Chirurgické riešenie failed back surgery syndrómu FBSS pomocou zadnej lumbálnej medzitelovej fúzie PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou


Surgical Management of the Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) Using Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) with Posterior Transpedicular Stabilization

Introduction:
One of possibility of treatment FBSS is posterior lumbar interbody fusion, PLIF with posterior transpedicular stabilization.

Material and Methods:
Between January 2005 and December 2007, the prospective study of treatment failed back surgery syndrome patients with posterior lumbal interbody fusion and posterior transpedicular stabilization was performed at the Department of Neurosurgery University Hospital FNLP in Kosice. Physical examinations were performed before surgery, after surgery 30 days, and at 4 follow-up visits (3 months, 6 months, 12 months and 24 months). At each interval, patients outcomes measures, including visual analog scale pain rating VAS and Oswestry Disability Index ODI.

Results:
At the Department of Neurosurgery, 58 failed back surgery syndrome patients were operated on between 1. 1. 205 and 31. 12. 2007. Long term follow up was investigated in 47 patients, 11 patients were lost to follow-up.

Postoperative complications were controlled 30 days after surgery. They were presented in 9 patients (19.14%). No patient died after surgery.

The working ability was found in 23 patients 49%. Before surgery all patiens used analgesic, after surgery there were present decrese in using analgesic. Improvement quality of life and decrease pain measured with ODI and VAS were investigated. ODI before surgery was 71.7 and 24 months after surgery ODI was 37,7. VAS before surgery was 7.95 and 24 months after surgery VAS was 2.82. There were found statistically significant influence on decrease pain mesuares ODI and VAS after surgery p < 0.0001.

Conclusion:
Our study results show that PLIF with posterior transpedicular stabilization can be safely perfomed and that can allow decrease pain and improve quality of life in FBSS patients.

Key words:
failed back surgery syndrome – posterior lumbar interbody fusion with posterior trasnpedicular stabilization – quality of life


Autoři: V. Kaťuch 1;  F. Pataky 1;  J. Kaťuchová 2;  M. Gajdoš 1;  J. Radoňak 2
Působiště autorů: Neurochirurgická klinika LF UPJŠ a FNLP Košice, Slovenská republika prednosta: doc. MUDr. M. Gajdoš, CSc., mim. prof. 1;  I. chirurgická klinika LF UPJŠ a FNLP Košice, Slovenská republika, prednosta: prof. MUDr. J. Radoňak, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 7, s. 450-458.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Jednou z možností liečby failed back surgery syndrómu FBSS je zadná lumbálna medzitelová fúzia (posterior lumbar interbody fusion, PLIF) so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou.

Materiál a metódy:
Na Neurochirurgickej klinike LF UPJŠ a FNLP v Košiciach bola v období 1. 1. 2005 do 31. 12. 2007 vykonaná prospektívna štúdia zameraná na výsledky liečby pacientov s FBSS, ktorým bola vykonaná zadná lumbálna medzitelová fúzia PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou. Pacienti boli po operácii sledovaní pri pravidelných kontrolách, boli vyhodnotené pooperačné komplikácie a kvalita ich života. Stav pacientov bol vyhodnotený 30 dní, 3 mesiace, 6, 12 a 24 mesiacov po operácii. Kvalita života bola hodnotená pomocou Oswestry disability indexu ODI a pomocou vizuálnej analógovej škály bolesti VAS.

Výsledky:
V súbore bolo operovaných 58 pacientov, v dlhodobom sledovaní boli vyhodnotené výsledky u 47 pacientov, zvyšných 11 pacientov bolo zo štúdie vyradených pre nespoluprácu.

Pooperačné komplikácie boli prítomné u deviatich pacientov (19,14 %). V súbore nebolo zaznamenané úmrtie pacientov.

V sledovanom súbore bolo pozorované opakované zaradenie sa do pracovného pomeru u 23 pacientov 49 %. Po operácii bol zaznamenaný ústup bolestí ako aj užívania analgetík.

Bolo pozorované zlepšenie kvality života a pokles ODI pred operáciou 71,7 po operácii dva roky 37,7 ako aj VAS 7,95 pred operáciou a pokles na 2,82 dva roky po operácii, pokles indexov bol potvrdený štatistickou významnosťou p < 0,001 pri ODI resp. p < 0,001 pri VAS.

Záver:
Výsledky štúdie ukazujú, že použitie zadnej medzitelovej fúzie PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou umožňuje ústup bolestí a zlepšuje kvalitu života pacientov s FBSS.

Kľúčové slová:
failed back surgery syndróm – zadná medzitelová lumbálna fúzia so zadnou transpedikulárnou fixáciou – kvalita života

ÚVOD

Približne 90 % ľudí má počas svojho života bolesti v oblasti driekovej chrbtice pri ročnej incidencii približne 5 %. Asi polovici pacientov (40–50 %) vymiznú ťažkosti v priebehu jedného týždňa a 90 % pacientov v priebehu 6–12 týždňov. To znamená, že len u 5–10 % pacientov pretrvávajú dlhodobé bolesti v driekovej oblasti. Podľa posledných štúdii však počet pacientov s bolesťami trvajúcimi viac ako 6 mesiacov je podstatne vyšší – až 32,7 % [1, 2]. Výskyt medzi mužmi a ženami je približne rovnaký. Z hľadiska veku je bolesť v drieku viazaná na degeneratívne poškodenie medzistavcových platničiek najviac prítomná v období medzi mladým a stredným vekom s najvyššou incidenciou okolo 40 roka veku života.

