Přínos PET/CT v předoperačním stagingu karcinomu pankreatu


Benefit of PET/CT in the Preoperative Staging in Pancreatic Carcinomas

Objective:
Prognosis of patients with pancreatic cancer is poor. Median survival from diagnosis without determining surgical treatment is 3–11 months, after surgical treatment between 13–20 months according to various studies. 5-year survival rate is below 5%. The only chance of cure remains a radical surgical resection. Early diagnosis and determining resectability of tumour is the most important objective in patients with pancreatic cancer. Aim of this work is to evaluate the benefits and define the role of 18F-FDG PET/CT in preoperative staging.

Material and Methods:
195 patients (103 men, 92 women, mean age 66.7 year, range 32–88 years) with suspected pancreatic lesions underwent enhanced 18F-FDG PET/CT in the preoperative staging in addition to standard investigative methods (ultrasonography, contrast enhanced CT, EUS, EUS FNA). All PET/CT findings were compared with standard methods (CT, EUS, EUS FNA), with peroperative findings and definitivě histology in surgical patients as the reference standards. Interpretation of the extent of the tumor defined by TNM classification. Limitations of the local resectability was advanced local stage (T4) and presence of distant metastases (M1).

Results:
In 195 patients with suspected pancreatic lesions was pre-operatively performed PET/CT in the period 1/2007-3/2009. 153 patients with pancreatic cancer, of which 72 was not suitable for radical surgery because of local inoperability or a generalization of the disease. The sensitivity of PET/CT in the capture of primary lesions was 92.2%, specificity 90.5%. False negative findings in 12 patients, false-positive results occurred in 4 cases, positive predictive value (PPV) 97.2%, negative predictive value (NPV) 76.0%. In the assessment of regional lymph nodes sensitivity was 51.9%, specificity 58.3%, PPV 58.3%, NPV 51.9%. In detection of distant metastases PET/CT reached sensitivity 82.8%, specificity 97.8%, PPV 96.9%, NPV 87.0%. PET/CT found distant metastases in 12 patients, which standard methods failed to detect. Surgery was cancelled in 15 patients (15.6%) with potentially resectable tumour based on the performance of PET/CT findings and the management of treatment was changed.

Conclusion:
PET/CT is highly sensitive and specific method suitable for preoperative staging of pancreatic cancer. It improves the selection of patients for surgery, who can benefit from and reduces the number of incorrectly indicated operations.

Key words:
pancreatic cancer – PET/CT – staging – resection


Autoři: J. Kysučan ;  M. Loveček ;  D. Klos ;  I. Tozzi 1;  P. Koranda 2;  E. Buriánková 1;  Č. Neoral ;  R. Havlík
Působiště autorů: I. chirurgická klinika FN a UP Olomouc, přednosta: doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc. ;  II. interní klinika FN a UP Olomouc, přednosta: doc. MUDr. Vlastimil Procházka, Ph. D. 1;  Klinika nukleární medicíny FN a UP Olomouc, přednosta: doc. MUDr. Miroslav Mysliveček, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 7, s. 433-440.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cíl:
Prognóza nemocných s karcinomem pankreatu je špatná. Medián přežití od stanovení diagnózy je bez chirurgické léčby 3–11 měsíců, po chirurgické léčbě podle různých studií pak mezi 13–20 měsíci, pětileté přežívání je pod 5 %. Jedinou šancí na vyléčení nadále zůstává radikální chirurgická resekce. Časná diagnostika s validním stanovením resekability tumoru je tedy nejdůležitějším cílem u nemocných s karcinomem pankreatu. Cílem práce je zhodnotit přínos a vymezit roli 18F-FDG PET/CT v předoperačním stagingu.

Materiál a metody:
U 195 nemocných (103 mužů, 92 žen, střední věk 66,7 roku, 32–88 let) se suspektní lézí pankreatu bylo v rámci předoperačního stagingu kromě standardních vyšetřovacích metod (ultrasonografie, kontrastní spirální CT, endoskopická ultrasonografie, endoskopická ultrasonografická biopsie) doplněno hybridní 18F-FDG PET/CT. Všechny PET/CT nálezy byly následně porovnány se standardním stagingem (CT, EUS, EUS FNA), s peroperačním nálezem a definitivní histologií u operovaných nemocných jako referenčními standardy. Interpretace definovala rozsah tumoru podle TNM klasifikace. Limitací resekability byla lokální pokročilost (T4) a přítomnost vzdálených metastáz (M1).

