. 8: QoL (SF-36 overall value 1) in the stage III pancreatic cancer patients, depending on the indicated therapy
1 vyjádřeno jako aritmetický průměr ± standardní odchylka (SD) 2 statistická významnost rozdílu mezi skupinami analyzovanými použitím t-testu pro nezávislé vzorky nebo jednocestná ANOVA 3 statistická významnost rozdílu mezi vstupní hodnotou a hodnotou po 3 měsících použitím párového t-testu

Tab. 9. QoL (SF-36 celková hodnota1) u skupiny nemocných s karcinomem pankreatu se stagingem IV v závislosti na zvolené léčbě Tab. 9: QoL (SF-36 overall value1) in the stage IV pancreatic cancer patients, depending on the indicated therapy
QoL (SF-36 celková hodnota1) u skupiny nemocných s karcinomem pankreatu se stagingem IV v závislosti na zvolené léčbě
Tab. 9: QoL (SF-36 overall value1) in the stage IV pancreatic cancer patients, depending on the indicated therapy
1 vyjádřeno jako aritmetický průměr ± standardní odchylka (SD) 2 statistická významnost rozdílu mezi skupinami analyzovanými použitím t-testu pro nezávislé vzorky nebo jednocestná ANOVA 3 statistická významnost rozdílu mezi vstupní hodnotou a hodnotou po 3 měsících použitím párového t-testu

Iniciální celková hodnota QoL byla nejvyšší u 39 pacientů se st. III, kteří podstoupili RR (60,5 ± 18,4) a v průběhu 3 měsíců se signifikantně nesnížila (rozdíl -5,1 ± 16,6, p = 0,064). Paliativní léčba u nemocných se st. III vedla k signifikantnímu snížení celkové hodnoty QoL (p = 0,020). V podskupinách paliativně léčených pacientů vedlo provedení BDA, na rozdíl od endoskopického zavedení stentu, k signifikantnímu snížení celkové hodnoty QoL 3 měsíce po výkonu (p=0,017 vs. ns.).

U nemocných se stagingem IV došlo u 8 nemocných 3 měsíce po provedení BDA k nesignifikantnímu zvýšení celkové hodnoty QoL (46,4 ± 17,0 vs. 51,1 ± 9,5 p= 0,525). Taktéž u 18 nemocných jsme po endoskopickém zavedení stentu pozorovali nesignifikantní zvýšení celkové hodnoty QoL (30,6 ±  8,3 vs. 31,5 ± 8,5 p=0,783).

Nejhorší zhoršení QoL vykazovali nemocní po exploraci, kdy iniciální hodnota odpovídala hodnotě nemocných radikálně resekovaných (tak i byli tito nemocní indikováni) a 3 měsíce po exploraci se přiblížili celkovým hodnotám QoL zaznamenaným u skupiny se zavedeným stentem (62,0 ± 16,1 vs. 41,7 ± 23,6 s rozdílem -20,3 ± 16,2 p<0,001). Při srovnání iniciálních hodnot QoL u 39 nemocných indikovaných pro různé typy paliativních výkonů jsme pozorovali signifikantní rozdíly, zejména při srovnání BDA skupiny a stentové skupiny v odstupu 3 měsíců (p<0,001).

Tab. 10 uvádí celkové hodnoty QoL u nemocných s karcinomem pankreatu ve vztahu k podávání chemoterapie a výskytu komplikací v celé hodnocené skupině (N = 151).

Tab. 10. QoL (SF-36 celková hodnota1) u nemocných s karcinomem pankreatu ve vztahu k podávání chemoterapie a komplikacím (N = 151) Tab. 10: QoL (SF-36 overall value1) in pancreatic cancer patients, related to chemotherapy administration and complication rates (N = 151)
QoL (SF-36 celková hodnota<sup>1)</sup> u nemocných s karcinomem pankreatu ve vztahu k podávání chemoterapie a komplikacím (N = 151)
Tab. 10: QoL (SF-36 overall value<sup>1)</sup> in pancreatic cancer patients, related to chemotherapy administration and complication rates (N = 151)
1 vyjádřeno jako aritmetický průměr ± standardní odchylka (SD) 2 statistická významnost rozdílu mezi skupinami analyzovanými použitím t-testu pro nezávislé vzorky nebo jednocestná ANOVA 3 statistická významnost rozdílu mezi vstupní hodnotou a hodnotou po 3 měsících použitím párového t-testu

