Bezpečnost pacienta na operačním sále v českých a švédských nemocnicích


Patient’s safety at operating theatre in Czech and Swedish hospitals

This article describes the safety of perioperative care according to WHO criteria. It is compared how are the WHO security procedures and principles of hygiene policy implemented in operating theatres in the Czech Republic and Sweden. “Clean Care is Safer Care” is a global program initiated by World Alliance for Patient Safety under World Health Organization. This program together with “Safe Surgery Saves Lives” aim to improve patient safety in hospitals around the world.

Keywords:
perioperative care – patient safety – hygiene policy


Autoři: J. Wichsová
Působiště autorů: Univerzita Karlova v Praze ;  Fakulta humanitních studií ;  Děkan: doc. PhDr. Ladislav Benyovszky, CSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2014; 94(6): 271-274
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Bezpečím pacienta se dlouhodobě zabývá organizace World Alliance for Patient Safety pod záštitou WHO. Její globální výzvy Clean Care is Safer Care a Safe Surgery Saves Lives směřují ke zlepšení bezpečnosti pacientů. Článek popisuje problematiku bezpečnosti perioperační péče podle kritérií WHO. Srovnává provádění bezpečností procedury WHO a dodržování zásad hygienického režimu na operačních sálech v České republice a ve Švédsku.

Klíčová slova:
perioperační péče – bezpečnost pacienta – hygienický režim

ÚVOD

Pracuji jako sálová sestra a dlouhodobě se zabývám problematikou bezpečnosti pacienta v perioperační péči. Proto jsem uvítala možnost porovnat systémy této péče u nás a v zahraničí. V říjnu 2013 jsem v rámci stáže v Karolinska University Hospital ve Stockholmu strávila 2 týdny na operačních sálech této nemocnice. Pro stáž ve Stockholmu jsem se rozhodla pro všeobecně uznávanou vysokou úroveň skandinávského zdravotnictví, ale také díky kontaktům, které jsem získala jako členka výboru Evropské asociace sálových sester (EORNA). V průběhu stáže jsem prováděla pozorování, jehož výsledky jsem srovnávala se situací na českých operačních sálech, a vedla drobné rozhovory s pracovníky operačních sálů Karolinska University Hospital.

Karolinska University Hospital je komplex zdravotnických zařízení, jehož hlavní součástí je severní nemocnice Karolinska University Hospital Solna a jižní nemocnice Karolinska University Hospital Huddinge. K tomuto komplexu patří i výuková a vědecká pracoviště v návaznosti na Karolinska Institutet. Dále pod toto zařízení spadají i některá menší zdravotnická zařízení ve Stockholmu, laboratoře a centra pro dárcovství krve.

BEZPEČNÁ PERIOPERAČNÍ PÉČE

Rozvoj medicíny, který pozorujeme již několik desetiletí, se týká také pracovišť, která k léčbě pacientů využívají nejrůznější invazivní techniky. Po léta byla práce na operačních sálech ověřována tradicí a mnoho se toho neměnilo. Na sálech se setkávali stále stejní lidé a opakovali zažité postupy. Všichni byli obeznámeni s tím, co mají dělat a lidská pochybení byla okamžitě zřejmá. Dnešní rozvoj chirurgických oborů přináší množství nových přístrojů, postupů a technologií, mnoho nových odborníků, kteří se na operaci podílejí. Se starými pravidly si už nevystačíme a nová jen těžko stíháme vytvářet. K cíli často vede více než jedna cesta, proto je nutné přehodnotit i pravidla, kterými bychom se měli řídit (9).

Bezpečím pacienta se dlouhodobě zabývá organizace World Alliance for Patient Safety pod záštitou WHO. Tato aliance vyhlásila tři globální výzvy, které směřují ke zlepšení bezpečnosti pacientů. Jsou to:

  1. Clean Care is Safer Care – Čistá péče je bezpečnější
  2. Safe Surgery Saves Lives – Bezpečná chirurgie zachraňuje životy
  3. Tackling Antimicrobial Resistance – Problematika antimikrobiální rezistence (8).

