Operační rizika a význam předoperační péče


The Operation Risks and the Force of Preoperative Management

The aim of this article is to summarize the current actual knowledge in possibilities of examination of patients’ condition before surgery with respect to development of present operation risks and of a recovery phase in increased patients’ co-morbidity and age. Not only a profile of our patients has changed partially as was mentioned above, but also the new diagnostics methods, non-invasive and mini-invasive techniques have appeared, too. Also the new methods of preparation of surgical patients for surgery are arising during the last few years. They answer the previously presented points witch are established on an increased interest in the patients during the perioperative time period (ERAS-enhanced recovery after surgery/fast track). New methods appreciated an operation trauma, which has a substantial influence on the result of an operation. The most frequent risks of an operation must be presented: anaesthetic, respiratory, cardial, nutritive, thromboembolic, and other specific risks subjecting to an individual case. A knowledge of patients’ functional reserve is to be necessary and all these facts must not be underestimated in preparation of an operation type, mainly in wider reconstructions of gastrointestinal tract, at severe traumatic conditions, in vascular surgery, neurosurgery, cardiosurgery, urology and pediatric surgery.

Key words:
operation risk – preoperative examination – preoperative management


Autoři: M. Kaška
Působiště autorů: Katedra chirurgie LF UK v Hradci Králové, vedoucí: doc. MUDr. RNDr. Milan Kaška, Ph. D. ;  Chirurgická klinika FN v Hradci Králové, přednosta: doc. MUDr. Alexander Ferko, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 8, s. 476-480.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cílem tohoto sdělení je sumarizovat aktuální poznatky o možnostech vyšetření stavu nemocných před operačním výkonem vzhledem k rozvoji současných rizik operace a následné zotavovací fáze při progresi komorbidity a věku pacientů. V posledních letech se mění částečně nejen profil našich nemocných z výše uvedených pohledů, ale i metody diagnostiky a užití neinvazivních nebo málo invazivních postupů v chirurgické léčbě. Objevují se i nové metodiky přípravy nemocného k operaci, které vycházejí z výše uvedeného a které jsou podloženy zvýšeným zájmem o stav nemocného v kolemoperačním období (ERAS-enhanced recovery after surgery/fast track) a zároveň doceňují význam operačního traumatu podstatně ovlivňujícího výsledný efekt chirurgického výkonu. Z nejvýznamnějších rizik je třeba jmenovat: anesteziologické, respirační, kardiální, nutriční, tromboembolické a další speciální rizika vázaná na konkrétní osobu operanta. Je třeba též znát jeho funkční rezervu a nepodceňovat všechny tyto skutečnosti při plánování operací, především při rozsáhlých rekonstrukcích gastrointestinálního traktu, závažných úrazových stavech, ale i v chirurgii cévní, neurochirurgii, kardiochirurgii, urologii a v dětské chirurgii.

Klíčová slova:
riziko operace – předoperační vyšetření – předoperační péče

ÚVOD

Nemocní, kteří jsou přijímáni a plánovaně operováni na chirurgických pracovištích s sebou přinášejí stále ve stoupající míře rizika vlastní operace ale i pooperačního průběhu. S rozvojem operačních technik, materiálů a pooperační péče, přestala platit některá omezení v indikaci k vlastnímu výkonu–věk, komorbidita a např. stav maligního onemocnění. Za této situace zbývá nyní věnovat větší pozornost předoperačnímu stavu nemocného [1]. Aby již většinou velmi uspokojivě probíhající pooperační péče nebyla zbytečně komplikována věnováním menší pozornosti celkovému stavu plánovaného nemocného k operaci nebo přímo podceněním a zanedbáním některých patologických stavů známých nebo dosud latentních. Vzhledem k tomu, že vše výše zmíněné je naší denní klinickou praxí, uvádím následující utříděné obecné poznatky o celé problematice předoperační péče. Zároveň je třeba zdůraznit i pojem a především klinický význam operačního traumatu, jeho okolnosti a prevence.

