Polyfarmakoterapia a diabetes mellitus u seniorov v sociálnych inštitúciách


Polypharmacy and diabetes mellitus in seniors in social institutions

Introduction: Diabetes mellitus is the most significant metabolic disease in old age.

Methods: As of 31 October 2019, 237 residents with an average age of 80.5 years lived in two facilities for the elderly, 63 (26.6%) out of them men and 174 (73.4%) women. Among seniors, there were 84 residents (35.4%) who had diabetes mellitus and 19 seniors (8%) with pre-diabetic conditions. We divided the whole population into two groups: a group of 103 residents (43.5%) with diabetes and pre-diabetic conditions and a group of the remaining 134 (56.5%) seniors who were not treated for diabetes or pre-diabetic conditions. Data on diabetes treatment, the average number of regular medications, polypharmacy (regular use of 5 or more drugs and regular use of 5 to 9 drugs) and excessive polypharmacy (regular use of 10 or more drugs) were obtained from the population’s medical records and verified in drug books using e-Health. We statistically evaluated the files using Student’s t-test and χ2-test in contingency tables.

Results: In the group of 84 diabetics, 33 seniors (39.3%) were treated with insulin, 25 residents (29.7%) were treated with peroral antidiabetics, 13 residents (15.5%) were treated with a combination of insulin and oral antidiabetics and 13 seniors (15.5%) were without pharmacotherapy. Seniors with diabetes and pre-diabetic conditions regularly took on average more drugs (10.49) than other seniors (7.6). The differences were statistically significant. Five or more drugs were used by 95.1% of the population with diabetes and glucose homeostasis, compared with 81.3% of the population of non-diabetics. Excessive polypharmacy occurred twice as often in the group of people with diabetes and prediabetes (60.8%) compared to other seniors (30.3%).

Keywords:

seniors – elderly – diabetes mellitus – polypharmacy – polypharmacotherapy – institutions


Autoři: I. Bartošovič 1;  K. Zrubáková 2
Působiště autorů: Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, Rektor: dr. h. c. prof. MUDr. Vladimír Krčméry, DrSc. 1;  Katolícka univerzita Ružomberok, Rektor: doc. Ing. Jaroslav Demko, CSc., Fakulta zdravotníctva, Dekan: prof. MUDr. Anton Lacko, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2020; 100(6): 301-305
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Úvod: Diabetes mellitus je najvýznamnejšie metabolické ochorenie vo vyššom veku.

Cieľom práce bolo zistiť, aký je počet a liečba diabetikov v našich pobytových zariadeniach sociálneho typu, porovnať polyfarmakoterapiu (polyfarmáciu) u seniorov s diabetom a prediabetickými stavmi vzhľadom k ostatným obyvateľom.

Metodika: K 31. októbru 2019 žilo v dvoch zariadeniach pre seniorov (ďalej ZPS) 237 obyvateľov s priemerným vekom 80,5 rokov – 63 (26,6 %) mužov a 174 (73,4 %) žien. Medzi seniormi bolo 84 obyvateľov (35,4 %), ktorí mali diabetes mellitus, a 19 seniorov (8 %) s prediabetickými stavmi. Všetkých obyvateľov sme rozdelili na dva súbory: súbor 103 obyvateľov (43,5 %) s diabetom a prediabetickými stavmi a súbor zostávajúcich 134 (56,5 %) seniorov, ktorí sa na diabetes ani prediabetické stavy neliečili. Údaje o liečbe diabetu, priemernom počte pravidelne užívaných liekov, polyfarmakoterapii (pravidelnom užívaní päť a viac liekov a pravidelnom užívaní päť až deväť liekov) a excesívnej polyfarmakoterapii (pravidelnom užívaní desať a viac liekov) sme získali zo zdravotnej dokumentácie obyvateľov a overili v liekových knižkách pomocou e-zdravia. Štatisticky sme súbory vyhodnotili pomocou Studentovho t-testu a χ2-testu v kontingenčných tabuľkách.

