Léčba závislosti na kanabinoidech

Treatment of cannabis dependence

Cannabis forms a group of narcotic drugs with agonist effects on THC receptors. The group contains the addictive cannabis sativa drugs (e.g . marihuana, hashish) and further endogenous and synthetic cannabinoids (dronabinol). The criteria for dependence upon this narcotic drug group are the same as for other types of drug. Cannabinoids are the most widespread illegal drugs in the Czech Republic. Dependence upon this narcotic drug group poses numerous risks for physical and mental health. Here we review the methods that are used in intervention and the treatment of cannabis dependency and related disorders.

Key words:
cannabis, craving, detoxification.

Autoři: K. Nešpor
Působiště autorů: Mužské oddělení pro léčbu závislostí ; Primář: MUDr. Karel Nešpor, CSc. ; Psychiatrická léčebna Praha –Bohnice
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(7): 390-392
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Kanabinoidy tvoří skupina omamných látek s agonistickými účinky na THC receptory. Do této skupiny spadají drogy připravované z konopí (např. marihuana, hašiš) a dále endogenní a syntetické kanabinoidy (dronabinol). Kritéria pro závislost na této skupině lítek jsou stejná jako u jiných drog. Kanabinoidy jsou v našich podmínkách nejrozšířenější ilegální drogou. Závislost na této skupině látek s sebou přináší četná rizika pro tělesné i duševí zdraví. Shrnujeme zde postupy, které se používají při krátké intervenci a léčbě závislosti na kanabionidech a souvisejících poruch.

Klíčová slova:
kanabinoidy, bažení, léčba závislosti.

Úvod

Krátce o závislosti na kanabinoidech

Kritéria pro závislost na této skupině látek jsou stejná jako u jiných drog. Účinná látka z konopí (THC) se hromadí v tukové tkáni, proto při abstinenci hladina THC klesá pomalu, neobjevuje většinou těžký odvykací stav. Odvykací syndrom se ale objevit může. Typicky lze pozorovat zvyšování tolerance, craving (bažení) po droze, zhoršené sebeovládání ve vztahu k ní, zanedbávání jiných zájmů kvůli droze a pokračování navzdory nepříznivým následkům (např. onemocnění respiračního systému nebo zhoršování psychického stavu). Jak známo, k diagnóze závislosti postačují tři ze šesti uvedených znaků v průběhu jednoho roku.

Někteří závislí zneužívají drogu denně, takže jsou pak neustále pod jejím vlivem. Poruchy paměti u kuřáků konopí jsou při abstinenci patrně reverzibilní. Řada závislých ovšem téměř neabstinuje, takže duševní výkonnost bývá hluboko po jejich možnostmi.

V jedné studii uvedli závislí na kanabinoidech v 70 % negativní efekt drogy na jejich sociální život, v 81 % na tělesné zdraví, v 60 % na duševní zdraví, v 90 % na poznávací schopnosti, v 91 % na paměť a v 79 % na kariéru (17). Fergusson a Boden (6) uvádějí, že vysoké dávky kanabinoidů v dospívání souvisejí s horším prospěchem v pozdějších letech, s častějším čerpáním sociální podpory a nezaměstnaností, s horšími vztahy a nižší životní spokojeností.

Chroničtí uživatelé konopí představují riziko zvláště v některých povoláních, jako např. řidiči kamionů, zdravotní sestry, farmaceuté, elektrikáři (5). Podle Laumona et al. (9) byla detekce účinné látky z konopí u řidičů spojena s 3,2x vyšším rizikem dopravní nehody. Toto riziko se ještě zvyšovalo při vyšších hladinách a samozřejmě také při kombinaci s alkoholem.

Z těch, kdo mají zkušenost s marihuanou, si vytvoří v průběhu deseti let závislost na ni kolem 8 % (20). Jestliže jsou tato data validní i pro Českou republiku, lze očekávat nárůst závislosti na kanabinoidech, protože zkušenost s marihuanou u dospívajících ve věku 16 let činila podle studie ESPAD z roku 2007 plných 45,1 % (3), a patří tedy k nejvyšším na světě.

Krátká intervence

Při krátké intervenci pro zneužívání kanabinoidů a závislost na nich se používají podobné postupy jako u jiných návykových nemocí, např. posilování motivace (12), poradenství a doporučení abstinovat (13), kognitivně-behaviorální terapie, svépomocné tištěné materiály (15), modifikace životního stylu a krátká intervence na úrovni rodiny (18). Tyto strategie se často kombinují. Doporučíme také abstinenci vůči alkoholu a jiným návykovým látkám, protože intoxikace jednou látku může vést k recidivě závislosti na druhé (7).