Bezpečí pacienta na operačním sále je hlavním kritériem práce a všech opatření, která v perioperační péči přijímáme. Přesto dochází v průběhu péče k příhodám, které vyústí v perioperační nebo pooperační komplikace (9). World Alliance for Patient Safety uvádí, že procento komplikací po chirurgických výkonech se pohybuje mezi 3–16 % a procento úmrtí v rozmezí 0,4–0,8 %. Podle Global Patient Safety Challenges je až polovina těchto událostí preventabilní. Proto WHO v roce 2008 stanovila 10 zásad, které podporují bezpečnost chirurgických výkonů:

  1. Chirurgický tým bude operovat správného pacienta na správném místě.
  2. Pacientovi bude podána bezpečná anestezie včetně prevence bolesti.
  3. Tým bude připraven na problémy se zajištěním dýchacích cest a dýcháním.
  4. Tým bude připraven na problémy s krevní ztrátou.
  5. Tým bude připraven na problémy vyplývající ze známé alergické reakce.
  6. Tým bude používat metody, které omezují rizika infekce v místě chirurgického výkonu.
  7. Tým bude předcházet nezamýšlenému ponechání nástroje či materiálu v ráně.
  8. Tým zajistí bezpečné a správné označení biologického materiálu.
  9. Tým bude efektivně komunikovat pro bezpečné vedení operace.
  10. Nemocnice i veřejné zdravotnictví bude provádět stálý dozor nad výsledky chirurgické péče (3).

Tyto zásady byly zapracovány do doporučeného postupu, který je u nás znám jako Perioperační bezpečnostní procedura, případně Chirurgický list bezpečí (Surgical Safety Checklist WHO). Původní myšlenkou autorů „checklistu“ bylo, že jeho papírová podoba bude sloužit pouze jako upomínka tohoto postupu, tedy že nepůjde o byrokratické zaškrtávání jednotlivých kroků (často bez jejich skutečného provedení).

Checklist probíhá ve třech krocích:

  • před podáním anestezie – SIGN IN
  • bezprostředně před řezem – TIME OUT
  • před předáním pacienta z operačního sálu – SIGN OUT

Celá procedura netrvá déle než 2 minuty a prověří nejdůležitější rizika, která s sebou přináší operační výkon (9).

Dodržování hygienických pravidel je na operačním sále v příčinné souvislosti s výsledky chirurgické péče. Jednou z nejdůležitějších součástí bariérového režimu, samozřejmě nejen na operačních sálech, je hygiena rukou. Prevalence nozokomiálních infekcí se v rozvinutých zemích pohybuje mezi 5–15 % pacientů, přičemž na JIP toto číslo dosahuje 9–37 % (2). Výsledky studií prokázaly příznivý dopad důsledného dodržování zásad hygieny rukou na snížení incidence nozokomiálních nákaz (1). Proto je klíčovou činností v rámci programu „Čistá péče je bezpečnější“ prosazování hygieny rukou globálně a na všech úrovních zdravotní péče. Přestože je hygiena rukou velmi prostou činností, je obecně považována za jedno ze základních opatření v oblasti kontroly šíření infekce při poskytování zdravotní péče a zvýšení bezpečnosti pacientů (2). Proto je i tématem výzvy WHO Save lifes: Clean your hands. Směrnice WHO doporučuje provést hygienu rukou v těchto případech:

  • před kontaktem a po kontaktu s pacientem
  • před manipulací s invazivními pomůckami
  • po kontaktu s tělesnými tekutinami
  • po kontaktu s okolím pacienta
  • po sejmutí rukavic

Použití rukavic nenahrazuje hygienu rukou.

BEZPEČNÁ CHIRURGIE ŠVÉDSKO VS. ČESKO

Při pobytu ve Stockholmu jsem se především zajímala o způsob, jakým se pracovníci operačních sálů vypořádávají s prováděním „checklistu“ na operačních sálech.