Výsledky: V súbore 84 diabetikov bolo 33 seniorov (39,3 %) liečených inzulínom, 25 obyvateľov (29,7 %) liečených prerorálnymi antidiabetikami, 13 obyvateľov (15,5 %) bolo liečených kombináciou inzulínu a perorálnych andiabetík a bez farmakoterapie bolo 13 seniorov (15,5 %). Seniori s diabetom a prediabetickými stavmi pravidelne užívali priemerne viac liekov (10,49) ako nediabetici (7,6). Rozdiely bol štatisticky signifikantné. Päť a viac liekov užívalo 95,1 % obyvateľov s diabetom a poruchou glukózovej homeostázy oproti 81,3 % ostatných obyvateľov. Excesívna polyfarmakoterapia sa v skupine obyvateľov s diabetom a prediabetom vyskytla dvojnásobne častejšie (60,8 %) oproti ostatným seniorom (30,3 %).

Záver: V našej štúdii sme potvrdili polyfarmakoterapiu u seniorov s diabetom a prediabetickými stavmi, ktorí žijú v inštitúciách sociálneho typu.

Klíčová slova:

seniori – diabetes mellitus – polyfarmakoterapia – polyfarmácia – inštitúcie

ÚVOD

Starnutie je najväčšia demograficky podmienená výzva pre 21. storočie. K 31. decembru 2018 žilo na Slovensku 5 450 421 obyvateľov; v skupine 65+ ročných bolo 874 319 obyvateľov (16 % populácie), v porovnaní s rokom 2008 sa tento počet zvýšil o 33,6 %. Podľa prognóz sa do roku 2060 zvýši počet 65+ ročných o 87 % a počet seniorov nad 80 rokov sa zvýši 2,5-násobne (10,18).

Diabetes mellitus je najvýznamnejšie metabolické ochorenie vo vyššom veku. Predstavuje závažný medicínsky, sociálny i ekonomický problém väčšiny krajín sveta (3, 6, 7, 16, 19). Odlišnosti diabetu v staršej a starej populácii oproti mladším vekovým ročníkom sú v horšej sociálno-ekonomickej situácii, väčšej sociálnej izolácii a osamelosti, vyššej závislosti na pomoci od druhých, polyfarmakoterapii, častejšom výskyte syndrómu krehkosti („frail“), limitovanej šance na dožitie, významných komorbiditách, nižšej schopnosti rozpoznania hypoglykémie a vykonávania selfmonitoringu (7, 19). U seniorov ide prevažne o diabetes mellitus 2. typu (nad 70 rokov až v 95 % prípadov) (19).

Aj u seniorov v inštitucionálnej starostlivosti je diabetes závažným problémom. Vytvára „extra“ zdravotnú záťaž pre obyvateľov vzhľadom na ich vek, polymorbiditu, krehkosť a dizabilitu (15). Na Slovensku sa v roku 2017 poskytovali služby 45 617 obyvateľom (0,8 % populácie) v 1262 zariadeniach sociálnych služieb (ďalej ZSS) (10).

Prediabetes (porucha glukózovej homeostázy) je klinicky nemé obdobie, ktoré predchádza manifestácii diabetu. Medzi prediabetické stavy patrí hraničná glykémia nalačno (IFG – impaired fasting glucose), porušená glukózová tolerancia (IGT – impaired glucose tolerance) a kombinácia oboch porúch (3, 6, 16). Rizikovosť prediabetu je všeobecne známa, ale podceňovaná zo strany pacientov i lekárov (6). Hlavným rizikom je prechod prediabetu do diabetu. Riziko prechodu do diabetu v nasledujúcich rokoch pri jednotlivých stavoch a ich kombinácii je 4,7- až 12-násobne zvýšené (6). Prediabetes je združený s ďalšími prejavmi metabolického syndrómu, vyšším rizikom kardiovaskulárnych a nádorových ochorení (3, 16). Prítomnosť prediabetu vytvára v organizme „toxické kardio-metabolické prostredie“ spojené napr. so vznikom a rozvojom mikrovaskulárnych diabetických komplikácií (16). Zároveň ide o obdobie, pri ktorom účinné preventívne opatrenia majú ešte väčší efekt v porovnaní s ich aplikáciou až vo fáze vlastného diabetu (16).

Cieľom práce bolo zistiť, aký je počet a liečba diabetikov v našich pobytových zariadeniach sociálneho typu. Keďže sa dlhodobo venujeme farmakoterapii u seniorov v inštitúciách, chceli sme vyhodnotiť, aká je polyfarmakoterapia (polyfarmácia) u diabetikov a prediabetikov v porovnaní s ostatnými obyvateľmi.