V sérii několika sdělení v tomto celostátním chirurgickém periodiku bude upozorněno autory, kteří se zabývají problematikou intenzivní péče v chirurgii, na možná úskalí a opatření, která mohou významně pozitivně ovlivnit výsledek práce chirurga a jeho týmu. Bude předestřena problematika operačního rizika, patofyziologie operačního traumatu, výživy chirurgických nemocných a aplikace prvků metodiky fast track do naší denní klinické praxe a poskytnuty literární zdroje vhodné pro chirurgické intenzivisty.

OPERAČNÍ TRAUMA

Jedná se o soubor zátěžových stavů vyplývajících z dopadu chirurgického výkonu, anestezie a individuální psychosomatické zátěže na nemocného. Je různé u operací elektivních, akutních či urgentních a závisí mj. na biologickém stavu (věku) a komorbiditě nemocného. Některé zavedené nebo zaváděné medicínské postupy dokáží operační trauma a rizika operace významně redukovat nebo dokonce eliminovat.

Přehled významných operačních rizik:

  • anesteziologické,
  • kardiální a funkční rezerva organismu,
  • respirační,
  • nutriční,
  • tromboembolie,
  • infekce,
  • alergické reakce.

Operační rizika

Riziko anesteziologické

Jeho stupeň popisuje škála podle AS A (American Society of Anaesthesiologists), jak uvádí Tab. 1 a patří k již rutinně užívaným metodikám.

Tab. 1. Operační riziko podle ASA Tab. 1. Surgical risk according to ASA
Operační riziko podle ASA
Tab. 1. Surgical risk according to ASA
✝ riziko úmrtí v procentech

Kardiální riziko

Existují doporučení, jak kardiaka vyšetřit a klasifikovat jeho operační riziko podle zahraničních [2] nebo tuzemských autorů Bruthanse a Skalické [3]. K výpočtu indexu srdečního rizika lze užít Goldmanova kritéria. Patří mezi ně: cval srdeční s třetí ozvou nebo zvýšený žilní tlak (11 bodů), akutní infarkt myokardu v posledních měsících (10 bodů), více než 5 komorových extrasystol na EKG (7 bodů), na posledním EKG není sinusový rytmus (7 bodů), věk nad 70 let (5 bodů), urgentní nebo akutní operace (4 body), výkon v hrudníku, břiše či na aortě, významná stenóza aorty, celkově špatný stav nemocného (vše po 3 bodech). Tabulka 2 ukazuje, jak lze určit závažnost možných komplikací.

Tab. 2. Třídy stupně kardiálního rizika podle Goldmana Tab. 2. Cardiac risk classification according to Goldman
Třídy stupně kardiálního rizika podle Goldmana
Tab. 2. Cardiac risk classification according to Goldman

Další možností, jak posoudit stav srdečních funkcí vzhledem k možnému riziku kardiálních peroperačních či pooperačních komplikací, je revidovaný srdeční index (RSI) podle Lee. Ke stanovení RSI je třeba vzít v úvahu tyto rovnocenné rizikové faktory: závažná operace, srdeční selhávání, ischemická choroba srdeční, cerebrovaskulární nedostatečnost v anamnéze, diabetes mellitus léčený inzulinem a sérová koncentrace kreatininu vyšší než 177 mmol/1. Tabulka 3 uvádí rizika v jednotlivých třídách podle součtu bodů, když každý výše zmíněný stav má hodnotu jednoho bodu. Při věku nad 70 let se přičítá 1 bod. Chirurgicky rizikový pacient má dva a více výše uvedených rizikových faktorů.

Tab. 3. Revidovaný rizikový srdeční index podle Lee Tab. 3. Revised cardiac risk index according to Lee
Revidovaný rizikový srdeční index podle Lee
Tab. 3. Revised cardiac risk index according to Lee