Samotný výskyt FBSS sa udáva v literatúre s veľkým rozsahom pooperačných incidencií 5–50 % [3, 4]. Tento veľký rozptyl ďalej závisí na populácii pacientov, type zvoleného operačného prístupu a je priamo úmerný počtu uskutočnených operácií v oblasti driekovej chrbtice v jednotlivých krajinách [2]. Nárast operácií chrbtice so zavedením nových techník vedie síce k percentuálnemu poklesu výskytu FBSS, ale zároveň vzhľadom na výrazný vzostup absolútneho počtu operácii chrbtice dochádza k vzostupu celkového počtu pacientov s pretrvávajúcimi bolesťami chrbtice či dolných končatín po operácii.

PACIENTI A METÓDY

Na Neurochirurgickej klinike LF UPJŠ a FNLP v Košiciach bola vykonaná prospektívna štúdia zameraná na výsledky liečby pacientov s failed back surgery syndrómom, ktorým bola vykonaná zadná medzitelová fúzia PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou.

Sledované boli pooperačné komplikácie zaznamenané 30 dní po operácii a ich vplyv na kvalitu života pacientov. Zaznamenávané bolo používanie analgetík pred operáciou a po nej, schopnosť opakovane sa zaradiť do pracovného pomeru.

Pri sledovaní kvality života pacientov po operácii boli použité indexy VAS a ODI. Oswestry Disability Index bol vyhodnotený podľa Fairbanka, zahrňoval desať otázok týkajúcich sa bežných denných aktivít. Intenzity bolesti, schopnosti osobnej starostlivosti (umývanie, obliekanie), schopnosti zdvíhať predmety, chôdze, sedenia, státia, spánku, sexuálneho života, sociálneho života a možností cestovania [5]. Vizuálna analógová škála bolesti bola hodnotená od nuly po desať. Pri hodnote nula pacient nepociťuje žiadnu bolesť, pri hodnote desať je bolesť najhoršie predstaviteľná bolesť.

Stav pacientov bol zhodnotený pred operáciou a po operácii 30 dní, ďalej v časových odstupoch tri mesiace, pol rok, jeden rok a dva roky od operácie.

Na vyjadrenie miery významnosti rozdielov stredných hodnôt vybraných ukazovateľov medzi jednotlivými skupinami sme použili neparametrický Mannův-Whitneyho test. Na vyjadrenie miery významnosti rozdielov stredných hodnôt vybraných ukazovateľov medzi jednotlivými skupinami sme použili nepárový t-test parametrických dát, resp. neparametrický Mannův-Whitneyho test. Pre vyhodnotenie rozdielov priemerov jednotlivých skupín bola použitá jednosmerná analýza rozptylu, analýza variácie ANOVA, resp. dvojsmerná analýza rozptylu, jednosmerná analýza rozptylu pre opakované merania a Newmanov-Keulsov test. U všetkých testov sme za hladinu štatistickej významnosti zvolili p = 0,05.

VÝSLEDKY

Na Neurochirurgickej klinike LF UPJŠ a FNLP v Košiciach bola v období od 1. 1. 2005 do 31. 12. 2007 vykonaná zadná medzitelová fúzia PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou u 58 pacientov. Sledovaný súbor hodnotí 47 pacientov s failed back surgery syndrómom, počas dvoch rokov po operácii, 11 pacientov zo sledovania boli vylúčených pre nespoluprácu pacientov a nemožnosť získania presných informácií o pooperačnom stave a kvalite života. Pacienti boli sledovaní 30 dní od operácie, zaznamenané boli pooperačné komplikácie a úmrtnosť v sledovanom súbore. Pre hodnotenie kvality života pacientov, boli sledované údaje tri mesiace, šesť mesiacov, rok a dva roky od operácie.

V predloženom súbore 47 pacientov bolo 23 mužov a 24 žien. Vekové rozmedzie zastúpených pacientov bolo od 33 do 68 rokov, priemerný vek pacientov 51,10 rokov. Rozdelenie súboru pacientov popisujú tabuľka 1 a graf 1. Vekové rozdelenie pacientov v sledovanom súbore popisuje tabuľka 2 a 3.

