Simultánní transplantace ledviny a Langerhansových ostrůvků


Simultaneous Transplantation of the Kidney and the Islets of Langerhans

Simultaneous kidney and islet transplantation is recent therapeutic alternative for diabetics with end-stage kidney disease, who are not acceptable for simultaneous pancreas-kidney transplantation. Islet transplantation has less complications but still worse long-term function compared to whole pancreas transplantation.

Key words:
diabetes – islets of Langerhans – kidney – pancreas – transplantation


Autoři: T. Marada ;  K. Lipár ;  M. Adamec ;  P. Girman *;  J. Kříž *;  F. Saudek *
Působiště autorů: Klinika transplantační chirurgie, IKEM, přednosta: prof. MUDr. Miloš Adamec, CSc. ;  Klinika diabetologie, IKEM, přednosta: prof. MUDr. František Saudek, DrSc. *
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 2, s. 111-113.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Simultánní transplantace ledviny a Langerhansových ostrůvků (LO) je v současné době léčebnou alternativou pro pacienty s diabetem 1. typu a chronickým selháním ledvin, kteří nejsou pro vyšší operační riziko vhodní k orgánové transplantaci ledviny a pankreatu. Transplantace LO představuje ve srovnání s transplantací celého pankreatu menší riziko pooperačních komplikací, na druhou stranu je dlouhodobě stále ještě méně efektivní.

Klíčová slova:
diabetes – Langerhansovy ostrůvky – ledvina – pankreas – transplantace

ÚVOD

Simultánní transplantace ledviny a Langerhansových ostrůvků (LO) rozšířila spektrum transplantačních výkonů teprve nedávno. S rozvojem techniky izolace a transplantace LO je tato metoda používána jako alternativa k orgánové transplantaci pankreatu. Přes výrazný pokrok v posledních deseti letech zůstává transplantace celé žlázy jedinou metodou navozující dlouhodobou normoglykemii. Provádí se nejčastěji v kombinaci s transplantací ledviny a jen výjimečně jako samostatný výkon. První transplantace pankreatu byla provedena v roce 1966 v Minneapolis [1], v ČR v roce 1983 [2]. Od té doby se stala zavedenou metodou s dobrou dlouhodobou úspěšností [3]. Přes veškeré úspěchy je však stále zatížena vyšším procentem chirurgických komplikací [4].

Podle doporučení Americké diabetické asociace je transplantace pankreatu přijatelnou alternativou k trvalé léčbě inzulinem u diabetiků s hrozícím nebo nastupujícím selháním ledvin, u kterých je v plánu transplantace ledvin [4]. Diabetická nefropatie je nejčastější příčinou selhání ledvin a nejčastější indikací k transplantaci ledviny v USA a západní Evropě, včetně ČR. U diabetiků 1. typu se objevuje ve 20–40 % případů. Kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu představuje u těchto pacientů optimální možnost léčby s velmi dobrými dlouhodobými výsledky [5]. Nevýhodou je nutnost trvalého užívání imunosuprese se všemi jejími nežádoucími účinky.

Transplantace LO vyžaduje v první řadě náročnou metodu izolace inzulinotvorných buněk z pankreatu, při které je oddělována exokrinní a endokrinní část žlázy v několikastupňovém procesu [6]. Výsledkem je suspenze LO, která je podávána formou infuze do portálního řečiště nejčastěji z perkutánního transhepatálního přístupu (Obr. 1). Výrazného pokroku dosáhla tato metoda především zavedením tzv. Edmontonského protokolu, kterým bylo dosaženo několikanásobného zvýšení její efektivity [7, 8]. Komplikace transplantace LO jsou díky menší invazi podstatně méně časté a závažné, než u transplantace celé žlázy.  

Schéma izolované transplantace Langerhansových ostrůvků aplikovaných z perkutánního transhepatálního přístupu do portálního řečiště jater
Fig. 1. Scheme of isolated transplantation of the islets of Langershans, implanted from percutaneous transhepatic approach into the portal bed
Obr. 1. Schéma izolované transplantace Langerhansových ostrůvků aplikovaných z perkutánního transhepatálního přístupu do portálního řečiště jater Fig. 1. Scheme of isolated transplantation of the islets of Langershans, implanted from percutaneous transhepatic approach into the portal bed

MATERIÁL A METODA

K transplantaci se používají orgány od zemřelého dárce indikovaného k multiorgánovému odběru. LO jsou izolovány z odebraného pankreatu [6] a podány ve formě infuze do portálního řečiště. Na našem pracovišti používáme k přístupu do portálního řečiště dolní mezenterickou žílu vypreparovanou v závěsu levého tračníku (Obr. 2). Současně je transplantována ledvina ze stejného řezu extraperitoneálně do kyčelní jámy s napojením na zevní pánevní cévy. Výhodou tohoto přístupu je menší operační zátěž, než při transplantaci dvou orgánů, a bezpečná infuze LO do portálního řečiště s možností průběžného měření portálního tlaku. Oproti perkutánní transhepatální aplikaci představuje tento postup menší riziko z hlediska vzniku krvácení do dutiny břišní a rozvoje intraparenchymového hematomu jater. Pokud je v pooperačním období funkce LO nedostatečná a je indikována další infuze LO, je podávána z perkutánního přístupu [9].  

