Giardiosa, jako málo frekventní onemocnění v diferenciální diagnostice bolestí břicha


Giardiosis as a Rare Disorder in Differential Diagnosis of Abdominal Pain

The author is submitting a casuistry of the boy with nonspecific tummy ache.The cause of this illness was diagnosed as a paratrophic infection Giardia intestinalis. The author point sout it is necessary to have this seldom occurred children illness in consideration mainly in cases, when the doctor has a patient with nonspecific tummy ache and when these aches do not abate usual therapy or if there is a complication blond all understanding. As far as our patient is concerned it was cholecystitis discovered by ultrasound checkup which was done for nonspecific tummy ache. That is why it is necessary to have this illness in mind and mainly when there is a patient with nonspecific tummy ache and when the usual therapy does not work. In these cases the author recommends ultrasound tummy checkup and stercus checkup for parasites. The diagnostics consist in demonstratio of trophozoits or cystis in stercus. These days imunochromatografic test using ELISA method on the principles of detection with the help of monoclonal antibodies is preferred. The test is high sensitive and specific. The first choice medicine is metronidazol.

Key words:
Giardia intestinalis – cholecystitis – tummy ache


Autoři: L. Puszkailer
Působiště autorů: Chirurgicko-traumatologické oddělení nemocnice Šternberk o. z., Středomoravská nemocniční a. s.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 4, s. 200-202.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Autor předkládá kazuistiku chlapce s nespecifickými bolestmi břicha, kde byla nakonec jako příčina onemocnění diagnostikována parazitární infekce Giardia intestinalis. Upozorňuje, že je nutno i na toto málo časté parazitární onemocnění u dětí myslet, a to zejména v případech, kdy se lékař setká s pacientem s nespecifickými bolestmi břicha, které po běžné terapii neustupují, eventuálně se projeví komplikací, pro kterou není adekvátní vysvětlení. U našeho pacienta šlo o cholecystitidu zjištěnou při UZ vyšetření pro nejasné bolesti břicha. Je proto nutné na toto onemocnění myslet, a to zejména u pacientů s neurčitými bolestmi břicha. Autor doporučuje v tomto případě UZ vyšetření břicha a vyšetření stolice na parazity. V současné době je preferován imunochromatografický test metodou ELISA na principu detekce pomocí monoklonálních protilátek. Test je vysoce senzitivní i specifický. Lékem první volby je metronidazol.

Klíčová slova:
Giardia intestinalis – cholecystitis – bolesti břicha

ÚVOD

Giardióza je onemocnění způsobené parazitem – Giardia intestinalis – kdy většina onemocnění probíhá bezpříznakově. Klinické příznaky jsou jen asi u 10 % nakažených. U symptomatických nemocných pak onemocnění probíhá buď jako forma intestinální, charakterizována příznaky enteritidy, či jako forma cholecystohepatická, která se projevuje akutní či chronickou cholecystitidou, či cholecystohepatitidou. Dále se může vyskytnout i jako forma smíšená, což bývá asi ve 20 % případů [6]. Někdy se mohou vyskytnout i potíže charakteru urtiky či pruritu [7]. Někteří autoři poukazují na fakt, že u menších dětí se onemocnění většinou projevuje dyspeptickými potížemi, neprospíváním a u větších dětí spíše bolestmi břicha [9]. Giardia intestinalis žije ve dvou životních formách. Vegetativní forma – trofozoit – má hruškovitý tvar, velikost 20x15 mikrometrů. Klidová forma – rezistentní cysta – je ovální, může přežívat v příznivých podmínkách až 3 měsíce. Zdrojem nákazy je infikovaný člověk, vzácně některá zvířata. Nákaza se šíří potravinami nebo vodou kontaminovanou cystami parazita. Prevalence u nás je u dospělé populace mezi l–10 %, u dětí až 30 %. Excystace nastává v duodenu, kde z každé cysty vzniknou dva trofozoiti. Pomocí přísavného disku se uchytí na střevní sliznici. Při symptomatickém průběhu dochází k zánětlivým změnám na sliznici, někdy až ke vzniku vředů [6]. Diagnóza se opírá o mikroskopický průkaz parazita v řídké stolici či duodenální tekutině. V současné době je onemocnění většinou diagnostikováno pomocí imunochromatografické metody ELISA, pomocí monoklonálních protilátek. Tyto testy mají vysokou senzitivitu i specificitu [2]. Předkládáme kazuistiku, která má upozornit na výskyt tohoto onemocnění a na nutnost na něj myslet v diferenciální diagnostice bolestí břicha [1, 6]. V literatuře jsou práce, které ukazují na relativně vysoké procento nakažených dětí, které byly vyšetřovány pro recidivující bolesti břicha, průjmy, zvracení, kde až 30 % dětí bylo pozitivních na Giardii [8]. Další práce ukazují na významnou asociaci mezi nákazou Giardií a nízkými socioekonomickými podmínkami [4]. V terapii se nejvíce užívá metronidazol, kde byla efektivita srovnávána s tinidazolem, který u nás není registrován, či ornidazolem. Efekt sedmidenní terapie metronidazolem je prakticky stejný jako při pětidenním podávání ornidazolu. Procento vyléčených je 90 %. Tito mají dva po sobě jdoucí vzorky negativní. Dále je možné v terapii podat i nárazovou dávku ornidazolu, efektivita je stejná, ale zde se vyskytují častěji nežádoucí účinky [3, 6, 9].

