Skupinová kognitivně behaviorální terapie obezity v primární prevenci metabolického syndromu


Group cognitive behavioural therapy of obesity in the primary prevention of metabolic syndrome

Background:
The basic task of prevention in persons who are overweight or obese is to prevent the development of metabolic syndrome (MS) and to reduce the risk of developing type 2 diabetes mellitus and early atherogenesis. Group cognitive behavioural therapy (CBT) of obesity is one possibility. The objective of the study was to verify the popular method of CBT and its positive effect on any basic parameters of MS in the short term (three months).

Methods:
A group of 37 otherwise healthy obese or overweight females underwent three months CBT on obesity. Measures of the outcome included

– heightg

– bodyweight,

– body mass index (BMI),

– circumference of waist,

– blood pressure,

– levels of triglycerides (TG),

– HDL cholesterol (HDL-C), and

– blood glucose at the beginning and the end of therapy.

Statistical processing:



– statistical significance level alpha = 0.15,

– Wilcoxon test, size of effect,

#– Cohen’s d.

Results:

Statistically significant changes were observed in the following parameters:

– weight (the average decrease (ad) 5.6 kg, p <0001, d = 0.44),

– BMI (ad 2,00, p <0001, d = 0.49),

– circumference of waist (ad 5.7 cm, p <0001, d = 0.57),

– systolic blood pressure (ad 4.9 mm Hg, p = 0009, d = 0.38),

– diastolic blood pressure (ad 3.9 mm Hg, p = 0010, d = 0.51).

There were no significant changes in levels of TG, HDL-C and blood glucose in the group. In women with risk blood glucose values (N = 9) and/or HDL-C (N = 8), there was positive statistically and practically significant changes:

– blood glucose (ad 0,3 mmol/l, p = 0,017, d = 0.79),

– HDL-C (average increase 0,05 mmol/l, p = 0207, d = 0.42).

Conclusions:
The results of this study suggest that a three-month group CBT in obese or overweight women leads to a statistically significant reduction of blood pressure and improvement of blood glucose values and HDL-C in women with risk levels of these parameters. Given the small number of respondents, it would appropriate to verify our findings in a larger sample of women or through a prospective study to determine the impact of this therapy on the development of MS.

Key words:
obesity, metabolic syndrome, cognitive behavioural therapy.


Autoři: O. Lukešová 1;  I. Hrnčiříková 1,2,3;  M. Sebera 2;  Z. Bartošová 1,3;  V. Březková 1,3;  H. Matějová 1
Působiště autorů: Ústav preventivního lékařství – Lékařská fakulta MU, Brno Přednostka: prof. MUDr. Zuzana Derflerová Brázdová, DrSc. 1;  Fakulta sportovních studií MU, Brno Děkan: doc. PhDr. Michal Charvát, CSc. 2;  Poradna zdravého životního stylu – Masarykův onkologický ústav, Brno Vedoucí: MUDr. Milana Šachlová, CSc., Ph. D. 3
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(10): 563-567
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Úvod:
Základním úkolem preventivních postupů u jedinců s nadváhou či obezitou je zabránit rozvoji metabolického syndromu (MS) a snížit tak riziko rozvoje diabetu 2. typu a předčasné aterogeneze. Jednou z možností je skupinová kognitivně behaviorální terapie (KBT) obezity. Cílem naší studie bylo ověřit, že tato u nás populární metoda má i v krátkodobém horizontu tří měsíců pozitivní vliv na některé základní parametry MS.

Metodika:
Soubor 37 zdravých žen s obezitou či nadváhou podstoupil tříměsíční skupinovou KBT obezity. Na začátku i konci intervence se zjišťovaly:

– výška,

– hmotnost,

– BMI,

– obvod pasu,

– krevní tlak,

– hladiny triglyceridů (TG),

– HDL cholesterolu (HDL-C), a

#– glykemie.

Statistické zpracování:



– hladina statistické významnosti alfa = 0,15,

– Wilcoxonův test,

– Cohenův koeficient účinku d.