Vena mesenterica inferior v závěsu levého tračníku se zavedenou kanylou k infuzi suspenze Langerhansových ostrůvků
Fig. 2. Vena mesenterica inferior in the left mesocolon, with a cannula, introduced for infusion of the islets of Langerhans suspension
Obr. 2. Vena mesenterica inferior v závěsu levého tračníku se zavedenou kanylou k infuzi suspenze Langerhansových ostrůvků Fig. 2. Vena mesenterica inferior in the left mesocolon, with a cannula, introduced for infusion of the islets of Langerhans suspension

VÝSLEDKY

Léčba simultánní transplantací ledviny a LO je vázána na centrum schopné izolace LO z pankreatu. V ČR se tato metoda provádí pouze v IKEM Praha. Do současné doby proběhlo na našem pracovišti 5 simultánních transplantací ledviny a LO. U většiny těchto pacientů došlo pooperačně ke snížení dávky inzulinu, zvýšení koncentrace C-peptidu a zlepšení kontroly glykemie. U jednoho bylo dosaženo úplné nezávislosti na exogenním inzulinu (Tab. 1.). V našem souboru se nevyskytla žádná chirurgická komplikace. Dosavadní výsledky studií popisují úplnou nezávislost na inzulinu ve 30 % případů rok po simultánní transplantaci ledviny a LO [10]. V porovnání s kombinovanou transplantací ledviny a pankreatu je uváděn menší výskyt chirurgických komplikací, srovnatelná kontrola glykemie a stejná funkce transplantované ledviny [11].  

Tab. 1. Sledované parametry v souboru pacientů před a po simultánní transplantaci (Tx) ledviny a Langerhansových ostrůvků Tab. 1. Studied parameters in the patient group before and after simultaneous transplantation (Tx) of the kidney and the islets of Langerhans
Sledované parametry v souboru pacientů před a po simultánní transplantaci (Tx) ledviny a Langerhansových ostrůvků
Tab. 1. Studied parameters in the patient group before and after simultaneous transplantation (Tx) of the kidney and the islets of Langerhans

DISKUSE

Transplantace pankreatu nebo LO jsou významnými možnostmi léčby diabetiků 1. typu. Oproti léčbě exogenním inzulinem představují výhodu v kompletním obnovení selhané endokrinní funkce pankreatu. Umožňují dosáhnout lepší kvality života jednak tím, že po úspěšné transplantaci odpadá nutnost každodenní aplikace inzulinu a monitorace glykemie, jednak regresí metabolických komplikací diabetu, které se jinak rozvíjejí i přes pečlivou léčbu inzulinem. V kombinaci s transplantací ledviny vede transplantace tkáně produkující inzulin (pankreatu nebo LO) ke snížení rizika rekurence diabetické nefropatie a tedy i lepšímu přežívání štěpu ledviny [12].

V porovnání s transplantací pankreatu je transplantace LO metodou novou a rychle se rozvíjející. Zatímco indikace k transplantaci pankreatu v posledním desetiletí stagnují, okruh pacientů vhodných k transplantaci LO se stále rozšiřuje. Jako doplněk k transplantaci ledviny nepředstavuje podání LO technický problém a nezvyšuje ­riziko výkonu. Širšímu použití tak zatím brání především nedostatek orgánů k izolaci LO a menší dlouhodobá ­úspěšnost. 

ZÁVĚR

Simultánní transplantace ledviny a LO zatím pouze doplňuje kombinovanou transplantaci ledviny a pankreatu, v současné době ji není schopná nahradit. Pokud se ale bude dlouhodobá úspěšnost transplantace LO dále zvyšovat, mohla by se v léčbě diabetiků se selháním funkce ledvin stát pro svou bezpečnost metodou volby.  

MUDr. Tomáš Marada

IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

e-mail: tomas.marada@ikem.cz


Zdroje

1. Kelly, W. D., Lillehei, R. C., Merkel, F. K., Idezuki, Y., Goetz, F. C. Allotransplantation of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy. Surgery, 1967; 61: 827–837.

2. Bartoš, V., Vaněk, I. Experience of the Institute for Clinical and Experimental Medicine, Prague, Czechoslovakia. International Handbook of Pancreas Transplantation. Kluwer Academic Publisher, 1989; 423–427.

3. Adamec, M., et al. Transplantace slinivky břišní. Praha, Karolinum, 2006.

4. Robertson, P., Davis, C., Larsen, J., et al. Pancreas transplantation in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2004; 27: 105.

5. Venstrom, J. M., McBride, M. A., Rother, K. I., et al. Survival after pancreas transplantation in patients with diabetes and preserved kidney function. JAMA, 2003; 290: 2817–2823.

6. Saudek, F. Léčba diabetu transplantací. Maxdorf, Praha, 2003.

7. Shapiro, A. M. J., Lakey, J. R. T., Ryan, E. A., et al. Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. N. Engl. J. Med., 2000; 343: 230–238.

8. Shapiro, A. M., Ricordi, C., Hering, B. J., et al. International trial of the Edmonton protocol for islet transplantation. N. Engl. J. Med., 2006; 355: 1318–1330.

9. Kim, S. J., Yang, T. Y., Jeong, I. K., Lee, M. K., et al. Retransplantation of Islets After Simultaneous Islet-Kidney Transplantation: A Case Report. Transplantation Proceedings, 2003; 35: 476–478.

10. Gerber, P. A., Pavlicek, V., Demartines, N., et al. Simultaneous islet-kidney vs pancreas-kidney transplantation in type 1 diabetes mellitus: a 5 year single centre follow-up. Diabetologia, 2008; 51: 110–119.

11. Lehmann, R., Weber, M., Berthold, P., et al. Successful simultaneous islet-kidney transplantation using a steroid-free immunosuppression: two-year follow-up. Am. J. Transplant., 2004; 4: 1117–1123.

12. Wilczek, H., Jaremko, G., Tydén, G., et al. Evolution of diabetic nephropathy in kidney grafts. Evidence that simultaneously transplanted pancreas exerts a protective efect. Transplantation, 1995; 59: 51–57.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2011 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se