Diagnostika retrokalkaneárních burzitíd: možnosti využití nových anatomických poznatků


Diagnostics of the Retrocalcaneal Bursitis: Possibilities of the Use of New Anatomical Data

The anatomy and histology of the normal retrocalcaneal bursa (RB) was studied on both embalmed and fresh cadaverous material. The bursa is a constant structure, its upper and posterior walls are completely covered with the unilayered synovial membrane. Its anterior wall represents the superior facet of the calcaneal tuberosity, the posterior one corresponds to the anterior surface of the insertional part of the Achilles tendon. The superior wall is formed by the adipose tissue of the inferior part of Kager’s triangle, extending into the cavity of the bursa in a form of constant large and irregularly shaped synovial fold. The normal anatomical features as well as some pathological changes of the bursa and its neighbourhood were demonstrated on examples of some case reports, by use of the ultrasonography and magnetic resonance investigations. In healthy individuals the space of the bursa was not figured in the ultrasonographic investigations, but was well apparent in the MR images. The pathological changes of the bursa are detectable by using of both methods, but the MR images present substantially precise quality of depiction. The authors recommend the use of presented new anatomical data for the improvement in differential diagnostic of the wide spectrum of achillar enthesopathies.

Key words:
retrocalcaneal bursitis – diagnosis – new anatomical data


Autoři: D. Kachlík 1;  V. Báča 1;  M. Barták 2;  M. Čepelík 1;  A. Doubková 1;  P. Hájek 1;  V. Mandys 3;  V. Musil 4;  B. Prosová 5;  A. Srp 2;  J. Stingl 1
Působiště autorů: Ústav anatomie 3. LF UK, Praha, přednosta: prof. MUDr. J. Stingl, CSc. 1;  Radiodiagnostická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha, přednosta: doc. MUDr. V. Janík, CSc. 2;  Ústav patologie 3. LF UK a FN KV, Praha, přednosta: prof. MUDr. V. Mandys, CSc. 3;  Středisko vědeckých informací 3. LF UK, Praha, vedoucí: PhDr. M. Hábová 4;  Sonografie Říčany 5
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 3, s. 128-134.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Normální anatomie a histologie retrokalkaneární burzy (RB) byla studována na fixovaném a čerstvém kadaverózním materiálu. Burza se vyskytuje konstantně, její horní a zadní stěna je celá vystlána jednovrstevnou synoviální membránou. Její přední stěnu tvoří horní faseta tuber calcanei, zadní stěnu úponová část Achillovy šlachy a strop tukové vazivo dolní části Kagerova trojúhelníku, sbíhající do burzy v podobě široké a nepravidelně členěné synoviální řasy. Na příkladu několika kazuistik jsou demonstrovány normální anatomické poměry a patologické změny v burze i v jejím okolí pomocí ultrasonografického vyšetření a magnetické rezonance. U zdravých jedinců se při ultrasonografickém vyšetření dutina burzy nezobrazila, ale byla dobře patrná na snímcích z magnetické rezonance. Patologické změny v oblasti retrokalkaneární burzy lze detekovat pomocí obou metod, ale MR je zobrazuje podstatně přesněji. Autoři doporučují zvážení možnosti využití prezentovaných anatomických skutečností ke zpřesnění diferenciální diagnostiky širokého spektra achilárních entezopatií.

Klíčová slova:
bursitis calcanearis – diagnóza – nová anatomická data

ÚVOD

Bolesti v oblasti úponové části Achillovy šlachy (tendo calcaneus, patní šlacha, dále AT) a jejím bezprostředním okolí představují z etiologického i klinického hlediska velmi širokou a pestrou škálu chorobných stavů, řazených většinou souborně pod pojem „achilární entezopatie“ nebo „achilodynie“[7]. Vyloučíme-li z toho komplexu všechny afekce postihující vlastní AT a její obaly (tj. tendinitis et peritendinitis achillea), různé typy entezopatií v místě úponu šlachy [25, 34] a také deformace tuber calcanei typu Haglundovy deformity [8, 26, 32], můžeme ještě vyčlenit jako samostatnou nozologickou jednotku zánětlivé postižení bursa tendinis calcanei (RB), zvanou „kalkaneární burzitída“ [7].

Z hlediska historie naší medicíny není bez zajímavosti, že jako jeden z prvních podal zprávu o onemocnění tohoto tíhového váčku a o popisu jeho úspěšného chirurgického léčení již v roce 1893 vídeňský chirurg českého původu Eduard Albert [1], a to na příkladu několika typických kazuistik. O závažnosti a trvalé aktuálnosti této choroby a o komplikované problematice její diagnostiky a terapie svědčí skutečnost, že od uvedené zprávy až do dnešní doby se stále objevují práce řešící tuto problematiku z mnoha různých aspektů, které demonstrují postupný a cílený pokrok diagnostických i terapeutických metod [4, 10, 11, 14, 24, 32, 34].