Výsledky:
Celkem bylo v období 1/2007–3/2009 u 195 pacientů se suspektní lézí pankreatu předoperačně provedeno PET/CT. U 153 nemocných se jednalo o karcinom pankreatu, z nichž 72 nebylo vhodných k radikálnímu chirurgickému výkonu z důvodu lokální inoperability nebo generalizace choroby. Senzitivita PET/CT v záchytu primární leze byla 92,2 %, specificita 90,5 %. Falešně negativní nález u 12 nemocných, falešně pozitivní výsledek se objevil ve 4 případech, pozitivní prediktivní hodnota (PPV) 97,2 %, negativní prediktivní hodnota (NPV) 76,0 %. V posouzení regionálních lymfatických uzlin byla senzitivita 51,9 %, specificita 58,3 %, PPV 58,3 %, NPV 51,9 %. V detekci vzdálených metastáz dosáhlo PET/CT senzitivity 82,8 %, specificita byla 97,8 %, PPV 96,9 %, NPV 87,0 %. PET/CT zjistilo u 12 pacientů vzdálené metastázy, které standardní metody nezaznamenaly. U 15 nemocných (15,6 %) s potenciálně radikálně resekabilním nálezem byl výkon na základě PET/CT nálezu kontraindikován a byla změněna taktika léčby.

Závěr:
PET/CT je vysoce senzitivní a specifická metoda vhodná k předoperačnímu stagingu u karcinomu pankreatu Zlepšuje výběr nemocných k radikálnímu chirurgickému výkonu, kteří z něj mohou profitovat a snižuje počet nesprávně indikovaných operací.

Klíčová slova:
karcinom pankreatu – PET/CT – staging – resekce

ÚVOD

Karcinom pankreatu je třetí nejčastější malignitou gastrointestinálního traktu a pátou nejčastější příčinou nádorového úmrtí ve světě i v ČR. Ve většině případů se jedná o tumor hlavy pankreatu a v 95 % jde o vývodový adenokarcinom. Prognóza nemocných je velmi špatná, pětileté přežívání je udáváno pod 5 %, medián přežití od stanovení diagnózy je bez chirurgické léčby 3–11 měsíců, po chirurgické léčbě podle různých studií pak mezi 13–20 měsíci [1, 2, 3, 4]. I přes multiinterdisciplinární pokroky v léčbě, nadále jedinou potenciálně kurativní léčbou zůstává chirurgická resekce. Diagnóza v časném stadiu nemoci je proto velmi důležitá pro potenciální chirurgickou léčbu. Choroba se naneštěstí obyčejně projevuje až v pozdních stadiích a pouze u 15–20 % pacientů je po stagingu standardními metodami (USG, spirální kontrastní CT, EUS, ERCP, MRA, MRCP) potenciálně možný radikální chirurgický výkon [5]. Nicméně u 30–50 % těchto kandidátů resekce je během operace zjištěna inoperabilita z důvodu generalizace či lokální pokročilosti nádoru. U velkého množství pacientů se navíc vyvine časná recidiva nemoci během 6–12 měsíců po operaci. Může to být dáno vlastním agresivním charakterem choroby nebo přítomnosti nepoznaných extrapankreatických metastáz v době chirurgického výkonu. Tito nemocní jsou pak tedy na základě předchozích vyšetření indikováni k operaci nesprávně. Přesná diagnostika, a zvláště pak identifikace vzdálených metastáz, má prvořadý význam ve výběru nemocných, kteří mohou z chirurgického výkonu profitovat [6]. Nemocní s pokročilým stadiem nemoci pak nemusejí podstoupit zbytečnou operaci, což je jednak výhodné pro pacienty a v neposlední řadě to má i nezanedbatelný ekonomický dopad. Rychlé a validní stanovení resekability je tedy hlavním cílem stagingu u nemocných s karcinomem pankreatu.

Současné standardní vyšetřovací metody zahrnují ultrasonografii, kontrastní spirální CT břicha, RTG hrudníku, MRA, MRCP, ERCP zvláště jako diagnosticko-terapeutický výkon při obstrukci žlučových cest, dále stále častěji využívaná endosonografická ultrasonografie pro detekci tumoru, určení vztahu tumoru k okolí, vaskulárního postižení a k histologické verifikaci, pokud je to nutné. Tato vyšetření poskytují hlavně morfologické informace o primárním tumoru a potenciálních metastázách. Nedostatek funkčních informací často omezuje jejich výpovědní hodnotu, navíc určení povahy malých parenchymálních lézí pod 2 cm vhodných ke kurativní resekci může být obtížné bez těchto údajů [7]. Funkční zobrazení pomocí 18F-FDG PET, které využívá zvýšené utilizace glukózy maligními buňkami, je dobře zavedeno pro mnoho gastrointestinálních malignit a pro diagnostiku střevních zánětů, ale podává jen v omezené míře anatomické informace o lézi a možné infiltraci okolních struktur. PET/CT je fixní kombinací PET a CT skenů ve spojeném zobrazovacím systému, který v jedné době poskytuje dokonalý obraz o anatomické a biologické povaze patologické léze přesnou lokalizací oblastí zvýšeného vychytávání 18F-FDG. Je prokázáno, že PET/CT zlepšuje detekci primárního tumoru a případných metastáz, může zlepšit plánování neoadjuvantní a adjuvantní radiochemoterapie a monitorovat úspěšnost této léčby. Dále je prokázáno, že PET/CT změní taktiku léčby u karcinomu pankreatu až v 16 % [6]. PET/CT je vhodné pro staging maligních nádorů a má potenciál ovlivnit následný terapeutický postup taktéž u nemocných s karcinomem pankreatu. Nicméně dle dostupné literatury není dosud role této metody v managementu karcinomu pankreatu přesně definována. Zdá se však, že kombinace celotělového 18F-FDG PET s kontrastním spirálním CT v jednom vyšetřovacím sezení je pro pacienty výhodná a PET/CT se může stát atraktivním a důležitým nástrojem stagingu karcinomu pankreatu [4].