Funkční rezerva oběhového systému

Jednotkou funkční rezervy oběhového systému (FROS) je metabolický ekvivalent fyzických aktivit (MET). Hodnota 1 MET reprezentuje fyzickou aktivitu, kdy v klidovém režimu je spotřeba kyslíku 3,5 ml/kg/min. V praxi se funkční rezerva nejčastěji vyjadřuje v hodnotách absolutní zátěže, tedy ve wattech. Vhodnější je zátěž vztažená k tělesné hmotnosti, tedy W/kg. Tento způsob u nás není příliš vžitý, ale je vhodný pro srovnání testů, doporučení pohybové aktivity a posouzení prognózy. Vyšetřuje se elektrokardiograficky při fyzické zátěži na bicyklo-ergometru. Ukazuje, kolikrát je vyšetřovaná osoba schopna zvýšit svoji klidovou spotřebu kyslíku v průběhu zátěže. VO2 max./kg vypočítáme jako součin výkonu ve wattech x 13 dělené tělesnou hmotností v kg a poté METs = VO2max : 3,5 (příklad: dosažený výkon 150 W, váha 80 kg. VO2max/kg = 150x13/80 = 24,4 ml, METs = 24,4 ml: 3,5 = 7) (www.interni-ambulance.eu/serv04.htm). Maximální pracovní výkon ve věku 20–29 let je u žen 10 MET a u mužů 12 MET. Ve stáří (nad 75 let věku) činí zmíněný výkon 8 MET u obou pohlaví. Příklady fyzických aktivit a jejich hodnoty v metabolických jednotkách: rekreační volejbal, klidná jízda na kole, golf, klidná chůze (4,8 km/hod.), běžná práce v bytě, procházka se psem, vynášení tašek z auta, společenský pomalý tanec obnášejí 3–3,5 MET, rychlá chůze (6,4 km/hod.), práce na zahradě obecně, sekání trávníku sekačkou, hrabání trávy, chůze do schodů (minimálně 2 patra), 1 patro bez zastávky, rekreační plavání činí 4–4,5 MET etc. Riziko selhávání kardiorespiračního systému je zvýšené při rezervě menší než 4 MET.

Respirační riziko

Faktory, které nepříznivě ovlivňují stav nemocného a vedou k vytvoření respiračního rizika jsou především: věk nad 65 let, chronická bronchiální obstrukce, kouření, bronchiální astma, spánková apnoe a některé patologické stavy metabolismu (např. při selhávání ledvin, kdy sérová koncentrace urey je vyšší než 10,7 mmol/1, hypoproteinemie při sérových koncentracích albuminu pod 30 g/l etc. Ke snížení rizika respiračních komplikací u kuřáků je třeba alespoň osmi týdnů abstinence kouření, ale i nekouření 12 hodin před operací je užitečné [4]. Pokud se jedná o chronické onemocnění jsou nutné konzultace s ftizeologem a funkční vyšetření plic.

Nutriční riziko

V současné době se dostává stále více do popředí zájmu celkový metabolický stav organismu a jeho funkční rezervy, které velmi úzce souvisejí s výše uvedenými fakty. Především se stárnutím populace chirurgických nemocných a s jejich rostoucí komorbiditou. V posledních letech publikované údaje hovoří až o 30 % pacientů v malnutrici přijatých do nemocnice [1]. Ve stáří trpí pokročilejší malnutricí asi 50 % této populace [5]. Dále asi u 70 % těchto nemocných se stav v nemocnici ještě zhorší a asi u třetiny nemocných přijatých v uspokojivém stavu vzniká malnutrice nově – tzv. iatrogenní malnutrice [6]. Ve stáří, kdy za jeho hranici je považován věk 75 let, bývá často malnutrice smíšená (proteino-energetická). Zpočátku ubývá tělesná hmotnost a nejprve je redukována tuková a poté svalová tkáň [7, 8]. Celý proces eskaluje v redukci plazmatických bílkovin, rozvoj imunodeficience a tkáňových otoků. Nastupují významná rizika v procesech hojení anastomóz, ran a rozvoje infekcí. Při redukci svalové hmoty jsou navíc oslabovány funkce respiračního aparátu přes hypoventilaci až k respiračnímu selhání. Významné bývají též deficity sérových koncentrací základních minerálů, mikronutrientů, některých metabolitů v syntéze cholesterolu etc. Při malnutrici se mění významně i účinnost léků, především antibiotik, která jsou málo vázána na proteiny a jejich volná forma je rychle vylučována. Není možné tak dosáhnout jejich účinné koncentrace v tělních tekutinách a tkáních. Tyto výše uvedené stavy individuálně i v různých kombinacích mohou zásadně ovlivnit úspěch chirurgického výkonu se závažným dopadem na pacienta samého, na jeho lékaře a na finanční náklady příslušného zdravotnického zařízení [9].

