Akútne poranenia laterálneho väzivového aparátu členkového kĺbu
Acute Injuries of Lateral Ankle Joint Ligaments
Acute injuries of the lateral ankle ligaments are one of the most common form of injury involving the musculoskeletal apparatus. Treatment usually range from cast immobilisation or acute surgical repair to functional rehabilitation.
The aim of our study
was to evaluate the incidence of different grades of acute injuries of lateral ligaments of the ankle joint in our patients group and to compare the results of non surgical versus surgical treatment of third grade injuries.
3148 patients were treated for acute lateral ankle sprain in a period of 5 years at our department. Each patient had stress X-ray of the ankle for evaluation of instability at the first visit. From the 234 patients with third grade injury, 39 were enrolled in our study with non surgical treatment and 18 with surgical treatment. Each group was divided regarding to the age in two subgroups. Functional outcome was evaluated 12 and 24 months after injury with AOFAS clinical rating scale and Sports Ankle Rating System – Single Assessment Numeric Evaluation. Statistical analysis was done with Pearson’s Chi quadrate test with P < 0.05.
First grade injury was present in 62%, second grade in 31% and only 7% of the patients had third grade injury of the lateral ankle ligaments. Further only third grade injuries were studied. Statistically significant better results were seen in patients under the age of 25, in the patient group with surgical treatment compared to patients over 25 years of age. Also statistically significant better results were seen in patient with surgical treatment to non surgical treatment in each age group. No significant difference was observed in the non surgical treatment group regarding to age.
Although the injuries of the ankle ligaments belong to the most common injuries of the musculoskeletal system, there is no consensus in the treatment of such disorders.
Our experiences and the results of our study show, that surgical treatment in indicated cases provides better results in residual pain and instability of the ankle joint after acute injury of the lateral ankle ligaments.;
Key words:
ankle joint – subluxation of the talus – lateral ligaments of the ankle – non surgical treatment – surgical treatment
Autoři:
M. Lacko; Z. Sidor *; Š. Štolfa; R. Čellár; G. Vaško
Působiště autorů:
Klinika ortopédie a traumatológie pohybového ústrojenstva Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika a Fakultnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach, Slovenská republika, prednosta kliniky: doc. MUDr. Gabriel Vaško, CSc.
; Oddelenie urgentného príjmu Fakultnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach, Slovenská republika, primár oddelenia: MUDr. Zoltán Sidor, Ph. D.
*
Vyšlo v časopise:
Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 7, s. 461-465.
Kategorie:
Monotematický speciál - Původní práce
Souhrn
Poranenia väzov členkového kĺbu patria k najčastejším poraneniam pohybového aparátu. Pri nesprávnej diagnostike a nevhodnej liečbe môže dôjsť k vážnym poruchám členkového kĺbu, ktoré dokážu pacienta obmedzovať už pri bežných pohybových aktivitách.
Cieľom práce bolo vyhodnotiť výskyt jednotlivých stupňov akútnych poranení laterálneho väzivového aparátu členkového kĺbu v našom súbore pacientov a porovnať výsledky operačnej a konzervatívnej liečby u pacientov s poranením tretieho stupňa.
V priebehu 5 rokov sme ošetrili 3148 pacientov s poranením laterálneho väzivového aparátu členka. Z 234 pacientov, ktorí mali diagnostikované poranenie tretieho stupňa, sme do štúdie zaradili 39 pacientov konzervatívne liečených a 18 operačne liečených pacientov. Hodnotili sme funkčné výsledky po 12 a 24 mesiacoch od úrazu.
Pri porovnaní výsledkov operačnej a konzervatívnej liečby u pacientov s tretím stupňom poškodenia väzov laterálneho členka bola potvrdená štatistická významnosť v prospech operačnej liečby. Signifikantne lepšie výsledky sme zistili u operačne liečených pacientov v závislosti od veku, v prospech pacientov do 25 rokov. V skupine konzervatívne liečených pacientov s tretím stupňom poškodenia sme nezistili štatisticky významnú odlišnosť v závislosti na vekovej hranici 25 rokov.
Na základe dlhoročných skúseností, ako aj výsledkov hodnoteného súboru pacientov, môžeme konštatovať, že operačná liečba v indikovaných prípadoch dáva lepšie dlhodobé výsledky ako konzervatívna liečba z hľadiska reziduálnej bolesti a stability členkového kĺbu.
