Využití krytí s obsahem medu v léčbě nehojících se ran u seniorů


Using honey dressing in treatment of non-healing wounds in elderly

The aim of this prospective intervention study was to determine whether the treatment of non-healing wounds with honey reduces the number of dressings, wound secretion and wound odour as well as lower financial costs compared to conventional dressings. The research involved 40 seniors with non-healing wounds in home care who were randomly assigned to two groups. The non-healing wound in elderly from intervention group was treated with honey dressing and in control group with conventional dressing. The total number of dressings was statistically significant (p = 0,0004). A higher number of dressings was in control group. The differences between groups in wound bed status (p = 0,057) and wound secretion (p = 0,176) were not statistically significant. Statistically less odour during treatment was in intervention group (p < 0,001). Treatment of non-healing wound with honey dressing resulted in decreasing wound odour, lower number of dressing and lower financial costs compared to control group.

Keywords:

non-healing wound – Honey – Secretion – odour – healing


Autoři: D. Vyhlídalová;  R. Zeleníková
Působiště autorů: Ostravská univerzita v Ostravě ;  Lékařská fakulta ;  Ústav ošetřovatelství a porodní asistence ;  Vedoucí: prof. PhDr. Darja Jarošová, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2020; 100(1): 13-18
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Cílem prospektivní intervenční studie bylo zjistit, zda léčbou nehojících se ran krytím s obsahem medu dochází ke snížení počtu převazů, sekrece a zápachu z rány a nižším finančním nákladům ve srovnání s konvenčním krytím. Do výzkumu bylo zahrnuto 40 se-niorů v domácí péči s nehojící se ránou, kteří byli náhodně rozděleni do dvou skupin. U seniorů v intervenční skupině byla nehojící se rána ošetřovaná krytím s obsahem medu a v kontrolní skupině konvenčním krytím. V celkovém počtu převazů byl mezi soubory zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,0004). Vyšší počet převazů byl u kontrolního souboru. Rozdíly v stavu spodiny rány (p = 0,057) a sekreci z rány (p = 0,176) nebyly mezi soubory statisticky významné. Statisticky významně nižší zápach byl zjištěn během ošetření ran v intervenčním souboru (p < 0,001). Léčba nehojících se ran pomocí aplikace krytí s medem vedla ke snížení zápachu z rány, nižšímu počtu převazů a nižším finančním nákladům ve srovnání s kontrolní skupinou.

Klíčová slova:

nehojící se rána – sekrece – zápach – hojení

ÚVOD

Stále více pacientů s nehojícími se ranami je ošetřováno v domácím prostředí. Kromě fyzických potíží je pacient s nehojící se ránou traumatizován i po stránce psychické a sociální. Například bércové vředy omezují i jinak chodícího a soběstačného pacienta v pohyblivosti, zvláště mimo domov, což zhoršuje zajištění nákupů, návštěv lékaře či úřadů (20). Nepříjemná je zvýšená sekrece z ran a také mnohdy silný zápach, což je další příčina sociální izolace postiženého člověka (5). Neopomenutelná je i ekonomická stránka veškeré terapie, neboť prolongovaná léčba je finančně náročná pro pacienta, jeho rodinu i zdravotní pojišťovny. Kromě krycích materiálů je nutné vynakládat více prostředků na oblečení, výměnu ložního prádla, speciální obuv, pořízení kompenzačních pomůcek, jako jsou hole, chodítka, vozíky, ortézy, protetika či ochranné návleky na končetiny (9).

Vhodně zvolený materiál na vlhké hojení ran spolu se správnou edukací pacienta a jeho rodiny pomůže nejen zdravotníkům v péči o pacienty s nehojícími se ranami, ale zajistí i kvalitu života pacienta (14). Za standard léčby nehojících se ran je dnes považováno používání obvazů pro vlhké hojení ran, kam spadají i materiály obsahující med. Dostupné zahraniční studie o lokálním použití těchto materiálů zřetelně poukazují na využití krytí s Manuka medem jako ideálního doplňku antiseptických materiálů se stříbrem, nebo povidon jodu v léčbě infikovaných ran (14).

