Bodná poranění u dětí


Stab wounds in children

Injuries are the most serious health risk in children. Injuries are the main cause of death and long term disabilities in children. Fortunately, stab wounds in children are very rare in our country, but they are, in most cases, very serious injuries. Presenting 3 case reports, this article aims to show the danger of stab wounds and how easily sharp objects can penetrate human tissue. In two out of the three case reports, a foreign object was remained inside the wound. When dealing with such injuries, this possibility must be considered the wound must be carefully inspected. When a revision is necessary, it should be carried out using minimally invasive methods in order to save the child from suffering extensive wounding which would result from the classical open approach revision.

Key words:
Stab wounds – children


Autoři: A. Kučera;  L. Zeman;  M. Vyhnánek;  O. Petrů;  L. Kavalcová;  J. Šnajdauf
Působiště autorů: Klinika dětské chirurgie, 2. LF UK a FN Motol Praha, Subkatedra dětské chirurgie IPVZ, přednosta: prof. MUDr. Jiří Šnajdauf, DrSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 1, s. 32-35.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Úrazy jsou nejvážnějším zdravotním rizikem u dětí, které mají na svědomí nejvíce úmrtí a trvalých následků. Bodná poranění jsou u dětí v naší zemi naštěstí velmi vzácná, ale jsou to ve většině případů poranění vážná. Cílem sdělení je na 3 kazuistikách ukázat nebezpečí bodných poranění a upozornit, jak ostré předměty lehce pronikají lidskou tkání. U dvou ze tří uváděných kazuistik zůstalo po poranění v ráně cizí těleso. U bodných poranění je nutné na toto nebezpečí myslet a bodné rány vždy pečlivě zrevidovat. Při revizi je vhodné použít miniinvazivní metody, které uchrání dítě před velkou ranou nutnou k revizi klasickým otevřeným přístupem.

Klíčová slova:
bodná poranění – děti

ÚVOD

V České republice dochází dle statistik k 450 000 dětských úrazů ročně. Desítky dětí na následky úrazu zemřou, několik tisíc nese následky po celý život. Úrazy jsou hlavní příčinou úmrtí u dětí ve věku 3–19 let. Pro trauma je v České republice hospitalizováno více než 10 000 dětí ročně, z toho 1000 dětí je hospitalizováno ve Fakultní nemocnici v Motole (FNM). Ve většině případů se jedná o tupá poranění. Nejčastějšími diagnózami jsou otřes mozku a zlomeniny dlouhých kostí. Bodná poranění jsou velmi vzácná, například břišních penetrujících poranění je méně než 5 % všech břišních zranění [1]. Ve většině případů se však jedná o velmi vážná poranění. Přestože na povrchu je zdánlivě malá rána, směrem do hloubky rány pronikají velmi hluboko a mohou zasáhnout vnitřní orgány. Nebezpečí bodných ran spočívá také v možnosti přehlédnutí cizího tělesa v ráně. Bodné rány je nutné vždy pečlivě vyšetřit a zrevidovat. Cílem tohoto sdělení je upozornit na nebezpečí bodných poranění a na příkladech ukázat, jak ostré předměty lehce pronikají lidskou tkání.

Úrazy jsou příhodou náhlou a neočekávanou, ale okolnosti a příčiny úrazů se opakují téměř stále stejným způsobem. Mezi nejčastější otevřená poranění v dětském věku patří řezné a bodné rány způsobené skleněnou výplní dveří nebo oken.

Kazuistika 1

14letý chlapec byl poraněn při hře střepem ze skleněných dveří. Při přijetí byl v celkově dobrém stavu, v pravém podžebří byla patrná drobná 2 cm velká rána, která nekrvácela (Obr. 1). Při prvním ošetření bylo jasné, že rána prostupuje do hloubky, žádné cizí těleso hmatné v ráně nebylo. Vzhledem k hloubce rány jsme provedli ultrazvukové vyšetření, kde bylo vysloveno podezření na cizí těleso v břišní dutině. Při CT se potvrdila přítomnost střepu v játrech a pacient byl indikován k chirurgické revizi (Obr. 2). Při revizi byl nalezen v pravém jaterním laloku střep délky 9 cm (Obr. 3), po odstranění střepu byla rána v játrech ošetřena stehy a aplikován Tachocomb. Další průběh byl bez komplikací, pacient byl propuštěn v celkově dobrém stavu domů 10. den po operaci.