Tab. 1. Súbor všetkých pacientov s FBSS operovaných pomocou PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou 2005–2007 Tab. 1. Group of FBSS patients operated with PLIF and posterior transpedicular stabilisation 2005-2007
Súbor všetkých pacientov s FBSS operovaných pomocou PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou 2005–2007
Tab. 1. Group of FBSS patients operated with PLIF and posterior transpedicular stabilisation 2005-2007

Tab. 2. Rozkladová tabuľka veku pacientov celého sledovaného súboru Tab. 2. Age of group of patients
Rozkladová tabuľka veku pacientov celého sledovaného súboru
Tab. 2. Age of group of patients

Súbor pacientov s FBSS operovaných pomocou PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou 2005–2007
Graph 1 Group of FBSS patients operated with PLIF and posterior transpedicular stabilisation 2005–2007
Graf 1. Súbor pacientov s FBSS operovaných pomocou PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou 2005–2007 Graph 1 Group of FBSS patients operated with PLIF and posterior transpedicular stabilisation 2005–2007

Tab. 3. Rozdelenie pacientov podľa vekových skupín Tab. 3. Distribution of patients accordance to age
Rozdelenie pacientov podľa vekových skupín
Tab. 3. Distribution of patients accordance to age

Pri analýze sledovaného súboru bolo zistené, že najviac zastúpenou skupinou bola skupina pacientov 50–59 rokov, a to medzi mužmi aj medzi ženami 12 a 14 pacientov. V predloženom súbore pacientov boli sledované počty vykonaných operačných výkonov v minulosti ako aj čas od operácie v minulosti po vykonanie PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou. 30 pacientov podstúpili v anamnéze jednu operáciu, 13 pacientov bolo operovaných dvakrát a 4 pacienti boli v minulosti operovaný tri krát. V sledovanom súbore bola najčastejšie vykonaná jedna operácia u 30 pacientov, 63 % (Tab. 4, Graf 2). Priemerná doba od predchádzajúcej operácie bola 39,59 mesiacov, od 2 do 238 mesiacov, približne tri a pol roka.

Tab. 4. Počet operácií v anamnéze pacientov Tab. 4. Number of operation in patients histories
Počet operácií v anamnéze pacientov
Tab. 4. Number of operation in patients histories

Počet operácií v anamnéze pacientov
Graph 2. Number of operations in patients histories
Graf 2. Počet operácií v anamnéze pacientov Graph 2. Number of operations in patients histories

Pri analýze indikácií k operácii, príčine FBSS boli zistené instabilita chrbtice u 13 pacientov, 28 %, rovnako ako recidívna hernia u 13 pacientov 28 %. Najviac zastúpenou skupinou boli pacienti s indikovanou recidívnou herniou a instabilitou hernie 19 pacientov, 40 %. Jeden pacient mal diagnostikovanú recidívnu herniu so stenózou spinálneho kanála 2 %, rovnako ako u jedného pacienta bola diagnostikovaná spondylodiscitída 2 % (Tab. 5, Graf 3).

Tab. 5. Indikácie k operácii FBSS, príčina FBSS Tab. 5. Indications to surgery for FBSS, cause of FBSS
Indikácie k operácii FBSS, príčina FBSS
Tab. 5. Indications to surgery for FBSS, cause of FBSS

Indikácie pacientov k operácii pre FBSS
Graph 3. Indications to surgery for FBSS
Graf 3. Indikácie pacientov k operácii pre FBSS Graph 3. Indications to surgery for FBSS

V sledovanom súbore bola vykonaná zadná medzitelová fúzia so zadnou transpedikulárnou fixáciou. U niektorých pacientov boli vykonávané stabilizácie v dvoch úrovniach. Najčastejšie boli vykonané fixácie v oblasti L4/L5 u šestnástich pacientov a v oblasti L5/S1 u pätnástich pacientov. Presný popis vykonaných operácií zaznamenáva tabuľka 6 a graf 4.

Tab. 6. Vykonané PLIF stabilizácie podľa jednotlivých úrovní Tab. 6. PLIF stabilisations in place of performance
Vykonané PLIF stabilizácie podľa jednotlivých úrovní
Tab. 6. PLIF stabilisations in place of performance

Vykonané PLIF stabilizácie v jednotlivých úrovniach
Graph 4. PLIF stabilisations in place of performace
Graf 4. Vykonané PLIF stabilizácie v jednotlivých úrovniach Graph 4. PLIF stabilisations in place of performace

Najčastejšou vykonanou operáciou v minulosti bola hemilaminektómia, u niektorých pacientov boli vykonané v minulosti viaceré operácie, hemilaminektómia a neskôr laminektómia. Celkový počet vykonaných operačných výkonov je preto väčší ako počet pacientov v sledovanom súbore (Tab. 7).

Tab. 7. Vykonané operácie v minulosti, typy operačných výkonov Tab. 7. Type of operations performed in history
Vykonané operácie v minulosti, typy operačných výkonov
Tab. 7. Type of operations performed in history

Pri sledovaní pooperačných komplikácií boli zaznamenané komplikácie vyhodnotené 30 dní po operácii. Pooperačné komplikácie boli prítomné u deviatich pacientov, 19,14 %. U troch pacientov (6,38 %) boli pozorované pooperačne pretrvávajúce bolesti, u dvoch pacientov (4,25 %) bola zaznamenaná predoperačná strata krvi viac ako 1 liter, vyžadujúca peroperačne a pooperačne podávanie transfúzie. U jedného pacienta (2,12 %) bola prítomná obmedzená dorzálna flexia nohy, u jedného pacienta (2,12 %) došlo k dehiscencii operačnej rany a následne k jej inflamácii, s nutnosťou opakovaného preväzovania. V jednom prípade (2,12 %) bola diagnostikovaná pooperačná meningitída s nutnosťou intravenózneho podávania antibiotickej liečby a v jednom prípade (2,12 %) bola zistená infekcia operačnej rany (Tab. 8).

