Postižení zraku a jeho posudkový dopad v jednotlivých agendách lékařské posudkové činnosti


Vision defects and the medical expert opinion consequences for various aspects of medical expert opinion practice

The article reviews the most frequent vision diseases and affections encountered in medical expert opinion practice and their possible evaluation in individual systems. For better understanding the author give the outline of special ophthalmology terms and abbreviations in the Supplement.

Key words:
evaluation in ophthalmology – loss of vision – diabetic retinopathy – virtual blindness – complete blindness – eye tumors – refraction defects


Autoři: L. Hůrková
Působiště autorů: RLPS OSSZ Tachov
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 14, 2011, č. 4, s. 136-146

Souhrn

Práce přehledně uvádí nejčastější oční choroby a postižení vyskytující se v posudkové praxi a jejich možné posouzení v jednotlivých systémech. Pro bližší pochopení je v příloze seznam speciálních oftalmologických termínů a nejčastěji užívaných zkratek.

Klíčová slova:
posuzování v oftalmologii – ztráta vizu – diabetická retinopatie – praktická slepota – úplná slepota – nádory oka – refrakční vady

1 Úvod

Závažná oční onemocnění a jejich dopad v posudkovém hodnocení posudkoví lékaři často řeší při posuzování invalidity a dávek sociální péče a je třeba se s nimi správným způsobem vypořádat. Omezení zraku je vždy závažným aspektem v hodnocení pracovní schopnosti, soběstačnosti a péče o vlastní osobu, schopnosti mobility, ale i kvality osobního a společenského života. Ke všem těmto oblastem se posudkový lékař vyjadřuje při své posudkové činnosti, vychází přitom z odborných oftalmologických nálezů, kterým musí dobře porozumět, aby mohl co nejobjektivněji posoudit funkční schopnosti posuzovaného. Odborné nálezy jsou často plné zkratek, kterým se v dnešní době žádný obor nevyhne. Specialisté se ve zkratkách svého oboru snadno orientují, posudkový lékař však mnohdy tápe, stejná zkratka znamená v různých medicínských oborech zcela odlišné pojmy a bylo by chybou je zaměnit. V příloze tohoto sdělení jsou proto uvedeny běžně používané zkratky z oboru očního lékařství.

Oftalmologie zaznamenala v léčbě očních onemocnění velké pokroky, a to zejména v oblasti operativy. Mnohá onemocnění, dříve trvalá, lze dnes již velmi dobře korigovat nebo alespoň zpomalit či zastavit jejich progresi. Přesto se setkáváme i se stavy již nevratnými nebo těmi, které přes veškerou dostupnou péči progredují a vedou k značnému omezení a nakonec i ke ztrátě zraku. Naštěstí je jich dnes již méně, zejména u mladých lidí a lidí v produktivním věku. S nárůstem civilizačních chorob (tzv. metabolického syndromu – obezity, aterosklerózy, hypertenze, hyperlipidémie, diabetes mellitus 2. typu) v rozvinutých zemích však přibývá onemocnění drobných cév sítnice, vedoucích zejména u diabetu k nezvratnému poškození zraku.

2 Nejčastější oční onemocnění vedoucí ke ztrátě vizu

Uvedena jsou posudkově významná onemocnění, tedy ta, která se vyskytují relativně často a zároveň vedou k závažnému snížení či ztrátě vizu.

2. 1 Onemocnění předního segmentu

2. 1. 1 Onemocnění rohovky

Onemocnění rohovky mohou vést ke ztrátě transparence a poklesu zrakové ostrosti. Jizva se projeví zákalem rohovky, podle velikosti zákalu označovaným jako nubecula – drobný zákal rohovky nesnižující zrakovou ostrost, macula – sytější zákal zasahující do hlubších vrstev stromatu, leukom – sytý zákal rohovky způsobující její neprůhlednost, výrazně snižuje vizus. Panus – fibrovaskulární tkáň adherující subepiteliálně, typická pro flykténu. Infiltratio corneae – rohovkový zánět. Příčiny těchto stavů můžeme rozdělit na infekční a neinfekční.

Infekční keratitidy

Mezi nejčastější rohovkové infekce patří virové keratitidy, etiologickým agens jsou většinou herpes simplex virus, varicella zoster virus a adenovirus. Herpetické keratitidy jsou charakteristické rychlým šířením většinou jednostranné infekce a schopností se usadit v latentní podobě v senzitivních gangliích – ganglion trigeminale a ciliare. Herpes simplex keratitida pak často recidivuje, provokačním momentem bývá stres, trauma, UV záření, u žen menstruace. Klinicky se projevuje nejprve prudkou bolestí, slzením a ciliární injekcí, na rohovce se vyvinou puchýřky, které se rozpadají v podobě větviček – ciliaris dendritica. Rekurentní infekce je charakteristická postižením stromatu rohovky – disciformní keratitida. Herpes simplex keratitida je nejčastější příčinou jednostranné slepoty v civilizovaných zemích. Varicella a herpes zoster virus keratitis jsou navíc provázeny celkovými příznaky s bolestí hlavy v oblasti první větve trigeminu, v jejímž průběhu dochází k výsevu puchýřků. Rohovka je postižena až u dvou třetin nemocných, často ve spojení s přední granulomatózní uveitidou nebo skleritidou. Po 3–4 měsících se může vyvinout keratitis disciformis s diskoidním zkalením rohovky. Postherpetická neuralgie může nemocné sužovat bolestmi dlouhé měsíce a vést až k depresím. Při nekrotické ganglionitidě dochází k chronické neurotrofické keratopatii a totální anestezii rohovky. Bývá provázena mukózní plakoidní keratitidou.

Adenovirová keratokonjunktivitida probíhá obvykle oboustranně. Závažnou klinickou jednotkou je epidemická keratokonjunktivitida (KCE) způsobená sérotypy 8,19 a 37. Po odeznění akutní infekční fáze dochází někdy k imunologickému zánětu pod obrazem subepiteliálních infiltrátů, které se čas od času objevují a způsobují oční dyskomfort až pokles zrakové ostrosti.

Bakteriální keratitida může být způsobena řadou mikrobů, nejčastěji Staphylococcus epidermidisStaphylococcus aureus, které se vyskytují na víčkách. Většina patogenů vniká do rohovky při porušení epitelu s výjimkou gonokoků a diftérie, které pronikají intaktním epitelem. Klinický obraz se odvíjí od množství patogenů vniklých do rohovky. Vzniká ciliární, později smíšená infekce, která je provázena zvýšeným slzením (epiforou) a fotofobií. Je spojená s intenzivní bolestí, případně blefarospasmem. Rohovková infiltrace vyhlíží jako bělavá, okrouhlá afekce s okolním haló. Dochází k postupnému rozkladu lamel rohovky za vzniku ulcus corneae.Ten je často provázen zánětlivou reakcí v přední komoře v podobě precipitátů na endotelu rohovky a zánětlivého exsudátu sedimentujícího v přední komoře – hypopyon. Pokud destruktivní procesy převáží nad reparativními, vzniká descemetokéla až perforace rohovky. Chronické infekce jsou pak provázeny patologickou vaskularizací hlubokou či povrchovou. Bakteriální keratitidy mohou provázet i systémové choroby jako lues, borelióza, brucelóza, tuberkulóza, a to nejčastěji v podobě intersticiální keratitidy.

Amébová keratitida způsobená kosmopolitně se vyskytujícími protozoi – akantamébami. Vstupní branou infekce je nejčastěji mikrotrauma rohovky u nositelů kontaktních čoček. Kultivace bývá negativní, materiálem k vyšetření je kontaktní čočka a roztok na její uchovávání. Terapie je svízelná, často trvá měsíce až roky.

Plísňová keratitida je v našem podnebním pásmu vzácná. Můžeme se s ní setkat u pacientů s dlouhodobou léčbou kortikosteroidy, zvláště v lokálním užití, a u pacientů v imunosupresi.