Výsledky:

Statisticky významné změny jsme zaznamenali v těchto parametrech:

– hmotnost (průměrný pokles (pp) 5,6 kg, p<0,001, d=0,44),

– BMI (pp 2,00, p<0,001, d=0,49),

– obvod pasu (pp 5,7cm, p<0,001, d=0,57),

– TK systolický (pp 4,9 mm Hg, p=0,009, d=0,38),

– TK diastolický (pp 3,9 mm Hg, p=0,010, d=0,51).

Nezaznamenali jsme signifikantní změny hladin TG, HDL-C a glykemie v celém souboru. U žen, které měly v rizikových hodnotách glykemii (N = 9) a/nebo HDL-C (N = 8), došlo k pozitivním statisticky či věcně významným změnám:

– glykemie (pp 0,3 mmol/l, p = 0,017, d = 0,79),

– HDL-C (průměrné zvýšení 0,05 mmol/l, p = 0,207, d= 0,42).

Závěr:
Výsledky naší studie nasvědčují tomu, že tříměsíční skupinová KBT obezity u žen s obezitou či nadváhou vede ke statisticky významnému snížení krevního tlaku a zlepšení hodnot glykemie a HDL-C u skupiny žen s rizikovými hladinami těchto parametrů. Vzhledem k malému počtu respondentek je vhodné ověřit naše závěry na větším vzorku žen, popřípadě prospektivní studií zjistit dopad této terapie na rozvoj MS.

Klíčová slova:
obezita, metabolický syndrom, kognitivně behaviorální terapie.

Úvod

Současný způsob života s minimem fyzické aktivity a nadměrným příjmem potravy vede k pandemii obezity. S narůstající prevalencí obezity vzrůstá i prevalence onemocnění, která s obezitou úzce souvisí. Jedná se o onemocnění, která mají s obezitou společnou patogenezi, ale je obtížné říci, co je příčina a co následek. Patří k nim zejména složky tzv. metabolického syndromu (MS).

Od doby, kdy byl poprvé tento syndrom popsán jako syndrom X, respektive Reavenův syndrom, bylo vytvořeno několik definic, které kladou důraz na různé, ale typické rizikové faktory. V klinické praxi se nejvíce užívá definice, jež vychází z kritérií NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III) z roku 2001, která byla zpřísněna v hodnotách pro glykemii a triglyceridy (TG). Podle této definice se MS vyskytuje u osob se třemi a více z pěti uvedených rizikových faktorů:

  • obvod pasu muži > 102 cm, ženy > 88 cm,
  • TG ≥ 1,7 mmol/l,
  • HDL cholesterol (HDL–C) muži <1,0 mmol/l, ženy < 1,3 mmol/l,
  • TK ≥ 130/85 mm Hg,
  • glykemie nalačno ≥ 5,6 mmol/l (6).

Riziko kardiovaskulárních chorob je zvýšené, i když je přítomna pouze jedna či dvě složky syndromu, ale menší, než když je MS vyjádřen v plné míře (10). MS je určen genetickou predispozicí, ale rozvíjí se v závislosti na životním stylu a také věku.

K významnému ovlivnění rizika kardiovaskulárních chorob, které vyplývá z obezity či nadváhy, stačí, aby obézní redukoval svoji hmotnost o 5–10 %, a tento pokles hmotnosti si celoživotně udržel. U jedinců s nadváhou stačí udržet stávající hmotnost po celý život (1).

K dosažení tohoto cíle vede několik cest. Jednou z nich je i skupinová kognitivně behaviorální terapie (KBT) obezity. KBT vychází z teorie, že příčinou obezity je naučené, na určité podněty napodmiňované a vnějšími i vnitřními faktory udržované nevhodné chování a myšlení. Cílem KBT obezity je aplikace programu, kterým na základě teorií učení navodíme žádoucí změny v nevhodném chování, myšlení i emocích. Jedná se o komplexní léčbu, která zahrnuje všechny podstatné složky nutné pro dosažení trvalého snížení hmotnosti (12).

Podstoupit tuto terapii je možné v kurzech snižování nadváhy, které v mnoha městech ČR nejvíce pořádá organizace STOB. Redukce hmotnosti se v těchto kurzech pohybuje v průměru kolem 4–6 kg za tři měsíce, pravidlem bývá i významné snížení obvodů pasu a boků (13, 17, 7). Naším cílem bylo ověřit, že tyto u nás populární kurzy mají v krátkodobém horizontu tří měsíců pozitivní vliv i na některé základní parametry MS.