V poslední době bylo publikováno několik prací, které však docházejí k diskrepantním závěrům. Někteří autoři prokazují důležitost PET/CT v předoperačním vyšetření u karcinomu pankreatu s tím, že PET/CT zpřesňuje především N a M staging tumorů. Zdůrazňují zlepšení předoperační selekce a taktéž i ekonomické úspory (neprovádění neindikovaných chirurgických výkonů) (Heinrich 2005, Nishivama 2005). Naopak jiní autoři na základě analýzy starších studií docházejí k závěru, že detekce metastáz u karcinomu pankreatu je nedostatečně přesná – při porovnání dosavadních studií na menších počtech pacientů totiž došli k závěru, že při detekci primárního tumoru je celková diagnostická senzitivita mezi 89–96 %, specificita mezi 82 % a 100 %. Současně hodnocená senzitivita pro N a M staging je mezi 61 % a 100 % a specificita pro N a M staging mezi 67 % a 100 % [15]. Bylo také opakovaně navrženo, že PET/CT by mohlo být považováno za metodu první, případně jediné volby u nádoru pankreatu, toto ale musí být potvrzeno v dalších studiích.

Cílem práce je zhodnotit možný přínos PET/CT k přesnění předoperačního stagingu karcinomu pankreatu. Konkrétně to znamená ověření senzitivity, specificity, zhodnocení vlivu PET/CT na indikaci léčebných postupů a porovnání se zavedenými standardními metodami.

MATERIÁL A METODA

Do této prospektivní studie v období 1/2007–3/2009 byli zařazeni nemocní se suspekcí na tumor pankreatu či s potvrzenou malignitou vyšetření pomocí USG, CT, ERCP, EUS event. s FNA biopsií. U všech těchto pacientů bylo v rámci stagingu provedeno i celotělové 18F-FDG PET/CT vyšetření. Jestliže nebylo provedeno standardní kontrastní spirální CT, byly pro hodnocení použity hybridní CT skeny z PET/CT. Každý pacient zařazený do studie s vyšetřením souhlasil a podepsal informovaný souhlas. Studie byla schválena Etickou komisí LF UP v Olomouci.

PET/CT bylo provedeno na PET scanneru Biograph Sensation 16, Siemens za použití interaktivní rekonstrukce dat s transmisní korekcí na zeslabení záření gama pomocí CT, a to v rozsahu lební báze po proximální třetiny femurů. Pacienti byli lační minimálně 6 hodin a před aplikací injekce 18F-FDG byla změřena hladina glukózy v krvi. Nemocní s opakovanou hladinou glykemie > 8 mmol/l nebyli vyšetřeni. Cca hodinu před vyšetřením byl podán 11 orální kontrastní látky a následně intravenózně aplikována 18F-FDG v rozsahu 370–555 MBq (400MBq pro pacienta o hmotnosti 70 kg, odpovídající přepočet na váhu nemocného). Po injekci nemocní vleže odpočívali, nebyly použity myorelaxantia. Protokol vyžaduje vyprázdnění močového měchýře těsně před vyšetřením. Za hodinu po aplikaci 18F-FDG bylo provedeno iniciální kontrastní spirální CT. Nemocný během vyšetření normálně dýchá s komfortní fixací hlavy a rukama za hlavou. Radiační dávka z CT je asi 5 mGy, což je asi 20 % dávky běžného diagnostického CT. Poté byla doplněna PET fáze ve stejné poloze pacienta. Intenzita a akumulace 18F-FDG byla hodnocena vizuálně a semikvantitivně se stanovením SUV (standartized uptake value). PET i CT snímky byly nezávisle prohlédnuty a vyhodnoceny dvěma specializovanými lékaři – radiology, PET obraz byl hodnocen lékařem se specializací v nukleární medicíně. Ani jeden z lékařů neznal klinická data, symptomy ani výsledky ostatních zobrazovacích metod u nemocného.