Do chlamydiových infekcí oka patří trachom a inkluzivní konjunktivitida. Trachom je nejčastější příčinou slepoty na světě díky velkému rozšíření ve třetích zemích. Jde v podstatě o konjunktivitidu způsobenou Chlamydia trachomatis, která se může opakovat a potom způsobuje jizvení tarzálních spojivek, trichiázu a následně dráždění a jizvení rohovky, jehož následkem je rohovkové zakalení. Jiné sérotypy Chlamydia trachomatis způsobují onemocnění nazývané inkluzní konjunktivitida dospělých. Jde o pohlavně přenosnou chorobu, která způsobuje též uretritidu, cervicitidu a salpingitidu. K infekci dochází většinou kontaktem genitálie – moč-oko, výjimečně je nákaza možná z vody v nedostatečně dezinfikovaných bazénech. Projevuje se výraznou zánětlivou reakcí spojivek s folikuly na tarzální i bulbární spojivce, hlenohnisavou sekrecí a zvětšením preaurikulárních uzlin. V horní polovině rohovky se objevuje keratitis punktata. Neléčená přechází do chronického stavu a trvá i léta. Terapie chlamydiových infekcí oka musí být celková (tetracyklin nebo erytromycin) i lokální.

Z rohovkových degenerativních onemocnění je třeba zmínit keratokonus. Jde o degenerativní onemocnění stromatu rohovky charakterizované jejím ztenčením a konickým vyklenováním, obvykle v centru nebo paracentrálně. Projevuje se nárůstem myopie či iregulárního astigmatismu, obvykle bez možnosti korekce brýlemi. Pak je nutné aplikovat tvrdé kontaktní čočky. Při jejich nesnášenlivosti či progresi je nutná operace, transplantace rohovky.

2. 1. 2 Onemocnění čočky

Onemocnění čočky se projevuje zákalem – kataraktou. Ve věku 65 let je určitý stupeň zakalení čočky patrný u 50 % populace a nad 75 let je šedým zákalem postiženo až 70 % obyvatelstva. Podle převažujícího zakalení rozdělujeme kataraktu na kortikální, nukleární a zadní subkapsulární. Všechny uvedené typy mohou progredovat do stadia maturní katarakty. Je charakteristická šedobělavým, eventuálně hnědobělavým matně lesklým vzhledem.

Presenilní katarakta bývá spojena s následujícími celkovými chorobami: diabetes mellitus, myotonická dystrofie a atopická dermatitida. Steroidní katarakta může být komplikací celkové i lokální léčby steroidy, tvoří se zadní subkapsulární katarakta. Také jiné léky, jako jsou miotika, amiodaron, fenothiaziny, mohou způsobovat kataraktu, zpravidla bez poklesu vizu. Rizikovými faktory vzniku katarakty jsou UV záření, kouření, diabetes mellitus, dlouhodobé podávání kortikosteroidů. Také penetrující poranění předního segmentu oka někdy vede k tvorbě katarakty, při porušení čočkového pouzdra dochází k rozvoji katarakty vždy.

Terapie katarakty je chirurgická a je to dnes nejčastěji prováděná oční operace. Provádí se extrakapsulární extrakce čočky, která se rozmělní tzv. fakoemulzifikací a následně odsaje. Do prázdného pouzdra se pak umístí buď tvrdá (PMMA) nebo měkká (IOL) čočka (silikon, akrylát).

2. 1. 3 Přední uveitida

Přední uveitida je zánětlivé postižení duhovky a ciliárního tělíska. Z etiologického hlediska ji můžeme rozdělit na exogenní – infekční, nejčastěji při poranění živnatky a endogenní. Endogenní mohou být infekční nebo spojené se systémovým onemocněním (revmatoidní artritidou, ankylozující spondylitidou, sarkoidózou, morbus Bechcet apod.). Existují i idiopatické uveitidy dosud nezjištěné etiologie. Častou komplikací předních uveitid je vznik sekundárního glaukomu a katarakty.

2. 2 Onemocnění zadního očního segmentu

2. 2. 1 Diabetická retinopatie

Je nejčastějším vaskulárním onemocněním sítnice. Je velmi častou pozdní orgánovou komplikací diabetu, která se projevuje zpravidla po více než 10 letech trvání diabetu, asi 2 % diabetiků pro retinopatii oslepnou. Ve vyspělých průmyslových státech představuje nejčastější příčinu slepoty u lidí v produktivním věku. Zhoršení zraku či vznik slepoty jsou způsobeny dvěma základními příčinami – proliferativní diabetickou retinopatií a diabetickou makulopatií. Na pozadí vzniku obou těchto onemocnění stojí diabetická mikroangiopatie, tedy poškození cévní stěny, zejména kapilárního řečiště. Projeví se nejprve poruchou permeability stěny kapilár spojenou s tvorbou mikroaneurysmat. Zvýšená transudace způsobí edém sítnice a dále vznikají tzv. tvrdé exsudáty z vysrážených vysokomolekulárních látek tukové povahy. Dalším stupněm poškození kapilárního řečiště je obliterace cév s poruchou perfuze a s hypoxií okrsků sítnice. Reakcí na to je produkce vazoproliferačního faktoru, který indukuje novotvoření cév. Ty jsou ovšem patologicky křehké, vyrůstají před sítnici a snadno krvácejí do sklivce. Doprovodná tvorba vaziva pak způsobuje trakční odchlípení sítnice.

Diabetická retinopatie (DR) se dělí na neproliferativní (NPDR) – počínající, středně pokročilou a pokročilou, a proliferativní (PDR). Počínající NPDR charakterizují mikroaneurysmata, tečkovité hemoragie, edém, tvrdé exsudáty. Středně pokročilá NPDR má stejné projevy po celé sítnici a navíc se objevují flebopatie (nepravidelný průsvit vén). Pokročilá NPDR se projevuje masivním postižením celé sítnice a přítomností měkkých exsudátů (též vatovité exsudáty) a IRMA, což jsou patologicky dilatované spoje mezi arteriolami a venulami. U PDR jsou již přítomny neovaskularizace, vyrůstající ze sítnice nebo papily zrakového nervu do sklivcové dutiny.

Diabetická makulopatie je způsobena edémem v centrální krajině sítnice vyvolaným patologickou propustností stěn poškozených kapilár a vznikem tvrdých exsudátů. Následkem je porucha zrakové ostrosti.

Diagnostickou metodou je vedle oftalmoskopie i fluorescenční angiografie. Při ní se po aplikaci roztoku fluoresceinu do kubitální žíly zobrazí postupně arteriální, kapilární a posléze venózní část cévního řečiště sítnice. Při fyziologickém stavu fluorescein neopustí krevní řečiště. Jakmile je však cévní stěna porušena, dojde k průniku barviva do přilehlé tkáně sítnice a nacházíme pak ložiska hyperfluorescence v místech mikroaneurysmat a novotvořených kapilár.

Terapie – kromě optimální kompenzace diabetu – je velmi omezená. Metodou volby je panretinální fotokoagulace. Je to ošetření argonovým nebo diodovým laserem, spočívá v aplikaci až několika tisíc laserových zásahů na periferii sítnice s vynecháním centrálních partií. Podstatou účinku je fotodestrukce hypoxické tkáně a tím zamezení tvorby vazoproliferačního faktoru. Vznikne vazivová jizva bránící pozdějšímu odchlípení sítnice. Cílem je zachovat makulu a tím zrakovou ostrost. Nejvýhodnější je zahájit panretinální fotokoagulaci ve stadiu pokročilé NPDR. Z toho vyplývá nutnost pravidelných očních kontrol při léčbě diabetika. Pokud má nemocný zachovalou makulu, nemusí vnímat zhoršení zraku při neovaskularizaci v periferii sítnice. Pokud dojde ke krvácení do sklivce, nebo vznikne trakční odchlípení sítnice, pak jediným řešením je pars plana vitrektomie (odstranění sklivce).