V kontrastu k poměrně bohaté klinické literatuře, věnované diagnostice a terapii kalkaneárních burzitíd, stojí skutečnost, že normální anatomii RB byla v průběhu posledních téměř 150 let věnována jenom minimální pozornost [5, 6, 8, 9, 24, 27, 29], a proto je všeobecná znalost její morfologie dosud velmi omezená. Cílem naší práce proto bylo provedení popisné klinicko-anatomické studie, která by rozšířila dosavadní znalosti o struktuře a prostorovém uspořádání tohoto útvaru a současně poukázala na některé aspekty a možnosti kontrastního zobrazení RB pomocí ultrasonografie a magnetické rezonance.

MATERIÁL A METODIKA

první části práce byla studována úponová oblast AT na 30 fixovaných dolních končetinách a na 50 suchých patních kostech z osteologických sbírek Ústavu anatomie 3. LF UK. Pro histologickou analýzu byl použit čerstvý materiál (tkáňové bloky obsahující tuber calcanei, RB a úponovou oblast AT, odebrané z 5 těl zemřelých mužského pohlaví (75–81 let, 24–36 hodin post mortem) z Ústavu patologie 3. LF UK a FN KV v Praze. Po desetidenní fixaci v 10% formaldehydu byly vzorky odvápněny v chelátovém roztoku (BIODEC R, Zena, Milano, Itálie) a po zalití do parafínu krájeny na sériové řezy silné 5 μm, které byly barveny hematoxylinem-eozinem, azanem a modrým trichromem. Detailní metodické popisy jsou uvedeny v našich předchozích sděleních [15, 16].

Druhá část práce spočívala v kombinovaném vyšetření patních krajin pěti vybraných pacientů (asymptomatických a s typickými diagnózami achilodynií) ultrasonograficky a magnetickou rezonancí – jejich podrobnější popis bude uveden u jednotlivých kazuistik. Celkově šlo o dva zdravé mladé jedince – rekreační sportovce (23 a 36 let), o dva aktivní sportovce, veterány – běžce dlouhých tratí (52 a 56 let) a o jednoho nesportujícího pacienta se suspektní rupturou AT (58 let).

Ultrasonografická vyšetření byla provedena na Sonografickém oddělení v Říčanech (Toshiba Nemio, model SSA-55A, lineární sonda), MR vyšetření stejných pacientů pak na Radiodiagnostické klinice 3. LF UK a FN KV v Praze (Gyrex Prestige 2T, Elscint).

Společné symboly pro popis všech obrázků:

AT – Achillova šlacha, C – calcaneus, * – dutina RB.

Projekt studie schválila Etická komise 3. lékařské fakulty UK v Praze. Všichni vyšetřovaní pacienti byli s projektem seznámeni a předložili autorům svůj písemný souhlas s navrženými vyšetřeními.

VÝSLEDKY

Makropreparace

byla provedena na 30 fixovaných dolních končetinách. Z laterálního přístupu byla preparována distální část Kagerova trojúhelníku, ve kterém byla dutina RB otevírána podélným řezem její vnější stěnou, vedeným těsně před úponovou částí AT (Obr. 1a). Po příčném protětí stropu RB těsně před jeho úponem na přední plochu AT bylo možné strop RB odklopit vzhůru a dopředu, a evertovat tak konstantně přítomnou synoviální řasu splývající od stropu distálně (Obr. 1b, c). Tato řasa byla vždy vyplněna tukovým vazivem, které vzhůru plynule přecházelo do tuku vyplňujícího Kagerův trojúhelník. Při své bázi, u níž vycházela ze stropu RB, byla řasa široká v průměru 3–4 mm a distálním směrem zcela vyplňovala zužující se klínovitý prostor, ve kterém se tuber calcanei odklání od AT dopředu (Obr. 1c). Její velikost vždy odpovídala rozsahu celé dutiny RB: byla dlouhá 1,5–2 cm, zatímco její šířka odpovídala přední ploše AT. Řasa byla často téměř úplně rozdělena na dva přibližně stejné laloky oddělené hlubokým zářezem. Okraje obou laloků byly různě členité, v závislosti na množství tukového vaziva; buď byly oblé nebo různým způsobem roztřepené. Po úplném snesení stropu RB a důkladném odklopení AT dorzálně (Obr. 1d) bylo zřejmé, že zadní stěna RB naléhala v celém rozsahu na přední plochu AT těsně nad jejím úponem na patní kost. Zadní stěna byla zcela hladká a distálně přecházela přes přední úponovou linii AT anteroproximálně na horní fasetu tuber calcanei, která představuje přední stěnu RB. Měla hladký chrupavčitý povrch, který byl jen místy lehce zvlněný v jemný nepravidelný reliéf. Makroskopicky patrné známky patologických změn nebyly zjištěny na žádné ze součástí RB ani v jednom případu. Objem RB byl pomocí injekcí vody do dutin vypreparovaných burz stanoven na 1–1,5 ml.