Kľúčové slová:
členkový kĺb – subluxatio tali supinatoria – väzivový aparát vonkajšieho členka – konzervatívna liečba – operačná liečba
ÚVOD
Poranenia väzov členkového kĺbu patria k najčastejším poraneniam pohybového aparátu [1, 2]. V odbornej chirurgickej verejnosti sú mnohokrát považované za poranenia nezávažné. S týmto postojom však nie je možné súhlasiť. Pri nesprávnej diagnostike a nevhodnej liečbe môže dôjsť k vážnym poruchám členkového kĺbu, ktoré dokážu pacienta obmedzovať už pri bežných pohybových aktivitách.
Tradične sa akútne poranenia laterálneho väzivového aparátu členkového kĺbu delia podľa klinického nálezu na tri stupne [3]. Prvý stupeň predstavuje len natiahnutie väzov. Pri klinickom vyšetrení nachádzame mierny opuch. Pacient je schopný chôdze s minimálnou bolesťou. Stabilita členka nie je porušená. Druhý stupeň zahŕňa parciálnu léziu vonkajších väzov. Pacient má bolesti pri zaťažení nohy a chodení. Pri klinickom vyšetrení zisťujeme mierne až stredne veľkú supinačnú instabilitu v členkovom kĺbe. Prakticky vždy je prítomný výrazný opuch a ekchymózy. Tretí stupeň predstavuje kompletnú ruptúru väzov vonkajšieho členka. Pacient nie je schopný záťaže a chôdze bez opory. Prítomná je výrazná mechanická nestabilita členka, rozsiahly opuch a ekchymózy.
Stanovenie správnej diagnózy je základným predpokladom pre adekvátnu liečbu. Na základe anamnézy zisťujeme mechanizmus vzniku poranenia. Po klinickom vyšetrení je možné rozhodnúť o potrebe pomocných diagnostických vyšetrení. Štandardným postupom je natívne röntgenologické vyšetrenie členkového kĺbu v dvoch základných projekciách na vylúčenie zlomeniny v oblasti členka [4]. Pre konečnú diagnózu lézie väzov členka je potrebné zrealizovať vyšetrenie pomocou metódy stresových RTG snímiek. Ultrasonografické vyšetrenie je v rukách skúseného ulrasonografistu veľmi citlivou a hlavne nenáročnou metódou pri diagnostike akútnych poranení vonkajších väzov členka. Magnetická rezonancia je metóda s vysokou senzitivitou [5, 6], ale vzhľadom na terajšiu nedostupnosť vyšetrenia v bezprostrednom poúrazovom období je v našich podmienkach len zriedkavo využívaná pri diagnostike akútnych poranení väzov vonkajšieho členka.
Nekomplikované poranenia vonkajších väzov členka (prvý a druhý stupeň) sú indikované na konzervatívnu liečbu [3, 7, 8]. Skorá liečba by mala zahŕňať pokoj, kryoterapiu, kompresiu členka elastickou bandážou a eleváciu predkolenia. V prvých dňoch, vo fáze maximálnej bolesti, je vhodné použiť ľahko snímateľnú pomôcku, napr. plastickú ortézu na členok a nohu alebo jednoduchú sadrovú dlahu.
Liečba komplikovaných akútnych poranení (tretí stupeň) je na základe dostupnej literatúry kontroverzná. Mnohí autori preferujú operačnú liečbu [9, 10, 11]. Porovnateľné výsledky liečby sú však popisované aj po konzervatívnej liečbe, či už formou imobilizácie členka alebo skorou funkčnou liečbou [8, 12, 13, 14].
Operačné výkony pre riešenie nestability členkového kĺbu sa delia do dvoch skupín. Prvá skupina predstavuje chirurgické postupy, pri ktorých sa obnovujú normálne anatomické pomery priamou suturou poškodených väzov a kĺbneho puzdra. Patria k preferovaných metódam pri recentných laterálnych instabilitách členkového kĺbu [15]. Do druhej skupiny patria tzv. neanatomické rekonštrukcie. Pozostávajú z chirurgickej rekonštrukcie poškodených väzov prostredníctvom augmentačných techník, najčastejšie pomocou časti šľachy musculus peroneus brevis. Indikované sú pri chronických instabilitách, u pacientov s generalizovanou ligamentóznou laxicitou a u pacientov, u ktorých bola neúspešná anatomická rekonštrukcia väzov [15].