2. 2. 2 Degenerace sítnice

Pigmentová degenerace sítnice je autozomálně recesivně dědičné onemocnění, které postihuje primárně pigmentový epitel sítnice, fotoreceptory, zejména tyčinky. Řadíme ho k tzv. tapetárním degeneracím. Nejčastějším příznakem je porucha vidění za šera. Anatomické změny začínají typicky na střední periferii a postupují jak periferně, tak centrálně. Klinicky tomu odpovídá zužování zorného pole a ztráta orientace v prostoru. Současně se připojují cévní změny – zúžení až obliterace a atrofie papily zrakového nervu. Okolo 50. roku obvykle končí slepotou.

Hereditární degenerace makuly je skupina onemocnění, která se vyznačuje oboustranným postižením makuly. Onemocnění se manifestuje do 30 let věku a je příčinou praktické slepoty.

Druhotné degenerace makuly

Věkem podmíněná degenerace makuly je nejčastější příčinou slepoty u lidí nad 60 let. Onemocnění je projevem stárnutí a je charakterizováno progresivním úbytkem kapilár, které zásobují makulární oblast sítnice. Při nadměrném úbytku klesá zraková ostrost. Rozeznáváme dvě formy: suchou a vlhkou formu MDPV. Suchá atrofická forma je způsobena zánikem kapilár v choriokapilaris okulární krajiny. Pokles zrakové ostrosti je provázen drobnými skotomy, vznikne centrální skotom a praktická slepota. Vlhká forma je způsobena růstem novotvořených cév s patologicky zvýšenou permeabilitou a zvýšenou transudací tekutiny pod sítnici. Dochází k serózní ablaci pigmentového epitelu spojené s náhlým výrazným poklesem zrakové ostrosti s metamorfopsií. Prosakování i krvácení stimuluje tvorbu vaziva v makule a vznik tzv. disciformní makulární degenerace, nebo-li pseudotumor. Postup změn u vlhké formy je rychlejší a dramatičtější.

Myopická makulární degenerace je příčinou ztráty zrakové ostrosti u vysokých myopů.

2. 2. 3 Odchlípení sítnice

Odchlípení sítnice je závažné oční onemocnění, které ohrožuje vidění pacienta. Podstatou je odloučení senzorické části sítnice od pigmentového epitelu, který zůstává pevně fixován k cévnatce, což znamená vždy vážné narušení výživy receptorů. Obzvláště citlivá je makula. Jestliže se podaří v brzké době odchlípenou sítnici znovu přiložit, pak se funkce fotoreceptorů může zcela obnovit. Trvá-li odchlípení týdny či měsíce, sítnice atrofuje a porucha vidění je trvalá. Odchlípení sítnice dělíme do dvou hlavních skupin: primární (idiopatické) odchlípení sítnice, jehož příčinou je trhlina či díra sítnice spojující sklivcový a subretinální prostor, sekundární odchlípení sítnice (bez trhliny), u něhož je odchlípení způsobeno jiným očním onemocněním.

2. 3 Oční projevy celkových chorob

Pro posudkového lékaře je důležité vědět také o očních projevech celkových chorob, neboť k postižení vizu je třeba při hodnocení vždy přihlížet. Kromě posudkově nejvýznamnějšího postižení oka – diabetické retinopatii – je třeba krátce připomenout i další choroby, u kterých se můžeme setkat s postižením oka.

2. 3. 1 Zánětlivá a autoimunní onemocnění

Zánětlivá a autoimunní onemocnění s difuzním onemocněním pojiva, kde primární změny jsou na kolagenním vazivu. Jsou to jednak revmatická onemocnění postihující klouby a jiné orgány včetně oka a potom tzv. kolagenózy, jejichž hlavním představitelem je systémový lupus erythematodes (SLE). Při SLE můžeme vidět tyto oční projevy: suchá keratokonjunktivitida, episkleritida, myozitida okohybných svalů nebo orbitální zánět. Na sítnici lze nalézt akcentaci aterosklerotických změn nebo retinopatii. Důsledkem dlouhodobé kortikoterapie bývá subkapsulární katarakta, sekundární glaukom.

Myastenia gravis – pro ni je typická ptóza s intermitentní diplopií a ochablostí m. orbicularis oculi. Ptóza je zprvu jednostranná a kolísavá, v pozdější době zůstává bilaterální současně s trvalou diplopií.

Oční ischemická neuropatie se vyskytuje ve dvou formách – arteriitická při arteriitis temporalis a non-arteriitická při embolizaci některé ze zadních ciliárních arterií s následným infarktem přední části optického nervu. Jedná se o náhlou jednostrannou ztrátu vidění či výpadek zorného pole.

Syndrom suchého oka patří v současné době mezi nejčastější onemocnění v běžné oftalmologické praxi. Představuje poruchu omývání očního povrchu, a to buď celkově sníženým objemem slz, nebo narušením jejich složení. Bývá často spojen s celkovými autoimunními onemocněními, jako je Sjögrenův syndrom, revmatoidní artritida, lupus erythematodes, oční jizevnatý pemfigoid nebo Stevensův-Johnsonův syndrom. Výrazně častěji se vyskytuje u žen vyššího věku. Zhoršujícími podmínkami jsou suché prostředí, vítr, kouř, zvýšené akomodační úsilí, práce u obrazovky počítače a také některé léky jako antihistaminika, steroidy, diuretika, vazodilatancia, antiglaukomatózní léky. Subjektivní potíže jsou vždy větší než objektivní nález. Zahrnují pocit pálení, řezání, pocit cizího tělesa a unavených očí, přítomnost lepkavého hlenu ve spojivkovém vaku.

2. 3. 2 Kloubní onemocnění

Revmatoidní artritida bývá provázena keratokonjunktivitis sicca, která může způsobit periferní vřed rohovky. Sklerotizující keratitis někdy končí leukomem rohovky se zhoršeným viděním, někdy v kombinaci se skleritidou či episkleritidou.

Bechtěrevova choroba bývá provázená u velké části postižených akutní recidivující přední uveitidou. Po zaléčení obvykle odezní bez následků. Ataka může být i prvním projevem onemocnění, zpravidla bez vztahu k jeho závažnosti. U HLA-B27 pozitivních RA je u celé čtvrtiny postižených přítomna přední uveitida.

Juvenilní revmatoidní artritida bývá často spojena s chronickou iridocyklitidou, mnohdy oboustrannou, s asymptomatickým průběhem a se závažnými očními následky: komplikovaná katarakta, zonulární keratopatie, sekundární glaukom.

2. 3. 3 Metabolická onemocnění

Onemocnění štítné žlázy se na oku projevuje různými příznaky, které souhrnně nazýváme endokrinní orbitopatie. Je projevem autoimunního onemocnění, Graves-Basedowy choroby, a je nejčastější příčinou exoftalmu. Autoprotilátky se vážou na štítnou žlázu a způsobují strumu provázenou hyper- či hypofunkcí. V očnici se nejčastěji váží na orbitální tuk, svalovinu či orbitální septum. Projevuje se exoftalmem, retrakcí víček, ztrátou souhybu horního víčka s bulbem při pohledu dolů (Graefeho příznak). Do obrazu patří i zvýšený lesk očí. Prosáknutí orbitálního tuku způsobuje přetlak v očnici a exoftalmus. Kombinace protruze bulbu s eventuálním lagoftalmem, poruchy neurotrofiky a osychání rohovky jsou největším rizikem. Při rychle nastupujícím přetlaku mluvíme o maligním exoftalmu. Dochází také ke svalovým změnám, jejichž klinickým korelátem je diplopie. Při diplopii je třeba zvážit podání kortikosteroidů, které mohou zabránit přechodu svalových změn do fáze jizvení. Léčba základního onemocnění je v rukou endokrinologa včetně indikace k thyreoidektomii, lokálně se podávají oční lubrikancia.