a. Pohled do dutiny retrokalkaneární burzy na anatomickém preparátu po otevření její laterální stěny
b. Pohled shora do dutiny RB po odklopení AT dorzálně. Jsou patrné volné okraje obou laloků synoviální řasy (šipky), volně vyčnívající do dutiny burzy
c. Úplná proximální everze celé synoviální řasy (*) z dutiny burzy
d. Pohled shora do dutiny burzy po úplném odstranění celého stropu. Přední plocha je AT je v rozsahu RB kryta synoviální membránou, a je proto zcela hladká ve srovnání s vazivem okolního peritenonia. Povrch tuber calcanei je v rozsahu RB krytý chrupavkou
e. Sagitální řez střední částí stropu retrokalkaneární burzy. Azan. Hematoxylin-eozin. Šipka – zadní plocha synoviální řasy těsně pod jejím přechodem na přední plochu Achillovy šlachy. Bar: 500 μm
f. Sagitální řez střední částí tuber calcanei hledící nazad do dutiny RB. Hematoxylin-eozin. 1 – povrchová vrstva kortikalis, 2 – chrupavčitý kryt kostního povrchu patní kosti. Bar: 100 μm
Fig. 1a. Lateral aspect into the cavity of the retrocalcaneal bursa (RB) after opening of its outer wall
b. Laterosuperior aspect into the cavity of the RB after maximal dorsal flexion of the Achilles tendon (AT). Free margins of both flaps of the synovial fold are apparent (arrows)
c. A complete elevation of the whole synovial fold (asterisk) from the cavity of the RB
d. Superior aspect into the cavity of the RB after total reflection of the bursa ceiling. The anterior surface of the AT is covered by the synovial membrane in the extent of the RB, and is therefore apparently very smooth – in comparison with the rough surrounding connective tissue of the peritenonium. The surface of the calcaneus (C) is covered with a layer of fibrous cartilage in the extent of the bursa
e. Sagittal histological section of the posterior part of the RB ceiling. Azan. Arrow designates the posterior surface of the fold just below its transition on the anterior surface of the AT. Bar: 500 μm
f. Sagittal section of the middle posterior surface of the calcaneal tuberosity. Hematoxylin-eosin. 1 – superficial cortical layer of bone, 2 – cartilagineous cover. Bar: 100 μm
Obr. 1. a. Pohled do dutiny retrokalkaneární burzy na anatomickém preparátu po otevření její laterální stěny b. Pohled shora do dutiny RB po odklopení AT dorzálně. Jsou patrné volné okraje obou laloků synoviální řasy (šipky), volně vyčnívající do dutiny burzy c. Úplná proximální everze celé synoviální řasy (*) z dutiny burzy d. Pohled shora do dutiny burzy po úplném odstranění celého stropu. Přední plocha je AT je v rozsahu RB kryta synoviální membránou, a je proto zcela hladká ve srovnání s vazivem okolního peritenonia. Povrch tuber calcanei je v rozsahu RB krytý chrupavkou e. Sagitální řez střední částí stropu retrokalkaneární burzy. Azan. Hematoxylin-eozin. Šipka – zadní plocha synoviální řasy těsně pod jejím přechodem na přední plochu Achillovy šlachy. Bar: 500 μm f. Sagitální řez střední částí tuber calcanei hledící nazad do dutiny RB. Hematoxylin-eozin. 1 – povrchová vrstva kortikalis, 2 – chrupavčitý kryt kostního povrchu patní kosti. Bar: 100 μm Fig. 1a. Lateral aspect into the cavity of the retrocalcaneal bursa (RB) after opening of its outer wall b. Laterosuperior aspect into the cavity of the RB after maximal dorsal flexion of the Achilles tendon (AT). Free margins of both flaps of the synovial fold are apparent (arrows) c. A complete elevation of the whole synovial fold (asterisk) from the cavity of the RB d. Superior aspect into the cavity of the RB after total reflection of the bursa ceiling. The anterior surface of the AT is covered by the synovial membrane in the extent of the RB, and is therefore apparently very smooth – in comparison with the rough surrounding connective tissue of the peritenonium. The surface of the calcaneus (C) is covered with a layer of fibrous cartilage in the extent of the bursa e. Sagittal histological section of the posterior part of the RB ceiling. Azan. Arrow designates the posterior surface of the fold just below its transition on the anterior surface of the AT. Bar: 500 μm f. Sagittal section of the middle posterior surface of the calcaneal tuberosity. Hematoxylin-eosin. 1 – superficial cortical layer of bone, 2 – cartilagineous cover. Bar: 100 μm

