Výživa, nádorová a kardiovaskulární onemocnění


Nutrition, cancer and cardiovascular diseases

The authors summarize the effects of diet and the risk of common chronic diseases (cancer and cardiovascular diseases) in which the predominant common dietary risk factor is an energy input-output imbalance (obesity, lack of physical activity and a disproportionate dietary intake of the main nutrients) and a deficit of natural antioxidants and chemoprotective substances. Although diet is considered one of the main determinants of health, obvious relationships between specific foods or certain dietary habits and chronic diseases are rarely found (alcohol). Apart from excessive consumption of for instance red meat and fats, more risky components of food can be formed during its processing (smoking and packing of meat, industrially prepared trans forms of fatty acids) or kitchen preparation at high temperatures (heterocyclic amines and polycyclic aromatic hydrocarbons). Another danger is contamination of food by xenobiotics (pesticides, aphlatoxins, alkylated heavy metals in fish).

In a number of chronic diseases there is a proven protective effect from the consumption of vegetables and fruits as the main natural sources of antioxidants and chemoprotective substances.

Examples of interventional studies with beta-carotene supplementation showed how encouraging results of conventional observational or cases control studies may be mistaken. A better scientific approach to show a relationship between dietary factors and health/diseases are randomised controlled studies or an observational study with Mendelian randomisation and multicentric studies. It can definitively be stated that there is no one meal that can, by itself, prevent cancers and other chronic conditions including cardiovascular diseases. There is not even a universal treatment diet. Thus, it is essential to consume a diet which is as diverse as possible to dilute and thereby reduce the risk of uncontrolled intake of potentially dangerous substances. Physical activity must form an important part of lifestyle, without which, dieting - for instance for the purpose of losing weight - is practically inefficient.

Key words:
nutrition, diversiform diet, cancer, cardiovascular diseases, primary prevention, obesity.


Autoři: L. Novotný;  I. Holcátová;  V. Bencko
Působiště autorů: Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK + VFN Praha ;  Ústav hygieny a epidemiologie ;  Přednosta: prof. MUDr. Vladimír Bencko, DrSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(5): 230-237
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Souhrn

Autoři shrnují poznatky o vlivu výživy na riziko vzniku nejčastějších chronických onemocnění – nádorových a kardiovaskulárních KVO, u nichž dominuje jako společný výživový rizikový faktor nerovnováha energetické bilance (obezita, nedostatek tělesné aktivity a disproporce v dietním příjmu hlavních živin) a deficity přirozených antioxidačních nebo chemoprotektivních látek. I když se výživa považuje za jednu z hlavních determinant zdraví, jednoznačné vztahy mezi konkrétní potravinou či určitými výživovými zvyklostmi a mezi chronickými onemocněními jsou nalézány vzácně (alkohol). Kromě excesívní konzumace například červeného masa nebo tuků, mohou být rizikovější komponenty jídla vzniklé při výrobě (uzení a nakládání masa, industriálně vyráběné trans-formy mastných kyselin) nebo kuchyňskou úpravou za vysokých teplot (heterocyklické aminy a polycyklické aromatické uhlovodíky). Nebezpečná může být kontaminace potravin cizorodými látkami (pesticidy, aflatoxiny, organické těžké kovy v rybách).

U řady chronických nemocí je prokazován ochranný vliv konzumace zeleniny a ovoce jako hlavního zdroje přirozených antoxidantů a chemoprotektivních látek. Příklady intervenčních studií se suplementací beta-karoténem ukazují, jak mohou být nadějné výsledky bežných pozorovacích nebo studií případů a kontrol zpochybněny.

Racionální cestou jak prokázat vztah mezi výživovým faktorem a zdravím/nemocí jsou randomizované kontrolované studie nebo observační studie s mendelovskou randomizací a multicentrické studie. Jednoznačně lze konstatovat že neexistuje strava, která by sama o sobě ochraňovala před vznikem všech nádorů a dalších chronických onemocnění včetně KVO. K dispozici není ani univerzální léčivá dieta. Proto je nanejvýš nezbytné konzumovat co nejpestřejší stravu, aby se omezilo či „zředilo“ riziko z nekontrolovaného přívodu potenciálně škodlivých látek do organizmu alimentární cestou. Nutnou součástí životního stylu by se měla stát přiměřená fyzická aktivita, bez níž jsou dietní modifikace, například za účelem zhubnutí, prakticky neúčinné.

Klíčová slova:
výživa, pestravá strava, rakovina, kardiovaskulární onemocnění, primární prevence, obezita.

Výživa je velmi vlivná síla prostředí. Nedostatek potravy byl patrně nejmocnějším rizikovým (redukce populací) a hlad modulujícím faktorem lidské evoluce. Nutriční prostředí, v němž současný člověk žije, není v souladu s naším genetickým základem, který se vyvinul v paleolitu. Adaptivní mechanismy, jimiž byl člověk obdařen pro přežití, nemusí být v moderní době relativního blahobytu užitečné (3). Hlavní evoluční změny ve výživě člověka započaly s příchodem agrární éry před 10 tisíci lety. Týkají se například typů a množství esenciálních mastných kyselin a obsahu ochranných látek, které působí proti oxidačnímu stresu a účinkům karcinogenů.

S prodlužováním věku (civilizační znak) však celosvětově roste prevalence chronických nemocí zejména proto, že během života dochází v organismu ke kumulaci změn a poruch, které mohou snadněji vést k onemocnění. V rozvoji těchto onemocnění se uplatňuje životní styl jako celek, a strava jako jeho nedílná část. Populace, které si udržely stravovací tradice, např. středomořskou (Kréta) a japonskou dietu, mají nejvyšší střední délku dožití.