Tab. 8. Prítomné pooperačné komplikácie zaznamenané 30 dní po operácii Tab. 8. Postoperative complications presented 30 days after surgery
Prítomné pooperačné komplikácie zaznamenané 30 dní po operácii
Tab. 8. Postoperative complications presented 30 days after surgery

V sledovanom súbore 47 pacientov operovaných pre failed back surgery syndróm s vykonanou zadnou medzitelovou fúziou so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou nebolo zaznamenané úmrtie pacientov do 30 dní po operácii, mortalita v sledovanom súbore predstavovala 0 %.

Po operácii boli 37 pacienti (79 %) prepustení do ambulantnej starostlivosti, do domáceho prostredia, 9 pacienti (19 %) boli preložení na rehabilitačné oddelenia a 1 pacient (2 %) s pooperačnou komplikáciou, spomínanou dehiscenciou rany bol preložený do spádovej nemocnice na chirurgické oddelenie. Priemerná doba hospitalizácie pacientov bola 14,97 dní od 7 do 51, približne dva týždne.

Bol sledovaný vplyv prítomnosti pooperačných komplikácií na dobu hospitalizácie, pričom bolo zaznamenané predĺženie doby hospitalizácii v skupine pacientov s prítomnými pooperačnými komplikáciami p = 0,002 (Tab. 9).

Tab. 9. Vplyv pooperačných komplikácií na dobu hospitalizácie Tab. 9. Influence of postoperative complications for length of hospitality stay
Vplyv pooperačných komplikácií na dobu hospitalizácie
Tab. 9. Influence of postoperative complications for length of hospitality stay

V sledovanom súbore po operácii 44 pacientov (94 %) nevyžadovalo ďalšiu operáciu ani hospitalizáciu, dvaja pacienti (4 %) boli v dvojročnom pooperačnom sledovaní rehospitalizovaní na rehabilitačnom oddelení a bola im podávaná konzervatívna liečba. U jedného pacienta (2 %) došlo po 23 mesiacoch k vzniku novej hernie intervertebrálneho disku v úrovni L2/L3, dve úrovne nad operovanou oblasťou L4/L5.

Pri sledovaní kvality života pacientov po operácii boli použité indexy VAS a ODI. Stav pacientov bol zhodnotený pred operáciou a po operácii 30 dní, ďalej v časových odstupoch tri mesiace, pol rok, jeden rok a dva roky od operácie.

Výsledky boli vyhodnotené u mužov a žien ako aj v celom sledovanom súbore, vyhodnotené boli indexy VAS a ODI (Tab. 10; Grafy 5 a 6). U pacientov bolo zaznamenané zlepšenie kvality života, pokles bolestí a zvýšenie fyzickej aktivity pri bežných denných činnostiach. Pokles VAS a ODI bol potvrdený štatistickou významnosťou p < 0,0001 pri sledovaní pacientov pred operáciou a 24 mesiacov po operácii.

Tab. 10. Vyhodnotené indexy VAS a ODI u mužov, u žien a v celom sledovanom súbore, v obdobiach pred operáciou 0M a po operácii 1M, 3M, 6M, 12M, 24M Tab. 10. Evaluation of index VAS and ODI in men and women and in all group of patients, patients outcomes measures – before surgery 0M and after surgery 1M, 3 M, 6M, 12M, 24M
Vyhodnotené indexy VAS a ODI u mužov, u žien a v celom sledovanom súbore, v obdobiach pred operáciou 0M a po operácii 1M, 3M, 6M, 12M, 24M
Tab. 10. Evaluation of index VAS and ODI in men and women and in all group of patients, patients outcomes measures – before surgery 0M and after surgery 1M, 3 M, 6M, 12M, 24M

Výsledky liečby pacientov s FBSS liečených pomocou PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou, VAS, celý súbor pacientov
Graph 5. Results of treatment FBSS patients with PLIF with posterior transpedicular stabilisation, VAS, all group of patients
Graf 5. Výsledky liečby pacientov s FBSS liečených pomocou PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou, VAS, celý súbor pacientov Graph 5. Results of treatment FBSS patients with PLIF with posterior transpedicular stabilisation, VAS, all group of patients

Výsledky liečby pacientov s FBSS liečených pomocou PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou, ODI, celý súbor pacientov.
Graph 6. Results of treatment FBSS patients with PLIF with posterior transpedicular stabilisation, ODI, all group of patients
Graf 6. Výsledky liečby pacientov s FBSS liečených pomocou PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou, ODI, celý súbor pacientov. Graph 6. Results of treatment FBSS patients with PLIF with posterior transpedicular stabilisation, ODI, all group of patients