Histologie

Jednovrstevná synoviální membrána je nejlépe patrná na stropu RB a na jeho přechodu na přední plochu AT (Obr. 1e). Povrch synoviální membrány byl většinou hladký, málo členitý, jemné a různě uspořádané synoviální klky byly zastiženy pouze na dolním okraji řasy. Tukové vazivo, vyplňující vnitřek synoviální řasy, obsahovalo četné krevní cévy. Rovněž velké synoviální klky obsahovaly cévy, zatímco všechny malé klky byly bezcévné. Přední stěnu burzy tvořila proximální faseta tuber calcanei, krytá v celém rozsahu asi 200 μm silnou vrstvou vazivové chrupavky, podloženou přibližně stejně silnou vrstvou kompaktní kosti (Obr. 1f). Na svém proximálním okraji byla chrupavka postupně nahrazována vrstvou kolagenního vaziva, které plynule přecházelo vpřed do periostu na horní ploše tuber calcanei.

Možnosti kontrastního zobrazení RB

a) Zdravý asymptomatický jedinec

U prvního zdravého dobrovolníka (36letý muž, rekreační sportovec s hlavním zaměřením na kanoistiku a na lyžařské maratony) byla zobrazena oblast jeho pravé paty v boční projekci prostým RTG (Obr. 2a), ultrasonografickým vyšetřením (Obr. 2b) a pomocí MR (Obr. 2c). Z výsledků bylo patrné, že u zdravého jedince nelze na RTG snímku jednoznačně rozlišit ostrou hranici mezi přední plochou úponu AT a přední kostěnou stěnou RB. V sonografickém zobrazení nebyla dutina normální RB prakticky vůbec patrná, zatímco při zobrazení pomocí MR byl jednoznačně patrný vyšší signál v rozsahu celé její dutiny (Obr. 2c).

b) Retrokalkaneární burzitída:

v tomto případě se jednalo o 58letého pacienta, který byl před 5 lety operován pro rupturu pravé AT a nyní si stěžoval na několik dnů trvající bolesti v úponové oblasti stejné AT. Objektivně byl zjištěn lehký otok a palpační bolestivost pravé AT těsně nad jejím úponem. Pacient byl odeslán k cílenému MR vyšetření pravé paty pro podezření na recidivu ruptury AT. Z výsledku vyšetření (Obr. 2d) bylo patrné, že AT byla intaktní a že nález svědčil pro retrokalkaneární burzitídu. Dutina RB totiž byla výrazně typicky rozšířena a dilatována vzhůru a dopředu ve tvaru frygické čapky.

c) Stav po exstirpaci RB:

na případu 52letého aktivního běžce, závodníka veteránských kategorií (kros, triatlon, maraton, veteránský mistr světa v běhu na dlouhou trať do vrchu), kterému byla před 10 lety exstirpována pravá RB pro recidivující retrokalkaneární burzitídu (histologicky verifikovanou na peroperačním resekátu), bylo možné demonstrovat absenci signálu v místě provedeného zákroku (Obr. 2e).

d) Pacient po středně těžké distorzi hlezenního kloubu

(23letý nesportující dobrovolník, student medicíny):na MR provedeném 1 týden po úrazu (a léčení studenými obklady a klidem) byla patrná lehce zvýšená náplň hlezenního kloubu i dutiny RB, která ale byla klinicky a palpačně bez jakéhokoliv patologického nálezu (Obr. 2f).