Med příznivě ovlivňuje proces hojení svými antimikrobiálními, antioxidačními, protizánětlivými a imunomodulačními vlastnostmi. Dále podporuje činnost imunitního systému, debridement a stimuluje regenerační procesy v ráně (18). V péči o rány je med vhodným prostředkem díky své biologické aktivitě a fyzikálním vlastnostem. Viskozita medu zajišťuje ochrannou bariéru pro vstup infekce do rány, zvýšený obsah cukru má osmotický účinek, omezující množení a růst bakterií. Vysoký osmotický tlak odčerpává vodu z rány. V důsledku toho jsou mikroorganismy dehydratovány a zmírají. Také dochází k nasávání lymfatické tekutiny z podkoží na povrch rány, což pomáhá k odstraňování nekrotické a devitalizované tkáně, tzv. autolytickému debridementu. Tím med zajišťuje podmínky vlhkého hojení, zabraňuje přilnutí sekundárního krytí na ránu a snižuje bolestivost během převazu (17, 18).

Jednou z hlavních složek antimikrobiální aktivity je peroxid vodíku. Vzniká působením glukózo-oxidázy, která stimuluje jeho uvolňování při kontaktu s poraněnou tkání. Koncentrace peroxidu vodíku není pro poškozené tkáně toxická, neboť jeho hladina je přibližně 1000krát menší než v 3% roztoku, běžně používaném jako antiseptikum. Nízká koncentrace H2O2 podporuje hojení proliferací fibroblastů a epitelových buněk, stimuluje angiogenezi a zlepšuje prokrvení v ischemických oblastech (1). Faktorem přispívajícím k antimikrobiální aktivitě medu je jeho kyselé pH, které je inhibiční pro mnoho patogenních bakterií. Hodnota pH se pohybuje v rozmezí 3,2–4,5, což je způsobeno přítomností kyseliny glukonové. Kyselost medu vytváří prostředí, které usnadňuje uvolňování kyslíku z hemoglobinu potřebného pro nově rostoucí buňky a stimulaci leukocytů. Dochází k podpoře granulace a zvýšení aktivity fibroblastů (1, 17).

Přípravky z medu určené k ošetřování ran jsou kategorizovány podle květinového zdroje, ze kterého pocházejí. Jejich léčebné vlastnosti závisejí na typu rostliny, ze které je nektar získáván. Pro výrobu impregnovaných obvazů, mastí a gelů obsahujících med je nejčastěji používán Manuka med ze stromů rodu Leptospermum scoparium – balmín košatý, které volně rostou v Austrálii a na Novém Zélandu (12). Dalším často užívaným přípravkem je Revamil (100% čistý lékařský med) původem z Holandska. Jedná se o výtažky z rostlin pěstovaných ve sklenících a vyráběných za přísně sterilních podmínek (13). U obou typů byl prokázán silný antibakteriální účinek.

CÍL

Cílem prospektivní intervenční studie bylo zjistit, zda léčbou nehojících se ran krytím s obsahem medu dochází ke snížení sekrece z rány a snížení zápachu z rány a dále zjistit, zda jsou finanční náklady na ošetření ran spojené s používáním krytí obsahujícího med nižší než při použití konvenčního krytí.

SOUBOR PACIENTŮ

Do výzkumu byli zahrnuti senioři v domácí péči s nehojící se ránou a náhodně rozděleni do dvou skupin. U seniorů v intervenční skupině byla nehojící se rána ošetřovaná krytím s obsahem medu (Actilite krytí). Rány v kontrolním souboru byly ošetřovány konvenčními přípravky, tj. přípravky na bázi jodu, materiály s obsahem nanokrystalického stříbra a hydrogely.

Kritéria pro zařazení do souboru: písemný souhlas s realizací výzkumu, věk nad 65 let, přítomnost nehojící se rány různé etiologie (bércový vřed, dekubitus, diabetický vřed). Vylučující kritéria: alergie, nesouhlas.

Do výzkumu bylo celkem zařazeno 46 seniorů, z toho dva byli ze studie vyloučeni pro nesnášenlivost krytí aplikovaného na ránu a čtyři senioři v průběhu sledování zemřeli na základní onemocnění. Konečný soubor tvořilo 20 seniorů v intervenční skupině a 20 seniorů v kontrolní skupině (25).