Na všech operačních sálech je vyvěšena dobře čitelná zvětšená kopie checklistu tak, aby jeho používání bylo pro pracovníky co nejpohodlnější.

Sign in zde probíhá za přítomnosti anesteziologické sestry, někdy i anesteziologa, instrumentářky, obíhající sestry a všech ostatních přítomných. Všichni se pacientovi představují včetně svojí funkce v týmu. Následuje kontrola všech bodů procedury: identifikace pacienta, lokalizace operačního výkonu, označení místa operace, kontrola známých alergií, průchodnosti dýchacích cest, rizika hypotermie, informovaného souhlasu, přiložení pulzního oxymetru. Vše probíhá v klidu, s důrazem na důležitost odebíraných informací.

Po příchodu chirurgů, před incizí probíhá druhý krok Time out. Moderuje jej obíhající sestra či sám operatér. Řídí se vyvěšeným checklistem, bod po bodu. Nejprve se celý tým představí jménem a funkcí, následuje ověření identifikace pacienta a podrobný popis plánovaného výkonu. Operatér popisuje, kudy povede incizi, často nakreslí na tabuli schematicky zamýšlenou resekci a anastomózy, vyjádří předpokládaná rizika, očekávanou krevní ztrátu a délku výkonu. Anesteziolog označí případná rizika anestezie. A taky předpokládaná rizika vysvětlí. Uvede případnou potřebu krevních derivátů. Sestry potvrdí připravenost vybavení a sterilitu. Je zkontrolována ATB profylaxe a prevence TEN.

Před koncem výkonu je vždy provedena poslední část procedury Sign out. Tým potvrdí provedený operační výkon, počty nástrojů, roušek a jehel. Případné problémy s vybavením. Chirurg a anesteziolog doporučí pooperační péči.

Nejen bezpečnostní procedura, ale i celá operace probíhá v klidné atmosféře. Po celou dobu pobytu na stockholmských operačních sálech jsem ani jednou nezaznamenala stresující uspěchanou atmosféru, která nás provází na našich pracovištích. Checklist byl samozřejmou součástí pracovních povinností, nikoliv něco trapně zahanbujícího, jak to je někdy chápáno u nás.

Přestože od zveřejnění prvního checklistu WHO uplynulo již 5 let, u nás v České republice se mu nedaří. Ačkoliv řada zdravotnických zařízení jeho provádění zařadila do dokumentů v rámci péče o pacienty, k jeho provádění se většina pracovníků staví liknavě. Zdravotníci jej často považují za další v řadě nesmyslných dokumentů, které jsou nuceni zbytečně vyplňovat. Pokud operační sál checklist má zaveden, je jeho úloha podceňována a jeho provádění je zredukováno na pouhé zaškrtání políček. Pracovníci checklist nepřijali, neztotožňují se s jeho deklarovaným významem. Dlužno dodat, že ani ze strany managementu nepřichází vysvětlení úlohy checklistu pro bezpečnost pacienta. Interní auditoři se hodnocení skutečného provádění této procedury raději vyhýbají a spokojí se s kontrolou zaškrtaných políček. Samozřejmě, že lékaři a sestry kontrolují řadu údajů a pacienta se na ně dotazují, ale k unifikované proceduře to má daleko. A tak není vyloučeno, že některý z údajů bude opomenut.

Jen na okraj: podobnou proceduru – checklist – provádí i piloti dopravních letadel. Jejich checklist má také přísně danou strukturu, avšak na rozdíl od toho chirurgického trvá 90 minut. Když byl zaváděn, neobešlo se to bez protestů a posměšků. Nyní není myslitelné, aby letadlo bez této procedury vzlétlo. Všichni zúčastnění pochopili, že jejím provedením snižují rizika letu.