a. RTG snímek pravé patní kosti zdravého jedince (kazuistika a) v boční projekci
b. Ultrasonografie stejné paty téhož pacienta jako na obrázku 2a. Mírná plantární flexe. Šipka označuje oblast předpokládané zdravé RB
c. MR stejné oblasti téhož pacienta jako na obrázku 2b. Šipka označuje místo vyššího signálu v oblasti RB
d. MR paty pacienta s diagnózou retrokalkaneární burzitídy (kazuistika b). Šipka označuje prostor patologicky rozšířené burzy do tvaru frygické čapky
e. MR paty pacienta po chirurgickém odstranění RB (kazuistika c). Šipka označuje místo uložení původní burzy
f. MR paty pacienta 1 týden po distorzi hlezenního kloubu (kazuistika d). Vyšší signál v oblasti RB je označen šipkou
Fig. 2a. Lateral X-ray image of the right calcaneus of a healthy 36-year-old individual (cross country ski-marathon runner – case report a)
b. Ultrasonography of the heel region (in mild plantar flexion) of the same patient as in the Fig. 2a. The arrow designates the region of the healthy RB localization
c. MR image of the right foot of the same patient as in the Fig. 2a and 2b. The arrow designates a higher signal in the region of the RB
d. MR image of the 58-year-old patient suffering on the retrocalcaneal bursitis (case report b). The arrow designates the space of pathologically dilated RB in a shape of a Phrygi helmet
e. MR image of a 52-year-old patient (10 years after the surgical excision of RB for the diagnosis of chronical retrocalcaneal bursitis – case report c – cross country and marathon runner). The arrow designates the point of the originally placed RB
f. MR image of a 23-year-old patient (one week after the ankle joint distorsion – case report d – non sporting medical student). The arrow designates a higher signal in the region of normal RB
Obr. 2. a. RTG snímek pravé patní kosti zdravého jedince (kazuistika a) v boční projekci b. Ultrasonografie stejné paty téhož pacienta jako na obrázku 2a. Mírná plantární flexe. Šipka označuje oblast předpokládané zdravé RB c. MR stejné oblasti téhož pacienta jako na obrázku 2b. Šipka označuje místo vyššího signálu v oblasti RB d. MR paty pacienta s diagnózou retrokalkaneární burzitídy (kazuistika b). Šipka označuje prostor patologicky rozšířené burzy do tvaru frygické čapky e. MR paty pacienta po chirurgickém odstranění RB (kazuistika c). Šipka označuje místo uložení původní burzy f. MR paty pacienta 1 týden po distorzi hlezenního kloubu (kazuistika d). Vyšší signál v oblasti RB je označen šipkou Fig. 2a. Lateral X-ray image of the right calcaneus of a healthy 36-year-old individual (cross country ski-marathon runner – case report a) b. Ultrasonography of the heel region (in mild plantar flexion) of the same patient as in the Fig. 2a. The arrow designates the region of the healthy RB localization c. MR image of the right foot of the same patient as in the Fig. 2a and 2b. The arrow designates a higher signal in the region of the RB d. MR image of the 58-year-old patient suffering on the retrocalcaneal bursitis (case report b). The arrow designates the space of pathologically dilated RB in a shape of a Phrygi helmet e. MR image of a 52-year-old patient (10 years after the surgical excision of RB for the diagnosis of chronical retrocalcaneal bursitis – case report c – cross country and marathon runner). The arrow designates the point of the originally placed RB f. MR image of a 23-year-old patient (one week after the ankle joint distorsion – case report d – non sporting medical student). The arrow designates a higher signal in the region of normal RB

e) Pacient s původní diagnózou achilodynie a suspektní ruptury AT:

56letý rekreační běžec dlouhých tratí a krosů s několikaměsíční anamnézou palpační i spontánní bolesti a difuzního otoku v oblasti úponu pravé AT byl odeslán k ultrasonografickému vyšetření s podezřením na parciální rupturu pravé AT. Na ultrasonografii (Obr. 3a) byla patrná rozsáhlá kolekce patologické tekutiny v pretendinózní části Kagerova trojúhelníku s pracovní diagnózou retrokalkaneární burzitídy. Při MR vyšetření (Obr. 3b) byl zjištěn normální obraz v oblasti úponu AT a RB, dutina vyplněná patologickou tekutinou s patrným volným tělískem byla nalezena těsně retrotibiálně. Na transverzální projekci (Obr. 3c) bylo přesně patrné, že byla dilatovaná šlachová pochva m. tibialis posterior. Proto mohla být konečná diagnóza stanovena jako tendovaginitis m. tibialis post. l. dx. (Obr. 3c). V dilatovaném prostoru šlachové pochvy bylo v obou vyšetřeních patrné i volné tělísko velikosti 3x2 mm. Ani v této projekci nebyly patrné patologické změny v oblasti úponu AT nebo dutiny RB.