Bodná rána od skla v pravém podžebří
Fig. 1: Stab wound caused by glass, right side, below the rib cage
Obr. 1. Bodná rána od skla v pravém podžebří Fig. 1: Stab wound caused by glass, right side, below the rib cage

Na CT viditelné cizí těleso (střep) v pravém jaterním laloku
Fig. 2: CT, visible foreign object (glass fragment) in the right liver lobe
Obr. 2. Na CT viditelné cizí těleso (střep) v pravém jaterním laloku Fig. 2: CT, visible foreign object (glass fragment) in the right liver lobe

Odstraněný střep z jater velikosti 9 cm
Fig. 3: Removed glass fragment from liver, size of fragment 9cm
Obr. 3. Odstraněný střep z jater velikosti 9 cm Fig. 3: Removed glass fragment from liver, size of fragment 9cm

Kazuistika 2

6letý chlapec si sedl na nápravu modelu velkého auta, kterou chtěl použít jako sedačku. Kolo prasklo a pacient se poranil o osičku z nápravy, která pronikla do rekta. Při vyšetření byla patrná u anu oděrka (Obr. 4) a rodiče udávali, že měl pacient na stolici čerstvou krev.

Excoriace v oblasti anu směřující směrem do rekta
Fig. 4: Excoration in the region of the anus, directed into the rectum
Obr. 4. Excoriace v oblasti anu směřující směrem do rekta Fig. 4: Excoration in the region of the anus, directed into the rectum

Večer po úraze šel pacient spát. Probudil se kolem půlnoci pro bolesti břicha. Pacient byl přijat a indikován k vyšetření v celkové anestézii. Byla nalezena bodná rána s lacerovanými okraji a prosáklým okolím na levé straně rekta, cca 5 cm od análního otvoru (obr. 5). Rána velikosti 1 cm byla ošetřena suturou 3 stehy Vicril. Vzhledem k délce předmětu, kterým k úrazu došlo, a klinickým obtížím pacienta (zvýšená teplota, bolesti břicha) byla indikována revize dutiny břišní a vytvoření derivační sigmoideostomie. Po proniknutí do dutiny břišní pararektálním řezem vlevo, v dutině břišní krev nebyla nalezena, v malé pánvi prosáknutí a prokrvácení na levé straně, bez poranění močového měchýře nebo střeva. Založena dvouhlavňová sigmoideostomie, přívodná klička byla vyšitá nad ranou, odvodná v ráně. Po 6 týdnech byla provedena anastomóza end to end a sigmoideostomie zanořena. Pacient propuštěn v celkově dobrém stavu po 6 dnech domů.

Bodná rána rekta vel. 1 cm s lacerovanými okraji
Fig. 5: Stab wound of the rectum, size 1cm with lacerated edges
Obr. 5. Bodná rána rekta vel. 1 cm s lacerovanými okraji Fig. 5: Stab wound of the rectum, size 1cm with lacerated edges

Kazuistika 3

14letý pacient se posadil v autobuse, ucítil píchnutí v hrudníku, špatně se mu dýchalo, nemohl kašlat, přivolána RZP, která pacienta odvezla do nemocnice. Na kůži v dolní části zad byl pouze drobný vpich po jehle. Při provedeném RTG vyšetření zjištěno v hrudníku cizí těleso charakteru jehly velikosti 35 mm. Na snímku se cizí těleso promítalo do dolního plicního pole vlevo – mezi dorzální průběh 9. a 10. žebra. Byl patrný větší plášťový PNO vlevo, oddálení apexu plíce bylo 50 mm, laterálně 15 mm (Obr. 6). Provedli jsme thorakoskopickou revizi, odstranili jehlu asistovaně při thorakoskopii. Poté byla zavedena hrudní drenáž na 6 dní. Pacient po 8 dnech propuštěn v celkově dobrém stavu bez obtíží domů, kontrolní RTG bez známek pneumothoraxu.