U pacientov bola sledovaná nutnosť používania analgetík a schopnosť sa opakovane zaradiť do pracovného pomeru. Stav bol porovnávaný rok po operácii, keďže aj indexy kvality života VAS a ODI pri porovnávaní rok po operácii a dva roky po operácii boli prakticky zhodné, teda stav pacientov bol hodnotený ako stabilný a dlhodobý. Pri štatistickom vyhodnotení stavu pacientov rok po operácii a dva roky po operácii s použitím metódy analýzy variácie ANOVA a Newmanovým-Keulsovým testom neboli zistené štatisticky významné rozdiely v celom sledovanom súbore v hodnotení VAS (p = 0,43) a ODI (p = 0,33). V celom sledovanom súbore 47 pacientov udávali všetci pacienti 100% užívania analgetík pred operáciou. Po operácii bol zaznamenaný ústup bolestí, ako aj užívania analgetík. Denne užívali analgetiká pred operáciou 42 pacienti (89 %), po operácii v sledovaní jedného roka 16 pacienti (34 %), zlepšenie o 55 %. Týždenne užívali analgetiká pred operáciou 5 pacienti (11 %), po operácii po roku 11 pacienti (60 %). V tejto skupine bol zaznamenaný nárast o 49 %, avšak išlo o pacientov, korí boli pred operáciou v skupine pacientov užívajúcich analgetiká denne. Mesačne užívanie analgetík pacienti pred operáciou neudávali, po operácii boli sledovaní dvaja pacienti (4 %), ktorí užívajú analgetiká občasne, podľa udania, raz za mesiac. Rok po operácii bol v súbore pacient (2 %), ktorý užívanie analgetík neudáva (Tab. 11).

Tab. 11. Užívanie analgetík pred operáciou a dvanásť mesiacov po operácii Tab. 11. Using of analgesic before and twelve months after surgery one year
Užívanie analgetík pred operáciou a dvanásť mesiacov po operácii
Tab. 11. Using of analgesic before and twelve months after surgery one year

PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou v jednej úrovni L4/L5, 360° fúzia, bočná projekcia (vlastný klinický materiál)
Fig. 1. PLIF with posterior transpedicular stabilisation in one level L4/L5, 360° fusion, lateral projection (authors’outcomes)
Obr. 1. PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou v jednej úrovni L4/L5, 360° fúzia, bočná projekcia (vlastný klinický materiál) Fig. 1. PLIF with posterior transpedicular stabilisation in one level L4/L5, 360° fusion, lateral projection (authors’outcomes)

PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou v jednej úrovni L4/L5, 360° fúzia, predozadná projekcia (vlastný klinický materiál)
Fig. 2. PLIF with posterior transpedicular stabilisation in one level L4/L5, 360° fusion, anterodorsal projection (authors’ outcomes)
Obr. 2. PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou v jednej úrovni L4/L5, 360° fúzia, predozadná projekcia (vlastný klinický materiál) Fig. 2. PLIF with posterior transpedicular stabilisation in one level L4/L5, 360° fusion, anterodorsal projection (authors’ outcomes)

PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou v dvoch úrovniach, L4/L5, L5/S1, 360° fúzia, bočná projekcia (vlastný klinický materiál)
Fig. 3. PLIF with posterior transpedicular stabilisation in two levels L4/L5, L5/S1, 360° fusion, lateral projection (authors’ outcomes)
Obr. 3. PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou v dvoch úrovniach, L4/L5, L5/S1, 360° fúzia, bočná projekcia (vlastný klinický materiál) Fig. 3. PLIF with posterior transpedicular stabilisation in two levels L4/L5, L5/S1, 360° fusion, lateral projection (authors’ outcomes)

PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou v dvoch úrovniach, L4/L5, L5/S1, 360° fúzia, predozadná projekcia (vlastný klinický materiál)
Fig. 4. PLIF with posterior transpedicular stabilisation in two levels L4/L5, L5/S1, 360° fusion, anterodorsal projection (authors’ outcomes)
Obr. 4. PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou v dvoch úrovniach, L4/L5, L5/S1, 360° fúzia, predozadná projekcia (vlastný klinický materiál) Fig. 4. PLIF with posterior transpedicular stabilisation in two levels L4/L5, L5/S1, 360° fusion, anterodorsal projection (authors’ outcomes)

Opakované zaradenie sa do pracovného pomeru bolo zaznamenané u 23 pacientov (49 %). Takmer polovica pacientov boli schopní opakovane sa zamestnať. V sledovanom súbore pacientov bolo pozorovaný vplyv pooperačných komplikácií na kvalitu života. V celom súbore 47 pacientov boli zaznamenané komplikácie u 9 pacientov (19 %) (Tab. 12).

Tab. 12. Kvalita života pacientov s a bez prítomných pooperačných komplikácií, v sledovaní rok po operácii Tab. 12. Quality of life in patients with and without postoperative complications, one year after surgery
Kvalita života pacientov s a bez prítomných pooperačných komplikácií, v sledovaní rok po operácii
Tab. 12. Quality of life in patients with and without postoperative complications, one year after surgery

V dlhodobom sledovaní v kvality života pacientov nebol zaznamenaný výrazný rozdiel v skupine s prítomnými pooperačnými komplikáciami, oproti skupine bez prítomných pooperačných komplikácií, ODI 36,4 oproti 39,3 a VAS 2,81 oproti 2,77. Pri sledovaní celého súboru pacientov s failed back surgery syndrómom liečených pomocou PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou bolo zaznamenané celkové zlepšenie kvality života u 42 pacientov (89 %), 5 pacienti udali stav približne zhodný ako pred operáciou (11 %), zhoršenie bolestí oproti stavu pred operáciou pacienti neudávali (Tab. 13).