a. Kazuistika e). Ultrasonografie pravé paty zobrazující preachilární prostor s patrnou kolekcí tekutiny (**)
b. MR stejné oblasti, prostor vyplněný tekutinou označen (**), šipka označuje zvýšený signál v oblasti minimálně naplněné RB
c. MR stejné oblasti jako na předchozích obrázcích, šipka označuje rozšířenou synoviální pochvu kolem šlachy m. tibialis posterior dx. F – fibula, T – tibie
Fig. 3a. Ultrasonography of the right pre-achillar region of a 56-year-old patient (case report e – cross country runner). ** – space containing pathological fluid and a free foreign body (x)
b. MR image of the same region (the same patient as in Fig. 3a). The arrow designates the region of normally shaped signal in the region of minimally filled RB. Asterisk – the cavity containing pathological fluid and a free foreign body
c. MR image (transversal projection) of the same region as in the two previous figures. The arrow designates an enlarged synovial sheath of the right tibialis posterior muscle. F – fibula, T – tibia
Obr. 3. a. Kazuistika e). Ultrasonografie pravé paty zobrazující preachilární prostor s patrnou kolekcí tekutiny (**) b. MR stejné oblasti, prostor vyplněný tekutinou označen (**), šipka označuje zvýšený signál v oblasti minimálně naplněné RB c. MR stejné oblasti jako na předchozích obrázcích, šipka označuje rozšířenou synoviální pochvu kolem šlachy m. tibialis posterior dx. F – fibula, T – tibie Fig. 3a. Ultrasonography of the right pre-achillar region of a 56-year-old patient (case report e – cross country runner). ** – space containing pathological fluid and a free foreign body (x) b. MR image of the same region (the same patient as in Fig. 3a). The arrow designates the region of normally shaped signal in the region of minimally filled RB. Asterisk – the cavity containing pathological fluid and a free foreign body c. MR image (transversal projection) of the same region as in the two previous figures. The arrow designates an enlarged synovial sheath of the right tibialis posterior muscle. F – fibula, T – tibia

DISKUSE

Pokud se týče intenzity studia morfologického uspořádání RB a bohatosti jeho výsledků, můžeme z historického pohledu vymezit tři odlišné časové intervaly:

  • a) Od počátku 18. století až do 70. let 19. století byla v rámci systematického anatomického popisu synoviálních struktur lidského těla tato burza popisována jako konstantní tíhový váček, uložený mezi tuber calcanei a úponem Achillovy šlachy (Albinus, Monro – cit. podle Rosenmüllera [23] a Synnestvedta [29]). Přesný makroskopický popis její synoviální řasy podal až Synnestvedt v r. 1869 [29]. Tato práce je významná jednak proto, že přináší historicky první dokonalý přehled nejstarší anatomické literatury a makroskopický popis RB včetně její synoviální řasy, jednak proto, že jejím autorem byl norský pregraduální student medicíny, jehož dizertace byla odměněna zlatou medailí univerzity v Christianii a vydána v podobě stostránkové monografie [11].
  • b) První podrobnější popis normální i patologicky změněné RB, včetně základních údajů o její histologii, pochází od Rösslera [24] až z konce 19. století. Jeho klinicko-anatomická studie se opírala jak o experimentální studium kadaverózního materiálu, tak i o vlastní chirurgické zkušenosti s léčením achilodynií. V první polovině 20. století se již studiem normální morfologie burzy nikdo systematicky nezabýval, pouze postupně přibývalo zpráv o chirurgických intervencích v této oblasti při léčení retrokalkaneárních burzitíd a Haglundovy deformity [8, 12]. Ani v učebnicích anatomie nebo v anatomických atlasech nebyla RB nijak podrobně popisována, byla zobrazována spíše výjimečně a většinou značně nepřesně [2, 18, 19, 31]. Byla však vždy součástí oficiálních anatomických nomenklatur (B.N.A. /1895/: bursa tendinis calcanei (Achillis), I.N.A. /1935/: bursa musculi tricipitis surae, P.N.A. /1955/: bursa tendinis calcanei (Achillis), T.A. /1998 [30]/: bursa tendinis calcanei – v této verzi nomenklatury jsou dokonce v anglické verzi uvedena tři používaná synonyma: bursa of tendo calcaneus, bursa of calcaneal tendon, retrocalcaneal bursa.
  • c) Konečně v posledních dvou dekádách jsme svědky postupně narůstajícího zájmu o zpřesnění diagnostiky retrokalkaneárních burzitíd, především pomocí ultrazvuku a MR [3, 4, 9, 10, 13, 17, 21, 22, 28]. Ani tyto práce však podstatně neobohatily dosavadní znalosti makroskopické a mikroskopické stavby normální RB.