Nehledě na to, že v Tab. 10 nejsou odděleny podskupiny nemocných v závislosti na stagingu onemocnění, lze konstatovat, že nepodání CHMT signifikantně zhoršuje QoL (p<0,001). Naopak její podání snižuje kvalitu života statisticky nevýznamně (p = 0215) při signifikantně lepší QoL po 3 měsících ve srovnání se skupinou, kde podána nebyla (p=0,003).

Překvapením je zjištění, že přítomnost sledovaných komplikací nevede k signifikantnímu snížení QoL. Paradoxně nemocní, u kterých jsme komplikace nezaznamenali, dosáhli v celkové hodnotě SF-36 tři měsíce po výkonu signifikantního zhoršení při srovnání s hodnotou iniciální (p<0,001).

Diskuze

Karcinom pankreatu je čtvrtou příčinou smrti u mužů a pátou u žen pro onkologickou diagnózu v ekonomicky rozvinutých státech, s malým rozdílem mezi standardizovanou incidencí a mortalitou [7]. V ČR je evidováno za posledních 46 let 56 828 nemocných s nádorem slinivky s incidencí 19,1/100.000 mužů a 18,2 /100.000 žen [8]. Incidence a prevalence onemocnění pomalu narůstají [9]. Absence vhodného screeningu časných stadií u této diagnózy vede k tomu, že u většiny nemocných je na základě pozdních příznaků diagnostikováno onemocnění pokročilé a radikální resekci jako jedinou potenciálně kurativní metodu prodlužující signifikantně život lze indikovat pouze u 20 % nemocných (v naší sestavě nemocných jsme radikální resekci provedli u 34,5 %). Nicméně i v této skupině se medián přežití u R0 či R1 resekce pohybuje mezi 11–23 měsíci. Pětileté přežití je uváděno u R0 resekce v rozmezí 10–25 %, u R1 mezi 0–5 % [10]. Podávání adjuvantní chemoterapie signifikantně prodlužuje život oproti samotné resekci, ale výrazná chemorezistence karcinomu pankreatu způsobuje, že vliv chemoterapie na přežívání měříme spíše v řádu týdnů než měsíců. Evropská studie ESPAC -3(v2) neprokázala rozdíl v celkovém přežívání po aplikaci Gemcitabinu oproti 5-FU/FA [11].

Majoritní skupinu tvořící cca 80 % neresekovatelných nemocných (v naší skupině 65,5 %) lze ošetřit paliativně či symptomaticky se zajištěním odtoku žluče do jejuna, ošetřením eventuální stenózy duodena endoskopicky či chirurgicky, podáním paliativní chemoterapie [12] a adekvátních analgetik. Explorace je ve většině případů dnes považována spíše za důsledek mylně stanoveného předoperačního stagingu onemocnění než racionálního postupu (v naší sestavě 11,8 %). Provedení paliativní resekce délku přežívání signifikantně neprodlužuje, může mít však pro pacienta významný psychologický benefit [13]. U nemocných, u kterých nelze provést radikální resekční výkon, můžeme očekávat medián přežití v rozmezí 4–6 měsíců [14].

Kvalita života u nemocných s CaP

Vzhledem ke krátkému přežívání nemocných jak s resekabilním, tak především s neresekabilním karcinomem pankreatu, musíme na léčbu pohlížet nejen z hlediska nabídky prodloužení přežívání, ale také z hlediska predikované kvality života (QoL). Toto hledisko lze vyjádřit otázkou: Co musí pacient obětovat, když podstoupí námi nabízenou léčbu? Navíc význam rutinního sledování QoL potvrdili Gupta se spoluautory, když prokázali, že hodnota QoL je prognostickou informací [15].