Tab. 13. Vyhodnotenie zmeny kvality života v celom súbor pacientov Tab. 13. Evaľuation changes in quality of life in all group of patients
Vyhodnotenie zmeny kvality života v celom súbor pacientov
Tab. 13. Evaľuation changes in quality of life in all group of patients

Technická úspešnosť liečby bola overovaná v sledovanom súbore na RTG snímkach prítomnosťou fúzie v operovanom segmente. Parametre fúzie obsahovali: menej ako 12 % predozadnú transláciu na dynamických RTG snímkach, menej ako 5° rotáciu medzi dynamickými snímkami, zachovanie výšky medzistavcového priestoru počas všetkých kontrol a RTG dôkaz premostenia trabekulárnej kosti. RTG snímky boli vyhodnotené pri každej kontrole. V súbore bola zaznamená úspešnosť fúzie pri RTG dokumentácii u 44 pacientov, 93 %.

DISKUSIA

Zavedením moderných techník do oblasti spinálnej chirurgie ako aj celkový počet operácií v ostatných rokoch stúpa. Súčasne dochádza k absolútnemu nárastu pacientov s pooperačne pretrvávajúcimi ťažkosťami, failed back surgery syndrómu. Správna indikácia pri prvej operácii a následne správna stratégia a výber operačného výkonu (jednoduchá dekompresia, fúzia či dynamická neutralizácia) sú kľúčovým faktorom a majú zásadný význam pre rozvoj FBSS.

Zadná lumbálna medzitelová fúzia (posterior lumbar interbody fusion PLIF) prvý krát popísaná Clowardom pred 60 rokmi opätovne zaznamenáva úspešnosť a v súčasnosti je bežne vykonávanou procedúrou v liečbe degeneratívnych ochorení chrbtice. Chirurgický prístup popísaný Clowardom a modifikovaný Linom je všeobecne uznávaný a používaný spinálnymi chirurgmi [6, 7].

Pri porovnávaní výsledkov konzervatívnej a chirurgickej liečby pacientov s failed back surgery syndrómom zistili Mirza a Deyo jednoznačne prínos v chirurgickej liečbe, výrazne zlepšenie kvality života v skupine operovaných pacientov [8].

Harangózó a kol. retrospektívne vyhodnotili recidívy herniácie medzistavcových platničiek v driekovej časti chrbtice v období 16 mesiacov. V súbore 113 reoperovaných pacientov zaznamenali priemerný čas po objavenie sa príznakov recidívnej hernie 30 mesiacov (9 mesiacov – 9 rokov). Priemerná doba trvania bolestí bola 9 mesiacov (10 dní – 7 rokov). V popisovanom súbore zaznamenali u 11 pacientov reoperácie dvakrát, u jedného pacienta štyrikrát a u jedného pacienta sledovali reoperácie päťkrát. V súbore 113 reoperovaných pacientov zaznamenali najčastejšie recidívu v úrovni L4/5, 67 pacientov (52 %). V úrovni L5/S1 sledovali recidívu hernie u 48 pacientov (38 %), v úrovni L3/4 u 12 pacientov (9 %) a v úrovni S1/2 u jedného pacienta (1 %). Autori udávajú priemernú dĺžku hospitalizácie po reoperácii 9,4 dňa [9].

V nami sledovanom súbore bol zistený čas od predchádzajúcej operácie 39,59 mesiacov (2–238), približne tri a pol roka. 30 pacientov podstúpili v anamnéze jednu operáciu, 13 pacientov bolo operovaných dvakrát a 3 pacienti boli v minulosti operovaný tri krát. V predloženom súbore bola najčastejšie vykonaná jedna operácia u 30 pacientov (63 %). Priemerná doba hospitalizácie bola 14,97 dní (7–51), t.j. približne dva týždne.

V súbore 47 pacientov s FBSS po vykonaní PLIF so zadnou trasnpedikulárnou stabilizáciou, operovaných na Neurochirurgickej klinike LF na UPJŠ a FNLP v Košiciach, boli zaznamenané pooperačné komplikácie u 9 pacientov (19 %) komplikácie spojené s implantátmi neboli pozorované, taktiež nebolo prítomné úmrtie pacienta.

Bol vyhodnotený vplyv prítomnosti pooperačných komplikácií na dobu hospitalizácie, pričom bolo zaznamenané predĺženie doby hospitalizácii v skupine pacientov s prítomnými pooperačnými komplikáciami 19,77 oproti skupine pacientov bez prítomných komplikácií 13,84, štatistická významnosť bola potvrdená p = 0,002.

Arnold a kol. pri sledovaní úspešnosti fúzie dokumentovanej pri RTG zobrazení zistili úspešnosť v 98 %. Autori ďalej uvádzajú komplikácie súvisiace so samotnými implantátmi v 1,61 % [6].