Soubor osob a metodika

Soubor osob:

Soubor tvořily dospělé ženy s primární obezitou či nadváhou, které dle anamnézy netrpěly žádným chronickým onemocněním a neužívaly léky (kromě hormonální antikoncepce, jejíž dlouhodobé užívání nebylo po dobu studie přerušeno ani měněno).

Intervence:

Tento soubor podstoupil tříměsíční skupinovou KBT obezity v kurzech snižování nadváhy. Kurzy vedly vyškolené lektorky dle metodiky STOBu. Skupina se scházela pravidelně 1x týdně, většina frekventantek navštěvovala i další 60-ti minutovou lekci cvičení. Součástí každého setkání je dle metodiky STOBu 1 hodina pohybové aktivity (skládá se z části aerobní, posilovací a protahovací, o intenzitě, při které dochází ke spalování tuků, ale která také respektuje zdravotní omezení obézních) a 2 hodiny teorie a psychoterapeutického působení (vážení a evidence hmotnosti, diskuse na téma a úkoly z minulé lekce, vyhodnocení týdenních jídelních záznamů, teorie týkající se aktuální lekce – energetická hodnota a vyvážená nutriční skladba jídelníčku, vhodná frekvence, intenzita a druh pohybové aktivity aj.).

Frekventantky kurzu se v jednotlivých lekcích zaměřují na zmapování potřeby a motivace k hubnutí, postupně se učí zvládat

  • techniky „sebepozorování“ a „kontroly aktu jedení“,
  • techniku „sebeposilování“ (volba odměny za nové chování jedení),
  • techniku „aktivní kontroly podnětů“ (identifikace vnějších podnětů, které provokují k jídlu a jejich předcházení),
  • techniku „kognitivní a relaxační“ (kontrola vnitřních podnětů provokujících k jídlu),
  • „modelování“, nácvik asertivního chování ve vztahu k jídlu aj.

Jsou vedeny k samostatné tvorbě jídelníčku a individuálního plánu pohybových aktivit (11).

Na začátku i konci intervence vyplnily účastnice studie dotazník, ze kterého byly zjištěny:

  • výživové zvyklosti,
  • pohybová aktivita,
  • přiměřenost konzumace alkoholu,
  • kuřáctví,
  • rodinná i osobní anamnéza,
  • farmakoterapie.

Dále jsme zjišťovali následující údaje:

  • výška (anamnesticky),
  • hmotnost (opakovaně měřena na stejné osobní váze),
  • BMI, obvod pasu (v polovině vzdálenosti mezi dolními žebry a horním okrajem pánve),
  • TK, (krevní tlak),
  • hladiny TG, HDL-C, a
  • glykémie.

Technika měření TK vycházela z Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze určených pro praktické lékaře. TK byl na začátku i konci intervence naměřen 2x s odstupem týdne přibližně ve stejný čas a před cvičením, vždy na stejné paži. Do statistického zpracování byly přijaty průměrné hodnoty ze zaznamenaných hodnot . K měření TK jsme použili automatický tonometr Omron 705CP, jeho přesnost byla pravidelně kontrolována.

Biochemické parametry se měřily na přístroji Cobas Intergra 800. Klientky byly poučeny o tom, že před odběry krve mají aspoň 10 hodin lačnit, nekouřit, poslední tři dny se běžným způsobem stravovat a nepít alkohol, být bez známek infekčního či jiného onemocnění.

Výsledková zpráva upozornila klientky na nevhodné faktory jejich životního stylu a individuální rizikové parametry MS. Studie využila dotazníků a počítačového programu Zdraví, které byly vytvořeny na Ústavu preventivního lékařství MU v Brně (4).

Statistické zpracování:

Vzhledem k počtu respondentek jsme použili hladinu statistické významnosti alfa = 0,15. První a druhé měření jsme porovnali neparametrickým t-testem pro závislá pozorování, tedy Wilcoxonovým testem. Ke kvantifikování velikosti účinku, tj. k hodnocení věcné významnosti byl použit Cohenův koeficient účinku d. Jednou z hlavních výhod koeficientu je jeho nezávislost na rozsahu výběru. Platí pro něj konvenční hodnoty, jež usnadňují rozhodnutí, kdy lze hovořit o velkém efektu. Pokud je d větší než 0,8, je efekt velký; efekt pod hodnotou 0,2 lze považovat za malý.