KAZUISTIKA

Pacient, 15 let, anamnesticky po 3 operacích pro Falotovu tetralogii, sledován pro epilepsii, pro trombocytopenii, v dětství častější respirační infekty. Medikace Depakin Chrono, magnesium, pyridoxin.

Pro týden trvající bolesti břicha v epigastriu, zvracení, břišní dyskomfort byl přijat na dětské lůžkové oddělení. Průjmy nebyly. TT 37,1 °C. Z laboratorních nálezů: Leukocyty 6,9xl09/l, neutrofily 0,82 %, eozinofily v normě, hemoglobin 130 g/l, CRP 26 mg/l, trombocyty 52xl09/l, mineralogram, jaterní a renální markery v normě, moč negativní.

Na sonografii břišní dutiny překvapivě zjištěn nález zvětšených jater, žlučník s obrazem akutní cholecystitidy, bez nálezu litiázy. Za konzervativní terapie – dieta, infuze, spazmolytika – se stav zlepšuje, přetrvává neurčitý tlak v epigastriu, klinický nález na břiše je minimální, ale sonograficky je nález na žlučníku spíše zhoršený. V laboratoři elevace CRP na 39 mg/l. Ostatní laboratoř v normě. Nebylo jasné vysvětlení sonografického nálezu na břiše, dotazem u kardiologa, kde byl chlapec sledován, zjištěno, že tlakové poměry na srdci po operaci Falotovy tetralogie jsou fyziologické. Bylo vysloveno podezření na možnou parazitózu.

Indikováno vyšetření stolice, kde metodou ELISA diagnostikováno onemocnění Giardia intestinalis. Nasazen Metronidazol 500 mg á 8 hod, po dobu 7 dní. Došlo k poklesu CRP, sonograficky regrese nálezu na žlučníku, chlapec subjektivně bez potíží, objektivní nález na břiše negativní. Kontrolní vyšetření na Giardii po ukončení terapie 2x negativní. Na doporučení hygienika bylo provedeno vyšetření ostatních členů rodiny, tito byli zdrávi.