V naší studii jsme vycházeli z potřeby sledovat QoL před a 3 měsíce po terapeutickém výkonu a porovnat ji v jednotlivých skupinách léčebných modalit.

V roce 2005 EJM. Nieveen van Dijkum se spoluautory na základě hodnocení QoL pomocí dotazníků MOS24, GIQLI a RSCL prokázal, že chirurgický výkon u nemocných s karcinomem pankreatu není spojen s ireverzibilním snížením QoL, a to včetně výkonů paliativních [16]. K signifikantnímu snížení QoL došlo pouze v průběhu 2 týdnů po operaci u obou skupin nemocných (radikální vs. paliativní výkon). Po radikální pankreatoduodenektomii (PDE) se QoL vrátila na původní hodnoty už po 6 týdnech, zatímco u nemocných po spojkovém výkonu až po 3 měsících.

V naší sestavě jsme prokázali, že QoL se u nemocných se stagingem III na původní hodnoty po PDE ani po BDA nevrátí. Celkovou nejvyšší vstupní QoL uváděli pacienti indikovaní k radikální resekci (RR), a to i při vědomí, že u části z nich bude pro peroperační diskrepanci s předoperačně stanoveným stagingem výkon ukončen pouhou explorací. Nejnižší celkovou vstupní QoL uváděli nemocní indikovaní k endoskopickému zavedení stentu. K signifikantnímu snížení QoL v průběhu 3 měsíců došlo u celé skupiny paliativně ošetřených, nicméně u podskupiny s endoskopicky zavedeným stentem žlučových cest jsme zaznamenali nesignifikantní zlepšení QoL. Tento nález si vysvětlujeme velmi nízkou vstupní celkovou hodnotou SF-36, která po 3 měsících mírně vzrostla (p=0,149).

Z hlediska QoL po provedení radikální PDE není podstatný typ rekonstrukce, ale to, co výrazně zhoršuje pooperační QoL, je provedení rozšířené lymfadenektomie [17]. V souladu s uveřejněnými studiemi v posledních letech rozšířenou lymfadenektomii neprovádíme.

Ve skupině nemocných se stagingem IV jsme zaznamenali u 8 nemocných nesignifikantní zlepšení QoL 3 měsíce po provedení BDA (p=0,525) a u 18 nemocných po zavedení stentu (p=0,783). Nejhorší propad QoL jsme pozorovali u 13 nemocných, u kterých nebylo možné provést plánovaný radikální výkon vzhledem k diskrepanci pooperačního nálezu s předoperačním. Iniciální hodnota byla 62,0 ± 16,1, hodnota po 3 měsících byla 41,7 ± 23,6 s rozdílem -20,3 ± 16,2 (p<0,001). Je zřejmé, že nehledě na skutečnost, že explorace není ve většině případů plánovaně indikována, poměrně vysoký přetrvávající počet je třeba cíleně snižovat.

B. Schniewind se spoluautory [18] dospěli k závěru, že z hlediska QoL je přínos paliativní PDE srovnatelný se spojkovým výkonem, ale je spojen s vyšší incidencí pooperačních komplikací. J. Walter se spoluautory naopak jednoznačně prokázali zhoršení QoL po paliativní PDE ve srovnání s biliodigestivní spojkou [19]. K tomuto závěru se na základě vlastní sestavy nemůžeme vyjádřit pro malý počet operovaných.

Zajímavé bylo pro nás zjištění, že pooperační komplikace (krvácení, nitrobřišní absces, biliární či velmi obávaná pankreatická píštěl) nevedou po 3 měsících k signifikantnímu snížení QoL (Tab. 10). Pokud pacient komplikaci přežije, při kontrole 3 měsíce od primárního výkonu uvádí podobnou hladinu QoL, jako kdyby komplikaci neměl.

F. Bonnetain se spoluautory neprokázali u pokročilého karcinomu pankreatu vliv chemoterapie na zhoršování QoL [20]. Našich 59 nemocných, kteří dostali chemoterapii, a to adjuvantně po operaci nebo paliativně, neuvedlo signifikantní zhoršení QoL po 3 měsících, zatímco u 92, kteří chemoterapii nedostali, došlo k signifikantnímu snížení celkové QoL (Tab. 10).