Technická úspešnosť liečby bola overovaná v sledovanom súbore na RTG snímkach prítomnosťou fúzie v operovanom segmente. Parametre fúzie obsahovali: menej ako 12% predozadnú transláciu na dynamických RTG snímkach, menej ako 5° rotáciu medzi dynamickými snímkami, zachovanie výšky medzistavcového priestoru počas všetkých kontrol a RTG dôkaz premostenia trabekulárnej kosti. RTG snímky boli vyhodnotené pri každej kontrole. V našom súbore boli stanovené pre úspešnosť fúzie dokumentovanej na RTG snímkach u 44 pacientov (93 %).

Arnold a kol. v práci ďalej uvádzajú výsledky liečby použitím PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou pri sledovaní súboru 72 pacientov v časových intervaloch 6 týždňov, 6 mesiacov, 12 mesiacov a 24 mesiacov kvalitu života pomocou Oswestry Disability Indexu ODI a Vizuálnej analógovej škály bolesti VAS. Zaznamenali 86% pokles bolestí a nárast fyzickej schopnosti v 12 mesačnom sledovaní. Nezaznamenali pooperačnú úmrtnosť pacientov, pooperačné komplikácie súvisiace s implantátmi (zlomenie skrutky, vysunutie graftu) boli pozorované v 1,61 % [6].

Nord a kol. sledovali výsledky liečby u 102 pacientov s failed back surgery syndrómom po reoperácii v priebehu 5 rokoch. Zistili u 34 % pacientov v priebehu prvých dvoch rokoch ústup bolestí o takmer 50 %. 21 pacientov, ktorí neboli schopní zamestnania pred reoperáciou sa vrátili do práce, avšak 15 pacientov, ktorí boli zamestnaní pred reoperáciou sa po následnej operácii neboli schopní vrátiť do zamestnania. U väčšiny pacientov došlo k zlepšeniu bežných denných aktivít. Lepšie výsledky boli zaznamenané v skupine pacientov, ktorí udávali celkové zlepšenie aj po predošlej operácii [10].

V sledovanom súbore bolo pozorované opakované sa zaradenie do pracovného pomeru u 23 pacientov (49 %). Takmer polovica pacientov boli schopní opakovane sa zamestnať. V celom sledovanom súbore 47 pacientov udávali všetci pacienti 100% užívania analgetík pred operáciou. Po operácii bol zaznamenaný ústup bolestí ako aj užívania analgetík u všetkých pacientov. V dennom užívaní analgetík bol sledovaný pokles o 55 %, 42 pacientov pred operáciou oproti 16 pacientom po operácii. V týždennom užívaní analgetík bol zaznamenaný nárast o 49 %, väčšina pacientov v tejto skupine boli pred operáciou v skupine pacientov užívajúcich analgetiká denne. Občasné užívanie analgetík (mesačne) resp. neužívanie analgetík vôbec pacienti neudávali, po operácii boli sledovaní dvaja pacienti (4 %), ktorí užívajú analgetiká občasne a jeden pacient (2 %), ktorý užívanie analgetík neudáva.

Skaf a kol. sledovali súbor pacientov s failed back surgery syndrómom, pričom pooperačne zaznamenali zlepšenie o viac ako 50 % u 92 % pacientov. Predoperačne priemerný index ODI 80,8% pokles po operácii jeden mesiac bol 36,6 % a po roku 24,2 %. Najvýraznejšie zlepšenie zaznamenali u pacientov tri mesiace po operácii [11].

V predloženej štúdii boli sledované VAS hodnoty pred operáciou 7,95 a po operácii dvadsaťštyri mesiacov 2,82, bola potvrdená štatistická významnosť zlepšenia kvality života a pokles VAS p < 0,0001. Pri hodnotení ODI boli zosumarizované hodnoty pred operáciou 71,7 stav po operácii po dvadsiatich štyroch mesiacov boli hodnoty ODI 37,7 bola potvrdená štatistická významnosť zlepšenia kvality života a pokles ODI p < 0,0001.

Rozsiahlu štúdiu Oswestry Diasability Indexov vykonali Glassman a kol., ktorí v multicentrickej štúdii 497 pacientov s vykonanou lumbálnou fúziou sledovali stav pred operáciou a rok po operácii. Zistili v skupine pacientov s FBSS o niečo horšie výsledky ako u pacientov bez predchádzajúcej operácii v minulosti [12]. Arnold a kol. vykonali štúdiu, v ktorej sledovali stav 89 pacientov po vykonaní PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou, pričom zaznamenali zlepšenie stavu u 86 %, stav zhodný ako pred operáciou u 5 % pacientov a v 3 % prítomné zhoršenie stavu [6]. Podobné výsledky zaznamenali po vykonaní PLIF ďalší autori, Lowe zlepšenie stavu u 80 % pacientov, Barnes u 70 % pacientov a Agazzi u 67 % [13, 14, 15].

V súbore 47 pacientov operovaných na Neurochirurgickej klinike LF UPJŠ a FNLP v Košiciach, bolo zaznamenané celkové zlepšenie kvality života rok po operácii u 42 pacientov (89 %), 5 pacienti (11 %) udali stav približne zhodný ako pred operáciou.