SBĚR DAT

Hojení ran bylo u jednotlivců sledováno 3 měsíce. Při prvním ošetření byla zaznamenána anamnéza pacienta, test ADL (activity of daily living), stav mobility, stav spodiny rány dle WHC (wound healing continuum), podrobný popis rány, způsob ošetření, byla pořízena fotodokumentace. Při každém dalším ošetření byl zaznamenán stav rány a materiál potřebný k převazu, fotodokumentace byla pořizována 1krát za 10 dní.

Výzkum probíhal u klientů vybrané Charitní ošetřovatelské služby v Olomouckém kraji. Sběr dat probíhal od ledna 2017 do února 2018.

ANALÝZA DAT

Pro popis souboru byla použita popisná statistika (frekvenční tabulky, medián, aritmetický průměr, směrodatná odchylka). Pro statistickou analýzu byl použit χ2-test, V případě, že nebyly splněny podmínky jeho použití, byl použit Fisherův exaktní test. Dále byl použit Mannův-Whitneyův test. Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %. Pro zpracování byl použit statistický program Stata v. 13.

Etické aspekty

Výzkum byl schválen Etickou komisí Fakultní nemocnice Olomouc a Etickou komisí Lékařské fakulty Ostravské univerzity. Od pacientů účastnících se výzkumu byl získán písemný informovaný souhlas.

VÝSLEDKY

Průměrný věk seniorů zařazených do výzkumu byl v intervenční skupině 83,3 let a v souboru kontrol 76,3 let. V rámci vstupního posouzení provedeného při zařazení pacientů do studie byl sledován i výskyt onemocnění, která mohou komplikovat úspěšnost léčby nehojících se ran. Nejčastější diagnózou bylo kardiovaskulární onemocnění, dále onemocnění periferních cév a hypertenze. Z metabolických onemocnění se v obou souborech vyskytoval diabetes mellitus, kterým ve většině případů trpěli pacienti déle než 5 let (tab. 1).

Tab. 1. Srovnání souboru dle závislosti a mobility (n = 40)
Srovnání souboru dle závislosti a mobility (n = 40)
*χ2-test, **Fisherův exaktní test

U seniorů bylo také provedeno hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech dle hodnoty ADL (activity of daily living). Tento test hodnotí funkční zdatnosti pacienta ve smyslu sebeobsluhy a soběstačnosti (8). U 17 (43 %) pacientů z celkového počtu byla určena lehká závislost, z toho jedenáct (55 %) bylo zařazeno v kontrolní skupině. Naopak pacientů s vysokou závislostí bylo více zařazeno v intervenčním souboru, a to sedm (35 %). V celém souboru převažovala lehká závislost. Dle stupně závislosti mezi soubory nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p = 0,332). Dle mobility se soubory nelišily (p = 0,929) (tab. 2).

Tab. 2. Stav spodiny rány
Stav spodiny rány

Na začátku sledování mělo nejvíce ran povleklou spodinu, 40. den sledování bylo v intervenčním souboru sedm (35 %) ran vyléčených, zatímco v kontrolním souboru žádná. Během celého sledovaného období (3 měsíce) došlo k úplnému zahojení u 16 (80 %) pacientů ve skupině ošetřované krytím s obsahem medu – Actilite, ve skupině kontrolní se zcela zhojilo pouze šest (30 %) pacientů.

V celkovém počtu převazů mezi soubory byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p < 0,001). Vyšší počet převazů (průměrně 40,5) byl u kontrolního souboru (tab. 3).

Tab. 3. Počet převazů
Počet převazů
*Mannův-Whitneyův test, SD – směrodatná odchylka

Na začátku sledování nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v stavu spodiny rány (p > 0,999). V průběhu sledování (40. den) bylo zjištěno vyčištění spodiny u 70 % v intervenčním souboru a jen u 40 % v kontrolním souboru, ale rozdíl nebyl statisticky významný (p = 0,057).