Posouzení metabolického rizika je opřeno o diagnostická kritéria malnutrice a užití některých indexů nutričního rizika. Do kritérií malnutrice [10] je nutno zahrnout jak běžná klinická vyšetření (anamnéza, fyzikální vyšetření, dietologické vyšetření), tak některá speciální. Patří sem antropometrie – hmotnostně výškový index = aktuální hmotnost (kg)/ ideální hmotnost (kg) x 100, kdy ideální tělesná hmotnost u mužů je (výška x 0,655) - 44,1 a u žen (výška x 0,593) - 38,6, BMI, kožní tuková řasa nad m. triceps, obvod svalstva paže, tělesný tuk, podíl tukuprosté tkáně, měření svalové hmoty a nejpřesnějším ukazatelem metabolického stavu svalové tkáně je přímá analýza tkáně při svalové biopsii. Musíme provést i řadu biochemických a imunologických vyšetření. Z indexů nutričního rizika je možné použít prognostický nutriční index (PNI) podle Mullena [11], index nutričního rizika podle Buzbyho [12] nebo index nutričního rizika v geriatrii [13].

Ve skupině elektivně operovaných nemocných lze tedy podle doporučení příslušné pracovní skupiny v rámci ESPEN [14] lze vyhledávat rizikové nemocné a dále u nich definovat stupeň nutričního rizika. V prvním krokuje třeba zjistit, zda nemocný plánovaný k operaci má alespoň jeden z příznaků malnutrice: BMI < 20,5, pokles hmotnosti ve 3 posledních měsících, redukovaný příjem výživy v posledních 10 dnech, je přítomno významně katabolizující onemocnění. Pokud je alespoň jeden z těchto stavů přítomen, je nutno provést druhý krok – identifikaci nutričně rizikového nemocného. Kritéria pro diagnózu malnutrice a rizika jsou: BMI<18,5, pokles hmotnosti o více než 10 % v posledních šesti měsících, NRS (nutriční rizikové skóre) 2002 = 3, méně než poloviční příjem jídla jeden týden před operací nebo katabolizující nemoc a je nezbytné vstupní vyšetření při zahájení nutriční přípravy a pravidelné hodnocení nutričního stavu vždy po týdnu.

Užitím výše uvedených postupů lze definovat a zabezpečit nutričně rizikového pacienta.

Riziko tromboembolie

V této problematice bylo již mnoho vykonáno [4] a též řada chirurgů [15] přispěla svou aktivitou do současného boje s tímto historicky chirurga provázejícím problémem. V našich zemích začala systematická profylaxe tromboembolie v devadesátých letech 20. století a byla dopracována ke klinicky velmi úspěšně aplikovaným metodám a jejich klinickým výsledkům. Pro přehled jsou uvedeny základní kategorie tohoto rizika v tabulce (Tab. 4).

Tab. 4. Rizika tromboembolie Tab. 4. Thromboembolism risks
Rizika tromboembolie
Tab. 4. Thromboembolism risks

Riziko infekce

Význam prevence infekčních komplikací nejen v oblasti atakované chirurgem ale i v orgánových systémech je široce publikován a díky postupům chirurgické antibiotické profylaxe podáním jedné dávky antibiotika předoperačně (one shot) až více dávek maximálně do 48 hod. po provedení operace je incidence této komplikace významně redukován. Nejčastěji užívanými preparáty jsou penicilinová antibiotika krytá klavulanátem nebo sulbaktamem a cefalosporiny I. a II. generace. V oblasti kolorektální chirurgie pak navíc metronidazol. Významným opatřením je i profylaxe při splenektomii (vakcinace a amoxicilin nebo erytromycin). Je třeba ale myslet i na nárůst počtu některých druhů mikroorganismů rezistentních na dané antibiotikum, které může být způsobeno i jeho nekontrolovaným nadužíváním v dané populaci (v současné době to platí např. o chinolonech). Domácích [16] a zahraničních [17] sdělení k problematice antiinfekční terapie a profylaxe je celá řada. V tomto směru tedy odkazuji na uvedené literární zdroje s důrazem na fakt, že metodika antibiotické profylaxe je vždy vedena lokálně podle specializace, hygienicko-epidemiologické situace obecně, nebo vzhledem k typu chirurgie (čistá, s možnou kontaminací, s kontaminací etc.) a případně podle provozního uspořádání daného chirurgického pracoviště.

