Synchrónny nádor rekta a obličky. Kazuistika


A Synchronous Tumor of the Rectum and Kidney. A Case Review

Incidence of multiple synchronic carcinomas is on rise. It may be attributed to improvements in diagnostic technology and other factors, as well. The authors wish to share their experience in this case review dealing with the synchronic colorectal carcinoma and carcinoma of the left kidney, with literature data added. The causative factors of the multiple tumors should be searched for at subcellural levels. They result from genetic transformations in a particular patient and may also be affected by environmental factors. It must be remembered, that cancer need not affect a single organ system. However, a single organ system may be affected by cancer in several locations, which must be born in mind when a diagnosis is made.

Key words:
multiple carcinoma – synchronic carcinoma – metachronic carcinoma – colorectal carcinoma


Autoři: M. Duffek;  O. Bencúr;  F. Rusňák
Působiště autorů: Chirurgická klinika ÚVN SNP Ružomberok, Slovenská republika, prednosta: h. doc. MUDr. O. Benúr, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 6, s. 306-308.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Výskyt mnohopočetných karcinómov synchrónnych či metachrónnych stúpa. Súvisí to jednak so stále sa zdokonaľujúcou diagnostickou technikou ale i ďalšími faktormi. Jeden z takýchto prípadov nás viedol ku rozhodnutiu podeliť sa o naše skúsenosti na prípade konkrétnej kazuistiky synchrónneho kolorektálneho karcinómu a karcinómu ľavej obličky doplnené o literárne údaje. Príčiny vzniku mnohopočetných tumorov treba hľadať na subcelulárnej úrovni. Sú dané zmenami genetického materiálu postihnutého jedinca a tie môžu byť ovplyvnené faktormi vonkajšieho prostredia. Je potrebné si uvedomiť, že rakovinové ochorenie nemusí vždy postihovať len jeden orgánový systém. Na druhej strane jeden orgánový systém môže byť rakovinou postihnutý na viacerých miestach a na to treba pri diagnostike vždy myslieť.

Kľúčové slová:
mnohopočetný karcinóm – synchrónny karcinóm – metachrónny karcinóm – kolorektálny karcinóm

ÚVOD

Určité druhy karcinómov sa vo väzbe s ďalšími vyskytujú pomerne často [2, 10]. Iné synchrónne neoplazmy sú skôr ojedinelé a v literatúre spomínané len ako kazuistiky [5, 7, 9]. Odpovede na otázku, čo výskyt synchrónnych karcinómov spôsobuje hľadajú onkológovia, chirurgovia, biológovia a genetici už desiatky rokov [2, 11]. Na našom pracovisku sa venujeme chirurgickej liečbe onkologických ochorení predovšetkým zažívacieho traktu, štítnej žľazy a prsníkov. Urologické onkochirurgické výkony v drvivej väčšine prípadov riešime prekladom pacientov na špecializované pracoviská. Napriek tomu sme sa v nami popisovanom prípade po zvážení všetkých okolností a rizík rozhodli riešiť synchrónny karcinóm rekta a ľavej obličky jedným operačným výkonom na našej klinike.

KAZUISTIKA

Dňa 16. 6. 2006 sme na chirurgickú kliniku ÚVN SNP v Ružomberku prijali 55ročného pacienta dlhodobo liečeného na diabetes mellitus II. typu a arteriálnu hypertenziu. V 1994 roku prekonal reumatickú horúčku s reziduálnym, hemodynamicky nevýznamným postihom aortálnej a mitrálnej chlopne, v 1999 roku náhlu cievnu mozgovú príhodu s tanzitórnou ľavostrannou hemiparézou.

Asi 2 mesiace pred prijatím na našu kliniku pozoroval hlienovitú sekréciu z konečníka medzi stolicami, posledný týždeň i krvácanie. Rektoskopické vyšetrenie potvrdzuje nález tumoru tesne za zvieračmi, histologický podľa stupňa anaplázie zodpovedá gradingu 2. Kolonoskopicky bol odstránený polyp v hĺbke 40 cm od zvieračov histologický len ľahko dysplasticky zmenený tubulárny adenóm, ďalší patologický nález sa pri pankolonoskopii nenašiel. Pri CT vyšetrení sa potvrdila expanzívna ložisková lézia v oblasti dolného pólu ľavej obličky, žiadne metastázy v pečeni ani zväčšené paraaortálne lymfatické uzliny. V stavcových telách Th11 a L3 sa našli ohraničené hypodenzné ložiskové lézie, scintigraficky sa však kostné metastázy vylúčili. Konzultovali sme onkológa. Na jeho doporučenie pacient ambulantne absolvoval predoperačnú externú telekobaltoterapiu s konkomitantným podaním chemoterapie.