Na časné manifestaci některých chronických onemocnění se výživa může podílet značnou mírou. Jednoznačné vztahy mezi konkrétní potravinou či určitými výživovými zvyklostmi a mezi nádory nalézáme však jen málo. Například mezi prokázané karcinogeny patří pouze alkohol a některé speciální úpravy potravin (např. čínské solené ryby).

Strava má nejspíše účinky potencující, stimulující, nebo naopak ochranné, a téměř nikdy není dominantním faktorem při vzniku chronických onemocnění. Strava může působit jako modulátor, který může potencovat genetické dispozice nebo naopak bránit jejich uplatnění. Posuzování úlohy výživy pro zdraví člověka je předmětem řady systématických přehledů, z nichž jsou vytvářeny aktualizovaná výživová doporučení (17, 29).

U kardiovaskulárních onemocnění (KVO), zejména u hypertenze a komplikací aterosklerózy, se předpokládá, že výživa ovlivňuje citlivost a reaktivitu cévní stěny (kuchyňská sůl), nebo se jako substrát podílí na modulování mechanismů doprovázejících nebo dokonce způsobujících tato onemocnění, jako je chronický zánět (polynenasycené mastné kyseliny řady n-3 z ryb).

Tab. 1. Předpokládané příčiny vniku nádorů dle IARC (2001)
Předpokládané příčiny vniku nádorů dle IARC (2001)

Téměř všudypřítomným jevem v patogenezi většiny nemocí je oxidační stres(5). Je-li nadměrný, vede k poškození struktury a funkce nejrůznějších (makro)molekul a systémů v organismu. Obecné mechanismy, jimiž výživa může souviset s nemocí, jsou znázorněny na obrázku 1. V tabulce 2 jsou vyznačeny výživové faktory, které podporují, nebo působí proti různým fázím nádorového procesu. Povšimneme si, že na začátku nádorového procesu hraje důležitou roli výživový stav matky, který ovlivňuje a spoluutváří vnitřní prostředí a „programuje“ kapacity metabolismu plodu a poté i dítěte.

Obecný vztah mezi výživou a zdravím/nemocí. 
AK – aminokyseliny, 
MK – mastné kyseliny, 
K –komplexní sacharidy, 
J – jednoduché sacharidy.
Hlavní živiny – bílkoviny, tuky a sacharidy a mikronutrienty poskytují substrát a energii pro metabolismus. Za biologicky normálních podmínek existuje rovnováha mezi strukturou a funkcí (homeostaze). Výchylky v této rovnováze, které jsou vyvolány absolutními či relativními změnami v množství a poměrech, ale i kvalitě složek stravy, mohou vést k zhoršení či poruše metabolismu a nemoci
Obr. 1. Obecný vztah mezi výživou a zdravím/nemocí. AK – aminokyseliny, MK – mastné kyseliny, K –komplexní sacharidy, J – jednoduché sacharidy. Hlavní živiny – bílkoviny, tuky a sacharidy a mikronutrienty poskytují substrát a energii pro metabolismus. Za biologicky normálních podmínek existuje rovnováha mezi strukturou a funkcí (homeostaze). Výchylky v této rovnováze, které jsou vyvolány absolutními či relativními změnami v množství a poměrech, ale i kvalitě složek stravy, mohou vést k zhoršení či poruše metabolismu a nemoci

Tab. 2. Výživové faktory ve fázích karcinogeneze
Výživové faktory ve fázích karcinogeneze

Takto vzniká stav, v němž se mohou později uplatňovat další pro-nádorové faktory. Ochranné látky pocházející ze stravy působí zejména proti působení karcinogenů (chemoprotektivní látky). Například selén a zinek jsou nezbytné kofaktory enzymatických systémů biotransformace nebezpečných molekul. Jiné látky samy působí antioxidačně (vitaminy A, C, E), či přímo aktivují expresi enzymů, které přeměňují nebezpečné formy molekul na neškodné navázáním cukru nebo síry, a tak umožní jejich vyloučení z organismu močí (izothiokyanát z brukvovité zeleniny aktivuje produkci proteinů 2. fáze metabolismu, viz obrázek 2, (18, 19, 21).

Biotransformace glukosinolátu a izothiokyanátu (ITK)
Po narušení struktury brukve krouháním nebo žvýkáním, může enzym myrozináza ze skladovaného glukosinolátu odštěpit ITK. Tkáňové koncentrace ITK mohou být vysoké, je-li brukvovitá zelenina konzumována často, nebo když je aktivita glutathion-S-transferáz (GST), které eliminují ITK z těla, nulová. ITK pak snadno obsadí odpovídající funkční struktury na DNA, a tím aktivuje produkci celé řady dalších enzymů II. fáze metabolismu, které jsou zodpovědně za neutralizaci a odchod nebezpečných molekul z organismu. Biotransformace glukosinolátu, při níž vzniká vedle ITK také indol-3-karbinol a celá řada dalších látek, se v evoluci u brukvovitých vyvinula, aby je ochránila před hmyzem. Když se červ zahryzne do brukve, vysoké koncentrace ITK jej mohou usmrtit, působí repelentně i antimikrobiálně.
Obr. 2. Biotransformace glukosinolátu a izothiokyanátu (ITK) Po narušení struktury brukve krouháním nebo žvýkáním, může enzym myrozináza ze skladovaného glukosinolátu odštěpit ITK. Tkáňové koncentrace ITK mohou být vysoké, je-li brukvovitá zelenina konzumována často, nebo když je aktivita glutathion-S-transferáz (GST), které eliminují ITK z těla, nulová. ITK pak snadno obsadí odpovídající funkční struktury na DNA, a tím aktivuje produkci celé řady dalších enzymů II. fáze metabolismu, které jsou zodpovědně za neutralizaci a odchod nebezpečných molekul z organismu. Biotransformace glukosinolátu, při níž vzniká vedle ITK také indol-3-karbinol a celá řada dalších látek, se v evoluci u brukvovitých vyvinula, aby je ochránila před hmyzem. Když se červ zahryzne do brukve, vysoké koncentrace ITK jej mohou usmrtit, působí repelentně i antimikrobiálně.