Diabetes mellitus (DM) bývá provázen orgánovými komplikacemi, jednou z nich je slepota z diabetické retinopatie. Ta je svými důsledky ve vyspělých zemích nejčastější příčinou slepoty populace ve věku 25–75 let. Jde o typickou mikroangiopatii. Podrobně byla popsána v kapitole 2. 2. 1. Nejčastější ostatní oční projevy při DM jsou: změny refrakce při kolísání glykémie, zvýšené riziko vzniku katarakty, sekundární glaukom pro novotvořené cévy na duhovce a v komorovém úhlu, poruchy hlavových nervů – izolované obrny III., IV. a VI. nervu.

2. 3. 4 Vaskulární změny

Hypertonické a sklerotické změny na cévách sítnice mohou mít důsledky v podobě poruchy cirkulace sítnice, chorioidey, optického nervu, v neléčených případech se špatnou prognózou. Základní dělení projevů na cévách sítnice a zrakovém nervu je do 4 stupňů, které jsou reverzibilní, pokud je pacient léčen intenzivně a včas. Odrážejí obdobné změny na cévách jinde v organismu, a proto závěr očního vyšetření může pomoci při stanovení celkové diagnózy.

Onemocnění karotických cév je často provázeno očními komplikacemi v podobě hypotenzní retinopatie či očního ischemického syndromu s vážným poškozením vizu.

Cévní mozková příhoda může být příčinou poruchy zorného pole odpovídající postižené oblasti.

Amaurosis fugax je opakující se jednostranná porucha vidění na dobu několika minut až půl hodiny, popisovaná jako postupující clona shora dolů, při prakticky normálním nálezu na očním pozadí. Bývá příznakem stenózy karotické arterie nebo jejích větví.

Okluze centrální retinální arterie bývá způsobena embolií při srdečních onemocněních nebo při uvolnění trombu z karotické arterie. Jedná se o bezbolestnou, náhlou a prakticky úplnou ztrátu vidění jednoho oka, nebo výpadek části zorného pole, pokud dojde k uzávěru jen v některém z ramének centrální retinální arterie.

Okluze centrální retinální vény přichází především u starších osob. Vzniká kompresí vény skleroticky změněnou arterií v místech, kde mají společný obal. Jedná se rovněž o náhlou ztrátu vidění, ale pokles vizu není ani tak rychlý, ani tak úplný jako u uzávěru centrální retinální arterie.

Oftalmická migréna je přechodná vazospastická porucha vidění. Je charakterizována širokou variabilitou, frekvencí a trváním poruchy vidění.

2. 3. 5 Oční projevy u kožních onemocnění

Cikatrikózní pemfigoid je závažné chronické onemocnění s oboustranným puchýřnatým postižením spojivky. Vzniká ulcerace spojivky s jizevnatými změnami a keratinizací rohovky. Entropium s trichiázou způsobuje ulceraci rohovky.

Stevensův-Johnsonův syndrom je celkové onemocnění s velice častými a závažnými očními komplikacemi ve formě přední acinózní papilární blefarokonjunktivitidy se zánětem Meibomských žláz a trichiázou, synblefarem, keratinizací rohovky a projevy těžkého sicca syndromu.

Atopický ekzém se v dospělosti na oku může projevit v podobě alergické blefarokonjunktivitidy se slzením a výrazným svěděním. Ve zvláště těžkých případech se tvoří defekty na rohovce a z nich vyplývající komplikace.

2. 4 Nádory oka

Maligní melanom (MM) uvey je nejčastějším a nejzávažnějším maligním nádorem oka. Vyrůstá z neuroektodermových melanocytů uvey. Incidence je 5–7 případů na milion obyvatel. V 80 % postihují cévnatku, v 15 % řasnaté tělísko a v 5 % duhovku. Vyskytuje se zpravidla u osob nad 50 let věku, vzácněji u dětí a mladistvých. MM duhovky je včasně diagnostikovatelný, následuje radikální operace – iridektomie či iridocyklektomie. MM řasnatého tělíska se projeví zpravidla později, většinou prorůstáním do duhovky či vznikem katarakty nebo sekundárního glaukomu, vzácněji prorůstá do skléry, kde tvoří tmavé pigmentace. Řešením je enukleace bulbu, u malých nádorů lze někdy provést blokovou excizi. Metodou volby je ozáření gama nožem. Melanom cévnatky je nejčastějším nádorem oka dospělých, incidence je 1/2 500 obyvatel. Možnou roli při jeho vzniku hraje expozice ultrafialovým zářením, podobně jako u kožního melanomu. Typický melanom cévnatky se jeví oftalmoskopicky jako ohraničený tmavý kulovitý útvar, často s okolním serózním odchlípením sítnice. Existují i amelanotické formy nádorů, jejichž diferenciální diagnostika je obtížnější. Pokud je nádor malý a v periferii cévnatky, nemusí mít nemocný žádné subjektivní potíže ani poruchu vidění. Rovněž bolest je velmi vzácným příznakem, většinou se vyskytuje až u velkých melanomů. Jestliže je nádor větší, či je centrálně uložen, pacient udává výpadky zorného pole či příznaky odchlípení sítnice – blesky a jiskření. U malých nádorů je metodou volby lokální ozáření aplikací radioaktivních látek či infračerveným laserem (tzv. transpupilární termoterapie) nebo lokální resekce. U velkých nádorů je nezbytná enukleace. Pokud již nádor prorůstal sklérou, je nutná další terapie následným ozářením či exenterace očnice. Melanom uvey nejčastěji metastazuje do jater (z 60–70 %), méně často pak do plic, podkoží, CNS a obratlů. Většina pacientů v období stanovení diagnózy nemá prokázány žádné metastázy. Na později vzniklé metastázy umírá do 5 let po enukleaci polovina nemocných se smíšeným či epiteloidním typem melanomu.

Retinoblastom je maligní nádor výhradně dětského věku s výskytem 1/12 000–15 000 novorozených dětí. Může být spojen s autozomálně dominantní formou dědičnosti, ale je i sporadický výskyt s jednostrannou nebo oboustrannou manifestací. Nejčastěji se projevuje ve formě bílé (leukokorické) zornice, méně často šilháním nemocného oka. V pokročilém stadiu je nutná enukleace s následnou chemoterapií, v málo pokročilých stavech terapie fotokoagulací, radioterapií, kryopexí.

Metastázy v oku a očnici. Karcinomy prsu u žen a bronchiální karcinom u mužů jsou nejčastějším typem metastáz do chorioidey. Karcinomy prsu mohou metastazovat též do očnice.

2. 5 Úrazy oka

Úrazy oka patří z pohledu posudkového lékaře mezi poměrně časté příčiny ztráty vidění, zvláště ve skupině mladších posuzovaných. Častá jsou penetrující poranění oka, kontuze bulbu při tupém poranění (úder pěstí, autonehoda, úder míčem, napínací pružinou či zátkou od šumivého vína), poleptání oka kyselinami a zásadami a dále poškození oka různými druhy záření.

2. 6 Glaukom

Glaukom je skupina chorobných stavů, při nichž je poškozován terč zrakového nervu, většinou v souvislosti se zvýšením nitroočního tlaku. Z toho pak rezultují i typické změny zorného pole – jeho postupné zužování, které může vést až ke slepotě, pokud není glaukom adekvátně léčen. Glaukom zpravidla probíhá dlouho symptomaticky, což je příčinou často dosti pozdního stanovení diagnózy. Ve své akutní, výrazně symptomatické formě, může však glaukom způsobit slepotu i v průběhu několika hodin nebo dnů. Existuje řada teorií mechanismu poškození zrakového nervu, nicméně snížení nitroočního tlaku zůstává stále jedinou a nejdůležitější léčbou glaukomu. Dalšími faktory spojenými s postižením zrakového nervu je systémová hypertenze, diabetes mellitus, myopie, vaskulární choroby, dědičná predispozice, častější je výskyt u černochů. Glaukom, laicky označovaný jako „zelený zákal“, je druhou nejčastější příčinou slepoty. Postihuje asi 2 % populace nad 40 let věku a s vyšším věkem toto procento stoupá.