Výsledky

Do studie se přihlásilo 92 žen, z 12 kurzů, které probíhaly v letech 2006–2008 v Brně. Ze studie odstoupilo 33 žen, dalších 22 žen jsme vyřadili v průběhu intervence pro nově zjištěná onemocnění. Jednalo se o ženy s diabetem 2. typu, plně rozvinutým MS, hypertenzí indikované k farmakoterapii (2 ženy přes naše doporučení nenavštívily svého ošetřujícího lékaře a jsou tedy zahrnuty do studie), latentní hypothyreózou, nadměrným příjmem alkoholu, či s podezřením na jiná závažnější onemocnění.

Stejně jako výše uvedená onemocnění může i kouření cigaret mít vliv na hladiny tuků v krvi. Dlouhodobě kouřilo 11 žen. Ani jedna z těchto žen v průběhu intervence kouřit nepřestala, ani nesnížila průměrný počet vykouřených cigaret. Při vyhodnocování studie jsme proto tento faktor nezohledňovali.

Studie se tedy zúčastnilo 37 žen ve věku 26–60 let. TK jsme hodnotili u 36 z nich, jedna žena uvedla syndrom bílého pláště. Od 22 žen jsme získali vstupní i závěrečné biochemické hodnoty. Redukce hmotnosti se v tomto souboru pohybovala mezi 3 až 14 % hmotnosti původní, s průměrnou hodnotou 6 %.

Základní charakteristiky souboru ukazuje (tabulka 1).

Tab. 1. Základní statistické charakteristiky – celý soubor žen
Základní statistické charakteristiky – celý soubor žen
Vysvětlivky k tabulce a grafu: BMI-1(2) – Body mass index na začátku (konci) studie; PAS-1(2) – obvod pasu na začátku (konci) studie; TK-S-1(2) – krevní tlak systolický na začátku (konci) studie; TK-D-1(2) – krevní tlak diastolický na začátku (konci) studie; GLY-1(2) – glykemie na začátku (konci) studie; HDL-1(2) – HDL cholesterol na začátku (konci) studie; TGL-1(2) – triglyceridy na začátku (konci) studie; KG-1(2) – hmotnost na začátku (konci) studie;

Statisticky významné změny u celého souboru žen jsme po tříměsíční intervenci zaznamenali v těchto parametrech:

  • hmotnost (průměrný pokles (pp) 5,6 kg, p<0,001, d=0,44),
  • BMI (pp 2,00, p<0,001, d=0,49),
  • obvod pasu (pp 5,7 cm, p<0,001, d=0,57),
  • TK systolický (pp 4,9 mm Hg, p=0,009, d=0,38),
  • TK diastolický (pp 3,9 mm Hg, p=0,010, d=0,51).

Vysoký normální či vysoký TK na začátku studie mělo 17 žen. U všech těchto žen po intervenci poklesl TK a tento pokles byl statisticky i věcně významný:

  • TK systolický (pp 9,0 mm Hg, p= 0,01, d=0,68),
  • TK diastolický (pp 5,38 mm Hg, p=0,07, d= -0,02.)

Na konci intervence zůstal krevní tlak v rizikových hodnotách u 8 z nich. Charakteristiky souboru žen s rizikovými hodnotami TK – hodnoty před i po intervenci názorně ukazuje (graf 1).

Charakteristiky souboru žen s rizikovými hodnotami krevního tlaku
Graf 1. Charakteristiky souboru žen s rizikovými hodnotami krevního tlaku

Nezaznamenali jsme žádné signifikantní změny hladin TG, HDL-C a glykemie u souboru jako celku:

  • HDL-C (p = 0,455, d = -0,09),
  • TGL (p= 0,858, d=0,18),
  • glykemie (p = 0,695, d = -0,09).