Podobné relace se uplatňují u rozvoje KVO, kde však dominujícím činitelem klinických příznaků (a diagnózy) je trombóza a ischémie, zatímco u nádorových onemocnění katabolismus.

Výživové rizikové faktory

Výživové rizikové faktory (RF) chronických a zejména nádorových onemocnění jsou ve většině případů neznámé a jejich význam v patogenezi se ověřuje obtížně. Rozvoj chronických onemocnění nepochybně ovlivňuje složení stravy. Důležitá je i kontaminace potravin, například pesticidy. Arzén v pitné vodě je prokázaný RF rakoviny plic. Typickým biologickým kontaminantem jsou aflatoxiny, prokázané RF rakoviny jater, zejména v terénu chronické hepatitidy B a C u některých populací Asie. V tabulce 3 jsou shrnuty současné poznatky o vztahu výživových RF k nádorovým onemocněním, obezitě a hypertenzi a aterotrombotickým komplikacím. Rizika nebo ochranné vlivy jsou v tabulce vyjádřeny jako jistá (prokázaná), pravděpodobná (mírná), nebo jen naznačena (slabá).

Tab. 3. Výživové rizikové a protektivní faktory u onkologických a kardiovaskulárních onemocnění
Výživové rizikové a protektivní faktory u onkologických a kardiovaskulárních onemocnění

Nadváha, obezita a nedostatek pohybu

Jde o fenomény, které jsou těsně spjaty s výživou a energetickou bilancí organismu. Nadváha nebo obezita a nezávisle na nich i rozložení tělesného tuku (zvýšené množství útrobního tuku) je průvodním jevem u hypertenze, metabolického syndromu a diabetu 2. typu. Tromboischemické komplikace aterosklerózy jsou s obezitou spjaty méně těsně.

U nádorových onemocnění se nadváha/obezita častěji objevuje u osob s nádory dělohy, tlustého střeva, ledvin a jícnu. Karcinom prsu je zvláštní v tom, že obezita se stává rizikovou u žen až po menopauze.

Nedostatek fyzické aktivity se pokládá za jistý RF pro vznik nádorů tlustého střeva, pravděpodobný RF pro nádor prsu a plic, naopak dostatek tělesné aktivity je dosud jediným prokázaným ochranným faktorem u rakoviny tlustého střeva (nikoli konečníku). Souvislost mezi tělesnou aktivitou, nadváhou a konzumací určitých druhů potravy se v současné době intenzívně zkoumá (6).

Alkohol

Vztah mezi celkovým denním příjmem alkoholu a mortalitou není přímý. Nadměrné pití je jednou z hlavních příčin znehodnocování mezilidských vztahů, mentální a psychické zátěže, sebevražd a smrtelných úrazů (autohavárie), hypertenze, kardiomegalií náchylných k fatální dysrytmii, mozkového krvácení a cirhózy a rakoviny jater. Expozice alkoholu představuje bezprahový rizikový faktor karcinogeneze usnadňováním vstřebávání karcinogenů do vnitřního prostředí. Účinek alkoholu se potencuje kouřením, a tím zvyšuje riziko rakoviny dutiny ústní, hltanu, hrtanu, jícnu, tlustého střeva a konečníku.

Alkohol je jistým RF rakoviny prsu u žen (25) a prokázaný teratogen s neznámým prahem. Některé osoby reagují na příjem alkoholu nadměrným zvýšením triglyceridů a pak jsou vystaveny riziku iritace až nekrózy pankreatu. Abstinence může naopak vést k excesu tromboischemických příhod u kuřáků.

Funkční polymorfismy ovlivňují vstřebávání a působení alkoholu v organismu. Pomalí metabolizátoři mají již po malých dávkách potíže, a proto tíhnou k abstinenci. Rychlí metabolizátoři musí ke stejnému potenciálně protektivnímu účinku vypít více za cenu zvýšeného rizika alkoholismu a dalších nemocí zmíněných výše. Ochranný vliv alkoholických nápojů je v populacích prokazován následovně:

l Nejbezpečnější je konzumace 10–30 gramů alkoholu denně u mužů, tj. asi 0,3–1,0 litru piva, nebo 200–400 ml vína či 6–12 cl lihoviny. Ženy snesou zhruba 2x méně alkoholu než muži.

l Protektivní vliv konzumace vína se plně projeví jen při mírné konzumaci společně s jídlem (zvýšení biologické dostupnosti dalších komponent jídla, omezení toxicity alkoholu) a v příjemné nestresované společnosti. Za tyto efekty jsou patrně zodpovědné přírodní složky ve víně, tzv. polyfenolické flavonoidy, které působí proti oxidačnímu stresu (důsledky kouření, stres obecně), chrání před toxickými účinky čistého alkoholu (proto je víno bezpečnější než likéry a čisté lihoviny) a spolu s alkoholem zlepšují spektrum krevních tuků – zvyšují HDL a snižují LDL. Dále působí antitromboticky, modifikují mechanismy zánětlivé reakce, uvolňují cévní tonus, omezují nadměrnou reakci cévní stěny při stresu a zlepšují využití cukru zvýšením citlivosti tkání k inzulínu.

l Flavonoidy podporují programovou buněčnou smrt – apoptózu, a tak zabraňují růstu nádoru, brzdí množení střevních patogenů (Salmonella...), ale i Helicobactera pylori, jehož infekce žaludeční sliznice souvisí s výskytem vředové nemoci i rakoviny žaludku.