DISKUSE

Předložená kazuistika je podle našeho názoru zajímavá ze dvou důvodů. Jednak ukazuje na fakt, že i parazitární onemocnění může být příčinou nespecifických potíží u mladých pacientů. U dětí se většinou pomýšlí na parazitární onemocnění při chronických průjmových stavech, neprospívání, anémii. V našem případě se však u chlapce průjmy nevyskytly a nebyl anemický. Zpětně cíleným dotazem zjištěno, že měl v posledních několika měsících občasné tlaky v epigastriu, za poslední rok úbytek na váze 3 kg, vyrostl o 10 cm. Toto ale do příčinné souvislosti nedáváme. Domníváme se, že je nutné u dětí na možnost parazitózy pomýšlet častěji. Může se jednat o onemocnění, které bude zřejmě častější než se uvažuje. Vzhledem k tomu, že dítě s bolestmi břicha je denní chlebíček chirurga, kde, tak jak máme zkušenosti u nás, jsou tito dětští pacienti opakovaně odesíláni k vyšetření k vyloučení náhlé příhody břišní, je vhodné, aby i chirurg o této možné příčině bolestí břicha věděl a v rámci diferenciální diagnostiky doporučil pediatrovi příslušná vyšetření. Dále je tento případ zajímavý tím, že důvod, proč jsme si nechali chlapce v naší péči, byl rozvoj cholecystitidy bez průkazu litiázy. Nechceme příliš spekulovat, jak by se stav vyvinul dále bez terapie, zda by došlo například k vývoji, který by si vynutil razantní antibiotickou terapii či chirurgickou léčbu. Faktem zůstává, že nevíme jestli tento sonografický korelát se vyskytuje i u asymptomatických nemocných, kterých je 90 % [6], kdy dojde ke spontánnímu vyléčení pacienta, tedy jestli nález cholecystitidy u našeho pacienta jde na vrub kompletnímu vyšetření pacienta, který s diagnózou bolestí břicha prošel chirurgickou ambulancí, kde je sonografické vyšetření břicha součástí vyšetřovacího algoritmu.

ZÁVĚR

Parazitóza – resp. Giardiosa – je méně častou příčinou recidivujících bolestí břicha u dětí. Vedle gastrointestinálních potíží se může manifestovat i hepatobiliárními potížemi, cholecystitidou. Diagnostika je založena na průkazu antigenu Giardie metodou ELISA pomocí monoklonálních protilátek. V terapii se zejména používá metronidazol v sedmidenním režimu. V literatuře je velké množství odkazů na toto onemocnění, ale v naprosté většině jde o články, které pocházejí ze zemí Blízkého i Dálného východu, kde je výskyt tohoto onemocnění velice častý. V našem písemnictví jsou zmínky o tomto onemocnění omezeny na učebnice infektologie. Je vhodné na toto „zatím okrajové onemocnění“ myslet v denní praxi, pokud máme dítě s recidivujícími potížemi charakteru neurčitých bolestí břicha, břišním dyskomfortem, případně s manifestující se cholecystitidou. Lze předpokládat, že se zhoršující se socioekonomickou situací některých skupin obyvatel bude toto onemocnění častěji diagnostikováno než dosud. Diagnostika je jednoduchá, přesná, léčba nenáročná a vysoce efektivní.

MUDr. L. Puszkailer

Nádražní 10c

785 01 Šternberk

e-mail: l.puszkailer@post.cz


Zdroje

1. Ali Sa, Hill, D. Giardia intestinalis. Curr. Opin. Infect. Dis., 2003, Oct. 16(5), 453–460.

2. El-Sahn, A. A., Megahed, A. M., Eissa, S. M., Barakat, R. M. Diagnosis of giardiasis using an enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA) on formalin preserved stools. J. Egypt Public Healt Assoc., 2000: 75(3-4): 277–290.

3. Escobedo, A. A., Alvarez, G., Gonzales, M. E., Almirall, P., Cimerman, S., Ruiz, A. The treatment of giardiasis in children: single-dose tinidazol compared with 3 days of nitazoxanide. Ann. Trop. Med. Parasitol., 2008 Apr: 102(3): 199–207.

4. Galndalz, T., Demarell, M. M., Inceboz, T., Tosun, S. Prevalence of intestinal parasitosis in children with gastrointestinal symptoms associated with socioeconomic conditions. Turkyie Parazitko. Derg., 2005: 29(4): 264–267.

5. Gardner, T. B., Hill, D. Treatment of giardiasis. Clin. Microbiol. Rev., 2001 Jan: 14(1): 114–208.

6. Havlík, J., a kol. Infektologie. 1990.

7. Nenoff, P., Domula, E., Willing, U., Hermann, J. Giardia lamblia - cause of urticaria and pruritus or accidental association? Hautarzt, 2006 Jun: 57(6): 518–520, 521–522.

8. Younas, M., Shah, S., Talaat, A. Frequency of giardia lamblia infection in children with reccurent abdominal pain. J. Pak. Med. Assoc., 2008 Apr: 58(4): 171–174.

9. Zalipaeva, T. I. Clinical symptoms of giardia infection in children. Med. Parazitko. (mosk), 2002 Jul-Sept: (3): 29–32.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 4

2009 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se