Ke zhodnocení QoL jsme použili dotazník SF-36/2, se kterým máme zkušenosti od roku 2006. Nejedná se o dotazník specifický (např. u nemocných s karcinomem pankreatu doporučovaný QLQ-PAN-26, který v době zahájení projektu byl v klinickém výzkumu), ale o dotazník generický, který je celosvětově široce používán [6, 7, 21, 22]. Zahrnuje pocit fyzického zdraví a nepřítomnost symptomů onemocnění či léčby, ale v celkovém pohledu také psychickou kondici, společenské uplatnění, náboženské a ekonomické aspekty. Celková kvalita života je souhrnem těchto faktorů tak, jak je hodnotí konkrétní nemocný. Proto si dotazníky kvality života vyplňují sami pacienti.

Závěr

Na základě výsledků multicentrické prospektivní studie sledování nemocných s lokálně pokročilým duktálním adenokarcinomem pankreatu se stagingem III a IV lze uvést následující poznatky:

  • 1 – ze sestavy nemocných zařazených do multicentrické studie celkově čítající 576 pacientů bylo 426 klasifikováno stagingem III a IV a svým rozřazením pokročilosti se blíží populační analýze NOR z let 2005–2008 s převahou stagingu III,
  • 2 – medián přežívání a 1leté, 2leté a 3leté přežívání nemocných zařazených do stagingu III je signifikantně vyšší po provedené radikální resekci ve srovnání s paliativním výkonem,
  • 3 – radikální resekce jsme provedli v celé sestavě u 34,5 % nemocných, v podskupině nemocných se stagingem III v 21,8 %,
  • 4 – počet explorativních laparotomií dosáhl celkově 19,8 %, v podskupině nemocných se stagingem III a IV 25,6 %,
  • 5 – komplikace, která by prodloužila poměrnou dobu hospitalizace na daném chirurgickém pracovišti, nebyla zaznamenána u 67 % nemocných,
  • 6 – u 151 nemocných bylo možné porovnat kvalitu života před výkonem a 3 měsíce po něm z dat generického dotazníku kvality života SF-36/2 verze v certifikované české mutaci,
  • 7 – hodnocení kvality života u nemocných se stagingem III prokázalo signifikantně nejvyšší iniciální hodnotu u nemocných, u kterých byla provedena radikální resekce. Signifikantně nejhorší ztrátu kvality života jsme zaznamenali po provedení BDA. Endoskopicky zavedený stent v rámci paliativního ošetření vedl k nesignifikantnímu zlepšení QoL po 3 měsících při nejnižší iniciální hodnotě,
  • 8 – hodnocení kvality života u nemocných se stagingem IV prokázalo statisticky nevýznamné zlepšení po provedení BDA či stentu, nejvýznamnější zhoršení jsme pozorovali ve skupině explorací,
  • 9 – komplikace v časném období po výkonu (krvácení, nitrobřišní absces, biliární či pankreatická píštěl, raná infekce) nevedou k signifikantnímu snížení kvality života 3 měsíce po výkonu ve srovnání s pacienty bez komplikací,
  • 10 – podání chemoterapie nesnižuje kvalitu života, její absence kvalitu života snižuje signifikantně.

Uvedené výsledky mohou výrazně ovlivnit indikační úvahu o stanovení optimální léčby u nemocného s karcinomem pankreatu v rámci multidisciplinárního týmu, zejména při rozhodování o typu výkonu u nemocného se stagingem III ve prospěch resekčního výkonu. Dále mohou být zohledněny při aktualizaci Klinického standardu pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním pankreatu KKCCS0007.

Poděkování: Zpracování vyplněných dotazníků kvality života by nebylo možné bez usilovné práce Mgr. L. Kubátové, K. Pechmanové a R. Schrötterové z Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN. Je milou povinností autorů jim poděkovat.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

U vojenské nemocnice 1200,

160 00 Praha 6

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz


Zdroje

1. Sharma Ch, Eltawil KM, Renfrew PD, et al. Advances in diagnosis, treatment and palliation of pancreatic carcinoma: 1990–2010. WJG 2011;17:867–897.