První den hodnocení nejvíce defektů vykazovalo mírnou sekreci v obou sledovaných souborech. Na začátku sledování tedy nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v sekreci z rány mezi soubory (p > 0,999). V intervenční skupině na začátku sledování secernovalo 18 (90 %) defektů, v souboru kontrol rovněž 18 (90 %) sledovaných ran. V průběhu sledování (40. den) byla zjištěna sekrece z rány u jedenácti (55 %) defektů v souboru léčeném krytím s obsahem medu a u 16 (80 %) ran v kontrolním souboru. I když bylo 40. den méně secernujících ran v intervenčním souboru než v kontrolním souboru, rozdíl nebyl statisticky významný (p = 0,176).

Na počátku sledování nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v zápachu z rány mezi soubory (p = 0,513). Dvacátý den sledování byl zjištěn statisticky významný rozdíl v zápachu z rány mezi soubory (p < 0,001). V souboru pacientů ošetřovaných krytím obsahujícím med nebyl zjištěn zápach u 15 (75 %) sledovaných ran, v kontrolním souboru přestaly vykazovat zápach jen dva (10 %) rány (tab. 4).

Tab. 4. Zhodnocení spodiny rány, sekrece a zápachu z rány
Zhodnocení spodiny rány, sekrece a zápachu z rány
*Fisherův exaktní test, **χ2-test

Medián pro celkové náklady u skupiny ošetřované medem byl 270 (30 až 4400 Kč) a 963 (145 až 4250 Kč) pro kontrolní skupinu. Ve finančních nákladech byl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi soubory, a to jak v nákladech na primární, sekundární krytí, tak v celkových nákladech (součet). Ve všech případech byly náklady nižší u souboru pacientů ošetřovaných krytím s obsahem medu oproti kontrolnímu souboru (tab. 5).

Tab. 5. Srovnání finančních nákladů na ošetření ran
Srovnání finančních nákladů na ošetření ran
*Mannův-Whitneyův test, SD – směrodatná odchylka

DISKUZE

Průběh hojení u starší populace je negativně ovlivněn involučními změnami, ovšem dle výzkumů věk samotný zpomaluje hojení ran u jinak zdravých seniorů ve srovnání s mladší věkovou skupinou jen nepatrně (21). Volba optimálního krytí může vést k pozitivním výsledkům v procesu hojení ran i u seniorů. Cílem výzkumu bylo sledovat hojení ran u seniorů ošetřovaných krytím s obsahem medu a zjistit, zda vede ke snížení sekrece a zápachu z ránu, nižšímu počtu převazů a nižším finančním nákladům ve srovnání s konvenčním krytím. Účinnost materiálů obsahujících med na proces hojení nehojících se ran byl v našem souboru zkoumán na defektech různé etiologie.

Přestože ve své randomizované kontrolovaní studii (7) autoři Gethin a Cowman zjistili, že med je účinným prostředkem k odstranění povlaku a nekróz ze spodiny ran, v naší studii nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v rychlosti vyčištění spodiny rány mezi intervenčním a kontrolním souborem. Rozdíly ve stavu spodiny rány a sekreci z rány mezi soubory nebyly statisticky významné, i když lepší stav spodiny a rovněž sníženou sekreci vykazovaly rány v intervenčním souboru. Autoři ve své studii sledovali kvalitativní bakteriologické změny v povleklých ranách a účinnost medu na odstranění povlaku ze spodiny ran (7). Med působí antibakteriálně a je vysoce účinný i proti široké škále bakteriálních kmenů, včetně Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus a MRSA (7). Výhodně působí při odstraňování povlaku z rány, čímž snižuje bakteriální zátěž a usnadňuje přechod do granulační fáze. Používání medu při ošetřování ran snižuje spotřebu antibiotik a lokálních antiseptik (3). Vzhledem k tomu, že antibakteriální účinek medu je multifaktoriální, je pravděpodobnost výskytu rezistence bakterií na tuto léčivou látku nepravděpodobná (6). Autoři systematického přehledu Tian et al. (22) došli k závěru, že med může být více účinný v rychlosti hojení, čištění spodiny rány a snížení bakteriální zátěže v ráně ve srovnání s kontrolní skupinou.