Bohužel, neexistuje obecná bezpečná dávka alkoholu, protože dávky, které se pokládají z hlediska kardiovaskulárního zdraví za ochranné, v jiných kontextech prodlouží reakční dobu, sníží pozornost a psychické zábrany se všemi důsledky.

Kuchyňská sůl (NaCl)

Kuchyňská sůl buď volná, nebo ve formě potravinového konzervačního prostředku je při nadměrném dietním příjmu RF pro vznik karcinomu žaludku. Dokonce konzumace velkého množství zeleniny, pokud je průmyslově konzervovaná naložením do slaného nálevu nebo přímo v soli, není ochranným, nýbrž rizikovým faktorem.

Sůl se používá jako tradiční konzervující a ochucující substance při úpravách masa. Množství soli v jakékoli podobě úzce souvisí s hypertenzí.

Červené maso nebo konzervované a solené maso

Tyto potraviny jsou při nadměrné konzumaci jistým RF pro vznik kolorektálního karcinomu. Nyní se zpřesňuje, že rizikové mohou být spíše komponenty jídla vzniklé při masné výrobě nebo kuchyňskou úpravou masa, než obsah samotného proteinu.

Při výrobě masných výrobků (uzenin a uzeného masa) se hmota solí a maso se naloží až na několik týdnů do láku nebo se 2–3% roztok NaCl vstřikuje do masa pro chuť a trvanlivost. Často se používá směs NaCl s dusitanem sodným (rychlosůl, množství dusitanu je ošetřeno legislativně), s dusičnanem sodným (ledek, sanitr, které se v poslední době využívají výjimečně), polyfosfáty, kořením, askorbátem a sacharidy.

Maso se udí se kouřem z tvrdého dřeva (buk). Tvrdé salámy se udí studeným kouřem (18 °C), uzená masa a slanina teplým kouřem (60 °C) a měkké salámy horkým kouřem (80–90 °C). Měkké dřevo je pro uzení nevhodné pro vysoký obsah pryskyřic, které se při hoření přeměňují v řadu nebezpečných látek. Konzervované a uzené maso obsahuje tedy nadměrné množství soli a při uzení obecně vznikají nebezpečné zplodiny. Kromě technologií uplatňovaných v masné výrobě je z hlediska potenciálního rizika důležitá teplota při bezprostřední přípravě jídla z masa.

Smažení je tepelná úprava masa částečně ponořeného v horkém tuku (asi 200 °C), při fritování je potravina ponořena zcela. Grilování je opékání masa sálavým teplem na roštu nebo rožni. Potírání grilovaného masa marinádou nebo omáčkou obsahující obvykle kečup a chili, typicky bez česneku nebo cibule, je americké barbecuev různých oblastech USA znamená dokonce jakékoli vaření, a ve společenském kontextu se jím myslí i zahradní slavnost.

V mase, připravovaném za vysoké teploty shora uvedenými postupy vznikají heterocyklické aminy (HCA = aminoskupiny + kreatin + cukr) a polycyklické aromatické uhlovodíky (PAU = mastné kyseliny + mastné kyseliny…). V obou těchto skupinách je řada látek s jistým nebo možným karcinogenním účinkem. Platí, že čím je maso tmavší – „spálenější“ a čím více šťávy/tuku z masa zkonzumujeme, tím vyšší je přívod nebezpečných látek a potenciální riziko

Ryby

Pro poslední století je typický vzestup konzumace rostlinných olejů, zejména polynenasycených mastných kyselin řady n-6 (n-6 PUFA), včetně trans-forem, doprovázený kontrastním poklesem dietního příjmu n-3 PUFA, zejména kyseliny eikosapentaenové (EPA) a dokosahexaenové (DHA) při nízké konzumaci ryb. Takto vzniklý vysoký poměr kyselin n-6 : n-3 (kolem10 : 1) se považuje za důležitý výživový faktor vysokého výskytu řady chronických onemocnění, protože z n-6 PUFA vznikají převážně prozánětlivé, protrombogenní a vazokonstrikční působky.

Naproti tomu účinky n-3 PUFA a jejich metabolitů (eikosanoidů z EPA a dokosanoidů z DHA) jsou ochranné: Působí antiarytmicky, antitromboticky, hypolipemicky a protizánětlivě. Snižují krevní tlak, a tím oddalují vznik hypertenze.

Za hlavní mechanismus, jímž n-3 PUFA účinkují, se považuje modulování metabolických funkcí buňky. Na úrovni buněčné membrány optimalizují uspořádání a funkci lipidových struktur a jsou zásobárnou molekul pro další biochemické děje. Regulují aktivity enzymů, signálních molekul a přímo se účastní řízení genové exprese. PUFA řady n-3 hrají významnou roli v prevenci ICHS a v některých směrech mají n-3 PUFA léčebný potenciál, například v prevenci náhlé smrti či fatálního infarktu myokardu, u dys- a hyperlipoproteinemií, při potlačování zánětlivé aktivity u revmatoidní artritidy. Výraznější ochranný vliv je prokazován u ischemického než krvácivého iktu.

Pro primární prevenci KVO obecné populace se denní příjem 250 mg EPA+DHA zdá být dostačující. V rámci sekundární prevence ICHS nebo při dietním ovlivňování hypetriglyceridemie jsou účinnější vyšší dávky těchto PUFA, které lze podat ve formě suplementů. U nádorových onemocnění jsou nálezy o ochranném vlivu zatím méně zřetelné, s výjimkou kožní lokalizace.