Rozeznáváme glaukom vývojový vznikající v dětském věku, který podle doby manifestace dělíme na kongenitální, infantilní a juvenilní; primární glaukom s otevřeným úhlem, který je také někdy nazýván chronický prostý glaukom; primární glaukom s uzavřeným úhlem, který může být akutní, intermitentní a chronický a nakonec sekundární glaukom, který je způsobený řadou očních chorob a stavů.

3 Refrakční vady a amblyopie

Emetropie je stav, kdy je v rovnováze délka oka, zakřivení lomných médií a jejich optická mohutnost. Ametropie je stav, kdy tomu tak není a oko má refrakční vadu. Příčinou refrakčních vad může být kratší nebo delší axiální délka oka (axiální ametropie). Každá změna osové délky oka o jeden mm představuje změnu refrakce o 3D. Další příčinou může být změna zakřivení rohovky a čočky (kurvaturní ametropie).

3. 1 Myopie

Myopie (krátkozrakost) je refrakční vada, kdy rovnoběžné paprsky přicházející do oka se sbíhají v ohnisku před sítnicí. Většina myopií vzniká v důsledku prodloužení předozadní osy. Podle počtu dioptrií rozdělujeme krátkozrakost na lehkou (simplex) do -3D, střední (modica) do -6D a těžkou (gravis) nad -6D. Lehká až střední myopie není provázená degenerativními změnami. Jedná se o variantu vývoje normálního oka. Začíná v pozdním školním věku či adolescenci a po 20. roce věku zpravidla neprogreduje. Jako myopia intermedialis bývá označována střední myopie s počínajícími projevy zvětšování bulbu. Progreduje do -5 až -10D a její rozvoj končí po 20. roce věku. Myopia progressiva (patologická) je rychle se zvětšující krátkozrakost až o -4D za rok a je spojená s degenerativními změnami cévnatky a zkapalněním sklivce. K její stabilizaci dochází mezi 20. a 30. rokem věku, kdy dosahuje -10 až -30D. Myopické oko je prodloužené především při zadním pólu. Celé oko je větší, přední komora hlubší, ciliární sval bývá atrofický. V oblasti zadního pólu a v periferii nacházíme chorioretinální degenerativní změny. U progresivní myopie je oblast skléry na zadním pólu vyklenuta stafylomem a v makule nacházíme degenerativní změny. Zkapalnění sklivce je provázeno výskytem sklivcových zákalů. Periferní chorioretinální degenerace jsou častou příčinou rhegmatogenního odchlípení sítnice. Velice častý je výskyt primárního glaukomu s otevřeným úhlem.

3. 2 Hypermetropie

Hypermetropie (dalekozrakost) je normálním nálezem po narození. S růstem oka dalekozrakost klesá, v pubertě má určitý stupeň hypermetropie asi 50 % lidí. U vyšších hypermetropií je oko obvykle malé, přední komora mělčí, růst čočky přední komoru zužuje a existuje tím predispozice ke glaukomu s uzavřeným úhlem. Nejčastější příčinou kurvaturní hypermetropie je zploštělá rohovka (kornea plana). Může být vrozená nebo jako důsledek úrazu. Indexová hypermetropie je vyvolána snížením indexu lomu čočkové tkáně, nejčastěji u nově zaléčeného diabetu. Zvláštním typem hypermetropie je afakie, kdy chybí celá čočka a vzniká hypermetropie +10 až +12D.

Část vady, která je odstraněna akomodací nazýváme latentní hypermetropie, část, kterou odstraňujeme korekčními skly, nazýváme manifestní hypermetropie. Akomodace se snižuje v průběhu stárnutí, pro komfortní vidění je třeba, aby dlouhodobá akomodace nepřesáhla 2/3 akomodační šíře. Obvykle první potíže vznikají mezi 30. a 40. rokem věku a jsou vyprovokovány dlouhodobou prací na blízko.

3. 3 Astigmatismus

U této refrakční vady optický systém oka nemá ve všech meridiánech stejnou optickou mohutnost. Nejčastěji se setkáváme s rohovkovým astigmatismem. Fyziologicky je lomivost rohovky až o půl dioptrie větší ve vertikále než v horizontále. Větší stupeň astigmatismu je zpravidla vrozený, získaný vzniká po úrazech, operacích nebo jako následek proběhlého zánětu. U subluxace čočky pozorujeme astigmatismus zapříčiněný decentrací čočky, eventuálně nitroočních čočkových implantátů. Také počínající šedý zákal může způsobit změnu lomivosti čočky.

3. 4 Amblyopie

Amblyopie (tupozrakost) je výsledkem trvalého a progredujícího centrálního útlumu (inhibice) šilhajícího oka. Je nejvážnější funkční komplikací strabismu. Amblyopie vzniká především u jednostranného šilhání u dětí do 6. roku věku. Potlačení zrakového vjemu přetrvává i po převzetí fixace šilhajícím okem (ve foveální oblasti sítnice šilhajícího oka vzniká centrální skotom). Anatomický nález postiženého oka je přitom normální. Amblyopie může být jednostranná nebo oboustranná, příčiny mohou být vrozené nebo získané. Amblyopie nemusí být vždy spojená se šilháním. Může mít různé formy.

Amblyopie spojená se šilháním vzniká aktivním útlumem vjemů šilhajícího oka centrální inhibicí (dominantní je snížení zrakové ostrosti). Deprivační amblyopie vzniká redukcí zrakových stimulů oka v raném dětství, která je způsobená organickou vadou (např. vrozená ptóza, katarakta). Anizometropická amblyopie bývá způsobena výrazným rozdílem v refrakci obou očí, jenž je impulsem centrální inhibice oka s vyšší dioptrickou vadou. Ametropická amblyopie vzniká na základě nekorigované větší dioptrické vady obou očí, astigmatismu nebo pozdní korekce refrakčních vad.

4 Vyšetření vizu

Východiskem pro určování vizu (zrakové ostrosti) je zjištění rozlišovací schopnosti oka. Ta označuje schopnost identifikovat dva prostorově oddělené objekty jako dva (minimum separabile). Přes všechna inovační opatření v této oblasti je stále běžně používané hodnocení vizu do dálky (4–6 m) pomocí optotypů. V roce 1862 byly vytvořeny Snellenovy tabulky, používané v běžné praxi dodnes. Vyšetřuje se jimi zraková ostrost na dálku 5–6 m, což je vzdálenost, na kterou oko prakticky nemusí akomodovat. Známe i varianty obrázkové pro děti nebo zrcadlové pro vyšetřování v malé místnosti. Pro přesnější vyšetření se používají tabulky logMÚR (logaritmus minimálního úhlu rozlišení), používající pouze určitá písmena podobné čitelnosti nebo Landoltova C (Landoltovy prstence).

Pro posudkové hodnocení požadujeme vždy vyšetření s optimální korekcí, kterou lze trvale užívat. Nepřečte-li klient ani největší optotypy na tabuli (6/60 = 0,1), je třeba zkracovat vzdálenost mezi okem a tabulí až na 0,5 m.

4. 1 Praktická a úplná slepota

Za praktickou slepotu je považován vizus tak snížený, že postižený není schopen samostatné aktivní existence. Bývá to při V 3/60 až 2/60. Například v USA je vizus 6/60 až 3/60 považován za legální slepotu. V ČR je jako praktická slepota označován vizus 0,02 (1/50, 1/60) s nejlepší možnou korekcí na lepším oku. Ještě nižší stupeň vizu označuje vnímání pohybu ruky před okem a další nižší pak rozlišení světla a tmy – světlocit. Tak nízký stupeň vidění musí být ještě doplněn údaji o projekci světla z různých míst zorného pole. Výsledek pak zní: světlocit, správná světelná projekce nebo chybí projekce z temporální strany zdola. Dalším nižším stupněm je přítomnost světlocitu bez jakékoliv správné projekce. Teprve oko bez světlocitu lze označit jako amaurotické (V = 0) neboli úplně slepé.