Z našich vlastních výsledků vyplývá, že RB má relativně komplikovanou stavbu (zadní stěna má charakter šlachy, přední charakter kosti a chrupavky, strop tvoří tenká a zřasená synoviální struktura a tukové vazivo), a proto se každá její složka může podílet svým specifickým způsobem na vzniku potíží odlišného typu (kost a chrupavka – Haglundova deformita; šlacha – tendinitis a peritendinitis achillea; strop – bursitis retrocalcanearis). Zůstává pak otázkou, jaké možnosti poskytuje současná úroveň zobrazovacích metod, a to nejen pro zcela jednoznačnou diferenciální diagnostiku onemocnění této oblasti, ale i pro případná doporučení následných terapeutických postupů. Zde máme například na mysli skutečnost, že v případě čisté retrokalkaneární burzitídy (viz Obr. 2d) mohou zvyšování náplně burzy ustupovat pouze její měkké části, tj. strop a boční stěny – v sagitální rovině pak je při zobrazení MR logicky patrné rozšíření dutiny RB vzhůru a dopředu v podobě frygické čapky, a o správnosti diagnózy nemůže být pochyb. Podobným způsobem je nesporně možné zobrazit deformaci dutiny takto postižené RB pomocí cíleného ultrazvukového vyšetření.

Je také nesporné, že RTG zobrazení může vždy poskytnout zcela přesné údaje o konfiguraci tuber calcanei za normálních i patologických podmínek. Ultrasonografické vyšetření se nepochybně velmi dobře uplatňuje ve vyšetřování všech měkkých součástí muskuloskeletálního systému, ale jeho rozlišovací možnosti jsou omezeny. V našem případě to platí zejména u vyšetřování oblasti RB, neboť je obecně známo, že pokud nejsou zánětlivé změny burzy dostatečně rozvinuty, nejsou detekovatelné („kde není bursitis, není RB patrná“ – [20]). Platnost tohoto názoru jednoznačně potvrdily i naše výsledky. Přesto se však domníváme, že dobrá znalost anatomického uspořádání oblasti RB může podpořit stanovení přesné diagnózy i pomocí ultrasonografického vyšetření. Magnetická rezonance má více možností k zobrazení struktur patní krajiny, a tím i ke stanovení velmi přesné diagnózy, což naše výsledky rovněž dosvědčují. Předkládáme k úvaze, zda podstatně větší ekonomická náročnost tohoto vyšetření (ultrasonografie stojí řádově několik set, zatímco MR několik tisíc Kč) může být vyvážena hodnotou a ziskem naprosto přesné diagnózy a následně také v mnoha případech podstatně levnějším léčením zjištěných chorobných procesů.

Studie byla podpořena grantem GA UK 71/2005/C.

MUDr. D. Kachlík, Ph.D.

Ústav anatomie 3. LF UK

Ruská 87

100 00 Praha 10

e-mail: david.kachlik@lf3.cuni.cz


Zdroje

1. Albert, E. Achillodynie. Wiener Mediz. Presse, 1893, roč. 34, s. 43–44.

2. Benninghoff, A., Goerttler, K. Lehrbuch der Anatomie des Menschen. 11. Aufl., Ed. H. Ferner, J. Staubesand. München, Berlin, Wien : Urban&Schwarzenberg, 1975, s. 353, 368.

3. Boutry, N., Flipo, R. M., Cotten, A. MR imaging appearance of rheumatoid arthritis in the foot. Semin. Musculoskelet. Radiol., 2005, roč. 9, s. 199–209.

4. Canoso, J. J., Liu, N., Traill, M. R., Rubte, V. M. Physiology of the retrocalcaneal bursa. Ann. Rheum. Dis. 1988, roč. 47, s. 910–912.

5. Dickinson, P., Coutts, M., Woodward, P., Handler, D. Tendo Achillis bursitis. J. Bone Joint Surg., 1966, roč. 48A, s. 77–81.

6. Doskočil, M. Special traits of the structure of the Achilles tendon in humans during development. Sbor. Lék., 1981, roč. 83, s. 1–4.

7. Dungl, P. Ortopedie. Praha: Grada Publishing, 2005, s. 1128–1129.

8. Fowler, A., Philips, J. F. Abnormality of the calcaneus as a cause of painful heel. Brit. J. Surg., 1945, roč. 32, s. 494–498.

9. Frey, C., Rosenberg, Z., Shereff, M. J., Kim, H. The retrocalcaneal bursa: Anatomy and bursography. Foot Ankle, 1992, roč. 13, s. 203–207.