Průměrná celosvětová spotřeba ryb (sladkovodních i mořských) je přibližně 16 a v zemích Evropské unie 11 kg/obyvatele/rok. V České republice celková spotřeba ryb dlouhodobě stagnuje a pohybuje se mezi 5–6kg/obyvatele/rok, z toho necelý 1 kg/obyvatele/rok připadá na sladkovodní ryby (23).

Roční spotřeba všeho masa v České republice představuje zhruba 80 kg na osobu. Z toho polovina připadá na vepřové. Velký nárůst spotřeby je pozorován u drůbežího masa po roce 1995, kterého sní každý obyvatel ČR v průměru za rok 25 kg. Nejvíce na ústupu je spotřeba hovězího masa (10 kg na hlavu ročně).

Rybí maso je zdrojem lehce stravitelné živočišné bílkoviny vysoké biologické hodnoty, a mělo by být naším zájmem, aby se stalo pravidelnou součástí jídelníčku.

Konzumace ryb a s ní spojená potenciální rizika

Vodní prostředí je konečným úložištěm velkého množství přirozených a antropogenních xenobiotik. Jsou zjišťovány ve vodě, v sedimentech, mikroorganismech, (zoo)planktonu, ve vodních rostlinách a rybách. V potravním řetězci jsou tyto látky ve vodních organismech kumulovány a u vrcholových predátorů dochází k jejich vysokému hromadění – biomagnifikaci. Potenciálně rizikovými jsou tedy dravé ryby, např. tuňák, losos, pstruh.

Hlavními xenobiotiky, které mohou přicházet v úvahu při konzumaci ryb, jsou toxické těžké kovy, zejména organická rtuť (metylrtuť, MeHg), problematické jsou i perzistující organické (často halogenované) uhlovodíky, protože jsou všudypřítomné a chemicky stabilní, takže v prostředí dlouhodobě (desetiletí) přetrvávají.

Člověk je nejvíce zranitelný k působení např. MeHg (neurotoixicita) nebo dioxinu podobným sloučeninám během časných vývojových stádií. Plod je exponován transplacentární cestou z prostředí organismu matky. Množství MeHg v těle matky lze však snížit úpravou diety již při plánování a během těhotenství, ale v případě perzistujících organických cizorodých látek to možné není. Proto je namístě opatrnost již u dívek, aby se omezila kumulace perzistentních xenobiotik do období plodnosti. Ženy krátce po porodu a kojící matky mohou konzumovat mořské/sladkovodní produkty 2x týdně, ale nejméně jeden z nich by měl být nerizikový (kvalita českého kapra vyhovuje platným hygienickým limitům).

Existují významné oblastní rozdíly v míře kontaminace ryb – zvýšené koncentrace xenobiotik jsou měřeny v druzích pocházejících z Baltického moře, u nás v mase ryb ulovených v místech pod velkými městskými aglomeracemi a zejména chemickými průmyslovými podniky (např. tok Labe mezi Pardubicemi a Ústím nad Labem). Jíst by se měla co nejširší škála rybích druhů, aby se zředilo riziko přívodu xenobiotik pocházejících z druhů nadměrně koncentrujících xenobiotika (predátoři). Podle recentních údajů však prospěch z konzumace ryb v doporučovaném množství obecně převažuje potenciální rizika.

Mléko a mléčné výrobky

Tyto výrobky jsou často diskutovanou skupinou. Samotné mléko a suplementace vápníkem pravděpodobně chrání před kolorektální rakovinou. Při nadměrné konzumaci potravin bohatých na vápník je však pravděpodobně zvýšeno riziko rakoviny prostaty.

Tuk

Mastné kyseliny (MK), fosfolipidy a cholesterol jsou esenciálními strukturními komponentami organismu, důležitými prekurzory dalších molekul, a jsou bohatým zdrojem energie (MK).

Původ tuku v lidské stravě je živočišný a rostlinný. Když porovnáme vliv různých typů MK na zdraví člověka, nejméně rizikový je dietní příjem přirozených cis-forem MK, a to jak polynenasycených MK, tak i mononenasycených MK (kyselina olejová v olivovém a řepkovém oleji). Riziko mírně stoupá při nadměrné konzumaci nasyceného tuku, jehož hlavním zdrojem jsou živočichové.

Nejvyšší riziko, zejména kardiovaskulární, metabolické (diabetes 2. typu), ale i nádorové (prs), je prokazováno při nadměrném dietním přívodu industriálně vyráběných trans-forem MK (ITMK), které jsou základem výroby ztužených rostlinných tuků – margarínů. Vznikají částečnou hydrogenací dvojných vazeb MK tekutých rostlinných olejů, která vede k přeměně přirozeného cis-izomeru MK na trans-formu, a tím ke ztuhnutí oleje. ITMK ve stravě podstatně zvyšují riziko ICHS, dokonce více než nasycený tuk. ITMK zvyšují LDL, triacylglyceroly, lipoprotein(a) a snižují HDL cholesterol, nepříznivě ovlivňují zánětlivé faktory a indikátory inzulínové rezistence.

Hlavními zdroji ITMK ve stravě jsou výrobky obsahující tuhé průmyslové margaríny, tj. sladké trvanlivé pečivo, tukové pečivo a cukrářské výrobky (korpus i náplň dortů) a některé typy čokolád. Dále bramborové hranolky (McDonald) a lupínky a v těstu obalované kuřecí nugety (KFC) a také olejem omaštěná kukuřičná zrna, z nichž se připravuje mikrovlnným ohřevem popcorn, nebo v popkornovačích, kde zrna pukají v rozpáleném oleji. Při úpravě za vysokých teplot (200°C a více) potraviny prosáknou fritovacím olejem, který je bohatý na IMTK jednak sám o sobě (20–30 % ze všech MK) a další přeměnou cis-forem na trans-formy MK při tepelném zpracování.