Interpretace definovala rozsah tumoru podle TNM klasifikace: T0-4, rozsah postižení lymfatických uzlin N0-1, vzdálené metastázy M 0-1. Všechny PET/CT nálezy byly následně porovnány se standardním stagingem (CT, EUS, EUS FNA), s peroperačním nálezem a definitivní histologií u operovaných nemocných jako referenčními standardy. U pacientů, kteří nebyli indikováni k chirurgickému výkonu, buď z důvodu benigní léze či pokročilého stadia nemoci, byla diagnóza potvrzena dlouhodobým výsledkem klinického follow-up. Výsledky jsou reprezentovány jako medián, směrodatné odchylky a rozmezí hodnot. Jednotlivé parametry byly vyhodnoceny statisticky párovým T-testem s analýzou rozptylu. Hodnota P < 0,05 byla považována za statisticky signifikantní. Použit byl statistický software Statistica 6.0.

VÝSLEDKY

Celkem bylo v období 1/2007–3/2009 u 195 pacientů se suspektní lézí pankreatu předoperačně provedeno PET/CT. Charakteristika nemocných je uvedena v tabulce 1. Střední věk nemocných byl 66,7 roku (32–88 let), v sestavě bylo větší zastoupení mužů (n = 103). Malignita byla následně potvrzena u 153 nemocných. 114 nemocných nebylo indikováno operaci, z toho u 42 pacientů se jednalo o benigní onemocnění a 72 nemocných nebylo vhodných k chirurgické léčbě z důvodu pokročilého lokálního nálezu (T4) nebo generalizace nemoci (Ml). Z celkového počtu 81 operovaných byla 51 nemocným provedena radikální resekce, u zbývajících (n = 30) byla provedena pouze explorace nebo paliativní výkon.

Tab. 1. Charakteristika pacientů Tab. 1. Characteristics of patients
Charakteristika pacientů
Tab. 1. Characteristics of patients

157 pankreatických lézí bylo lokalizovaných v hlavě pankreatu, 19 v těle, 8 v kaudě a 11 nemocných mělo vícečetná ložiska pankreatu. Konečná diagnóza na základě histopatologického nálezu byla stanovena u 128 nemocných: u 81 byla získána resekcí nebo peroperační biopsií, u 47 byla biopsie získána pomocí EUS FNA. 67 pacientů nemělo stanovenou definitivní histologickou diagnózu. Průměrné follow-up období bylo u těchto nemocných 17 měsíců (5–20 měsíců) opakovanými klinickými kontrolami, kontrolními PET/CT, CT a EUS.

PET/CT v detekci primárního maligního tumoru

Nejdůležitějším krokem ve vyšetřovacím algoritmu je stanovit, zda je pankreatická léze maligní či benigní, neboť většina nezhoubných lézí nevyžaduje chirurgické řešení. Jedním z našich primárních cílu bylo zhodnotit postavení PET/CT v záchytu primární patologické masy. PET/CT správně potvrdilo či vyloučilo primární maligní tumor u 179 ze 195 nemocných (91,8 %, 95 % CI, 84,6 % – 96,8 %). Senzitivita PET/CT byla 92,2 % a specificita 90,5 %. Falešně negativní nález se prokázal v 12 případech, u téměř všech těchto nemocných se jednalo o malé nádory menší než 1 cm v průměru. Falešně pozitivní výsledek se objevil ve 4 případech, 3x se jednalo o chronickou pankreatitidu a 1x o cystadenom. Pozitivní a negativní prediktivní hodnota testu byla 97,2 %, respektive 76,0 % (Tab. 2).

Tab. 2. PET/CT v evaluaci primárního tumoru Tab. 2. PET/CT in the evaluation of primary tumor
PET/CT v evaluaci primárního tumoru
Tab. 2. PET/CT in the evaluation of primary tumor

PET/CT v detekci postižení regionálních lymfatických uzlin

Regionální maligní postižení lymfatických uzlin (pN+) bylo nalezeno u 27 z 51 nemocných (52,9%), kteří podstoupili radikální resekci pankreatu. PET/CT tyto uzliny zachytilo správně pouze v 14 případech. U 13 nemocných bylo podhodnoceno regionální postižení lymfatických uzlin, naopak u 10 pacientů s pN0 bylo vyšetření pozitivní. Senzitivita vyšetření byla 51,9 %, specificita 58,3 %. Důvodem nízkých hodnot senzitivity a specificky je detekční práh metody, udávaný kolem 5 mm a lokální zánětlivé změny lymfatických uzlin v okolí pankreatu. Pozitivní prediktivní hodnota byla 58,3 %, negativní prediktivní hodnota 51,9 % (Tab. 3).