Na našu kliniku bol pacient opäť prijatý 12. 9. 2006. Po predoperačnej príprave čreva sme dňa 14. 9. 2006 pacienta operovali v kombinovanej anestézii – epidurálne znecitlivenie + celková anestézia orotracheálnou intubáciou. Prístup do dutiny brušnej strednou laparotómiou, najskôr sme ošetrili tumor obličky ľavostrannou nefrektómiou, potom karcinóm rekta amputáciou rekta podľa Milesa s terminálnou sigmoideostómiou.

Po tomto operačnom výkone, proti štandardnej amputácii rekta predĺženom o nefrektómiu bol síce pacient preložený ku pooperačnej stabilizácii na kliniku anestézie, resuscitácie a intenzívnej medicíny ÚVN, celková hospitalizácia sa však nepredĺžila a pacienta sme dňa 26. 9. 2006 prepustili do ambulantnej starostlivosti s primárne zhojenou operačnou ranou. Naďalej sa lieči na onkológii, je bez známok recidívy.

Histologické výsledky:

  1. Oblička – papilárny typ 2 renall cell karcinómu, stupeň diferenciácie G2, infiltrácia – bez prerastania cez renálnu kapsulu.
  2. Rektum – adenokarcinóm NS, stredne diferencovaný G2, infiltrácia – prerastanie cez sliznicu a submukózu do vonkajšej vrstvy svaloviny. Nájdené a vyšetrené 3 LU bez metastáz.

DISKUSIA

Kritériá mnohopočetného karcinómu definovali už v 1932 roku Warren a Gates: 1. každý z nádorov musí byť jednoznačne malígny, 2. každý musí byť odlišný, 3. musí byť jasné, že jeden nie je metastázou druhého [5]. Mnohopočetné primárne nádory sa rozdeľujú na synchrónne a metachrónne. Za synchrónne nádory považuje od 1974 roku americký program Surveillance Epidemiology and End Results Program (ďalej SEER) len nádory ktoré sú diagnostikované zároveň, resp. časový odstup medzi ich objavením nepresahuje 2 mesiace [1]. S tým ale väčšina autorov nesúhlasí, názory na klasifikáciu, či ide o synchrónny resp. metachrónny tumor sa rôznia. U prsníkov mnohí uvádzajú, že i do roka zistený tumor kontralaterálneho prsníka je synchrónny, vo všeobecnosti sa však uznáva, že druhostranný tumor prsníka sa za synchrónny považuje, ak sa diagnostikuje do 3 mesiacov od prvého [8]. U kolorektálnych karcinómov je tiež vyššie uvedená 2 mesačná lehota sporná, veď ich určité histologické typy sa vyvíjajú až 10 rokov, prečo potom nepovažovať druhý karcinóm diagnostikovaný po 4–6 mesiacoch za synchrónny? Preto niektorý autori pokladajú kolorektálny karcinóm za metachrónny až keď je objavený 6 mesiacov po chirurgickom odstránení prvého [3].

V rokoch 1974–1999 bolo v USA sledovaných približne 2,7 milióna zhubných ochorení v SEER. Až u 10 % pacientov tejto obrovskej skupiny sa objavil druhý primárny nádor [1]. Príčiny vzniku mnohopočetných neoplaziem sa delia do troch základných skupín:

1. Genetika: V rodinách s vyšším výskytom rakovinových ochorení sa častejšie vyskytujú i mnohopočetné primárne nádory. Dobrým príkladom na vysvetlenie je diagnóza hereditárny nonpolypózny kolorektálny karcinóm (HNPCC) [2]. Ide o autozomálne dominantné ochorenie mutáciou postihujúce gény hMLH1, hMLH2, hMLH6, hPMSl, hPMS2. Vyskytuje sa u cca 1–5 % postihnutých kolorektálnym karcinómom. U nosičov uvedenej poruchy je riziko vzniku kolorektálneho karcinómu v priebehu života 70–90 %. Sú ohrození inou primárnou malignitou v mladom veku, priemerne do 45 rokov veku. Výskytom mnohopočetného karcinómu sú postihnutí v 20–35 % [2, 3], pričom skupina postihnutých sporadickým kolorektálnym karcinómom len 3,5 % [3].

Okrem vyššie uvedenej mutačnej cesty vzniku kolorektálneho karcinómu ovplyvňuje vznik rakovinového ochorenia i porucha funkcie supresorových génov APC, DCC a najznámejšieho p53 [11]. Najmä patologická expresia génu p53, „inhibítora rastu rakoviny“ naznačuje sklony ku tvorbe synchrónnych karcinómov [5].

2. Vplyv prostredia: Najviac preskúmaný a potvrdený je vplyv tabaku a alkoholu [1], u určitých druhov malignít vírusy [7].

3. Vplyv liečby: Predovšetkým pôsobenie chemoterapie a rádioterapie. Patologické pôsobenie liečby dokladajú výsledky Medzinárodnej retrospektívnej kohortnej štúdie nonHodgkinského lymfómu: z 6171 liečených a približne u jedného z piatich vyvinul druhý karcinóm [1].