Mezinárodní analýzy 26 zemí z roku 2004–2005 hodnotily obsah ITMK v potravním koši definovaném jako „high trans menu“ (26) a ukázaly toto pořadí:

  1. Maďarsko,
  2. ČR – 40 g,
  3. Polsko,
  4. Bulharsko,
  5. USA – 36 g.

Na posledním 26. místě se umístilo Dánsko s obsahem IMTK < 1 gram. V Dánsku totiž přijali tvrdou legislativní regulaci o přípustném množství ITMK v potravinách a ukázali, že dietní riziko lze účinně eliminovat.

Cholesterol

Hlavními zdroji cholesterolu v potravě jsou vaječné žloutky, máslo, vnitřnosti a maso. Vyšší přívod cholesterolu stravou nepříznivě ovlivňuje lipoproteiny (stoupají koncentrace pro-aterogenních částic), krevní tlak, trombogenní faktor VII, a je spojen s vyšším rizikem nádoru prsu (12), tlustého střeva, plic a prostaty.

Z dietních studií je však známo, že osoby konzumující produkty živočišného původu (tedy i cholesterolu) ve zvýšené míře, mají v dietě méně zeleniny a ovoce. U těchto lidí lze předpokládat, že právě přívod antioxidantů, folátu, vitaminů B a vlákniny bude nízký a povede vyššímu riziku KVO. Pokud je v dietě v dostatečné míře obsažena vláknina, pak se vliv dietního cholesterolu na vyšší riziko KVO pravděpodobně neprojeví.

Výživové protektivní faktory – role zeleniny a ovoce

Zelenina a ovoce jsou hlavním zdrojem přirozených antioxidačních a chemoprotektivních látek. Když je konzumovaná v dostatečném množství, představuje vysoce protektivní faktor u většiny chronických onemocnění, včetně nádorových (13, 15), která zmíníme podrobněji.

Nádory horní části trávícího traktu (dutiny ústní, hltanu a jícnu).

Mechanismus protektivního působení zeleniny a ovoce je s největší pravděpodobností nepřímý, kombinovaný a spolupůsobí i genetické dispozice (genové varianty).

Karcinom žaludku

Ačkoliv výskyt tohoto nádoru celosvětově klesá, stále je třetím nejčastějším nádorem na světě. Pacienti s chronickou infekcí vyvolanou Helicobacterem pylori mají vyšší riziko vzniku nádoru žaludku, a právě u nich je pozitivní účinek zvýšené konzumace zeleniny a ovoce nejzřetelnější. Nejvyšší spotřeba zeleniny a ovoce byla zjištěna v Itálii a Španělsku, i když v těchto zemích a dále v Portugalsku, Rakousku a Německu je výskyt rakoviny žaludku v Evropě nejvyšší.

Karcinom tlustého střeva a konečníku

Kolísání incidence karcinomu tlustého střeva a konečníku mezi jednotlivými státy světa a Evropy nepochybně odráží vliv některých faktorů životního stylu.

Dostatek tělesné aktivity je však jediným prokázaným ochranným faktorem, pravděpodobným pak konzumace česneku a vlákniny.

Původní představa o silné vazbě mezi nedostatkem vlákniny ve stravě a rizikem vzniku kolorektálního karcinomu je korigována s ohledem na typ konzumované vlákniny. Ochranný vliv má vláknina, která je rezistentní vůči působení alfa-amylázy. Vzniká např. při pozvolném pečení chleba z těsta, které obsahuje méně vody. Tento typ vlákniny se dostane až do tlustého střeva, kde je fermentován místní bakteriální flórou za vzniku mastných kyselin s krátkým řetězcem. Jedna z nich, butyrát, je důležitým energetickým zdrojem pro místní kolonocyty. Tedy při dostatku kyseliny máselné v tračníku jsou kolonocyty vitálnější a riziko karcinomu sníženo. Protektivní je pravděpodobně konzumace listové zeleniny bohaté na folát a probiotika (14). Ochranný účinek se popisuje také při užívání nesteroidních protizánětlivých léků a hormonální terapii žen.

Nádory jater a slinivky břišní

Význam konzumace ovoce a zeleniny jako protektivního faktoru u karcinomu jater nebyl prokázán, u nádorů slinivky břišní jsou znalosti o rizikových/protektivních faktorech zatím zcela nedostatečné (8, 9).

Nádory dýchacích cest

Karcinom plic je nejčastější nádor na světě, vedle nemelanomových malignit kůže, u kterého známe nejvýznamnější rizikový faktor (inhalace tabákového kouře), se vyskytuje častěji v populacích s nižší konzumací ovoce (4). Výskyt nádorů hrtanu může být pozitivně ovlivněn dostatečnou konzumací jak ovoce, tak zeleniny.

Preventivní působení zeleniny a ovoce u nádorových onemocnění se liší a není dosud zcela objasněno, odhaduje se však, že:

  • V celosvětovém měřítku by dostatečná/ vysoká konzumace zeleniny mohla snížit výskyt rakoviny žaludku až o 50 % (v Evropě asi o 28 %) a až o 29 % výskyt rakoviny tlustého střeva a konečníku (v Evropě asi o 18 %).
  • V celosvětovém měřítku by dostatečná/vysoká konzumace ovoce mohla snížit výskyt rakoviny žaludku rovněž až o 50 % (v Evropě asi o 30 %) a až o 45 % výskyt rakoviny jícnu (v Evropě asi o 30 %).

Protože ovoce obsahuje nezanedbatelná množsví jednoduchých cukrů (vysoký glykemický index), preferuje převahu zeleniny v potravním koši člověka.