Tab. 3. PET/CT v evaluaci regionálních uzlin Tab. 3. PET/CT in the evaluation of regional lymph nodes
PET/CT v evaluaci regionálních uzlin
Tab. 3. PET/CT in the evaluation of regional lymph nodes

PET/CT v detekci vzdálených metastáz

Přítomnost vzdálených metastáz, nejčastěji v játrech, je kontraindikací potenciálně kurativní resekce. Téměř u poloviny nemocných vhodných k radikálnímu operačnímu výkonu, je peroperačně zjištěna generalizace choroby. Schopnost spirálního kontrastního CT zachytit metastázy karcinomu pankreatu > 1 cm dosahuje podle různých autorů 92 %–97 %, u lézí < 1 cm však senzitivita CT prudce klesá k 41–58 %. Vzhledem k tomu, že u karcinomu pankreatu jde nejčastěji o drobnoložiskové metastatické postižení (játra, peritoneum), je standardní staging často velmi nepřesný a nemocný podstupují zbytečnou operační zátěž. Správný výsledek, pozitivní či negativní, podalo PET/CT v 140 případech (91,5 %, 95 % CI, 56,5 % – 84,0 %). 64 nemocných bylo ve stadiu generalizace choroby. Standardní staging zjistil vzdálené metastázy v 39 případech. Senzitivita standardního stagingu byla 60,9 %, specificita dosahovala 93,8 %. PET/CT zachytilo vzdálené metastázy u 53 nemocných, z toho u 12 pacientů nebyly tyto metastázy detekovány jinými modalitami (18,6 %). Nejčastější metastázy byly jaterní, často mnohočetné (n = 48), dále byly nalezeny metastázy peritonea (n = 12), plic a mediastina (n = 9), omenta (n = 4), skeletu (n = 3), nadledviny (n = 2) a štítné žlázy (n = 1). Falešně negativní nález se objevil v 11 případech, u 8 nemocných se jednalo o nepoznané jaterní metastázy, ve 3 případech nebyla zachycena karcinóza peritonea. U 2 nemocných byla dle PET/CT suspekce na jaterní metastázu, v obou případech se jednalo o hamartom jater. Senzitivita PET/CT byla 82,8 %, specificita dosahovala 97,8 %, pozitivní a negativní hodnota testu byla 96,9 %, respektive 87,0 %. PET/CT zlepšil detekci vzdálených metastáz v porovnání se standardním stagingem o 21,9 % (82,8 versus 60,9 %) (Tab. 4).

Tab. 4. PET/CT v evaluaci metastáz Tab. 4. PET/CT in the evaluation of metastases
PET/CT v evaluaci metastáz
Tab. 4. PET/CT in the evaluation of metastases

Dopad PET/CT na taktiku léčby

U 42 nemocných se suspektní pankreatickou lézí byla vyloučena malignita a nemocní nebyli indikováni k operaci, u 28 se jednalo o ložiska chronické pankreatitidy, u 11 nemocných byly přítomny pseudocysty pankreatu a 3 pacienti měli benigní cystadenom pankreatu. U 15 nemocných (15,6 %) s potenciálně radikálně resekabilním nálezem byl výkon na základě PET/CT nálezu kontraindikován, a to z důvodu lokální inoperability s masivním postižením regionálních lymfatických uzlin (n = 3) nebo vzdálených metastáz, které nebyly zjištěny standardním stagingem (n = 12). Všichni tito nemocní byly léčeni systémovou paliativní chemoterapií.

Správná a přesná lokalizace tumoru hlavy pankreatu T2, N0, M0
Fig. l. Correct and precise localization of pancreatic head tumour T2, N0, M0
Obr. 1. Správná a přesná lokalizace tumoru hlavy pankreatu T2, N0, M0 Fig. l. Correct and precise localization of pancreatic head tumour T2, N0, M0

Generalizovaný karcinom kaudy pankreatu s metastázami jater a peritonea, paliativní léčba
Fig. 2. Generalized pancreatic cancer of the cauda with liver and peritoneal metastases, palliative treatment
Obr. 2. Generalizovaný karcinom kaudy pankreatu s metastázami jater a peritonea, paliativní léčba Fig. 2. Generalized pancreatic cancer of the cauda with liver and peritoneal metastases, palliative treatment

Benigní cystadenom kaudy pankreatu. V CT fázi ložisko v kaudě, bez korelátu v PET fázi
Fig. 3. Benign cystadenoma of the cauda. The CT phasebearing in the cauda without correlate on the PET phase
Obr. 3. Benigní cystadenom kaudy pankreatu. V CT fázi ložisko v kaudě, bez korelátu v PET fázi Fig. 3. Benign cystadenoma of the cauda. The CT phasebearing in the cauda without correlate on the PET phase