U žen, které měly dle výše uvedené definice MS glykemii (N = 9) a/nebo HDL-C (N = 8) v rizikových hodnotách, došlo k pozitivním změnám a tyto změny měly statistickou či věcnou významnost:

  • glykemie (pp 0,3 mmol/l, p = 0,017, d = 0,79),
  • HDL-C (průměrné zvýšení 0,05 mmol/l, p = 0,207, d= 0,42).

Hladiny TG 1,7 mmol/l a vyšší měly jen dvě ženy, a proto jsme tento parametr statisticky nehodnotili. Pokles hladin TG na konci studie byl u obou žen výrazný (z 2,04 mmol/l na 1,83 mmol/l a z 1,73 mmol /l na 1,24 mmol/l).

Diskuse

Z výsledků studie je zřejmé, že tříměsíční skupinová KBT obezity vede k pozitivním změnám hodnot některých vybraných parametrů MS či jiných rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění – hmotnosti, obvodu pasu, TK, BMI (ve skupině žen s rizikovými hodnotami TK jsou tyto změny výraznější), glykemie a HDL-C. Výsledky studie korespondují s jinými studiemi, které zdůrazňují prospěšný dopad negativní energetické bilance, redukce hmotnosti a fyzické aktivity na rizikové faktory kardiovaskulárních chorob u jedinců s obezitou či nadváhou (2, 3, 5).

Základním úkolem preventivních postupů u jedinců s nadváhou či obezitou je zabránit rozvoji MS a snížit tak riziko rozvoje diabetu 2. typu a předčasné aterogeneze. Redukce váhy o 5 % a změna životního stylu významně sníží incidenci diabetu 2. typu (9), zdravý životní styl může být v prevenci manifestace tohoto onemocnění u pacientů s porušenou glukózovou tolerancí dokonce účinnější než farmakoterapie (16).

Svou hmotnost snížily všechny intervenované ženy – v průměru o 5,6 kg. Doporučené 5% a vyšší redukce hmotnosti po tříměsíční intervenci dosáhlo 27 z 37 žen. Tyto výsledky jsou dány i tím, že se do kurzů skupinové KBT přihlásily vysoce motivované ženy, jejichž motivaci k hubnutí ještě více zvyšovala podpora a úspěchy v redukci hmotnosti celé skupiny a pravděpodobně i fakt, že tyto kurzy nejsou zdarma. Studie, které užívají srovnatelné postupy léčby, dosahují obdobných výsledků (7, 13).

Práce Nečasové (15) uvádí redukci hmotnosti v průměru jen o 3,6 kg za 12 týdnů intervence. V této studii se ovšem jednalo o soubor probandů s průměrnou hodnotou BMI 36 kg/m2. Intenzita cvičení jedinců s těžkou obezitou je z počátku určena pouze k prevenci úbytku svalové hmoty při redukční dietě, teprve po zvýšení obecně nízké fyzické zdatnosti, dochází postupně ke zvýšení energetického výdeje.

Mnoha jedincům, kteří redukovali hmotnost pomocí krátkodobých změn životního stylu, se jejich původní hmotnost po čase vrátila, či dokonce dosáhli hmotnosti ještě vyšší. Navíc mnoho lidí má se zdravým životním stylem a se snižováním hmotnosti spojenu pouze dietu, ale podceňuje význam kombinace změny stravovacích zvyklostí a fyzické aktivity (7). Studie společnosti STOB ukázaly, že skupinová KBT je v ČR ve srovnání s laickými metodami redukce hmotnosti a s ohledem na udržení váhových úbytků nejefektivnější. Minimálně 5% úbytek hmotnosti si v odstupu 2–7 let od skončení kurzu udrželo 40 % absolventů kurzů. Množství a skladbu jídla změnilo více než 90 % účastníků kurzů a přes 75 % z nich si novou, zdravější skladbu jídelníčku udrželo (13).

Je obecně známo, že snížení hmotnosti o 1 kg se projeví zmenšením pasu přibližně o 1 cm, tento fakt se, stejně jako v jiných studiích (19, 15), potvrdil i u našeho souboru žen.