Intervenční studie

Při hledání vztahů mezi stravou, nutričními, metabolickými faktory a nádory nebo KVO se využívají různé typy studií, z nichž nejcennější jsou randomizované kontrolované studie, které umožní posoudit příčinnou povahu relace a dále dlouhodobé incidenční studie. Studie případů a kontrol lze provést v relativně krátké době, přinášejí často stimulující a inspirující výsledky, jsou však zatíženy řadou možných chyb, které pak vedou k nespolehlivým závěrům, navíc vyžadují, aby velikost zkoumaného soubor byla řádech tisíců případů a kontrol (1, 2). Multicentrické studie jsou jedním z nemnoha příkladů jak efektivně získat relevantní údaje o vztahu výživy a chronických onemocnění (citace ITC).

Hodnocení výživy z hlediska protektivních i rizikových faktorů chronických onemocnění je tedy obtížné a náročné (22). Musí se zvažovat působení genetických variant, které modifikují vztah mezi složkami stravy a nemocí. Údaje o expozici by měly býtco nejpřesnější (15), včetně informace o možné kontaminaci potravy, např. ryb. Když schází informace o případné individuální suplementaci komerčními preparáty (multivitaminy atd.), závěr o vlivu stravy na vznik onemocnění může být zavádějící. Právě v těchto souvislostech bývají výsledky studií případů a kontrol následnými RKS zpochybněny. Suplementace chemickými vitamíny pak ve skutečnosti není tak prospěšná, jak by se ze studií případů a kontrol nebo běžných observačních studií jevilo.

Na tomto místě uvedeme tři příklady RKS.

I. Studie ATBC

(Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study, Finsko, 29 133 mužů – kuřáků ve věku 50–69 let) sledovala ve 4 skupinách vliv kombinací suplementů alfa-tokoferolu a beta-karotenu. Po 8 letech sledování se ukázalo, že suplemetace alfa-tokoferolem jen slabě snižovala výskyt nádorů plic. Ve skupině, která dostávala beta-karoten, došlo naopak k nárůstu kumulativní incidence karcinomu plic již po roce a půl. Na konci studie byla incidence nádorů o 18 % vyšší než u osob bez suplementace. Podobně tomu bylo u nádorové a kardiovaskulární mortality.

ATBC byla první studií, která poukázala na možnost chybné interpretace výsledků předchozích studií a především na      rozdílnost účinku suplementace syntetickými preparáty a působením přirozené stravy: Konzumace ovoce a potravin obsahujících dokonce karotenoidy je pravděpodobným ochranným faktorem (27, 28). Beta-karoten v přirozené stravě ani jako suplement však nemá vůbec kladný vliv na rakovinu prostaty (lykopen riziko snižuje) a rakovinu kůže (srovnej s reklamními kampaněmi).

II. Studie CARET

(Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial, USA 1988–1994, 14 254 kuřáků a bývalých kuřáků, mužů i žen, ve věku 50–69 let a 4 060 mužů exponovaných azbestu, který silně potencuje škodlivý vliv kouření, ve věku 45–69 let) byla po 21 měsících předčasně ukončena, protože se v suplementované skupině zvýšilo riziko karcinomu plic o 28 % a celková úmrtnost o 17 % (7, 20, 23, 24). 

III. Women’s Health Study

(USA 1992 až 2004, 39 876 žen starších 45 let) posuzovala význam aspirinu, vitaminu E a beta-karotenu v prevenci nádorů a kardiovaskulárních onemocnění. Podávání beta-karotenu bylo předčasně ukončeno jednak v souvislosti s výsledky studie CARET a ATBC a také proto, že průběhu studie nebyl mezi jednotlivými skupinami pozorován rozdíl v incidenci KVO, nádorů nebo celkové mortality (medián doby podávání byl 2,1 roku). Podávání syntetického beta-karotenu tedy nemá u zdravých žen žádný prokazatelný vliv (16).

Závěr

Jednoznačně lze konstatovat že neexistuje strava, která by sama o sobě ochraňovala před vznikem všech nádorů  (10) a dalších chronických onemocnění včetně KVO (11). K dispozici není ani univerzální léčiv dieta. Informace o takových případech, např. Breussova dieta s pitím bylinných čajů po dobu 40 dnů s cílem zahubit nádor, nemají odborný podklad, nebyly ověřeny klinickou, ani epidemiologickou studií. Základní otázkou nutriční epidemiologie je, zda zvýšený výskyt chronických onemocnění je výsledkem působení něčeho, co je obsaženo ve stravě v nadbytku, nebo toho, co v ní schází. Řešení tohoto problému je současnými metodami velice obtížné a bude zdlouhavé.

Existuje již nyní racionální postup jak zmenšit nebo dokonce eliminovat riziko doprovázející lidskou výživu?

Homo sapiens sapiens by měl respektovat své evoluční založení a zůstat všežravcem. V moderní době, kdy není čas věnovat se přípravě jídel ze surovin, je populace odkázána na průmyslově vyráběné potraviny a polotovary. Míra rizika je totiž umocňována jednostrannou stravou, například s převahou nevhodně upraveného červeného masa nebo častou konzumací biskvitů obsahujících kvanta ITMK. Je proto nanejvýš potřebné konzumovat co nejpestřejší stravu, aby se omezilo či „zředilo“ riziko z nekontrolovaného přívodu potenciálně škodlivých látek do organismu alimentární cestou. Nutnou součástí životního stylu by se měla stát přiměřená fyzická aktivita, bez níž jsou dietní modifikace, například za účelem zhubnutí, prakticky neúčinné.

Poděkování:

Práce vznikla částečně za podpory grantu  IGA  MZ 9422–3 a s částečnou podporou grantu/daru  Ligy proti rakovině 200/02/289 

 MUDr. Ladislav Novotný

Studničkova 7

128 00 Praha 2

Email: ladislav.novotny@lf1.cuni.cz


Zdroje

1. Bencko, V., Hrach, K., Malý, M. a kol. Statistické metody v epidemiologii. Zvárová, J. Malý, M. ed. Praha: Karolinum, 2003.