DODRŽOVÁNÍ HYGIENICKÉHO REŽIMU

Ve švédském zdravotnictví jsou zásady hygieny rukou připomínány a vyžadovány na každém kroku. Při pozorováních, která jsem prováděla na operačních sálech Karolinska university hospital, jsem velmi rychle pochopila, že situace je zde výrazně příznivější než na sálech v České republice. Hygiena rukou je skutečně vtělena do denní rutiny všech zdravotnických pracovníků a management činí všemožná opatření, aby jim umožnil a zjednodušil její dodržování. Nejen všudypřítomné tabulky upozorňující na nutnost správné dezinfekce rukou, ale i dávkovače, které jsou opravdu na každém kroku. Tady nikdo tiše nepředpokládá, že zdravotník, který ošetřuje dva pacienty po sobě, vyjde na chodbu, aby si dezinfikoval ruce. Dávkovač je na každém lůžku. Dávkovače jsou u každých dveří, u vchodu, u východu. Nelze jej přehlédnout ani minout! Dalším vstřícným krokem je používání dezinfekčních prostředků s doporučenou krátkou dobou expozice. Například k chirurgické dezinfekci rukou jsou výhradně používány přípravky s doporučenou dobou expozice pouze 1,5 minuty. Tím se vyhnou problémům se zkracováním doporučené doby antisepse rukou ze strany členů chirurgických týmů, aniž by činili ústupek správnému postupu. V obou posledně zmíněných případech se personál nemusí podřizovat přísným pravidlům, ale naopak management hledá cesty, jak přizpůsobit pravidla potřebám zaměstnanců, aniž by ohrozil pacienta porušením hygieny. Švédské ministerstvo zdravotnictví vyžaduje kontrolovat úroveň dodržování hygieny rukou jednou za 3 měsíce, ale v nemocnici, kde jsem pobývala, si sestra zodpovědná za hygienickou prevenci operačních sálů provádí audit každý měsíc. Že to není pouze formální záležitost, dokládají její výsledky: Některé měsíce dosahuje úroveň dodržování hygieny rukou a používání rukavic pouze 10–30 %. Příčinou tak nízkých čísel je i velmi přísný protokol pro používání ochranných rukavic. V celém Švédsku je vyžadováno provádět antisepsi rukou před i po užití rukavic. To je v praxi poměrně obtížné, protože na vlhkou ruku se rukavice navléká špatně a celý úkon se prodlužuje. Proto pracovníci často dezinfekci před navlečením ochranných rukavic vynechávají. Po svlečení rukavic se také nedezinfikují pravidelně, ale přece jenom častěji. Ve srovnání s našimi nemocnicemi je ve Švédsku ale dodržování správného používání ochranných rukavic na vyšší úrovni. To, že by se někdo dotýkal kontaminovaného materiálu rukama bez rukavic, jak stále občas vídáme u nás, jsem v Karolinska university hospital neviděla nikdy. Mimo to je běžné, že se rukavice navléknou k jednomu určitému výkonu a okamžitě po jeho skončení se sejmou. Pokud si pracovník navlékne rukavice a zazvoní telefon, rukavice si sundá a vyřídí telefonát bez rukavic. To v našich zařízeních není zcela běžná praxe. Možná je důvodem lepší situace ve Stockholmu to, že je pracovníkům neustále připomínáno, že není třeba šetřit ochrannými prostředky na úkor kvality péče.

V České republice je kancelář WHO, která se patrně zabývá propagací její činnosti. Materiály týkající se hygieny rukou se z jejich stránek nějak vytratily. Souhrn výzvy WHO k hygieně rukou je k dispozici v češtině na stránkách Státního zdravotního ústavu. Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče patří mezi rezortní bezpečnostní cíle MZ (5). Každoročně probíhají akce k mezinárodnímu dni hygieny rukou (5. květen). Avšak přístup většiny zdravotníků i laiků k hygieně rukou se v posledních letech nijak dramaticky nemění. Pokud se zaměříme antisepsi rukou v souladu s doporučeními WHO, zjišťujeme, že jejich dodržování je věcí takřka dobrovolnou.