Cizí těleso charakteru jehly se promítá do dolního plicního pole vlevo, mezi dorsálním průběhem 9. a 10. žebra. Je patrný pneumotorax vlevo, oddálení apexu plíce je 50 mm, laterálně 15 mm
Fig. 6: Foreign object in the shape of a needle, projecting to the lower left lung region, between the dorsal course of the 9th and 10th rib. Left pneumothorax visible, the displacement of the lung apex is 50 mm, lateral 15 mm
Obr. 6. Cizí těleso charakteru jehly se promítá do dolního plicního pole vlevo, mezi dorsálním průběhem 9. a 10. žebra. Je patrný pneumotorax vlevo, oddálení apexu plíce je 50 mm, laterálně 15 mm Fig. 6: Foreign object in the shape of a needle, projecting to the lower left lung region, between the dorsal course of the 9th and 10th rib. Left pneumothorax visible, the displacement of the lung apex is 50 mm, lateral 15 mm

DISKUZE

S penetrujícími poraněními břicha nebo hrudníku se u dětí v naší zemi setkáváme velmi zřídka. Ve větších zahraničních souborech je až 80 % bodných ran způsobeno po napadení nebo kriminální činností [2, 3]. V naší zemi jsou naštěstí tyto příčiny u dětí raritní a jde o ojedinělé případy. Ve většině případů bodných poranění se však jedná o velmi vážná poranění. Nebezpečí je v poranění vnitřních orgánů, ale také v možnosti přehlédnutí cizího tělesa v ráně. Z našich 3 kazuistik jsme u dvou pacientů našli cizí těleso. Penetrující poranění mohou pronikat tkáněmi do velké hloubky, proto vyžadují pečlivou revizi rány. Přístup k léčbě bodných poranění je mezi pracovišti rozdílný. Někteří chirurgové indikují rutinně chirurgickou revizi u každého bodného poranění, někteří preferují tzv. selektivní chirurgickou revizi jen u pacientů, u kterých jsou zřejmé známky poranění vnitřních orgánů. Na našem pracovišti jsme zastánci revize každé penetrující rány, ale s použitím miniinvazivních metod, které děti uchrání před většími ranami v případě negativního nálezu v hrudní a břišní dutině. V Severní a Střední Americe je penetrujících poranění nesrovnatelně větší množství než v naší zemi. Stejně tak např. v Turecku mají velký počet dětských pacientů s penetrujícími poraněními. Např. na univerzitním pracovišti v Diyarbakiru měli za 5 let 90 dětí s penetrujícím břišním poraněním. Zajímavé je, že pouze u 43 % byla provedena chirurgická revize a u 15% z nich nebylo při revizi nalezeno žádné poranění nitrobřišních orgánů. U zbylých 51 (56 %) pacientů, u kterých bylo rozhodnuto o léčbě bez laparotomie, pouze 2 pacienti museli být následně revidováni pro komplikace [4]. Na jiném pracovišti v Turecku měli soubor 59 dětí a konzervativně postupovali u 26 % dětí s bodným poraněním a z toho pouze 6,6 % si vyžádalo následnou revizi [5]. U pacientů, kteří jsou hemodynamicky stabilní a jsou bez známek poranění dutých orgánů dutiny břišní, je tedy v některých případech možné postupovat konzervativně a revizi indikovat, pokud dojde k rozvoji akutních intraabdominálních příznaků. Známky velkého krvácení, známky generalizované peritonitidy, volného vzduchu v břišní dutině, cizího tělesa nebo eviscerace orgánů jsou však absolutní indikací k laparotomické revizi.

U bodných poranění hrudníku, pokud je přítomna v hrudní dutině tekutina nebo pneumothorax (více než 20 % vzduchu), je nutné zavedení hrudní drenáže. U většiny bodných poranění hrudníku není nutná thorakotomie. Indikací k urgentní thorakotomii je penetrující poranění srdce a velkých cév, masivní intrathorakální krvácení, otevřený pneumothorax, masivní poranění trachey a velkých bronchů, srdeční tamponáda, perforace jícnu. Při poranění hrudníku u dětí je nutné mít na zřeteli některé rozdílnosti proti dospělému věku. Především díky elastičnosti žeber a ostatních tkání je mobilnější mediastinum a při tenzním pneumothoraxu bývá výraznější přesun mediastina na zdravou stranu s omezením ventilace kontralaterální plíce a s omezením žilního návratu [6].