Jako praktická slepota bývá též označováno zúžení zorného pole na úhel 5 stupňů a menší kolem centrální fixace, i když centrální zraková ostrost není postižena.

4. 2 Hodnocení vizu do blízka

Pro většinu zaměstnání je dnes důležitější posouzení schopnosti klienta číst a vykonávat práci s jemnými detaily. Vyšetřujeme proto také vizus do blízka, tj. na vzdálenost 30–40 cm. Používáme k tomu tabulky s Landoltovými prstenci či tabulky se souvislým textem, jehož odstavce jsou vytištěny v různé velikosti a označeny pořadovými čísly – Jaegerovy tabulky. Například Jaeger 1 odpovídá vizu 1, Jaeger 17 asi vizu 0,06.

4. 3 Perimetrie

Vyšetření zorného pole je stanovením integrity celého zrakového systému. Poškození cesty zrakového impulzu v kterémkoli bodě má za následek charakteristickou abnormalitu zorného pole. Od změn, které jsou typické pro glaukom, lze odlišit změny způsobené cévní mozkovou příhodou, odchlípením sítnice, poškozením zrakového nervu. Perimetrie je psychicky náročné vyšetření vyžadující pacientovu spolupráci a zkušenost lékaře při interpretaci dat. V současné době se užívá dvou základních typů perimetrie – kinetických a statických (počítačových).

5 Odraz postižení vizu v jednotlivých oblastech posudkové práce

5. 1 Invalidita

Invalidní důchody jsou upraveny zákonem o důchodovém pojištění č. 155/1995 Sb., v platném znění, část čtvrtá, hlava druhá. Jsou určeny ke kompenzaci ztráty finančního zabezpečení vlivem poklesu pracovní schopnosti nejméně o 35 % v důsledku DNZS (dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu). Od 1. 1. 2010 posuzujeme invaliditu podle prováděcí vyhlášky č. 359/2009 Sb., která stanovuje procentní míru poklesu pracovní schopnosti u jednotlivých zdravotních postižení a podle ní pak určuje stupeň invalidity (I., II., III.). Kapitola VII je určena pro postižení oka, očních adnex a zraku.

Do konce roku 2009 byla invalidita posuzována podle prováděcí vyhlášky č. 284/1995 Sb. Zde podle míry poklesu SSVČ (schopnosti soustavně výdělečné činnosti) bylo možné přiznání částečného nebo plného invalidního důchodu. Dnes ji používáme pouze při zpětném posuzování nebo při mimořádných KLP (kontrolních lékařských prohlídkách), kdy se vyjadřujeme i ke stavu před 1. 1. 2010. Rovněž zde najdeme oční postižení v kapitole VII nazvané Smyslové orgány, a to v oddíle A Zrak.

Porovnáme-li obě vyhlášky, vidíme, že slabozrakost je hodnocena podobně. Ve starší vyhlášce se pak praktická a úplná nevidomost posuzovala podle přílohy č. 3, která vymezuje zdravotní postižení umožňující soustavnou výdělečnou činnost za zcela mimořádných podmínek. Oční postižení jsou v příloze č. 3 uvedena v odstavci 1 (úplná nevidomost), 2 (praktická nevidomost) a 10 (těžce slabý zrak v kombinaci s těžkou nedoslýchavostí až hluchotou). V příloze č. 4 této vyhlášky, která vyjmenovává zdravotní postižení značně ztěžující obecné životní podmínky, jsou v odstavci 4 pod písmeny b) a c) uvedena těžká postižení zraku – zrakové ostrosti a zorného pole. Tato zdravotní postižení jsou novou vyhláškou hodnocena procenty odpovídajícími I.–II. stupni invalidity. Nevidomost, ať praktická či úplná, odpovídá v hodnocení III. stupni invalidity. Rozdíl, a to podstatný, je v hodnocení ztráty jednoho oka (nebo vizu na jednom oku) při normální funkci druhého oka. Podle dřívějšího hodnocení mohl dosáhnout takto postižený na částečný invalidní důchod, kdežto podle nové vyhlášky nedosáhne ani po navýšení (hodnoceno pouze 20 %). Teprve až se závažnou poruchou vizu nebo zorného pole druhého oka dosahuje na I.–II. stupeň invalidity, zatímco „postaru“ mohl při tomto postižení dosáhnout po navýšení i na plnou invaliditu, tedy III. stupeň. Posudkově tato diskrepance činí potíže hlavně při KLP, kde již byla částečná nebo plná invalidita přiznána a nová vyhláška to neumožňuje. Obdobný rozdíl je patrný také v hodnocení nádorů oka, po enukleaci bulbu u stabilizovaných stavů po ukončené léčbě. Zatímco stará vyhláška umožňovala stanovit procenta odpovídající I.–II. stupni invalidity (30–50 %), podle nové vyhlášky, která toto postižení výslovně jmenuje v kapitole II, v oddílu A – zhoubné novotvary a přiřazuje mu pouhých 15–25 %. Přitom nejčastější nádor oka, maligní melanom uvey, patří k jedněm z nejzhoubnějších.

5. 2 Nepojistné systémy

5. 2. 1 Státní sociální podpora (SSP)

Tato dávka je právně upravená zákonem č. 117/1995 Sb., v platném znění (zákon o státní sociální podpoře) a dále vyhláškou MPSV č. 207/1995 Sb., v platném znění, stanovující stupně postižení a způsob jejich hodnocení pro účely SSP. Cílem této dávky je jednak podpora rodin s dětmi a dále pomoc handicapovaným občanům a jejich rodinám krýt zvýšené životní náklady spojené s dlouhodobým zdravotním postižením. Jde o dvě skupiny dávek:

  1. Dávky závislé na výši příjmu: přídavek na dítě, sociální příplatek a příspěvek na bydlení.
  2. Ostatní dávky: rodičovský příspěvek, dávky pěstounské péče, porodné a pohřebné.

Z toho pro tři druhy dávek je požadováno posouzení DNZS (dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu) a stupně zdravotního postižení lékařem LPS. Jsou to tyto dávky: sociální příplatek, rodičovský příspěvek a dávky pěstounské péče.

Posudkový lékař vypracuje posudek podle výše uvedených právních norem. Oční postižení je uvedeno v kapitole IV. Smyslové orgány, Oddíl A – Zrak, položky 1–3: různé stupně slabozrakosti, klasifikace v názvosloví lehce odlišná od hodnocení invalidity: u SSP slabozrakost těžkého stupně odpovídá silné slabozrakosti u invalidity, tj. vizus 0,1–0,05. V systému SSP se hodnotí významně více procentními body těžká (silná) slabozrakost a těžce slabý zrak u dětí v období povinné školní docházky oproti ostatním.

5. 2. 2 Mimořádné výhody (MV) a příplatky

Jedná se o dávky sociální péče podle zákona č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení, v platném znění, prováděcí vyhláška č. 182/1991 Sb., v platném znění. Jde o dávky určené k překonání obtíží vyplývajících z těžkých zdravotních postižení. Z postižení očních to je pouze praktická nebo úplná slepota.

Mimořádné výhody se poskytují občanům s těžkým tělesným, smyslovým nebo mentálním postižením, které podstatně omezuje jejich pohybovou a orientační schopnost. Rozsah výhod a jejich příslušné zdravotní indikace vymezují přílohy č. 2 a 3 vyhlášky č. 182/1991 Sb., v platném znění. Oční indikací je úplná nebo praktická slepota obou očí odůvodňující přiznání mimořádných výhod III. stupně s průkazem ZTP/P, jehož držitel má nárok na bezplatnou dopravu průvodce (popř. vodicího psa) ve veřejných dopravních prostředcích. Jiná oční postižení sama o sobě nárok na mimořádné výhody nezakládají.

5. 2. 3 Příspěvky (peněžité dávky sociální péče)

Stejná vyhláška upravuje také zdravotní indikace pro nárok na různé příspěvky sociální péče, a to ve své příloze č. 5. Zde jsou taxativně vyjmenována postižení, opravňující k přiznání příspěvku. Posudkový lékař pouze hodnotí, zda jde o odpovídající zdravotní indikaci, o příspěvku pak rozhoduje příslušný sociální odbor při obecním úřadě, kde si občan o příspěvek také žádá. Při určení výše příspěvků se přitom přihlíží také k majetkovým poměrům občana.