Nemocný s maligním ampulomem. Falešná pozitivita – PET/CT prokazuje metastázu jater, provedena pravostranná duodenopankreatektomie, ložisko v játrech benigní hamartom
Fig. 4. Patient with malignant ampuloma. False positive finding – PET/CT identifies liver metastases, performed right sided duodenopancreatectomy, lesion in liver is benign hamartoma
Obr. 4. Nemocný s maligním ampulomem. Falešná pozitivita – PET/CT prokazuje metastázu jater, provedena pravostranná duodenopankreatektomie, ložisko v játrech benigní hamartom Fig. 4. Patient with malignant ampuloma. False positive finding – PET/CT identifies liver metastases, performed right sided duodenopancreatectomy, lesion in liver is benign hamartoma

Falešná negativita. Nemocný s karcinomem hlavy pankreatu. CT ani PET/CT nezachytilo malé mnohočetné metastázy jater. Provedena explorace, biopsie z pankreatu a jater, potvrzující karcinom
Fig. 5. False negativity. Patient with pancreatic head cancer. CT or PET/CT did not reflect the multiple small liver metastases. Carried out exploration, biopsy of the pancreas and liver confirmed the cancer
Obr. 5. Falešná negativita. Nemocný s karcinomem hlavy pankreatu. CT ani PET/CT nezachytilo malé mnohočetné metastázy jater. Provedena explorace, biopsie z pankreatu a jater, potvrzující karcinom Fig. 5. False negativity. Patient with pancreatic head cancer. CT or PET/CT did not reflect the multiple small liver metastases. Carried out exploration, biopsy of the pancreas and liver confirmed the cancer

DISKUSE

Cílem předoperačního stagingu u karcinomu pankreatu je zjištění resekability zhodnocením lokálního růstu nádoru a vyloučením vzdálených metastáz [8]. U 30–50 % pacientů, kteří jsou předoperačně vyšetřeni standardními metodami, se inoperabilita zjistí až během výkonu. Ultrasonografie a kontrastní spirální CT jsou obvykle prvními vyšetřovacími metodami v algoritmu stagingu a u některých nemocných stačí k určení resekability. Hraničních případů je však většina, jsou doplňována další vyšetření jako ERCP, MRA, EUS, PET a nemocný je často indikován k chirurgické revizi primárně nesprávně či pozdě ve fázi generalizace nemoci.

Základním úkolem zůstává co nejrychleji vybrat pacienty vhodné k radikálnímu chirurgickému výkonu a ušetřit zbytečné explorace ty nemocné, kteří nemohou mít z operace žádný prospěch. Vedle paraklinických vyšetření, kam řadíme i PET/CT, zaměřuje se současný výzkum i na hledání dalších prognostických a prediktivních faktorů nádorového růstu karcinomu pankreatu, a to především v podobě tzv. minimální reziduální choroby, která je definována jako detekce cirkulujících nádorových buněk v mezenchymálních prostorech nemocného v době stanovení diagnózy a po radikálním odstranění primárního tumoru, na podkladě detekce exprese vybraných nádorových markem pomocí metodiky real-time RT-PCR [19].

V poslední době bylo publikováno několik prací prokazujících důležitost PET/CT v předoperačním vyšetření u karcinomu pankreatu. Všechny zdůrazňují zlepšení předoperačního výběru nemocných k chirurgickému výkonu a taktéž ekonomické úspory [6, 9, 12]. Dále bylo prokázáno, že pouze na základě doplňujícího PET/CT vyšetření je změněna taktika léčby u 11–17 % [6, 7, 8, 10]. Bylo také navrženo, že PET/CT by mohlo být považováno za metodu první, případně jediné volby u nádoru pankreatu, ale toto musí být potvrzeno v dalších studiích [11]. Senzitivita PET/CT v detekci primárního tumoru je podle různých autorů 89–96 %, specificita mezi 82 % a 100 % [4, 6, 8, 13, 14]. Současně hodnocená senzitivita pro N a M staging je mezi 61 % a 100 % a specificita pro N a M staging mezi 67 % a 100 % [16]. V recentní prospektivní práci Henricha a kol. [6]. bylo zhodnoceno PET/CT v managementu resekabilního karcinomu pankreatu. Bylo vyšetřeno 59 nemocných s benigními i maligními lézemi, nicméně u většiny nemocných se jednalo o adenokarcinom. Senzitivita PET/CT v detekci primární léze dosahovala 89 % a změna taktiky léčby byla zaznamenána u 16 % nemocných. Nicméně tato studie měla heterogenních populaci a malý počet pacientů. Strobel a kol. [4] u 50 pacientů s nádorem pankreatu doplnil PET/CT. Senzitivita v záchytu tumoru byla 96%, specifícita 82%. 11 nemocných mělo jaterní metastázy, PET/CT zachytilo tyto metastázy u 9 pacientů (senzitivita 82 %, specificita 97 %). U jednoho nemocného byly zachyceny jaterní metastázy pouze pomocí PET/CT.