ZÁVER

PLIF je indikovaný vtedy, ak je v popredí zadná chrbticová patológia – recidíva herniácie medzistavcovej platničky, či stenóza spinálneho kanála v kombinácii so známkami instability, asymetrický kolaps priestoru so skoliózou, retrolistézou, či degeneratívnou olistézou. PLIF je indikovaný aj bez zadnej patológie u pacientov, u ktorých je ALIF kontraindikovaný, alebo limitovaný pre obezitu, či predchádzajúce brušné operácie.

Pri sledovaní pooperačných komplikácií a úmrtnosti bolo zistené, že PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou sú u pacientov bezpečnou metódou liečby FBSS, s nízkou mortalitou a prijateľnou morbiditou. Morbidita 9 pacientov (19 %), mortalita 0.

Prítomné pooperačné komplikácie nemajú závažný vplyv na kvalitu života pacientov s FBSS po operácii PLIF so zadnou transpedikulárnou stabilizáciou, avšak predlžujú dobu samotnej hospitalizácie. Skupina pacientov s prítomnými pooperačnými komplikáciami s priemernou dobou hospitalizácie 19,77 oproti skupine pacientov bez prítomných pooperačných komplikácií, s priemernou dobou hospitalizácie 13,84, štatistická významnosť bola potvrdená p = 0,002.

Po operácii dochádza k zníženiu počtu rehospitalizácii ako aj počtu opakovaných operácií. Pacienti udávajú zlepšenie kvality života, pokles nutnosti užívania analgetík a schopnosť opakovane sa zaradiť do pracovného pomeru.

Pri sledovaní dlhodobej kvality života bolo zistené, že po operácii dochádza k zlepšeniu kvality života pacientov a poklesu indexov VAS a ODI. Pri sledovaní stavu rok po operácii a dva roky po operácii, je stav pacientov prakticky zhodný, stabilizovaný.

MUDr. Vladimír Kaťuch
Neurochirurgická klinika LF UPJŠ a FNLP
Tr. SNP l
040 01 Košice
Slovenská republika
e-mail: vladimir.katuch@fnlp.sk


Zdroje

1. Deyo, R. A., Gray, D. T., Kreuter, W., Mirza S., Martin, B. I. Unites States trends in lumbar fusion surgery for degenerative conditions. Spine, 2005; 30: 1441–1445.

2. Schofferman, J., Reynolds, J., Herzog, R., Covington, E., Dreyfuss, P., O’Neill, C. Failed beck surgery: etiology and diagnostic evaluation. The Spine Journal, 2003; 3: 400–403.

3. Anderson, V. C. A rationale for treatment algorithm of failed back surgery syndrome. Current review of Pain, 2000; 4: 395–406.

4. Dario, A., et al. Treatment of failed back surgery syndrome. Neuromodulation, 2001; 4: 105–110.

5. Fairbank, J. C., Pynsent, P. B. The Oswestry Disability Index. Spine, 2000; 25: 2940–2952.

6. Arnold, P. M., Robbins, S., Paullus, W., Faust, S., Holt, R., McGuire, R. Clinical outcomes of lumbar degenerative disc disease treated with posterior lumbar interbody fusion allograft spacer : a prospective multicentic trial with 2 year follow-up. Am. J. Orth., 2009; 38: 115–122.

7. Cloward, R. B. The treatment of ruptured lumbar intervertebral disc by vertebral body fusion. Indicates, operative technique, after care. J. Neurosurg., 1953;10: 154–168.

8. Mirza, S. K., Deyo, R. A. Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery to nonoperative care for treatment of chronic back pain. Spine, 2007; 32: 816–823.

9. Rudinský, B. (Ed.) Spinálna chirurgia, 1. vydanie, Svornosť, a.s., Bratislava 2006, 313 s., ISBN 80-89104-76-2.

10. North, R. B., Campbell, J. N., James, C. S., Conover-Walker, M. K., Wang, H., Piantadosi, S., Rybock, J. D., Long, D. M. Failed back surgery syndrome: 5-year follow-up in 102 patients undergoing repeated operation. Neurosurgery, 1991; 28: 685–691.

11. Skaf, G., Bouclaos, C., Alaraj, A.,Chamoun, R. Clinical outcomes of surgical treatment of failed back surgery syndrome. Surgical Neurology, 2005; 64: 483–489.

12. Glassman, S. D., Gornet, M. F., Branch, Ch., Polly, D., Peloza, J., Schwender, J. D., Carreon, L. MOS Short Form 36 and Oswestry Disability Index outcomes in lumbar fusion: a multicenter experience. The Spine Journal, 2006; 6: 21–26.

13. Agazzi, S., Reverdin, A., May, D. Posterior lumbar interbody fusion with cages: an independent review of 71 cases. J. Neurosurg., 1999; 91: 186–192.

14. Barnes, B., Rodts, G. E., McLaughlin, M. R., Haid, R. W. Threaded cortical bone dowels for lumbar interbody fusion:over 1 year mean follow-up in 28 patients. J. Neurosurg., 2001; 95: 1–4.

15. Lowe, T. G., Tahernia, A. D., O‘Brien, M. F., Smith, D. A. Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion TLIF, indications, technique, and 2-years results. J. Spine Disord. Tech. 2002; 15: 31–38.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 7

2010 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se