Pre rýchly návrat k bežnej fyzickej aktivite, ako aj pre prevenciu chronickej nestability je veľmi dôležitá rehabilitačná liečba, ktorej základnými zložkami sú rehabilitácia rozsahu pohybov, progresívne posilňovanie svalstva a proprioceptívny tréning [16, 17].
Tradičná liečba poranení väzivového aparátu členka môže byť vhodne doplnená semikonzervatívnym postupom, pri ktorom sa využíva intralezionálna aplikácia autológnej plazmy s rastovými faktormi, s následnou riadenou imobilizáciou a cielenou rehabilitáciou [18].
CIEĽ PRÁCE
V práci hodnotíme, na základe röntgenologických nálezov, výskyt jednotlivých stupňov akútnych poranení väzivového aparátu vonkajšieho členka v súbore našich pacientov a porovnávame funkčné výsledky operačnej a konzervatívnej liečby u pacientov s poškodením tretieho stupňa vzhľadom na vek.
MATERIÁL A METÓDY
Na našom pracovisku sme za obdobie 5 rokov ošetrili 3 148 pacientov s čerstvým poranením laterálneho väzivového aparátu členkového kĺbu.
Po klinickom vyšetrení bolo v indikovaných prípadoch zrealizované natívne röntgenologické vyšetrenie členkového kĺbu v predo-zadnej a bočnej projekcii. Po vylúčení kostnej lézie v oblasti členka sme vykonávali stresové röntgenologické vyšetrenie členkového kĺbu, ktorými sme určovali stupeň poškodenia laterálnej skupiny väzov členkového kĺbu. Vykonávali sa pomocou 3 kg závažia, ktoré je uchytené na nohu pomocou koženého popruhu (Obr. 1). Po dobu 5 minút bola noha ťahaná do inverzie. Následne sa zhotovila RTG snímka členka v predo-zadnej projekcii, pomocou ktorej sa zisťoval uhol supinačnej laxicity. Je to uhol, ktorý zvierajú línie idúce horným okrajom talu a kĺbnou plochou distálnej tibie. Vyšetrenia sme realizovali bez lokálnej anestézie.
Pacientov sme rozdelili do troch skupín na základe stupňa poškodenia laterálnych väzov členka posudzovaných podľa nálezu na stresových röntgenových snímkach. Poškodenie väzivového aparátu vonkajšieho členka prvého stupňa predstavovalo supinačnú laxicitu do 15°, druhý stupeň supinačnú laxicitu v rozsahu od 15° – 25° a tretí stupeň predstavovalo supinačnú laxicitu nad 25°.
Vzhľadom na závažnosť následkov a nejednoznačnosť liečebných postupov je práca zameraná na skupinu pacientov s poranením väzivového aparátu vonkajšieho členka tretieho stupňa. Hodnotili sme funkčné výsledky u operovaných a konzervatívne liečených pacientov s poranením tretieho stupňa, u ktorých boli realizované kontrolné vyšetrenia po 12 a 24 mesiacoch od úrazu.
Pre hodnotenie funkčných výsledkov bola použitá hodnotiaca škála AOFAS clinical rating scores (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) a modifikácia vizuálnej analógovej škály – Sports Ankle Rating System – Single Assessment Numeric Evaluation [19, 20].
Konzervatívna liečba pacientov s poranením tretieho stupňa pozostávala z imobilizácie členka v sadrovej fixácii (sadrový obväz pod koleno, s opätkom na chodenie) na dobu 6 týždňov s následnou rehabilitačnou liečbou.
Operačnú liečbu predstavovala anatomická rekonštrukcia poškodených väzov a kĺbneho puzdra približovacím jednoduchým stehom zo štandardného laterálneho prístupu k vonkajšiemu členku. Pooperačne sme fixovali členok sadrovým obväzom pod koleno, s opätkom na chodenie, na dobu 6 týždňov s následnou rehabilitáciou. V našom súbore operovaných pacientov sa nevyskytli žiadne pooperačné komplikácie.
Štatistické spracovanie a vyhodnotenie výsledkov bolo realizované pomocou Pearsonovho chí-kvadrat testu. Za štatisticky významné sme považovali rozdiely na hladine významnosti p < 0,05.