2. Bencko, V. Environmental epidemiology, present chances and challenges for futures. Cent. Eur. J. Public Health, 2007, suppl Nov 15, p. 6-8.

3. Eyre, H. Preventing Cancer, Cardiovascular Disease, and Diabetes A Common Agenda for the American Cancer Society, the American Diabetes Association, and the American Heart Association. Circulation, 2004, p. 3244-3255.

4. Feskanich, D., Ziegler, R.G., Michaud, D.S. et al. Prospective Study of Fruit and Vegetable Consumption and Risk of Lung Cancer Among Men and Women. J. Natl. Canc. Inst., 2000, 92, p. 1812-1823.

5. Getz, G.S., Reardon, C.A. Nutrition and Cardiovascular Disease. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2007, p. 2499-2506.

6. Giugliano, D., Ceriello, A., Esposito, K. Are there specific treatments for the metabolic syndrome? Am. J. Clin. Nutr., 2008, p. 8-11.

7. Goodman, G.E., Thornquist, M.D., Balmes, J. et al. The Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial: incidence of lung cancer and cardiovascular disease mortality during 6-year follow-up after stopping beta-carotene and retinol supplements. J. Natl. Canc. Inst., 2004, 96, p. 1743-1750.

8. Holcátová I., Slámová A. Nádory slinivky břišní I. Potenciální rizikové faktory. Prakt. lék. 2006, 86, s. 4-7.

9. Holcátová, I., Slámová, A., Schejbalová, M. Rizikové faktory nádorových onemocnění a jak je odhalit. In: Zvárová J., Přečková P. Sborník semináře Informační technologie v péči o zdraví. Praha: EuroMISE, 2004, s. 153-155.

10. Holcátová, I., Svačina Š. Dieta v prevenci a léčbě nádorových onemocnění. In: Svačina, Š. a kol. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008, s. 265-277.

11. Hung, H., Joshipura, K.J., Jiang, R. et al. Fruit and Vegetable Intake and Risk of Major Chronic Disease. J. Natl. Canc. Inst., 2004, 96, p. 1577-1584

12. Hunter, D.J., Spiegelman, D., Adami, H.O. et al. Cohort studies of fat intake and the risk of breast cancer – a pooled analysis. N. Engl. J.Med., 1996, 334, p. 356-361.

13. IARC Handbooks of Cancer Prevention: Fruit and Vegetables, Lyon: IARC Press 2003.

14. Kligler, B., Cohrssen, A. Probiotics. Am. Family Physician, 2008, p.1073-1078

15. Kristal, A.R., Vizenor N.C., Patterson, R.E. et al. Precision and Bias of Food Frequency-based Measures of Fruit and Vegetable Intakes. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, 2000, 9, p. 939-94.

16. Lee, I.M., Cook, N.R., Manson, J.E., et al. Beta-carotene supplementation and incidence of cancer and cardiovascular disease: the Women’s Health Study. J. Natl. Canc. Inst., 1999, 91, p. 2102-2106.

17. Lichtenstein, A.H., Appel, L.J., Brands, M. et al. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. A Scientific Statement From the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006, 114, p. 82-96.

18. Moore, L.E., Brennan, P., Karami, S. et al. Glutathione S-transferase polymorphisms, cruciferous vegetable intake, and cancer risk in the Central and Eastern European Kidney Cancer Study. Carcinogenesis, 2007, p.1960-1964.

19. Moore, L.E., Hung, R., Karami, S. et al. Folate metabolism genes, vegetable intake and renal cancer risk in central Europe. Int. J. Cancer 2008, 122, p.1710-1715.

20. Neuhouse, L., Patterson R.E., Thornquist M.D. et al. Fruits and Vegetables Are Associated with Lower Lung Cancer Risk Only in the Placebo Arm of the *beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial (CARET). Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2003, 12, p. 350-358.

21. Novotný, L., Bencko, V. Asociace genotypu a odhalování jejich prostredím ovlivnitelných príčin: využití principu mendelovské randomizace. Čas. Lék. čes. 2007, 146, s. 343-350.

22. Novotný, L., Bencko, V. Příčinnost v epidemiologii a komplexní architektura zdraví a nemoci. Prakt. Lék. 2003, 83, s. 321-329.

23. Novotný, L., Vácha, F., Bencko, V. Sladkovodní ryby ve výživě. Prakt. Lék. 2008, 88, s. 388-393.

24. Omenn G.S., Goodman G.E., Thornquist M.D. et al. The beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial (CARET) for chemoprevention of lung cancer in high risk populations: smokers and asbestos-exposed workers. Cancer Res. 1994, 54, p. 2038-2043.

25. Rameš, J., Valenta. Z., Bencko, V. Rizikové faktory prostředí a životního stylu u karcinomu prsu žen – dotazníkové šetření. Hygiena, 2008, 53, 4, s. 127-134.

26. Stender, S., Dyerberg, J., Bysted, et al. A trans world journey. Atherosclerosis 2006, Supplements 7, p. 47–52.

27. The ATBC Cancer Prevention Study Group: The alpha-tocopherol, beta-carotene lung cancer prevention study: design, methods, participant characteristics, and compliance. Ann. Epidemiol. 1994, 4, p.1-9.

28. The ATBC Cancer Prevention Study Group: The Effect of Vitamin E and Beta Carotene on the Incidence of Lung Cancer and Other Cancers in Male Smokers. N. Eng. J. Med. 330, 1994, 330, p.1029-1035.

29. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC: AICR, 2007.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé
Článek Jubilea

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 5

2009 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se