SÚBORY VYŠETROVANÝCH A METODIKA

K 31. októbru 2019 žilo v dvoch zariadeniach pre seniorov (ďalej ZPS) 237 obyvateľov s priemerným vekom 80,5 rokov – 63 (26,6 %) mužov a 174 (73,4 %) žien. Medzi seniormi bolo 84 obyvateľov (35,4 %), ktorí mali diabetes mellitus, a 19 seniorov (8 %) s poruchami glukózovej homeostázy. Obyvateľov sme rozdelili na dva súbory: súbor 103 obyvateľov (43,5 %), ktorí boli na diabetes a prediabetické stavy dispenzarizovaní, a súbor zostávajúcich 134 (56,5 %) rezidentov, ktorí na diabetes a prediabetické stavy neboli dispenzarizovaní. Dispenzarizáciu všetkých seniorov s diabetom i prediabetickými stavmi realizuje diabetologička, ktorá pravidelne (1-krát za 2 mesiace) navštevuje naše zariadenia. Všetci obyvatelia s diabetom a poruchami glukózovej homeostázy mali tieto diagnózy a stavy potvrdené už pred našou štúdiou.

Údaje o liečbe diabetu, priemernom počte pravidelne užívaných liekov, polyfarmakoterapii (pravidelnom užívaní päť a viac liekov a pravidelnom užívaní päť až deväť liekov) a excesívnej polyfarmakoterapii (pravidelnom užívaní desiati a viac liekov) sme získali zo zdravotnej dokumentácie obyvateľov a overili v liekových knižkách pomocou e-zdravia. Štatisticky sme súbory vyhodnotili pomocou Studentovho t-testu a χ2-testu v kontingenčných tabuľkách.

VÝSLEDKY

Základné charakteristiky mali oba súbory veľmi podobné, v súbore diabetikov a prediabetikov bolo viac obyvateľov vo vekovej kategórii 75-ročných a starších (tab. 1).

Tab. 1. Základné charakteristiky súborov
 Základné charakteristiky súborov
SD – smerodajná odchýlka

V súbore 84 diabetikov bolo 33 seniorov (39,3 %) liečených inzulínom, na perorálnych antidiabetikách bolo 25 obyvateľov (29,7 %) a bez farmakoterapie (liečených diétou, životosprávou) bolo 13 rezidentov (15,5 %) (tab. 2).

Tab. 2. Spôsob liečby diabetikov
 Spôsob liečby diabetikov

Seniori s diabetom a prediabetickými stavmi pravidelne užívali priemerne viac liekov (10,49) ako nediabetici (7,6).Tento výsledok sa potvrdil aj pri porovnaní týchto dvoch skupín podľa pohlavia (ženy užívali viac liekov ako muži) a vo vekových skupinách ≤ 74 rokov a 75-ročných a starších. Rozdiely bol štatisticky signifikantné (tab. 3).

Tab. 3. Porovnanie priemerného počtu pravidelne užívaných liekov
Porovnanie priemerného počtu pravidelne užívaných liekov
SD – smerodajná odchýlka, t – Studentov t-test, p – hladina významnosti

Polyfarmakoterapia a excesívna polyfarmakoterapia boli štatisticky významne častejšie v súbore diabetikov a prediabetikov oproti ostatným obyvateľom. Päť a viac liekov užívalo 95,1 % obyvateľov v prvom súbore oproti 81,3 % obyvateľom v druhom súbore. Excesívna polyfarmakoterapia sa vyskytla dvojnásobne častejšie u obyvateľov s diabetom a prediabetickými stavmi v porovnaní s ostatnými seniormi. Všetci seniori s diabetom a prediabetom užívali pravidelne lieky, len traja obyvatelia v druhej skupine neužívali pravidelne žiadne lieky (tab. 4).