Lepší situace je v používání rukavic, ale i tak nezřídka vídáme pracovníky, jak manipulují s kontaminovaným materiálem, odpovídají na telefonáty a zapisují do dokumentace, aniž by si vyměnili rukavice nebo použili dezinfekci. Snad to pramení ze snahy ušetřit materiál, protože rozpočty manažerů jsou často napjaté k prasknutí.

Před 2 lety bylo zkoumáno dodržování hygieny rukou při vstupu na operační sály v naší nemocnici. Na dotaz, zda provádí hygienu rukou před vstupem na sál, odpovědělo 96,2 % respondentů, ano nebo většinou ano. Při skrytém pozorování však provedlo hygienu rukou před vstupem na sál pouze 50,6 % pracovníků (7).

Samozřejmě jsem se na operačních sálech Karolinska University Hospital zajímala i o další aspekty dodržování hygieny. Ve Švédsku je kladen důraz na používání předepsaného pracovního oděvu na zdravotnických pracovištích, i pro operační sály platí, že jsou zde povoleny pouze oděvy určené do čistých prostor. Ale již filtr pro personál pro mne znamenal zklamání, protože jeho čistá a „špinavá“ část nebyly odděleny. Zaměstnanci vešli v civilním oblečení a po dezinfekci rukou si brali sálové oblečení a boty a pokračovali do šaten. Ve skříňkách se mísilo vnitřní i vnější oblečení a obuv. Jako sálovou obuv personál používal jakékoli obutí od sandálů, sportovních bot po sálové galoše tak, jak je známe u nás. Mezi materiály nechyběla kůže, guma, plast, textil. Ve filtrech sice byly k dispozici myčky obuvi, ale jejich využívání bylo mizivé. Já sama jsem dost pracně ukořistila jedny galoše na počátku stáže a neodvažovala jsem se je vložit do myčky, abych o ně znovu nepřišla. Vzhledem k tomu, že při vycházení ze sálů do ostatních prostor nemocnice se obuv nepřezouvala, nebylo to ani nezbytné. Směrnice pohyb po celé nemocnici v sálové obuvi povoluje, protože podlaha operačních sálů není považována za čistou. Vycházení mimo nemocnici je v sálové obuvi a oděvu zakázáno, ale není vždy dodržováno.

Se sálovým oblečením je to jiné – je určeno pouze pro prostory operačních sálů a při vycházení je nutno použít ochranný plášť. V obou zařízeních KI to bylo dodržováno a u všech východů ze sálů byly k dispozici tmavě modré pláště na jedno použití. Pouze v komunitní nemocnici Södersjukhuset pláště při opouštění sálů používány nebyly. Když jsem na to poukázala, tak mi sálová sestra odpověděla, že: „stejně při kontaktu s pacientem používají ochrannou zástěru, a tedy to nevadí“.

Při ošetřování pacientů není ve Švédsku dovoleno používat oblečení s dlouhými rukávy, ani jakékoliv šperky na rukou a předloktí. Náramkové hodinky a volně visící náušnice jsou také zakázány. Mimo to není dovoleno nosit dlouhé vlasy rozpuštěné. Na operačních sálech jsou zakázány všechny šperky, kromě malých náušnic, nepřesahujících ušní lalůček. Operační čepice musí zakrývat všechny vlasy zaměstnanců. Stejně jako u nás jsou tato nařízení porušována. Ve Švédsku je mnohem častěji než u nás používána na operačních sálech kukla kryjící celou hlavu, uši i krk, která se zastrkuje do výstřihu haleny, a poskytuje tak mnohem větší ochranu jak pracovníkovi, tak prostředí operačního sálu. Tato kukla je nejčastěji využívána na ortopedických sálech, kde očekáváme nejvyšší míru snahy o zabránění perioperační infekce. Při rozhovorech se sálovými sestrami jsem se však dozvěděla, že někteří chirurgové tyto pokrývky hlavy odmítají pro údajné nepohodlí.