V naší studii byly potvrzeny výsledky zahraničních autorů, u 91,8 % nemocných byla správně popsána benigní či maligní léze, ve 12 případech nebyly zachyceny malé nádory pod l cm. Senzitivita v detekci tumoru byla 92,2 %, specificita 90,5 %. Falešně pozitivní nález byl u 4 pacientů. Dále z našich výsledků vyplývá, že PET/CT selhává v záchytu postižených regionálních lymfatických uzlin, nicméně metoda je vysoce citlivá v záchytu vzdálených metastáz, zejména menších jaterních, které jsou typické pro karcinom pankreatu a jsou pod rozlišovací schopností CT. PET/CT je hybridní kombinací PET a CT, detekční práh PET i CT tedy zůstávají stejné jako pro samotné jednotlivé modality. Hlavní výhodou PET/CT je současná dostupnost funkčních i anatomických informací v jedné době, což usnadňuje optimální fúzi obou zobrazovacích technik. Pouze zdokonalením této zobrazovací fúze, mohou být FDG-pozitivní nálezy, např. regionální lymfatické metastázy, správně rozpoznány [6].

Na základě PET/CT nálezu byla změněna taktika léčby u 12 nemocných (18,6 %) se vzdálenými metastázami, které byly detekovány žádnou standardní metodou. Tito nemocní byli ušetřeni zbytečné chirurgické explorace a byly léčeni systémovou terapií. Kvalitnější staging tedy s sebou přináší benefit pro nemocné a taktéž i nezanedbatelný ekonomický efekt. Generalizovaným nemocným jsou často vykazovány zvýšené ekonomické náklady, neboť potřebují různou paliativní léčbu jako chemoterapii, opakované stentáže žlučových cest apod. Nicméně nemocní, kteří podstupují radikální resekce pankreatu, často prodělají adjuvantní chemoterapii, celkové náklady jsou tedy minimálně stejné. Proto také zlepšení výběru nemocných k resekcím pomocí PET/CT může zvýšit celkové přežívání a tím i celkové náklady [6]. Snížení ekonomických nákladů bylo prokázáno ve velké studii v Kanadě monitorující dopad PET/CT na léčbu rakoviny plic, prsu a střeva [12]. Velký potenciál PET/CT také spočívá v záchytu recidivujících nádorů a relapsu základního onemocnění. Israel a kol. prokázal, že hybridní PET/CT hraje důležitou roli v časné detekci relapsu maligní choroby u nemocných se zvýšenou hladinou sérových nádorových markerů a navrhuje metodu jako nástroj budoucnosti v záchytu rekurence rakoviny [18]. Kromě toho PET/CT je schopno náhodně zachytit incidentální nádory. Tyto náhodné nálezy pak mohou úspěšně ovlivnit komplexní onkologickou léčbu ještě předtím, než má tumor vzdálené metastázy [4]. Zkušenosti s jinými radiofarmaky jako 18F-fluorothymidin pro adenokarcinomy pankreatu jsou omezené [16] a srovnávací studie s 18F-FDG chybí [4]. Je však známo, že u neuroendokrinních nádorů pankreatu alternativní látky jako 68Ga-DOTA-NOC a 18F-DOPA PET fungují lépe než 18F-FDG [17].

ZÁVĚR

PET/CT je vysoce senzitivní a specifická metoda u karcinomu pankreatu vhodná k předoperačnímu stagingu. Zvláště citlivá je v záchytu primárního tumoru a vzdálených metastáz. I když nadále je kontrastní CT, ev. endoskopická ultrasonografie nejvhodnější v určení lokální invaze tumoru, kontrastní PET/CT by mohlo tato vyšetření nahradit jako „all-in-one“ metoda s cílem co nejčasnější diagnostiky karcinomu pankreatu a snížení počtu aplikovaných vyšetřovacích metod k určení resekability. Další přínos metody vidíme ve zlepšeném výběru nemocných k radikálnímu chirurgickému výkonu, kteří z něj mohou profitovat a ve snížení počtu zbytečných a nesprávně indikovaných explorací. Potenciál metody také tkví ve sledování účinnosti neadjuvantní či adjuvantní chemoterapie a v detekci časné recidivy choroby po radikální resekci. Z výše uvedeného vyplývá, že PET/CT by mohlo být zvažováno jako standardní vyšetření u pacientů s hraničně resekabilním nádorem pankreatu. Naše výsledky je však nutno ověřit na větších prospektivních sestavách a v našich socio-ekonomických podmínkách.