Při bodných poraněních na rozhraní hrudníku a břicha je často poraněna bránice. Poranění bránice může být maskováno umělou plicní ventilací. Důležité je při bodných poraněních na toto zranění myslet a při revizi bodných ran bránici dobře prohlédnout [7]. V Johns Hopkins Hospital v Baltimoru měli za 15 let 14 pacientů s poraněním bránice, 11 z nich mělo penetrující poranění [8]. V Evropě je poranění bránice způsobené tupým poraněním v 80–100 % případů [9]. Na našem pracovišti jsme měli za poslední 3 roky 2 děti s tupým poraněním bránice. U tupých poranění bránice je lacerace většího rozsahu. U bodných ran, kdy je defekt v bránici do 2 cm a dá se lehce při revizi přehlédnout, se nejčastěji do defektu herniuje omentum, méně často ostatní orgány dutiny břišní. Nebezpečí herniace do menších ran v bránici je strangulace a následná perforace orgánu. Toto nebezpečí, při kterém dochází k herniaci malými ranami, je způsobeno rozdílnými tlaky intratorakálně a intraabdominálně, který je v normálním stavu 2–10 mm Hg a při Valsalvově manévru se zvyšuje až na více než 100 mm Hg [10]. Při podezření na bodné poranění bránice je možné kromě klasických vyšetřovacích metod, jako je RTG, UZ, také použít k diagnostice spirální CT, při kterém jsou roviny blíže k sobě, a tak je možné bránici prohlédnout podrobněji. V diagnostice bodných poranění by v současné době měly být zařazeny především miniinvazivní metody jako laparoskopie nebo thorakoskopie.

Závěr

Úrazy jsou nejvážnějším zdravotním rizikem u dětí, mají na svědomí nejvíce úmrtí a trvalých následků. Bodná poranění jsou u dětí v naší zemi naštěstí velmi vzácná, ale jsou to ve většině případů vážná poranění. Při bodných ranách je nutná důkladná revize rány a vyloučení přítomnosti cizího tělesa. Při revizi je vhodné použít miniinvazivní metody, které uchrání dítě před velkou ranou nutnou k revizi klasickým otevřeným přístupem.

MUDr. Alexandr Kučera, Ph.D.

Leopoldova 2044

149 00, Praha 4

e-mail: alexandr.kucera@gmail.com


Zdroje

1. Garland JB. Stab-wounds and other penetrating injuries of the abdomen and thorax. Postgrad Med J 1968;(508):127–33.

2. Macpherson AK, Schull MJ. Penetrating trauma in Ontario emergency departments: a population-based study. CJEM 2007;(1): 16–20.

3. Lee WC, Uddo JF Jr, Nance FC. Surgical judgment in the management of abdominal stab wounds. Utilizing clinical criteria from a 10-year experience. Ann Surg 1984 May;199(5):549–54.

4. Cigdem MK, Onen A, Siga M, Otcu S. Selective nonoperative management of penetrating abdominal injuries in children. J Trauma 2009;(6):1284–6.

5. Hayrettin Öztürk, Abdurrahman Onen, Selcuk Otću, Ali Íhsan Dokucu, Yusuf Yagmur and Senol Gedik. Abdominal Stab Wounds in Children: an 18-Year Experience. European Journal of Trauma Volume 28, Number 2, 85-89, DOI: 10.1007/s00068-002-1186-z.

6. Šnajdauf J, Cvachovec K, Trč T. Dětská traumatologie, Galén, 2002; ISBN 80-7262-152-1.

7. Bagheri R, Tavassoli A, Sadrizadeh A, Mashhadi MR, Shahri F, Shojaeian R. The role of thoracoscopy for the diagnosis of hidden diaphragmatic injuries in penetrating thoracoabdominal trauma. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009(2):195–7; discussion 197–8. Epub 2009 May 25.

8. Petrone P, Leppaniemi A, Inaba K, Soreid e K, Asenio JA. Diaphragmatic injuries: challenges in the diagnosis and management. Trauma 2007–9:227–36. 10.

9. Yilmaz M, Isik B, Ara C, Yimaz S, Kutlu R, Klak O, et al. Gastric perforation during chest tube placement for acute diaphragmatic rupture and review of the literature. Injury extra 2006–37:71–5.

10. Celik A, Altinli E, Köksal N, Caglayan K, Uzun MA, Erdogan D, Ozkan OF. Diagnostic process and management of diaphragmatic injuries: approach in patients with blunt and penetrating trauma. Turkisch Journal of Trauma 2010–16(4):339–343.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2012 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se