Tab. 4. Porovnanie polyfarmakoterapie v sledovaných súboroch
Porovnanie polyfarmakoterapie v sledovaných súboroch

DISKUSIA

Údaje o epidemiológii diabetu na Slovensku sú získavané pomocou každoročného štatistického zisťovania ambulancií s odborným zameraním diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy (vrátane pediatrickej endokrinológie, diabetológie, porúch látkovej premeny a výživy). V roku 2018 na Slovensku vykázalo činnosť 228 ambulancií. K 31. decembru 2018 bolo v dispenzárnej starostlivosti 355 895 pacientov, t.j. 6 259,7/100 000 obyvateľov, z toho 91 % tvorili pacienti s diabetom 2. typu (12). S diagnózou diabetes mellitus druhého typu (ďalej DM2T) bolo dispenzarizovaných 323 897 osôb, čo v prepočte na 100 000 obyvateľov predstavuje 5492,6 osôb. Za desaťročné obdobie (2009–2018) vzrástla miera prevalencie DM2T o 6,3 %. Miera incidencie DM2T predstavovala v tomto roku 333,5 osôb na 100 000 obyvateľov a v porovnaní s rokom 2009 poklesla o 16,9 %. Z hľadiska vekového zloženia sú v tejto incidencii najviac zastúpené seniorské vekové skupiny 65 až 69 rokov, 70 až 74 rokov, 60 až 64 rokov a 75 až 79 rokov (12).

V Českej republike DM2T tvorí 84 %, porucha glukózovej tolerancie 7,8 % a diabetes mellitus 1. typu 6,8 % z celkového počtu pacientov s diabetom (17). Prevalencia pacientov so všetkými typmi diabetu v Českej republike vykazuje stúpajúcu tendenciu (z počtu 804 987 pacientov v roku 2007 až na počet 936 124 diabetikov v roku 2017), rovnako stúpa aj incidencia všetkých typov diabetu (z počtu 69 260 v roku 2007 sa zvýšil na počet 113 734 o desať rokov neskôr) (17).

V našom súbore seniorov v dvoch zariadeniach pre seniorov sme potvrdili 35,4% prevalenciu diabetu a 8 % výskyt poruchy glukózovej homeostázy. Výskyt diabetu u obyvateľov zariadení dlhodobej starostlivosti sa pohybuje v rozmedzí od 11 % po 44 % (5). Vo veľkej európskej štúdii SHELTER (Services and Health for Elderly in Long TERm care study) v rokoch 2009 až 2011 bolo zahrnutých 57 ošetrovateľských domovov (nursing homes) ôsmich krajín (Česká republika, Anglicko, Fínsko, Francúzsko, Nemecko, Taliansko, Holandsko a Izrael). Medzi 4023 seniormi (priemerný vek 83,5 rokov, 73,2 % bolo žien) malo diabetes mellitus 21,7 % obyvateľov (13). Podľa analyticko-epidemiologickej štúdie o dlhodobej starostlivosti, v USA poskytuje 15 600 ošetrovateľských domovov (nursing homes) starostlivosť pre 1 347 600 seniorov. Diabetes mellitus sa vyskytol u 32 % obyvateľov týchto zariadení (4).

Najvyužívanejším spôsobom liečby diabetikov na Slovensku je podávanie perorálnych antidiabetík (tvorí 53,4 % zo všetkých spôsobov liečby), liečbu inzulínom podstupuje 28,7 %, podiel pacientov liečených režimovými opatreniami je 17,8 % (12). V nórskej štúdii (v súbore 742 pacientov dlhodobej starostlivosti z 19 ošetrovateľských domovov, priemerný vek 85,2 rokov) malo diabetes mellitus 16 % seniorov. Na liečbe inzulínom bolo 32 %, kombináciu inzulínu a perorálnych antiadiabetík užívalo 15 %, na perorálnych antidiabetikách bolo 27 % a bez liečby bolo 26 % súboru (1). Naše výsledky sa príliš nelíšia, bez farmakoterapie bolo 15,5 % diabetikov.

Zaujímavé je porovnanie priemerného počtu pravidelne užívaných liekov v súbore diabetikov a prediabetických stavov oproti súboru ostatných obyvateľov. V našej štúdii užíval súbor diabetikov a prediabetikov štatisticky viac liekov ako seniori bez týchto stavov (10,49 oproti 7,6). Tieto výsledky sú porovnateľné s ostatnými krajinami. Priemerný počet užívaných liekov v prehľadovej štúdii Jokanovičovej bol v rozmedzí 3,8 až 16,6 liekov na jedného obyvateľa (5).