Synchrónne karcinómy sa najčastejšie vyskytujú v kombinácii dvoch malignít. V City of Hope v National Medical Centre, California sledovali v rokoch 1990–2000 výskyt synchrónneho karcinómu rekta a obličky [2]. V tomto období liečili 182 pacientov s karcinómom rekta. U 7 z nich (3,8 %) cielenými vyšetreniami zistili asymptomatickú neoplazmu obličky. Štyroch z uvedených operovali v jednej dobe, traja boli operovaní s časovým odstupom od operácie rekta. Podobne ako v našom prípade, nezistili u skupiny pacientov operovaných v jednej dobe signifikantne vyššiu pooperačnú morbiditu. Viacnásobné synchrónne karcinómy sa vyskytujú asi v 20 % prípadov [5, 9].

ZÁVER

Na základe sumarizácie literárnych údajov si uvedomujeme, že výskyt mnohopočetných nádorov nieje vôbec vzácny. Na synchrónne karcinómy je treba pri diagnostikovaní prvého myslieť a po nich pátrať, veď pri karcinóme žalúdka sa objavuje synchrónny karcinóm v cca 4,2 % [10], pri kolorektálnom karcinóme v 2–5 % [3]. V prípade rodinného výskytu ako napr. HNPCC či pri familiárnej adenomatóznej polypóze stúpa tento počet až 10násobne. Predpokladáme, že v budúcnosti bude genetické vyšetrenie pacientov podobne postihnutých ako náš pacient v kazuistike cestou ku prevencii postihu ich rodinných príslušníkov, resp. cestou ku rozpoznávaniu karcinómov v ich včasných a teda terapeuticky radikálne ovplyvniteľných štádiách. Genetické vyšetrenie rodinných príslušníkov pacientov postihnutých HNPCC a podobných nozologických jednotiek ako aj ich klinické sledovanie v dispenzári bude potom vzhľadom na vysoké riziko vzniku rakoviny condicio sine qua non.

MUDr. M. Duffek

Klačno 17

034 01 Ružomberok

Slovenská republika


Zdroje

1. A Review of the definition for Multiple Primary Cancers in the United States, Workshop Proceedings From December 4-6, 2002, in Princeton, New Jersey, dostupný na http://www.naaccr.org/filesystem/pdf/PDF%20Multiple%20Primary%20Review%20FINAL%2005-l3-03.pdf

2. Cullinane, et al. Asymptomatic renal neoplasms in rectal cancer. The American Surgeon, Dec. 2001, roč. 67, č. 12, s. 1162–1164.

3. Miller, B. J., Cohen, J. R. Gastrointestinal: Synchronous and Metachronous Colorectal Cancers. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2003, roč. 18, s. 457.

4. Kennoki, K., et al. Rectal cancer associated with chronic lymphotic leukemia. Journal of Gastroenterology, 2004, roč. 39, s. 479–483.

5. Koichi, S., et al. A case of triple synchronous cancers occuring in the gallbladder, common bile duet and panereas. Journal of Gastroenterology, 2003, roč. 38, s. 97–100.

6. van Rens, M. Survival in Synchronous vs Single Lung Cancer. American College of Chest Physicians, 2000, roč. 118, č. 4, s. 952-958, dostupný na:

http://www.chestjournal.Org/cgi/content/full/118/4/952.

7. Wisocki, W. M., et al. Synchronous anal and penile cancers. International Journal of Urology, 2004, roč. 11, s. 1139–1141.

8. Tousimis E. Synchronous bilateral invasive breast cancer. Breast cancer online (www.bco.org), 2005, roč. 8, č. 4, dostupný z http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2FBCO%2FBCO8_04%2FS1470903105002075a.pdf&code=86f041bca9f0292291802b67ab63f032.

9. Ree Y. S. Synchronous primary endometrial and ovarian cancer with three different histologie patterns: A case report. Int. J. Gynecol. Cancer, 2003, roč. 13, s. 678–682.

10. Ikeda Y. Features of Second Primary Cancer in Patients with Gastric Cancer. Oncology, 2003, roč. 65, č. 2, s. 113–117, dostupný na:

http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Doi=72335.

11. Lawes D. A. The role of MLH1, MSH2 and MSH6 in the development of multiple colorectal cancers. British Journal of Cancer, (www.bjcancer.com), 2005, roč. 93, s. dostupný na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=16106253.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2007 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Doporučení, indikace a dávkování LMWH
nový kurz
Autoři: Doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.

Pacient s neuropatickou bolestí v ordinaci praktického lékaře
Autoři: doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D., MUDr. Birgita Slováčková, Ph.D.

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Neutropenie
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Průlomová bolest a možnosti její léčby
Autoři: MUDr. Pavlína Nosková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se