VÝSLEDKY
Na základe röntgenologických kritérií bolo v hodnotenom súbore 1938 pacientov (62 %) s prvým stupňom poškodenia laterálnych väzov členka, 976 pacientov (31 %) s druhým stupňom a 234 pacientov (7 %) s tretím stupňom poškodenia (Graf 1).
Vek pacientov v hodnotenom súbore sa pohyboval od 12 do 62 rokov. Priemerný vek bol 27,8 roka.
Mechanizmus vzniku poranenia väzov vonkajšieho členka predstavovali v 53% bežné denné a rekreačné pohybové aktivity. Športové aktivity predstavovali 39 % mechanizmov úrazov členka, z toho s vysokou prevahou dominoval futbal a basketbal. Domáce a pracovné úrazy boli zastúpene najmenej a predstavovali 8 %.
Poranenia tretieho stupňa (234 pacientov) vznikli počas športovej činnosti (najčastejšie futbal a basketbal) v 77 % prípadoch (180 pacientov), pri chôdzi v 18% (42 pacientov) a pri domácich úrazoch (schody, rebrík a iné) v 5% prípadoch (12 pacientov; Graf 2).
Z celkového počtu 234 pacientov s diagnostikovaným tretím stupňom akútnej poúrazovej instability v rozmedzí 5 rokov sme zaradili do hodnoteného súboru len pacientov, ktorí absolvovali obe kontrolné vyšetrenia s funkčným hodnotením podľa sledovaných škál po 12 a 24 mesiacoch od úrazu. Jednalo sa o 39 pacientov liečených konzervatívne a 18 operačne liečených pacientov.
Klinické výsledky na základe hodnotenia AOFAS skóre boli rozdelené do štyroch skupín (tabuľka 1). Na základe výsledkov u pacientov s tretím stupňom subluxácie liečených operačne bol z celkového počtu 18 hodnotených pacientov funkčný stav hodnotený po 2 rokoch od úrazu podľa AOFAS skóre ako výborný u 11 pacientov (61%), dobrý u 5 pacientov (28%) a uspokojivý u 2 pacientov (11%, obaja nad 25 rokov). U žiadneho pacienta zo skupiny operovaných nebol funkčný výsledok po 2 rokoch hodnotený ako zlý.
Pri hodnotení podľa AOFAS skóre, vo vzťahu k veku pacienta, bol v skupine operačne liečených pacientov do 25 rokov (n = 12) výsledok liečby u všetkých pacientov hodnotený ako výborný (8 pacientov) alebo dobrý (4 pacienti). Ani u jedného pacienta v skupine do 25 rokov nebol hodnotený stav ako uspokojivý alebo zlý (0 %). V skupine operovaných pacientov nad 25 rokov (n = 6) bol výsledok liečby výborný a dobrý u jedného pacienta a uspokojivý u dvoch pacientov. Ani u jedného pacienta v skupine nad 25 rokov nebol hodnotený stav ako zlý (0 %; tabuľka 2). Súbor všetkých operovaných pacientov hodnotených podľa AOFAS je uvedené v grafe 3.
Pri hodnotení podľa AOFAS skóre bol v skupine konzervatívne liečených pacientov do 25 rokov (celkovo 19 pacientov, n = 19) výsledok liečby u 7 pacientov hodnotený ako výborný a 8 pacientov ako dobrý. V uvedenej skupine do 25 rokov bol uspokojivý stav hodnotený u 3 pacientov a zlý funkčný výsledok bol zistený u jedného pacienta. U pacientov nad 25 rokov v skupine konzervatívne liečených pacientov (celkovo 20 pacientov, n = 20) bol výsledok liečby u 4 pacientov hodnotený ako výborný a 8 pacientov ako dobrý. Ako uspokojivý funkčný stav po dvoch rokoch od liečby bol hodnotený až u 6 pacientov a zlý funkčný výsledok bol zistený u dvoch pacientov (tabuľka 3). V skupine konzervatívne liečených pacientov bol celkovo teda stav hodnotný po 2 rokoch ako uspokojivý alebo zlý u 12 pacientov, čo predstavuje 31 % z počtu 39 hodnotených pacientov (graf 4).