Starostlivosť o diabetikov žijúcich v inštitúciách je vo vyspelom svete súčasťou používaných smerníc (guidelinov). Americká diabetická asociácia (ADA) spolu s Americkou geriatrickou spoločnosťou (AGS) publikovali správu – konsenzus diabetickej starostlivosti o seniorov, včítane cieľov liečby (2, 8). Konsenzus rozdeľuje seniorov do troch skupín, vzhľadom na ciele liečby a hodnoty glykovaného hemoglobínu (ďalej HbA1C), glykémie, krvného tlaku a hladiny lipidov v sére:

  • 1. skupinou sú zdraví (healthy) seniori – s intaktným kognitívnym a funkčným stavom, nepočetnými komorbiditami a dlhšou nádejou na dožitie
  • 2. skupinou sú „zložití“ (complex) seniori, ktorých zdravotný stav je stredne pokročilý (intermediate) s početnými chronickými komorbiditami alebo dvoma a viac závislosťami v zložitých denných činnostiach (instrumental activities of daily living) alebo ľahkým až stredne ťažkým kognitívnym poškodením
  • V 3. skupine sú „veľmi zložití“ seniori (very complex) so zlým zdravotným stavom (poor health), v dlhodobej starostlivosti (long-term care), finálnym štádiom chronických ochorení, ťažkým kognitívnym poškodením a s závislosťou v dvoch a viac bežných denných činnostiach (activities of daily living).

Ciele starostlivosti o každú skupinu sú charakterizované odlišnými hodnotami glykovaného hemoglobínu, glykémie nalačno, po jedle i nočnej, hodnotami krvného tlaku i hladinami tukov v krvi (2, 8).

Európska diabetická pracovná skupina pre starších ľudí EDWOP (European Diabetes Working Party for Older People) publikovala v roku 2011 klinické smernice pre liečbu diabetu 2. typu (14). V časti venovanej diabetikom v inštitucionálnej starostlivosti kladie dôraz na to, aby bol každý obyvateľ pri príchode vyšetrený na prítomnosť diabetu a funkčného poškodenia, pacienti liečení inzulínom musia byť pravidelne sledovaní na možnosť hypoglykemických symptómov. Zaistenie optimálneho krvného tlaku a regulácie glykémie môže pomôcť udržať kognitívny a fyzický výkon každého obyvateľa s diabetom (14).

Diabetes mellitus zvyšuje riziko kardiovaskulárnych i mikrovaskulárnych komplikácií, ale súčasne zvyšuje aj riziko geriatrických syndrómov včítane kognitívneho poškodenia, depresie, pádov, perzistujúcej bolesti, inkontinencie moču i polyfarmakoterapie (polyfarmácie) (11). Zároveň patrí polyfarmakoterapia spolu s malnutríciou, príliš agresívnou kontrolou glykémie (s hladinami HbA1C pod 7,0 %) medzi hlavné problémy, s ktorými sa stretávajú seniori s diabetom v dlhodobej starostlivosti (8). Podľa uvedeného prehľadu päť a viac liekov užívalo v rôznych prácach od 38,1 % do 91,2 % obyvateľov, desať a viac liekov užívalo od 10,6 % do 65 % rezidentov (5). Naše hodnoty patria k hornému rozmedziu. V SHELTER štúdii päť až deväť liekov užívalo 49,7 % obyvateľov a excesívnu polyfarmakoterapiu (súčasne užívanie desiati a viac liekov) zistili u 24,3 % rezidentov (13). Excesívna polyfarmakoterapia mala pritom v jednotlivých krajinách veľkú variabilitu (od 8,8 % v Taliansku až po 56,7 % vo Fínsku), takže naše výsledky nie sú ďaleko od tejto severskej krajiny (13).

ZÁVER

V našej štúdii sme potvrdili vysokú prevalenciu diabetu a prediabetických stavov v našich inštitúciách sociálneho typu. Tento výskyt je spojený s polyfarmakoterapiou, seniori užívajú štatisticky viac liekov ako ostatní obyvatelia žijúci v zariadeniach. Polyfarmakoterapia (polyfarmácia) však okrem svojho nesporného prínosu prináša aj množstvo známych problémov i komplikácií, ktoré sa týkajú aj krehkých „frail“ seniorov žijúcich v inštitucionálnej starostlivosti. V zahraničí má táto starostlivosť inú kvalitatívnu úroveň. Existujú odporúčania i smernice, realizujú sa audity, zamerané na špecifické problémy v starostlivosti o obyvateľov s diabetom žijúcich v prostredí inštitúcií. Všetci, ktorí sa o starých ľudí staráme, chceme dúfať, že nás táto prax na Slovensku neobíde.