10. Geyer, M. Achillodynie. Der Orthopäde, 2005, roč. 34, č. 7, s. 677–681.

11. Heineke, W. Die Anatomie und Pathologie der Schleimbeutel und Sehnenscheiden. Erlangen: Verl. A. Deichert, 1868, s. 129–130.

12. Hohmann, G. Fuss und Bein, ihre Erkrankungen und deren Behandlung. München: Verl. J. F. Bergmann, 1939, s. 299–302.

13. Holsbeeck, M. T., van, Introcaso, J. H. Musculoskeletal ultrasound. 2nd Ed., St. Louis: Mosby, s. 82–130.

14. Jones, D., James, S. Partial calcaneal osteotomy for retrocalcaneal bursitis. Am. J. Sports Med., 1984, roč. 12, s. 72–76.

15. Kachlík, D., Báča, V., Čepelík, M., Hájek, P., Mandys, V., Musil, V., Skála, P., Stingl, J. Clinical anatomy of the retrocalcanear bursa. Surg. Radiol. Anat., 2008, roč. 30, č. 4, DO/10.1007/ S00276-008-0335-4

16. Kachlík, D., Báča, V., Čepelík, M., Hájek, P., Mandys, V., Musil, V. Clinical anatomy of the tuber calcanei. Ann. Anat., 2008, roč. 190, DO/10.1016/j.aanat. 2008. 02. 001

17. Kamel, M., Eid, H., Mansour, R. Ultrasound detection of heel enthesitis: a comparison with magnetic resonance imaging. J. Rheumatol., 2003, roč. 30, s. 774–778.

18. Kopsch, F. Rauber-Kopsch Lehrbuch und Atlas der Anatomie des Menschen. 18. Aufl. Leipzig: G. Thieme Verl., 1952, s. 290, 594, 595.

19. Lang, J., Wachsmuth, W. Bein und Statik. 2. Aufl. Berlin: Springer-Verl., 1972, s. 346–348.

20. Mahlfeld, K., Kayser, R., Mahlfeld, A., Grasshoff, H., Franke, J. Wert der Sonographie in der Diagnostik von Bursopathien im Bereich der Achillessehne. Ultraschall-Med., 2001, roč. 22, s. 87–90.

21. McNally, E. G. Practical Musculoskeletal Ultrasound. Philadelphia: Elsevier, Churchill, Livingstone.. 2005, s. 167–190.

22. Narváez, J.A., Narváez, J., Ortega, R., Aguilera, C., Sánchez, A., Andia, E. Painful heel: MR imaging findings. RadioGraphics, 2000, roč. 20, s. 333–352.

23. Rosenmüller, I. C. Alexandri Monroi icones et descriptiones bursarum mcosarum corporis humani. Lipsiae: Verl. Breitkopf et Haertel, 1799, s. 55, 104, Tab. XI.

24. Rössler, A. Zur Kenntniss der Achillodynie. Dtsch. Z. Chir., 1895, roč. 42, s. 274–291.

25. Schepsis, A. A., Jones, H., Haas, A. L. Achilles tendon disorders in athletes. Am. J. Sports Med., 2002, roč. 30, s. 287–305.

26. Stephens, M. S. Haglund‘s deformity and retrocalcaneal bursitis. Orthop. Clin. N. Amer., 1994, roč. 25, s. 41–46.

27. Stingl, J. Normální anatomie Achillovy šlachy. Sbor. Lék., 1989, roč. 91, s. 73–82.

28. Stoller, D. W. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. Philadelphia, Lippincott, Williams and Wilkins, 1997, s. 523–525.

29. Synnestvedt, A. S. D. En anatomisk beskrivelse af de paa over- og underextremiteterne forekommende Bursae mucosae. Christiania: Brögger&Chriestie‘s Booktrykkerie, 1869, s. 75–77, 86–87.

30. Terminologia anatomica. FCAT. Stuttgart, Thieme, 1998, s. 45.

31. Testut, L., Latarjet, A. Traité d’Anatomie humaine. NeuviŹme Ed., Tome I. Paris: Doin&Cie, 1848, s. 1172–1173.

32. Watson, A. D., Anderson, R. B., Davis, W. H. Comparison of results of retrocalcaneal decompression for retrocalcaneal bursitis and insertional Achilles tendinosis with calcific spur. Foot Ankle Int., 2000, roč. 21, s. 638–642.

33. Williams, S. K., Bragge, M. Heel pain – plantar fasciitis and Achilles enthesopathy. Clin. Sport Med., 2004, roč. 23, s. 123–144.

34. Zwipp, H. Chirurgie des Fusses. Wien: Springer-Verlag, 1994, s. 17–19, 342–343.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 3

2008 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se