Příklad krátké intervence:

„Z toho, co jste řekl, vyplývá, že se v posledních letech zhoršil váš duševní strav i výkonnost. Souvisí to se zneužíváním marihuany. Navrhuji, abyste měsíc od marihuany úplně abstinoval. Pak společně zhodnotíme pozitivní změny, k nímž u vás dojde.“

Komplexní léčba

Hranice mezi krátkou intervencí a léčbou není ostrá, při léčbě se používají podobné postupy, ale ve větší intenzitě a po delší dobu. Hospitalizace bývá nutná, pokud pacient nezvládá problém ambulantně a o ústavní léčbu požádá. Ústavní léčbu doporučíme i v případě psychotických poruch vyvolaných kanabinoidy, při nichž je postižený nebezpečný sobě nebo okolí.

Léčba tělesných komplikací

Objevují se oslabení odolnosti vůči infekcím, onemocnění dýchacího systému, poškození plodu, nádorová onemocnění a častější úrazy. Tepová frekvence se krátce po vykouření marihuanové cigarety zvyšuje až 2x a riziko srdečního infarktu se krátkodobě zvýší téměř 5x (14). Případné tělesné komplikace je třeba diagnostikovat a léčit.

Léčba odvykacího stavu

Odvykací stav po konopí bývá relativně slabý. U těch, kdo zneužívali drogu denně, se ale často objevují po vysazení následující obtíže:

úzkost,
deprese,
podrážděnost,
craving (bažení),
poruchy spánku,
děsivé sny,
emoční labilita,
pocení rukou,
zahlenění,
třesy a závratě,
nechutenství.

V léčbě by snad mohl být užitečný u nás neregistrovaný nefazodon, ale ne např. bupropion, který obtíže zhoršuje (5).

Materiály svépomocné organizace Marijuana Anonymus doporučují horké koupele, přijímat dostatek vody, zvláště vhodná je prý šťáva z brusinek, při silném pocení je třeba doplňovat draslík. K potravinám s vysokým obsahem draslíku patří např. melouny, citrusy, listová zelenina a rajčata.

Při poruchách trávení je vhodné omezit obsah tuků v potravě. V případě třesů a nespavosti nepít nic, co obsahuje kofein. Při nespavosti může pomoci teplé mléko před spaním. Přiměřené tělesné cvičení mírní deprese a jiné negativní emoce a příznivě ovlivňuje i tělesný stav (11).

**Obr. 1. Léčba závislosti na kanabinoidech**

Léčba psychiatrických komplikací

Stavy úzkosti a paniky při intoxikaci obvykle rychle odezní, postačuje klidné prostředí a vlídný dohled dalšími osobami pro případ, že by se objevilo nebezpečné jednání.

Psychotické poruchy vyvolané kanabinoidy vyžadují zpravidla léčbu antipsychotiky do odeznění obtíží. Volíme modernější antipsychotika, která mají méně vedlejších účinků. Např. olanzapin byl v této indikaci stejně účinný jako haloperidol, ale měl méně vedlejších účinků (1). Risperidon měl v této indikaci srovnatelné účinky s olanzapinem (19).

Nácvik relevantních dovedností

Tato procedura může zahrnovat např. nácvik odmítání, dobrou organizaci času a jeho kvalitní trávení, dovednosti rozhodování, relaxační dovednosti, nácvik vhodných tělesných cvičení apod. Tato oblast se do jisté míry překrývá s kognitivně-behaviorální terapií.

Rodinná terapie

Závislí na kanabinoidech bývají lidé mladšího věku, proto se často používá rodinná terapie s rodiči (10). To je užitečné už proto, že rodina většinou disponuje významnými motivačními nástroji.

Další formy psychoterapie

Využívá se řada postupů, zejména posilování motivace a kognitivně behaviorální terapie (2). Ty jsou efektivní v porovnání se stavem bez léčby, nelze však prokázat, že by některý ze zmíněných postupů byl účinnější, než jiné. Výjimkou by mohla být technika „contingency management“, kdy se při negativním toxikologickém nálezu v moči poskytují léčeným poukázky či jiné výhody (8).

Sociální pomoc, poradenství

Podle potřeby se může jednat o poradenství při péči zdraví, vzdělání, v právních záležitostech apod.

Léčba souběžných psychiatrických poruch (duální diagnózy)

Taková léčba je nutná, sama o sobě však nevede k tomu, aby postižený přestal zneužívat marihuanu nebo její kouření omezil (16).

Mírnění škod

Dlouhodobá substituční léčba se u závislosti tohoto typu nepoužívá. Lze doporučit udržování kontaktu, nabízení relevantních informací, práci s motivací, zvládání případných psychotických komplikací, atd.