Nepříjemným aspektem povleklých ran je zápach, který může med alespoň částečně eliminovat. V našem souboru byl zjištěn statisticky významně nižší zápach již 20. den ošetření ran krytím s medem v intervenčním souboru. Materiály s obsahem medu se vyznačují kromě jiných vlastností i deodoračními účinky, což je příjemné pro pacienty i ošetřující personál. Tento účinek bylo možné pozorovat a vyhodnotit již při druhém hodnocení ran. Ve skupině ran ošetřovaných medem udávalo absenci zápachu z rány 15 (75 %) pacientů, v kontrolní skupině pouze dva (10 %) pacienti. Při snižování zápachu z rány se uplatňuje antimikrobiální aktivita medu odstraňující přítomnost bakterií v ráně, čímž klesá i zápach (1, 4). Nepříjemné pachové vjemy med odstraňuje neutralizací kyseliny dusné a oxidu siřičitého (3). Dle Labbana (11) je tato vlastnost nejvíce patrná v průběhu 24 hodin po aplikaci medu na ránu. Deodorační účinek medu byl pozorován v některých zahraničních výzkumech (15, 19). I když závěry jiného systematického přehledu autorů (23) poukazují na nízkou kvalitu dostupných důkazů pro deodorační vlastnosti medu, další systematický přehled australských autorů (24) uvádí, že med zabraňuje rozvoji mikrobiální rezistence a je účinný při odstraňování zápachu v ráně. Na nedostatek kvalitních důkazů o účinnosti medu v léčbě nehojících se ran různé etiologie poukazují i další autoři systematických přehledů (2, 8, 22).

Primární krytí používané v péči o stagnující rány se pohybuje v různých cenových relacích, materiály vlhkého hojení jsou často již předem označovány za ekonomicky náročné. Z tohoto důvodu bylo jedním z cílů výzkumu porovnat finanční náklady spojené s léčbou. Byl zjištěn statisticky významný rozdíl, a to v jak v nákladech na primární a sekundární krytí, tak v nákladech celkových. V souvislosti s náklady byl sledován i počet převazů v obou souborech, kdy vyšší počet ošetření byl zaznamenán u kontrolního souboru. Med jako nákladově efektivní prostředek potvrdili ve své prospektivní studii i další autoři (16).

Autoři Holland a Norris (8) ve své přehledové studii dokládají lepší výsledky léčbou medem ve srovnání se standardními postupy. Prospektivní studie zařazené do tohoto přehledu uvádějí med jako přijatelnou alternativu léčby pro většinu pacientů s ulceracemi na dolních končetinách.

Výsledky výzkumu v našem souboru potvrdily, že med je účinným prostředkem v léčbě ran a lze jej užít v kterékoliv fázi hojení a na jakýkoliv typ rány. Léčba nehojících se ran pomocí aplikace krytí obsahujícího med byla ve zkoumaném souboru účinná a ekonomicky výhodnější. Omezením tohoto výzkumu byl soubor s malým počtem pacientů a krátká doba sledování. Další výzkumy by se proto měly provést s větším souborem pacientů a s delší dobou sledování hojení ran.

ZÁVĚR

Aplikace krytí s obsahem medu působí na proces hojení příznivě. Aplikací krytí obsahujícího med na nehojící se rány různé etiologie bylo dosaženo snížení sekrece a zápachu z rány. Léčba nehojících se ran pomocí krytí s obsahem medu v intervenční skupině v našem souboru dále vedla k menší frekvenci převazů a k nižším finančním nákladům.

Výzkum byl podpořen projektem SGS08/LF/2017–2018 Účinnost materiálů obsahujících med v léčbě nehojících se ran.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

PhDr. Renáta Zeleníková, PhD.

Ostravská univerzita, Lékařská fakulta

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence

Syllabova 19, 703 00 Ostrava

e-mail: renata.zelenikova@osu.cz


Zdroje

1. Alam F, Islam A, Gan SH, et al. Honey: a potential therapeutic agent for managing diabetic wounds. Evid Based Complement Alternat Med 2014; 2014: 169130.

2. Asamoah B, Ochieng B, Meetoo D. The clinical role of honey in treating diabetic foot ulcers: a review. Diabetic Foot J 2014; 17: 25–28.

3. Biglari B, Moghaddam A, Santos K, et al. Multicentre prospective observational study on professional wound care using honey. Int Wound J 2013; 10(3): 252–259.