Naprosto nezvyklé byly pro mne zásady nošení ústenek na vlastním operačním sále. Ústenku nosili jenom sterilní aktéři operačních výkonů, tedy pouze vlastní operační skupina: operatér, asistenti a instrumentující sestra. Všichni ostatní: anesteziolog, anesteziologická sestra, obíhající sestra a zdravotnický asistent se na sále pohybovali bez ústenky, resp. ústenky používali pouze při nakládání se sterilním materiálem, například obíhající sestra při vybalování sterilních nástrojů. To však nebylo nijak přísně dodržováno. Jiný režim ale panoval na ortopedických operačních sálech a na sálech, kde byl používán nějaký implantát. Tam nosili ústenky všichni bez výjimky.

Při manipulaci s pacientem si všichni pracovníci operačních sálů navlékali ochrannou igelitovou zástěru na jedno použití, kterou okamžitě po provedeném úkonu odložili. Stejně tak používali zástěry při nakládání s jakýmkoliv biologickým materiálem.

Ještě jedna drobnost mne na stockholmských operačních sálech zaujala – na operačních sálech, kde byli operováni ortopedičtí pacienti, a tedy byly považovány za aseptické, byly u vstupních dveří instalovány domácí telefony, které sloužily k dorozumívání mezi pracovníky uvnitř a vně operačního sálu, bez nutnosti otevírat dveře a vstupovat. Když si uvědomíme, kolikrát otevíráme dveře operačního sálu jen proto, abychom se na něco zeptali nebo něco oznámili, oceníme takové opatření.

Na druhou stranu jsem zaznamenala, že operační program nebyl sestaven, tak jak jsme zvyklí u nás od nejčistšího operačního výkonu k výkonu nejméně čistému. Na můj údiv mi bylo řečeno, že operační sál je po úklidu stejně čistý jako na začátku operačního programu. S tím by se dalo úspěšně polemizovat, neboť mezi operačními výkony uklízely sálové sestry a zdravotničtí asistenti, zatímco důkladný úklid prováděli pracovníci specializované úklidové firmy až po skončení operačního programu.

ZÁVĚR

Pro profesní rozvoj každého pracovníka je možnost srovnat si svoji zažitou praxi se situací v jiném zařízení mimořádně cenná. Nahlédnutí do systému vysoce ceněného skandinávského zdravotnictví pro mne znamenalo mimo bezpočtu novinek a inspirujících zkušeností také vědomí, že naše „nedokonalé“ české zdravotnictví v některých aspektech to švédské převyšuje navzdory výrazně skromnějším možnostem jak materiálním, tak personálním.

Pobyt byl uskutečněn z prostředků programu Prvouk P20 Univerzity Karlovy v Praze a v rámci přípravy disertační práce oboru aplikovaná etika (školitelka doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.).

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Jana Wichsová

FN Motol

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

e-mail:wichsovaj@seznam.cz


Zdroje

1. Allegranzi B, Pittet D. Role of hand hygiene in healthcare-associated infection prevention. J Hosp Infect 2009; 73(4): 305–315. Dostupný z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19720430. [cit. 2014-4-30].

2. WHO. Guidelines on hand hygiene in health care. Geneva: World Health Organization, 2009. Dostupný z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK144013/.

3. WHO. Guidelines for safe surgery. Geneva: World Health Organization, 2009. Dostupný z: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598552_eng.pdf.

4. MZ ČR. Hygiena rukou ve zdravotnictví. Směrnice SZO. Ministerstvo zdravotnictví České republiky 2011.

5. Kalvachová M. Cesta ke kvalitnímu a bezpečnějšímu zdravotnictví. Prakt. Lék. 2011; 91(2): 116–119.

6. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection. Am J Infect Control 1999; 27(2): 97–134.

7. Mykytynová, M., Wichsová J. Dodržování bariérového režimu na operačních sálech. Sestra 2013; 23(9): 51–55.

8. WHO. World Alliance for Patient Safety: Forward Programme 2008–2009. Geneva: World Health Organization 2009.

9. Wichsová J, Přikryl P, Pokorná R, Bittnerová Z. Sestra a perioperační péče. Praha: Grada Publishing 2013; 192.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 6

2014 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se