MUDr. Jiří Kysučan
Fibichova 23
772 00 Olomouc
e-mail: ji.k@email.cz


Zdroje

1. Cress, R. D., et al. Survival among patiens with adenocarcinoma of the pancreas, a population-based study (United States). Cancer Cause Control, 2006, 17, p. 403–409.

2. Imamura, M., et al. A randomized multicenter trial comparing resection and radiochemotherapy for resectable locally invasive pancreatic cancer. Surgery, 2004.

3. Heinrich, S., Goerres, G. W., Schafer, M., et al. Positron Emission Tomography/Coniputed Tomography Influences on the Management of Resectable. 136, p. 1003–1011.

4. Adam, Z., Vorlíček, J., Vaníček, J., et al. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Praha, Grada Publishing, 2002.

5. Strobel, K., Heinrich, S., Bhure, U., et al. Contrast-Enhanced 18F-FDG PET/CT: 1-Stop-Shop Imaging for Assessing the Resectability of Pancreatic Cancer., J Nucl Med 2008, 49 (9), p. 1408–1413.

6. Wray, C. J., Ahmad, S. A., Matthews, J. B., Lowy, A. M. Surgery for pancreatic cancer: recent controversies and current practice. Gastroenterology, 2005; 128: 1626–1641.

7. Pancreatic Cancer and Its Cost Effectiveness. Ann. Surg., 2005, 242 (2), p. 235–243.

8. Antoch G., Saoudi N., Kuehl H., et al. Accuracy of Whole-Body Dual-Modality Fluorine-18-2-Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose Positron Emission Tomography and Computed Tomography (FDG-PET/CT) for Tumor Staging in Solid Tumors: Comparison with CT and PET. J. Clin. One, 2004, 22 (21), p. 4357–4368.

9. Farma, J. M., Santillan, A. A., Melis, M., et al. PET/CT Fusion Scan Enhances CT Staging in Patients with Pancreatic Neoplazma. Ann. Surg. Oncol., 2008, 15(9), p. 2465–2471.

10. Nishivama, Y., Yamanoto, Y., Yokoe, K., et al. Contribution of Whole Body FDG-PET to the Detection of Distant Metastasis in Pancreatic Cancer. Ann. Nucl. Med., 2005, 19(6), p. 491–497.

11. Bar-Shalom, R., Yefremov, N., Guralnik, L., et al. Clinical Performance of PET/CT in Evaluation of Cancer: Additional Valu efor Diagnostic Imaging and Patient Management. J. Nucl. Med., 2003, 44(8), p. 1200–1209.

12. Hicks, R. J., Ware, R. E., Lau, E. W. PET/CT: Will It Change the Way That We Use CT in Cancer Imaging? Cancer Imaging, 2006, 31(6), p. 52–62.

13. Sloka, J. S., Hollet, P. D. Cost Effectiveness of Possitron Emission Tomography in Canada. Med. Sci. Monit., 2005, 11, p. 1–6.

14. Lemke, A. J., Niehues, S. M., Hosten, N., et al. Retrospective Digital Image Fusion of Multidetector CT and 18F-FDG PET: Clinical value in Pancreatic Lesions- A Prospective Study with 104 Patients. J. Nucl. Med., 2004, 45, 1279–1286.

15. Schick, V., Franzius, Ch., Beyna, T., et al. Diagnostic Impact of 18F-FDG PET-CT Evaluating Solid Pancreatic Lesions vs Endosonography, Endoscopic Retrograde Cholangio-panereatography with Intraductal Ultrasonography and Abdominal Ultrasound. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging, 2008, 35, p. 1775–1785.

16. Pakzad, F., Groves, A. M., Eli, P. J. The Role of Positron Emisson Tomography in the Management of Pancreatic Cancer. Semin. Nucl. Med., 2006, 36(3), p. 248–256.

17. Quon, A., Chang, S. T., Chin, F., et al. Initial evaluation of 18F-fluorothymidine (FLT) PET/CT scanning for primary pancreatic cancer. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging, 2008; 35: 527–531.

18. Ambrosini, V., Tomassetti, P., Castellucci, P., et al. Comparison between 68Ga-DOTA-NOC and 18F-DOPA PET for the detection of gastro-entero-panereatic and lung neuro-endoerine tumours. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging, April 17, 2008 [Epub ahead of print].

19. Israel, O., Mor, M., Guralnik, L., et al. Is 18F-FDG PET/CT Useful for Imaging and Management of Patients with Suspected Occult Recurrence of Cancer? J. Nucl. Med., 2004, 45, p. 2045–2051.

20. Klos, D., Havlík, R., Loveček, M., Srovnal, J., Kesselová, M., Radová, L., Hajduch, M., Neoral, Č.: Klinický význam stanovení minimální reziduální choroby u karcinomu pankreatu – pilotní studie. Miniinvazivna chir. a endoskop., 2009, 4, 5–10.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 7

2010 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se