Závěr

Kanabinoidy jsou v našich podmínkách nejrozšířenější ilegální drogou. Závislost na této skupině látek s sebou přináší četná rizika pro tělesné i duševí zdraví. Shrnujeme zde postupy, které se používají při krátké intervenci a léčbě závislosti na kanabinoidech a souvisejících poruch. Výsledky léčby závislosti na kanabinoidech jsou podobné jako u jiných návykových nemocí a srovnatelné s jinými oblastmi psychiatrie (4).

prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

Psychiatrická léčebna Praha –Bohnice

Mužské odd. pro léčbu závislostí

181 02 Praha 8

www.drnespor.eu

www.youtube.com/drnespor

Zdroje

1. Berk, M., Brook, S., Trandafir, A.I. A comparison of olanzapine with haloperidol in cannabis-induced psychotic disorder: a double-blind randomized controlled trial. Int Clin Psychopharmacol. 1999, 14(3), p. 177-180.

2. Copeland, J., Swift, W., Roffman, R. et al. A randomized controlled trial of brief cognitive-behavioral interventions for cannabis use disorder. J. Subst. Abuse. Treat. 2001, 21(2), p. 55-64.

3. Csémy, L., Chomynová, P., Sadílek, P. ESPAD Česká republika 2007. Dostupné na: www.drnespor.eu/ESPAD07.doc

4. Dutra, L., Stathopoulou, G., Basden, S.L. et al. A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. Am. J. Psychiatry 2008, 165(2), p. 179-187.

5. Elkashef, A., Vocci, F., Huestis, M. et al. Marijuana Neurobiology and Treatment. Subst. Abus. 2008, 29(3), p. 17–29.

6. Fergusson, D.M., Boden, J.M. Cannabis use and later life outcomes. Addiction 2008, 103(6), p. 969-976.

7. Jungerman, F.S., Andreoni, S., Laranjeira, R. Short term impact of same intensity but different duration interventions for cannabis users. Drug Alcohol Depend. 2007, 8, 90(2-3), p. 120-127.

8. Kadden, R.M., Litt, M.D., Kabela-Cormier, E. et al. Abstinence rates following behavioral treatments for marijuana dependence. Addict. Behav. 2007, 32(6), p. 1220-1236.

9. Laumon, B., Gadegbeku, B., Martin, J.L. et al. Cannabis intoxication and fatal road crashes in France: population based case-control study. BMJ 2005, 331(7529), p. 1371.

10. Liddle, H.A., Dakof, G.A., Turner, R.M. et al. Treating adolescent drug abuse: a randomized trial comparing multidimensional family therapy and cognitive behavior therapy. Addiction 2008, 103(10), p. 1660-1670.

11. Marijuana Anonymus, www.marijuana-anonymous.org, accessed 19. 1. 2009.

12. Martin, G., Copeland, J. The adolescent cannabis check-up: randomized trial of a brief intervention for young cannabis users. J. Subst. Abuse. Treat. 2008, 34(4), p. 407-414.

13. McCambridge, J., Slym, R.L., Strang, J. Randomized controlled trial of motivational interviewing compared with drug information and advice for early intervention among young cannabis users. Addiction 2008, 103(11) p. 1809-1818.

14. Mittleman, M.A., Lewis, R.A., Maclure, M. et al. Triggering myocardial infarction by marijuana. Circulation 2001, 103(23), p. 2805-2809.

15. Nešpor, K., Müllerová, M. Jak přestat brát (drogy). Třetí rozšířené vydání. Praha: Sportpropag pro Ministerstvo zdravotnictví ČR 2000; 144. Volně dostupné na www.drnespor.eu.

16. Nordstrom, B.R., Levin, F.R. Treatment of cannabis use disorders: a review of the literature. Am. J. Addict. 2007, 16(5), p. 331-342.

17. Pope, H.G. J.r, Gruber, A.J., Hudson, J.I. et al. Neuropsychological performance in long-term cannabis users. Arch. Gen. Psychiatry 2001, 58(10), p. 909-915.

18. Stanton, B., Cole, M., Galbraith, J. et al. Randomized trial of a parent intervention: parents can make a difference in long-term adolescent risk behaviors, perceptions, and knowledge. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2004, 158(10), p. 947-955.

19. van Nimwegen, L.J., de Haan, L., van Beveren, N.J. et al. Effect of olanzapine and risperidone on subjective well-being and craving for cannabis in patients with schizophrenia or related disorders: a double-blind randomized controlled trial. Can. J. Psychiatry 2008, 53(6), p. 400-405.

20. Wagner, F.A., Anthony, J.C. From first drug use to drug dependence; developmental periods of risk for dependence upon marijuana, cocaine, and alcohol. Neuropsychopharmacology 2002, 26(4), p. 479-488.