DISKUSIA
Napriek tomu, že poranenia väzov vonkajšieho členka sú čo do početnosti poranenia veľmi časté, nie je ani v súčasnosti jednoznačný pohľad na výhody a nevýhody konzervatívnej alebo operačnej liečby. Z literatúry vyplýva, že samotná diagnostika ako aj liečba sú nejednotné
Kannus vo svojej práci, v ktorej hodnotí výsledky 12 štúdii, nezistil jednoznačné rozdiely vo výsledkoch konzervatívnej a operačnej liečby poranení vonkajšieho väzivového aparátu členka [3]. Kerkhoffs v analýze 21 štúdii, ktoré porovnávali výsledky funkčnej liečby a liečby imobilizáciou členkového kĺbu, uvádza, že funkčná liečba poskytuje lepšie výsledky pri liečbe akútnych poranení laterálneho väzivového aparátu členka v porovnaní s imobilizáciou [21]. V ďalšej analýze 20 randomizovaných štúdii, ktoré hodnotili výsledky operačnej a konzervatívnej liečby, Kerkhoffs nezistil signifikantný rozdiel vo výsledkoch [2]. Pijnenburg vo svojej metaanalýze uvádza, že operačná liečba dáva lepšie výsledky ako funkčná liečba a funkčná liečba poskytuje lepšie výsledky ako sadrová imobilizácia členka [10].
Závažnosť tejto problematiky spočíva v tom, že pri nesprávnej diagnostike, neadekvátnej a nedostatočnej liečbe dochádza k obmedzeniu bežných denných pohybových aktivít, nehovoriac o závažnosti obmedzenia až vylúčenia športových aktivít u mladých ľudí [22].
ZÁVER
Hodnotenie sledovaného súboru pacientov bolo zamerané na akútne poranenia laterálnej skupiny väzov členkového kĺbu tretieho stupňa, vzhľadom na najväčšiu mieru ich závažnosti a možných funkčných dôsledkov.
Pri porovnaní výsledkov operačnej a konzervatívnej liečby u pacientov s tretím stupňom poškodenia laterálnych väzov členka bola potvrdená štatistická významnosť v prospech operačnej liečby. Obdobne vyšla štatisticky významná odlišnosť u operačne liečených pacientov v závislosti od veku, v prospech pacientov do 25 rokov. V skupine pacientov s konzervatívne riešenými subluxáciami tálu tretieho stupňa sa nepotvrdila štatisticky významná odlišnosť v závislosti na vekovej hranici 25 rokov.
Na základe dlhoročných skúseností ako aj výsledkov hodnoteného súboru pacientov za sledované obdobie 5 rokov môžeme konštatovať, že operačná liečba v indikovaných prípadoch (pacienti s tretím stupňom poškodenia väzov laterálneho členka, s vekom do 25 rokov) dáva lepšie výsledky ako konzervatívna liečba.
MUDr. Marek
Lacko
Klinika
ortopédie a traumatológie pohybového ústrojenstva LF UPJŠ
a FN L. Pasteura v Košiciach
e-mail:
marek.lacko@upjs.sk
Zdroje
1. The Dutch College of General Practioners (NHG) Practice quideline: Ankle sprains. January 2000 [cit. 2009-10-15]. Dostupný na WWW: http://nhg.artsennet.nl/upload/104/guidelines2/E04.htm.
2. Kerkhoffs, G. M. H. J., Handoll, H. H. G., De Bie, R., Rowe, B. H., Struijs, P. A. A. Surgical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral ligament complex of the ankle in adults. Cochrane database of systematic rewiews, 2006; 2. Art. No.: CD000380. DOI: 10.1002/14651858.CD000380.pub2.
3. Kannus, P., Renstrom, P. Treatment for acute tears of lateral ligaments of the ankle. J. Bone Joint Surg. Am., 1991; 73: 305–312.
4. Stiell, I. G., McKnight, R. D., Greenbeng, G. H., McDowell, I., Nair, R. C., Wells, G. A. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA, 1994; 271: 827–832.
5. Gaebler, C., Kukla, C., Breitenseher, M. J., Nellas, Z. J., Mittlboeck, M., Trattnig, S., Vecsei, V. Diagnosis of lateral ankle ligament injuries. Comparison between talar tilt, MRI and operative findings in 112 athletes. Acta Orthop. Scan., 1997; 3: 286–290.