Speciální rizika

Další rizika přinášejí některá onemocnění, jejichž výskyt v populaci není vzácný. Patří sem onemocnění štítné žlázy, malignity, morbidní obezita, dialyzovaní nemocní při chronickém selhávání ledvin, nemocní s imunosupresí, myastenií, duševními poruchami a v neposlední řadě s významnými alergiemi.

PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA

V rutinních postupech je třeba provést předoperační vyšetření stran výše zmíněných rizik podle anamnézy, nynějšího onemocnění, aktuálního celkového stavu nemocného, komorbidity a věku. Při nálezu některého významného rizika operace a pooperačního období je nutno zahájit v dané oblasti přípravu nemocného k operaci. Z pohledu současného stavu klinických postupů se dá říci, že umíme přiměřeně připravit k operaci nemocné z pohledu rizika tromboembolického, infekčního, kardiálního, anesteziologického a respiračního, ale nedoceňujeme plně zhodnocení rizika nutričního a funkční rezervy. Platí to především pro nemocné ve vyšším středním věku a ve stáří, tedy obecně nad 60 let. V šestém až osmém decenniu věku je nyní operován stále stoupající počet nemocných. Na tuto skupinu se již významně vážou problémy se stavy hydratace a vnitřního prostředí a komorbiditou úměrně se stoupajícím věkem. Je třeba se tedy zaměřit na dané oblasti zmíněných rizik a po této stránce doporučovat nemocným před elektivní operací přiměřený stravovací a pitný režim, nejenom jim doporučit předoperační vyšetření, která ještě často více zajímají anesteziologa než chirurga. V zájmu objektivizace stavu nemocného a z něj vyplývajících možných peroperačních nebo pooperačních komplikací je třeba navíc rozšířit spektrum předoperačních vyšetření tam, kde je evidentní nebo suspektní patofyziologický stav pacienta. K tomuto konstatování se dostaneme pečlivě provedenou anamnézou, kde se ptáme mj. i na objem přijatého jídla a nápojů v posledním měsíci. Zjišťujeme to především proto, abychom odhalili nezřídka již přítomnou malnutrici, která má kořeny právě v tomto dlouhodobém sníženém kalorickém příjmu a v hydrataci, které jdou obecně ruku v ruce se zdravotními potížemi nemocného a s jeho progredujícím věkem. Stejně bychom se měli konkrétně ptát na dosud nezjištěné nebo do dokumentace nezaznamenané stenokardie, klaudikační obtíže, schopnost vyjít 2 patra bez zastávky, noční buzení pro obtížné dýchání etc. Do prodělaného operačního traumatu zvládá totiž organismus takového člověka přiměřeně nároky kladené běžným životním rytmem, ale operace může náhle způsobit dekompenzaci řady funkcí a se závažnými následky. Patří sem selhávání až selhání vitálně nezbytných orgánů, poruchy v hojení, větší sklon k infekčním komplikacím a další problémy.

Pokud se podle doporučených diagnostických postupů (viz výše) dobereme k diagnóze malnutrice, je nezbytné zajistit nemocného přiměřenou předoperační nutriční přípravou. Ta může probíhat jak v domácí péči, tak na speciálních odděleních interních pracovišť. V domácí nutriční péči může na doporučení chirurga spolupracovat i praktický lékař. Může ordinovat prostředky enterální výživy určené k pití a posílení organismu především v oblasti deficitu bílkovin. Tyto prostředky navíc dodávají i přiměřenou energii z obsažených cukrů a doplňují základní minerály. V krátkodobé přípravě všech elektivně operovaných jsou nyní v řadě zemí Evropy standardně podávány speciální nápoje a dokonce i tekutá či kašovitá strava v den operace, což prospívá operovaným nemocným v oblasti psychosomatické a ve stabilizaci jejich vnitřního prostředí. Tyto postupy jsou realizovány v rámci metodiky „fast track“ neboli ERAS [18], která umožňuje racionálními postupy v kolemoperačním období redukovat celkovou zátěž nemocného operačním traumatem, snižuje počet pooperačních komplikací a zkracuje pobyt pacienta v nemocnici. Další sdělení v tomto periodiku osvětlí konkrétně možné postupy v klinické praxi zde obecně formulované.

doc. MUDr. RNDr. Milan Kaška, Ph.D.