2. Slováček L, Slováčková B, Jebavý L, et al. Kvalita života nemocných – jeden z nejdůležitějších parametrů komplexního hodnocení léčby. Voj zdr listy 2004;73:6–9.

3. Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním pankreatu KKCCS0007. Národní sada standardů NRC, 2011, www.chirurgie.cz.

4. Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění. Masarykův onkologický ústav, Brno, www.mou.cz.

5. Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36® Health Survey Manual and Interpretation Guide. Boston, MA: New England Medical Center, The Health Institute, 1993.

6. Ware JE, Kosinski M. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A Manual for Users of Version 1, Second Edition. Lincoln, RI: QualityMetric Incorporated, 2001.

7. Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010;127:2893–2917.

8. Geryk E, Dítě P, Trna J, et al. Zátěž nádory pankreatu u české populace. Onkologie 2010;4:322–325.

9. Dušek L, Duda M, Ryska M, Žaloudík J. Surgical oncology. In: Czech cancer in numbers 2008–2009, Grada, 2009.

10. Smeenk TG, Tran TC, Erdmann J, et al. Survival after surgical management of pancreatic adenocarcinoma: does curative and radical surgery truly exist? Langenbecks Arch Surg 2005;390:94–103.

11. Neoptolemos JP, Stocken DD, Bassi C et al. Adjuvant chemotherapy with Fluorouracil plus Folinic Acid vs Gemcitabine following pancreatic cancer resection. A randomized controlled trial. JAMA 2010;304:1073–1081.

12. Hilbig A, Oettl H. Adjuvant therapy of pancreatic cancer. Expert Review of Anticancer Therapy 2010;10:485–491.

13. Walter J, Nier A, Rose T, et al. Palliative partial pancreaticoduodenectomy impairs quality of life compared to bypass surgery in patients with advanced adenocarcinoma of the pancreatic head. Eur J Surg Oncol 2011;37:798–804.

14. Espat NJ, Brennan MF, Conlon KC. Patients with laparoscopically staged unresectable pancreatic adenocarcinoma do not require subsequent surgical biliary or gastric bypass. J Am Coll Surg 1999;188:649–655.

15. Gupta D, Lis CG, Grutsch JF. The European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire: implications for prognosis in pancreatic cancer. Int J Gastrointest Cancer 2006;37:65–73.

16. Nieveen va Dijkum EJM, Kuhlmann KFD, Terwee CB et al. Quality of life after curative or palliative surgical treatment of pancreatic and periampullary carcinoma. Br J Surg 2005;92:471–477.

17. Schniewind B, Bestmann B, Henne-Bruns D, et al. Quality of life after pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head. Br J Surg 2006;93:1099–1107.

18. Schniewind B, Bestmann B, Kurdow R, et al. Bypass surgery versus paliative pancreaticoduodenectomy in patiens with advanced ductal adenocarcinoma of the pancreatic head, with an emphasis on quality of life analyses. Ann Surg Oncol 2006;13:1403–1411.

19. Walter J, Nier A, Rose T et al. Palliative partial pancreaticoduodenectomy impairs quality of life compared to bypass surgery in patients with advanced adenocarcinoma of the pancreatic head. Eur J Surg Oncol 2011;9:798–804.

20. Bonnetain F, Dahan L, Maillard E, et al. Time until definitive quality of life score deterioration as a means of longitudinal analysis for treatment trials in patients with metastatic pancreatic adenocarcinoma. Eur J Cancer 2010;46:2753–2762.

21. Kalová H, Petr P, Soukupová A, et al. Kvalita života u chronických onemocnění ve světle novějších modelů zdraví a nemoci. Klin Farmakol Farm 2005;19:165–168.

22. Jenkinson C, Stewart-Brown S, Petersen S, et al. Assessment of the SF-36 version 2 in the United Kingdom. J Epidemiol Community Health 1999;53:46–50.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se