Pokles TK jsme, vzhledem ke zvýšení pravidelné pohybové aktivity účastnic studie, očekávali. Frekventantky kurzů skupinové KBT podstupují 1–2 x týdně hodinovou lekci cvičení (kombinace silového a aerobního tréninku) a jsou motivovány i ke zvýšení spontánní pohybové aktivity. Je známo, že k poklesu TK lze dospět jednak prostou redukcí hmotnosti, ale i pravidelnou (i mírnou) fyzickou aktivitou.

Redukce hmotnosti od 2 do 4 kg vede k poklesu systolického tlaku o 3 až 8 mm Hg (5). Některé studie, v nichž došlo k redukci hmotnosti pomocí restrikce makronutrientů, uvádí nezměněné či dokonce snížené hodnoty HDL-C (18). Tento efekt v naší studii prokázán nebyl, naopak u osob s původně sníženou hladinou HDL-C došlo po intervenci k jejímu mírnému vzestupu. Předpokládáme, že k pozitivním změnám tohoto rizikového faktoru, podobně jako v jiných studiích (19), vedla kombinace změny stravovacích zvyklostí a fyzického tréninku.

Práce Stránské (20) dokládá zvýšení HDL-C po tříměsíční intervenci v průměru o 0,1 mmol/l. Vzhledem k tomu, že soubor neměnil po dobu intervence své stravovací návyky a podmínkou zařazení do studie bylo absolvování alespoň 36 hodin aerobního tréninku za tři měsíce, je tento výsledek dán vysokou mírou fyzické aktivity probandů.

Také pokles hodnot glykemie jsme zaznamenali jen u žen s rizikovými hodnotami tohoto parametru, nikoliv u souboru jako celku. Mnohé studie popisují pozitivní změny hodnot TG po redukci hmotnosti, zejména v souvislosti s nízkosacharidovou dietou, či zvýšením fyzické aktivity (14, 20, 19).

Hladiny TG se u intervenovaných žen statisticky významně nezměnily. Rizikovou hodnotu hladiny TG měly pouze dvě ženy a u obou došlo k jejich výraznému snížení.

Jsme si vědomi toho, že i když byla po intervenci prokázána statistická či věcná významnost pozitivních změn hladin glykemie a HDL-C, je počet žen s původně rizikovými hodnotami těchto parametrů malý. Je proto vhodné ověřit dopad skupinové KBT obezity na tyto dva rizikové faktory na větším souboru žen. Prokazatelné pozitivní změny hladin lipidů u celého intervenovaného souboru vyžadují dle našeho názoru delší intervenci.

Srovnání s jinými intervenčními studiemi, které se zaměřují na různé redukční režimy a jejich vliv na kardiovaskulární rizikové faktory, je ovšem problematické. Každá studie totiž používá jiné složení makro či mikronutrientů, jiný poměr nasycených, či nenasycených tuků, různý bývá glykemický index, apod. Rozdílná je i délka trvání intervence, frekvence a intenzita fyzického tréninku (je-li tento vůbec přítomen) i compliance účastníků studie.

Skupinová KBT obezity se nezaměřuje na restrikci jednotlivých živin, ale na aplikaci výživových doporučení pro populaci ČR, s důrazem na snížení celkového energetického příjmu a zvýšení fyzické aktivity. K posouzení vlivu této terapie na rozvoj MS i v delším časovém horizontu potřebujeme dlouhodobější prospektivní studii na velkém vzorku respondentek.

Závěr

Výsledky naší studie nasvědčují tomu, že tříměsíční skupinová KBT obezity u motivovaných žen s obezitou či nadváhou vede ke statisticky významnému snížení TK a zlepšení hodnot glykemie, HDL-C u skupiny žen s rizikovými hladinami těchto parametrů. Předpokládáme, že prokazatelné pozitivní změny biochemických parametrů u celého souboru vyžadují delší intervenci. Vzhledem k malému počtu respondentek by bylo vhodné tyto naše závěry ověřit na větším souboru žen, popřípadě prospektivní studií zjistit dopad této terapie na rozvoj MS.

MUDr. Olga Lukešová

Ústav preventivního lékařství

LF MU Brno

Komenského nám. 2

662 43 Brno

Email: o.lukesova@seznam.cz


Zdroje

1. Cífková, R., Býma, S., Češka, R. a kol. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Vnitř. Lék, 2005, 51, 9, s. 1021-1036.