Dříteč 146

533 05 Dříteč

e-mail: kaskam@lfhk.cuni.cz


Zdroje

1. Hrnčiariková, D. Výskyt malnutrice a karenčních stavů u pacientů vyššího věku přijímaných do nemocnice. Vliv pobytu v nemocnici a možnosti nutriční podpory. Dizertační práce, LF UK, Hradec Králové, 2008, 160 s.

2. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation, 1996; 93: 1286–1317.

3. Bruthans, J., Skalická, H. Doporučení pro přípravu kardiaka k nekardiální operaci. Cor. Vasa, 2001; 43(5): K101–K106.

4. Nicholls, A., Wilson, I. Perioperační medicína. Galén, Praha, 2006, 370 s.

5. Kagansky, N., Berner, Y., Koren-Morag, N., Perelman, L., Knobler, H., Levy, S. Poor nutritional habits are predictors of poor outcome in very old hospitalized patients. Am. J. Clin. Nutr., 2005; 82 (4): 784–791.

6. Zadák, Z. Výživa v intenzivní péči. Grada Publishing, Praha, 2002, 487 s.

7. Dorrens, J., Rennie, M. J. Effects of ageining and human whole body and muscle protein turnover. Scand. J. Med. Sci. Sports, 2003; 13(1): 26–33.

8. Gaillard, C, Alix, E., Salop, A., Beirut, G., Ritz, P. Energy requirements in frail elderly people: A review of the literature. Clinical Nutrition, 2007; 26: 16–24.

9. Satinský, I., Mitták, M, Foltys, A., Kretek, J., Dostalík, J. Porovnání vlivů různých druhů umělé výživy na pooperační komplikace po velkých chirurgických výkonech. Rozhl. Chir., 2005; 84(3): 134–141.

10. Teplan, V. Diagnostická kritéria malnutrice. V Nutriční a metabolická podpora u kritických stavů a orgánového selhání. Editoři Z. Zadák, M. Anděl, E. Havel, L. Sobotka. Losenický, Nové Město n. Met., 2001: 95–101.

11. Mullen, J. L., Buzby, G. P., Walkman, M. T., Gertner, M.H., Hobbs, C. L., Rosat, E. F. Prediction of operative morbidity and mortality by preoperative nutritional assessment. Surg. Forum,1979; 30: 80–82.

12. Buzby, G. B., Mullen, J. L., Matthews, D. C, Hobbs, C. L., Rossato, E. F. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am. J. Surg., 1980; 139:160–167.

13. Buoillanne, O., Coulombel, I., Morineau, G., Vincent, J.-P., Nicolis, I., Benazeth, S., Aussel, C. Adaptation of Buzby‘s Nutritional Risk Index (NRI) to elderly patients: the Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI). Featuring abstracts of 26th Congress of ESPEN, Lisabon, 2004: 760.

14. ESPEN Guidelines for nutrition screening 2002. Clinical Nutrition, 2003; 22: 415–421.

15. Krška, Z. Tromboembolická nemoc v chirurgii. Galén, Praha, 1998, 166 s.

16. Lochmann, O. Vademekum antiinfekční terapií. Triton, Praha, 2005, 161 s.

17. Cunha, B. A. Antibiotic essentials. Physician‘s Press, Michigan, 2003, 406 s.

18. Fearon, K. C. H., Ljungqvist, O., von Meyenfeld, M., Revhaug, A., Dejong, C. H. C., Larsen, K., Nygren, J., Hausel, J., Soop, M., Andersen, J., Kehlet, H. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clinical Nutrition, 2005; 24: 466–477.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 8

2009 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Nová éra v léčbě migrény
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Medová, MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Imunitní trombocytopenie (ITP) u dospělých pacientů
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Pěnová skleroterapie
Autoři: MUDr. Marek Šlais

White paper - jak vidíme optimální péči o zubní náhrady
Autoři: MUDr. Jindřich Charvát, CSc.

Hemofilie - série kurzů

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×