6. Kreitner, K. F., Ferber, A:, Grebe, P., Runkel, M., Berger, S., Thelen, M. Injuries of the lateral collateral ligaments of the ankle: assessment with MR imaging. Eur. Radiol., 1999; 9: 519–524.
7. Beynnon, B. D., Renstrom, P. A., Haugh, L.,Uh, B. S.,Barker, H. A prospective randomized clinical investigation of the treatment of first-time ankle sprains. Am. J. Spor. Med., 2006; 34: 1401–1412.
8. Lynch, S. A., Renstrom, P. Treatment of acute lateral ankle ligament rupture in the athlete – Conservative versus surgical treatment. Sports Med., 1999; 27: 61–71.
9. Kaikkonen, A., Hyppänen, E., Kannus, P., Järvinen, M. Long-term functional outcome after primary repair of the lateral ligaments of the ankle. Am. Sport Med., 1997; 25: 150–155.
10. Pijnenburg, A. C. M., van Dijk, C. N., Bossuyt, P. M. M., Marti, R. K. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: A meta-analysis. J. Bone Joint Surg. Am., 2000; 82: 761–773.
11. Povacz, P., Unger, F., Miller, K., Tockner, R., Resch, H. A randomized, prospective study of operative and non-operative treatement of injuries of the fibular collateral ligaments of the ankle. J. Bone Joint Surg. Am., 1998; 80: 345–351.
12. Specchiulli, F., Scialpi, L, Solarino, G., Grano, G. F.,Casto, A. Comparison of surgery, cast immobilization and taping in the treatment of grade III ankle sprains. J. Sport. traumatol.,1997; 19: 1–6.
13. Specchiulli, F., Cofano, R. E. A comparison of surgical and conservative treatment in ankle ligament tears. Orthopedics, 2001; 24: 686–688.
14. Vojtaššak, J. Ortopédia a traumatológia, Bratislava, SAP Litera Medica, 2006: 518–521.
15. Baumhauer, J., O’Brien, T. Surgical Considerations in the Treatment of Ankle Instability. J. Athl. Train., 2002; 37(4): 458–462.
16. Thacker, S. B., Stroup, D. F., Branche, C. M., Gilchrist, J., Goodman, R. A., Weitman, E. A. The prevention of ankle sprains in sports. A systematic review of the literature. Am. J. Sports Med., 1999; 27: 753–760.
17. Wolfe, M. W., Uhl, T. L., Mattacola, C. G., McCluskey, L. C. Management of Ankle Sprains. Am. Fam. Physician, 2001; 1: 1–14.
18. Frei, R., Biosca, F. E, Handl, M., Trč, T. Konzervativní terapie poranění ligamentózního aparátu hlezna s využitím PRGF. Acta Chir. Orthop. Tr., 2008; 75: 28–33.
19. Talal Ibrahim, T., Beiri, A., Azzabi, M., Best, A. J., Taylor, G. J., Menon, D. K. Reliability and Validity of the Subjective Component of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society Clinical Rating Scales. The Journal of Foot and ankle Surgery, 2007; 46: 65–74
20. Williams, G. N., Molloy, J. M., DeBerardino, T. M., Arciero, R. A., Taylor, D. C. Evaluation of the Sports Ankle Rating System in young, athletic individuals with acute lateral ankle sprains. Foot Ankle Int., 2003; 24: 274–282.
21. Kerkhoffs, G. M. M. J., Rowe, B. H., Assendelft, W. J. J., Kelly, K. D., Struijs, P. A. A., van Dijk, C. N. Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003762. DOI: 10.1002/14651858.CD003762.
22. Anandacoomarasamy, A., Barnsley, L. Long termoutcomes of inversion ankle injuries. Brit. J. Sport. Med., 2005; 39: e14.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicínaČlánek vyšel v časopise
Rozhledy v chirurgii
2010 Číslo 7
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Léčba akutní pooperační bolesti z pohledu ortopeda
Nejčtenější v tomto čísle
- Ovariálny hyperstimulačný syndróm v diferenciálnej diagnostike náhlej brušnej príhody
- Invaginace tenkého střeva v dospělosti
- Nezvyčajné metastazovanie adenokarcinómu rekta
- Význam biopsie sentinelovej uzliny pri včasnom karcinóme prsníka