4. Coulbourn A, Hampton S, Tadej M. Algivon: Manuka Honey v complex wounds. J Community Nurs 2009; 23(6): 25–28.

5. Cryer S. The use of manuka honey to facilitate the autoamputation of fingertip necrosis. Wounds UK 2016; 12(2): 66–70.

6. Eddy JJ, Gideonsen MD, Mack GP. Practical considerations of using topical honey for neuropathic diabetic foot ulcers: a review. WMJ 2008; 107(4): 187–190.

7. Gethin G, Cowman S. Bacteriological changes in sloughy venous leg ulcers treated with manuka honey or hydrogel: an RCT. J Wound Care 2008; 17(6): 241–244, 246–247.

8. Holland L, Norris J. Medical grade honey in the management of chronic venous leg ulcers. Int J Surg 2015; 20(4): 17–20.

9. Kalvach Z, a kol. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing 2004.

10. Kuckir M, a kol. Vybrané oblasti a nástroje funkčního geriatrického hodnocení. Praha: Grada Publishing 2016.

11. Labban L. Honey as a promising treatment for diabetic foot ulcers (DFU). J Med Soc 2014; 28(2): 64–68.

12. Lee D, Sinno S, Khachemoune A. Honey and wound healing: an overview. Am J Clin Dermatol 2011; 12(3): 181–190.

13. McLoone P, Warnock M, Fyfe L. Honey: a realistic antimicrobial for disorders of the skin. J Microbiol Immunol Infect 2016; 49(2): 161–167.

14. Mrázová R, Stryja J, Poch T. Medová krytí v moderním wound managementu. Hojení ran 2014; 8(1): 31–32.

15. Mohamed H. The efficacy and safety of natural honey on the healing of foot ulcers: a case series. Wounds 2015; 27(4): 103–114.

16. Moghazy A, Shams ME, Adly OA, et al. The clinical and cost effectiveness of bee honey dressing in the treatment of diabetic foot ulcers. Diabetes Res Clin Pract 2010; 89(3): 276–281.

17. Molan P. Using honey in wound care. Int J Clin Aroma 2006; 3(2): 21–24.

18. Oryan A, Alemzadeh E, Moshiri A. Biological properties and therapeutic activities of honey in wound healing: A narrative review and meta-analysis. J Tissue Viability 2016; 25(2): 98–118.

19. Shukrimi A, Sulaiman AR, Halim AY, et al. A comparative study between honey and povidone iodine as dressing solution for Wagner type II diabetic foot ulcers. Med J Malaysia 2008; 63(1): 44–46.

20. Slonková V, Vašků V. Kvalita života, sociálně – ekonomické aspekty bércových vředů a nové možnosti celkové terapie. Dermatol. praxi 2014; 8(3): 89–92.

21. Stryja J, a kol. Repetitorium hojení ran 2. Semily: Geum 2011.

22. Tian X, Li JY, Ma L, et al. Effects of honey dressing for the treatment of DFUs: a systematic review. Int J Nurs Sci 2014; 1(2): 224–231.

23. Vandamme L, Heyneman A, Hoeksema H, et al. Honey in modern wound care: a systematic review. Burns 2013; 39(8): 1514–1525.

24. Watts R, Frehner E. Evidence summary: wound management: medical-grade honey. Wound Pract Res 2017; 24(1): 61–64.

25. Zeleníková R, Vyhlídalová D. Applying honey dressings to non-healing wounds in elderly persons receiving home care. J Tissue Viability 2019; 28(3): 139–143.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 1

2020 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antikoagulační terapie v sekundární prevenci ischemické CMP aneb co všechno se může stát…
nový kurz
Autoři:

Vzácné poruchy zraku a jejich genetické testování
Autoři: prof. MUDr. Petra Lišková, Ph.D.

Praktické aspekty mezioborové spolupráce při diagnostice a léčbě srdečního selhání
Autoři: MUDr. Sylvie Štrégl Hrušková, prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., prof. MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc., MUDr. Marie Lazárová

Praktický lékař – spojka mezi pacientem a specialistou
Autoři:

Průvodce pomocnými prostředky při léčbě nemocí parodontu
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se