Konflikt záujmov: žiaden.

ADRESA PRE KOREŠPONDENCIU:

prof. MUDr. Ivan Bartošovič, PhD.

Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n. o.

P. O. Box 104

Nám. 1. mája č. 1, 810 00 Bratislava, Slovenská republika

e-mail: ivan.bartosovic@gmail.com           


Zdroje

1. Andreassen LM, Sandberg S, Kristensen GBB, et al. Nursing home patients with diabetes: Prevalence, drug treatment and glycemic control. Diabetes Res Clin Pract 2014; 105(1): 102–109.

2. Fox Ch, Kilvert A. The state of diabetes care in residential homes. J Diabetes Nurs 2016; 20(4): 142–146.

3. Gazdíková K. Prediabetes. Via Pract 2017; 14(1): 16–20.

4. Harris-Kojetin L, Sengupta M, Lendon JP, et al. Long-term care providers and services users in the United States, 2015-2016. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 2019; 3(43): 88. [online]. Dostupné z: https://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_03/sr03_43-508.pdf. [cit. 2020-05-23].

5. Jokanovic N, Tan ECK, Dooley MJ, et al. Prevalence and factors associated with polypharmacy in long-term care facilities: a systematic review. J Am Med Dir Assoc 2015; 16(6): 535.e1–12.

6. Karen I, Svačina Š, a kol. Diabetes mellitus – novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. 2. vydání. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP 2020.

7. Krčméry S. Diabetes mellitus – osobitosti vo vyššom veku – klinický pohľad. Forum Diabet 2015; 4(3): 157.

8. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012; 35(12): 2650–2664.

9. Meneilly GS, Knip A, Miller DB, et al. Diabetes in older people. Can J Diabetes 2018; 42(Suppl 1): S283–S295.

10. Ministerstvo práce sociálnych vecí a rodiny SR. Správa o sociálnej situácii obyvateľstva SR za rok 2018 [online]. Bratislava 2019. Dostupné z: https://www.employment.gov.sk/sk/ministerstvo/vyskum-oblasti-prace-socialnych-veci-institut-socialnej-politiky/spravy-soc-situacii.html [cit. 2020-05-23].

11. Munshi MN, Florez H, Huang ES, et al. Management of diabetes in long-term care and skilled nursing facilities: a position of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016; 39(2): 308–318.

12. Národné centrum zdravotníckych informácií SR. Činnosť diabetologických ambulancií v Slovenskej republike 2018[online]. Bratislava 2019. Dostupné z: http://data.nczisk.sk/statisticke_vystupy/Diabetologia/Cinnost_diabetologickych_ambulancii_v_SR_2018_sprava_k_publikovanym_vystupom.pdf [cit. 2020-05-23].

13. Onder G, Liperoti R, Fialova D, et al. Polypharmacy in nursing home in Europe: Results from the Shelter study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2012; 67(6): 608–704.

14. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, et al. European Diabetes Working Party for older people 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. Executive summary. Diabetes Metab 2011; 37(Suppl 3): S27–38.

15. Sinclair AJ. Diabetes in care homes: greater investment in time and expertise required. Prim Care Diabetes 2018; 20(5): 171–172.

16. Štechová K. Prediabetes. Interní Med 2018; 20(4): 183–188.

17. Ústav zdravotnickych informacístatistiky ČR. Zdravotnictví ČR: Stručný přehled činnosti oboru diabetologie a endokrinologie za období 2007–2017. NZIS report č. K/1 (08/2018) 38 s. [online]. Dostupné z: https://www.uzis.cz/sites/default/files/knihovna/nzis_rep_2018_K01_A004_diabet_endokrin_2017.pdf[cit. 2020-05-23].

18. Vaňo B. Demografické výzvy na Slovensku na najbližšie desaťročia. Slov. štat. Demogr. 2019; 29(2): 5–14.

19. Weber P, Meluzínová H, Weberová D. Diabetes ve vyšším věku. In: Matějovská Kubešová H, a kol. Vybrané klinické kapitoly u seniorů. Praha: Mladá fronta 2015; 7–29.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 6

2020 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se