Praktická či úplná slepota je indikací k přiznání řady příspěvků:

  • Příspěvek na úpravu bytu – § 34.
  • Příspěvek na zakoupení či celkovou opravu motorového vozidla – § 35 – nárok na příspěvek má rodič nevidomého dítěte od jeho 3 let do 18 let věku (popř. do 26 let, je-li dítětem nezaopatřeným, přičemž nezaopatřenost se posuzuje podle zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, § 20–23).
  • Příspěvek na individuální dopravu – § 37.
  • Příspěvek na úhradu za užívání bezbariérového bytu a garáže – § 45.

Poznámka: Dříve se posuzovala ještě bezmocnost. V prováděcím předpisu bylo uvedeno, že za částečně bezmocného se vždy považuje občan prakticky nevidomý, úplně nevidomý se považuje vždy za převážně bezmocného. Dnes se s posouzením pro bezmocnost setkáme jen výjimečně při zpětném posuzování, např. pro přiznání náhradní doby pojištění v systému důchodového pojištění. Dávka je v současnosti nahrazena příspěvkem na péči podle stupně závislosti.

5. 2. 4 Příspěvek na péči

Nárok na příspěvek na péči má osoba, která z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebuje pomoc druhé osoby při péči o vlastní osobu a při zajištění soběstačnosti v rozsahu stanoveném stupněm závislosti I až IV. Právní podklad této dávky tvoří zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění, s účinností od 1. 1. 2007, dále zákon č. 109/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách, vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádí některá ustanovení zákona o sociálních službách, příloha č. 1 (novela platná od 1. 1. 2008). Příspěvek na péči nahradil některé dávky: zvýšení důchodu pro bezmocnost, příspěvek při péči o osobu blízkou nebo jinou osobu, uznání dítětem těžce zdravotně postiženým, vyžadujícím mimořádnou péči. S těmito dávkami se dnes mohou posudkoví lékaři setkat při zpětném posuzování, zejména pro přiznání náhradní doby na důchodové pojištění.

Příspěvek na péči se poskytuje podle stupně závislosti, který se stanoví po zhodnocení 18 úkonů péče o vlastní osobu a 18 úkonů soběstačnosti. Úkony jsou uvedeny v zákoně, vyhláška je pak rozděluje na jednotlivé činnosti, jestliže jednu z nich posuzovaný nezvládá, hodnotí se tak, že nezvládá celý úkon. Podle počtu úkonů, které posuzovaný nezvládá, se určí stupeň závislosti; do 18 let věku: nezvládá-li více než 4 úkony I. stupeň, více než 10 úkonů II. stupeň, více než 15 úkonů III. stupeň a více než 20 úkonů IV. stupeň. Nad 18 let věku: nezvládá-li více než 12 úkonů I. stupeň, více než 18 úkonů II. stupeň, více 24 úkonů III. stupeň a více než 30 úkonů IV. stupeň. Posuzovaná může být osoba od 1 roku věku, v dětském věku se některé úkony s přihlédnutím k biopsychosociálnímu vývoji neposuzují. O příspěvek se žádá na obecním úřadu obce s rozšířenou působností, ta provádí sociální šetření a žádá LPS o posouzení zdravotního stavu. Na základě posudku pak vydává rozhodnutí o příspěvku.

Co se týká postižení zraku, zejména slepota praktická či úplná má v tomto hodnocení zvláště závažný dopad. Obecně lze říci, že takto postižená posuzovaná osoba nebude velmi pravděpodobně při hodnocení zvládat více než 18–25 i více úkonů, a bude tedy závislou ve II.–III. stupni. Záleží na míře postižení, míře adaptace na postižení, schopnosti používat pomůcky pro nevidomé a také dalších komorbiditách a věku.

6 Závěr

Otázka posudkového lékaře zní: Jak posuzovaný vidí? A následně pak: Jaký to má dopad při jeho fungování v dané oblasti života, pro kterou právě posuzuji?

Na první pohled jednoduché, ne vždy je však snadné objektivně zrakovou schopnost posoudit. Už to, že hranice praktické slepoty jsou nejednoznačné, různé prameny uvádějí různé hodnoty vizu, svědčí o nejednotnosti pohledu na toto postižení.

Zrak je společností i jednotlivcem vysoce ceněný smysl a jeho ztráta či zhoršení je velmi úkorně vnímáno. I u posudkového lékaře vyvolává těžké postižení očí někdy soucit směřující snad až k nadhodnocení ztráty pracovního potenciálu, např. při ztrátě jednoho oka. Na druhé straně však musíme přihlédnout k faktu, že existuje vcelku dobrá adaptační schopnost na ztrátu vizu, zejména je-li postupná. S rozvojem kompenzačních schopností během jednoho roku se počítá i u ztráty vizu na jednom oku či ztrátě jednoho oka při hodnocení schopnosti řídit osobní auto. Hodně záleží na psychických vlastnostech člověka, na  jeho pružnosti a vůli se s postižením vyrovnat. Úkolem společnosti je mu v tom pomoci.

Seznam pojmů a zkratek používaných v očním lékařství:

Afakie – chybění oční čočky.
Afterimage – pocit, že stále vidím objekt, který již není v mém zorném poli (např. po zavření očí).
Achromatopsie – vrozená neschopnost rozeznávat barvy (barvoslepost).
Akomodace – schopnost oka zaostřit na různě vzdálené předměty. Tato schopnost je umožněna ohebností čočky, která mění svoji tloušťku.
AK (astigmatická keratotomie) – chirurgický výkon používaný k léčbě mírných forem astigmatismu.
Amakrinní buňka – typ nervové buňky, který se nachází v sítnici (retině).
Amauróza – slepota.
Amblyopie – tupozrakost, snížená zraková ostrost při nepřítomné strukturální vadě oka.
AMD (age related macular degeneration) – degenerace buněk ve žluté skvrně, v místě nejostřejšího vidění. Tato nemoc se typicky objevuje ve vyšším věku.
Amoce sítnice – odchlípení sítnice.
Angiom – nezhoubný nádor tvořený malými cévami. Pokud je uložen na sítnici, může způsobovat její odchlípení.
Anizometropie – stav, kdy na každém oku je jiná dioptrická mohutnost, mírná anizometropie je u většiny lidí.
A-Scan – typ ultrazvuku, který emituje vlny o vysokých frekvencích. Užívá se pro odlišení zdravých a patologických struktur oka nebo pro měření délky očního bulbu.
Asférická čočka – čočka používaná u pacientů s astigmatismem nebo vysokým stupněm presbyopie.
Autorefraktometr – přístroj k měření počtu dioptrií.
Bifokální – brýle, které v každé čočce obsahují dvě různé optické mohutnosti, zpravidla pro vidění na blízko a na dálku.
Blefaritis – bakteriální zánět očního víčka.
Blefarochalaza – nadbytečná kůže na víčkách, většinou horních, způsobuje pocit těžkých, unavených očí a odstraňuje se operačním výkonem.
Blefarospasmus – násilné sevření očních víček, které pacient nemůže vůlí ovlivnit.
B-Scan – ultrazvukové vyšetření, během kterého se vlny odrážejí od očních tkání.
CO2 laser – vysokoenergetický laser, který je možné použít k chirurgickým řezům, dokáže vaporizovat (odpařovat) svrchní vrstvu kůže, aniž by poškodil vrstvy ležící pod ní.
Cylindrická skla – speciální skla užívaná pro korekci astigmatismu.
Dakryocystitida – zánět slzného vaku.
Diplopie – dvojité vidění. Situace, kdy se nám jediný objekt jeví jako dva.
Ektopie čočky – vrozená vada, kdy čočka zaujímá jiné místo v oku než normálně.
Ektropium – vyvrácení okraje víčka od oka, které často způsobuje slzení a je možné jej operačně upravit.
Entropium – vtočení okraje víčka dovnitř, řasy jsou obráceny proti bulbu a dráždí spojivku a rohovku, řeší se operačně.
Episkleritida – zánětlivé onemocnění skléry (bělimy).
Excimerový laser – vysokoenergetický laser, která se používá u výkonů PRK a LASIK. Odstraňuje přesnou vrstvu tkáně rohovky a tím dokáže upravit refrakční vady (krátkozrakost, dalekozrakost, astigmatismus).
Fakická čočka – nitrooční čočka, která se umisťuje dovnitř oka před vlastní čočku pacienta. Používá se při korekci vyšších dioptrických vad.
Fakoemulzifikace – odstranění šedého zákalu za pomoci ultrazvuku.
Fixační bod – bod ve zrakovém poli, na který obě oči zaostřují. Na sítnici se zobrazuje v místě žluté skvrny, kde je vidění nejostřejší. Fluorescenční angiografie – vyšetření používané ke zobrazení cév v sítnici a v duhovce. Fluorescenční barvivo se aplikuje injekčně do žíly na paži a odtud se dostává do krevního řečiště v oku.
Fovea – žlutá skvrna, místo nejostřejšího vidění na sítnici s největší hustotou čípků.
Gonioskopie – vyšetření komorového úhlu pomocí speciální kontaktní čočky, která se přikládá do oka po místním znecitlivění.
Hemianopsie – výpadek vidění v jedné polovině zorného pole.
Hordeolum – ječné zrno, zánět žlázek umístěných při okraji řas.
Chalasion – chalázie, zánětlivé onemocnění žlázek na víčku.
Chorioretinitida – zánětlivé onemocnění cévnatky a sítnice, pozánětlivé změny na sítnici se projeví výpadky v zorném poli.
IOL (intraocular lens) – nitrooční čočka, plastová čočka, která může být chirurgicky vložena do oka. Může zcela nahradit původní čočku, nebo být uložena před ni.
Keratokonus – dědičné degenerativní onemocnění rohovky charakterizované všeobecným ztenčením a vyklenutím rohovky v jednom místě, které zhoršuje kvalitu vidění obvykle na obou očích.
Keratoplastika – transplantační operační výkon, kdy se část zkalené rohovky nahrazuje štěpem ze zdravé rohovky.
Keratotopografie – vyšetření povrchu rohovky, které poskytuje barevnou mapu znázorňující lomivost rohovky v jednotlivých oblastech.
Kolobom – vrozená vada oka vznikající poruchou uzávěru embryonální oční štěrbiny. Může postihovat duhovku, řasnaté tělísko, cévnatku a zrakový nerv, nebo postihnout celé oko v rozsahu od sítnice až po okraj zornice.
Komorový úhel – oblast v přední oční komoře, kudy odtéká z oka přebytečná nitrooční tekutina. Špatné utváření komorového úhlu může zapříčinit vznik zeleného zákalu.
Kryocyklotermie – výkon, který má za úkol snížit produkci nitrooční tekutiny. Spočívá v destrukci části řasnatého tělíska, kde se nitrooční tekutina tvoří.
Lagoftalmus – neschopnost úplně zavřít oko, vzniká např. při obrně lícního nervu a je při něm důležité chránit oko před vyschnutím.
LASEK (Laser Epithelial Keratomielusis) – technika laserové refrakční chirurgie, kdy se rohovka modeluje excimerovým laserem pod epiteliálním lalokem.
LASIK (Laser In-Situ Keratomileusis) – v současnosti nejpoužívanější metoda laserové refrakční chirurgie. Chlopeň svrchní rohovkové tkáně je odklopena, aby se laserem mohla seříznout hlouběji uložená rohovková tkáň.
Lensektomie – vynětí čočky z oka.
Metamorfopsie – zkreslení, porucha či závada vnímání formy předmětů (postižený např. čáru vidí jako vlnku).
OCT (optická koherentní tomografie) – přístroj, který umožňuje velmi podrobné vyšetření sítnice.
Pachymetrie – ultrazvuková metoda užívaná pro určení tloušťky rohovky. Důležité vyšetření v laserové léčbě refrakčních vad.
Pars plana vitrektomie – operace nazývaná podle místa, kterým vstupuje chirurg do sklivcové dutiny. Touto metodou se operují především onemocnění sklivce a sítnice.
Pleoptika – způsob léčení tupozrakosti u dětí, může spočívat např. v zakrytí dobře vidícího oka, aby se tupozraké oko donutilo přijímat více zrakových podnětů.
Presbyopie – vetchozrakost, zhoršení schopnosti čočky akomodovat, které obvykle přichází s věkem. Důsledkem je špatné vidění do blízka.
PRK (fotorefraktivní keratektomie) – jedna z metod laserové refrakční chirurgie, jejíž podstatou je odstranění centrální části rohovky.
PVR – proliferativní vitroretinopatie.
Přední kapsulotomie – chirurgická technika užívaná v léčbě šedého zákalu spočívá v cirkulárním otevření přední plochy pouzdra, které obsahuje oční čočku.
Pseudofakie – čočka je nahrazena umělou nitrooční čočkou.
Pterygium – tkáň spojivky přerůstající přes rohovku, v některých případech je možné chirurgické řešení.
Ptóza – pokles horního očního víčka. Může být vrozená nebo způsobená nedostatečnou funkcí svalu, který víčko udržuje v patřičné pozici.
Regma – trhlina.
Retinopexe – způsob uzávěru trhliny v sítnici vytvořením chorioretinální jizvy.
Retinoschíza – degenerativní onemocnění sítnice charakterizované rozštěpem části sítnice.
Rhodopsin – zrakový pigment obsažený v tyčinkách.
RK (radiální keratotomie) – chirurgická metoda pro léčbu refrakčních vad, kde se provádí cirkulární naříznutí periferní části rohovky.
Sakadické pohyby – rychlé a vůlí neovlivnitelné pohyby oka o minimálním rozsahu.
Sufuze spojivky – krvácení pod spojivku.
Trabekulektomie – jeden z typů operace zeleného zákalu, který má za úkol zlepšit odtok nitrooční tekutiny a tím snížit nitrooční tlak.
Uvea – střední vrstva oční koule s četnými cévami. Má tři složky: cévnatku, řasnaté tělísko a duhovku.
Vitrektomie – odstranění sklivcové hmoty z oční koule a jeho nahrazení např. plynem nebo silikonovým olejem.
VPMD (věkem podmíněná makulární degenerace) – degenerace buněk ve žluté skvrně, v místě nejostřejšího vidění. Tato nemoc se typicky objevuje ve vyšším věku.
Zadní kapsulotomie – laserový výkon, který je někdy nutné provést po chirurgickém řešení šedého zákalu. Během operace šedého zákalu se odstraňuje přední část pouzdra, ve kterém je umístěna čočka, zadní část se obvykle ponechává. Pokud se zadní část pouzdra zakalí, je také nutné ji odstranit.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ludmila Hůrková

OSSZ Tachov

Referát lékařské posudkové služby

Sadová 1694

347 01 Tachov

e-mail: ludmila.hurkova@ossz.cz


Zdroje

1. Rozsíval, P. et al. Oční lékařství. Galén: Praha, 2006, ISBN 80-7262-404-0.

2. Rozsíval, P. Trendy soudobé oftalmologie. Galén: Praha, 2007, ISBN 978-80-7262-470-6.

3. Kraus, H. Kompendium očního lékařství. Grada Publishing, 1997, ISBN 80-7169-079-1.

4. Úplné znění – Sociální zabezpečení 2009, č. 734, 735, Sagit.

5. Úplné znění – Sociální zabezpečení 2010, č. 775, 776, Sagit.

6. Úplné znění – Sociální zabezpečení 2011, č. 810, 811, Sagit.

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Revizní a posudkové lékařství

Číslo 4

2011 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se