2. Dansinger, M.L., Gleason, J.A., Griffith, J.L. et al. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 2005, 293, 1, p. 43-53.

3. Dattilo, A.M., Kris-Etherton, P.M. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: meta-analysis. Am. J. Clin. Nutr. 1992, 56, p. 320-328.

4. Fiala, J., Brázdová, Z., Kozina V. Nová metoda hodnocení výživových zvyklostí. Hygiena 1999, 44, 1, s. 14-23.

5. Harsha, D.W., Bray, G.A. Weight loss and blood pressure control (Pro). Hypertension 2008, 51, 6, p. 1420-1425.

6. Karen, I., Souček, M. Metabolický syndrom - diagnostika a léčba. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné lékaře 2007. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2007, s.1-5. ISBN 80-86998-11-8.

7. Kintrová L., Schneiderová, D. Osobní příčinná orientace a změna tělesné hmotnosti u účastnic kurzu snižování nadváhy. Československá psychologie 2009, 53, 3, s. 261-270.

8. Lappalainen, R., Tuomisto, M.T., Giachetti, I. et al. Recent body-weight changes and weight loss practices in the European Union. Public Health Nutr. 1999, 2, suppl. 1a, p. 135-141.

9. Lindström, J., Louheranta, A., Mannelin, M. et al. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003, 26, 12, p. 3230-3236.

10. Malik, S., Wong, N.D., Franklin, S.S. et al. Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults. Circulation 2004, 110, 10, p. 1245-1250.

11. Málková I. Kognitivně behaviorální přístup k léčbě obezity. In: Hainer V. a kol. Základy klinické obezitologie. Praha: Grada Publishing, 2004, s. 215-225. ISBN 80-247-0233-9.

12. Málková, I. Kognitivně-behaviorální přístup k terapii obezity aplikovaný v kurzech snižování nadváhy v České republice. Med. pro praxi, 2006 5, s. 244-266.

13. Málková, I. Kognitivně-behaviorální terapie obezity. Prakt. Lék. 2004, 84, 6, s. 334-338.

14. Morgan, L.M., Griffin, B.A., Millward D.J. et al. Comparison of the effects of four commercially available weight-loss programmes on lipid-based cardiovascular risk factors. Public Health Nutr. 2009, 12, 6, p. 799–807.

15. Nečasová J., Tarasová, M., Svačinová, H. a kol. Změny antropometrických parametrů a tělesné výkonnosti v průběhu rehabilitace pacientů s obezitou. Supplementum Cor et Vasa 2006, 48, 4, s. 77.

16. Orchard, T.J., Temprosa, M., Goldberg, M. et al. The effect of metformin and intensive lifestyle intervention on the metabolic syndrome: the diabetes prevention program randomized trial. Ann. Intern. Med. 2005, 142, 8, p. 611-619.

17. Přidalová M, Riegerová J., Dostálová I. a kol. Effects of cognitive behavioral psychotherapy on body composition and constitution. Acta Univ. Palacki Olomuc Gymn. 2008, 38, 2, s. 13-23.

18. Roussell, M.A., Kris-Etherton, P. Effects of lifestyle interventions on high-density lipoprotein cholesterol levels. J. Clin. Lipidol. 2007, 1, 1, p. 65-73.

19. Řehová, I., Stejskal, P., Petr, M. a kol. Vliv pravidelné pohybové aktivity na vybrané antropometrické a biochemické ukazatele a výkonnost kardiovaskulárního systému u osob s obezitou. In: Optimální působení tělesné zátěže a výživy 2004. Hradec Králové: Gaudeamus UHK, 2004, s. 182-187, ISBN 80-7041-6661

20. Stránská Z., Matoulek P., Fábin P. a kol. Pravidelná aerobní pohybová aktivita zlepšuje lipidový profil u osob s vyšší než normální tělesnou hmotností. Vnitř. lék. 2007, 53, 4, s. 404-407.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 10

2009 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci – od výzkumu do klinické praxe
nový kurz
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi
Autoři: MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Snímatelné zubní náhrady a fixační krémy
Autoři: doc. MUDr. Hana Hubálková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se