Terapie karcinomu štítné žlázy pomocí radiojódu 131I, vliv na gonadální funkce a fertilitu


Thyroid cancer therapy with radioiodine 131I, the impact on gonadal functions and fertility.

Thyroid cancer therapy with radioiodine 131I, the impact on gonadal functions and fertility. Differentiated thyroid cancer is the most common malignant disease of the endocrine system, the incidence of which has recently been on increase. It is the seventh most frequent cancer. These tumours affect women significantly more often than men. Surgery is the standard therapeutic approach that, if indicated, is followed by administration of radioactive iodine 131I. Success of this treatment in the Czech Republic is high (85% of patients with differentiated thyroid cancer survive for more than 40 years). Consequently, its potential impact on gonadal and reproductive functions is important for young fertile patients. This paper reports on two Canadian review studies published in 2008 and focussing on the issue of gonadal functions and fertility in men and women treated with radioiodine. With respect to ‚radiohygiene’ regulations at our hospital, male patients planning family after radioiodine 131I therapy are advised to delay conception by at lest six months. Women are advised not to become pregnant earlier than one year post‑treatment. Our experience so far is in line with the published literature. We have not observed negative effect of this treatment on our patients’ gonads and their ability to conceive.

Key words:
thyroid cancer – gonadal function – fertility – pregnancy – radioiodine therapy


Autoři: D. Nováková ;  M. Křenek ;  K. Vošmiková ;  P. Vlček
Působiště autorů: Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2009; 13(2): 80-82

Souhrn

Diferencovaný karcinom štítné žlázy je nejčastější endokrinní maligní onemocnění, jehož incidence v posledních letech stále stoupá. Jde o sedmé nejčastější nádorové onemocnění. Tyto nádory postihují výrazně častěji ženy než muže. Standardním léčebným postupem karcinomu štítné žlázy je chirurgické řešení a v indikovaných případech následné podávání radioaktivního jódu 131I. Úspěšnost této léčby je v České republice vysoká (85 % pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy přežije více než 40 let). Pro mladé pacienty, kteří jsou v reprodukčním věku, je tedy důležité, jaký má radioaktivní jód vliv na jejich gonadální a reprodukční funkce. Naše prezentace referuje o dvou kanadských přehledných studiích publikovaných v roce 2008, které se věnovaly problematice funkce gonád a fertility mužů a žen léčených pomocí radiojódu. Na našem pracovišti v souladu s radiohygienickými předpisy doporučujeme mužům, kteří plánují rodičovství po absolvování léčby pomocí radiojódu 131I odstup alespoň šest měsíců. Ženám se doporučuje těhotenství po ročním odstupu od léčby. Naše dosavadní zkušenosti jsou v souladu s uváděnými literárními údaji. Mezi pacienty naší kliniky nebyl pozorován negativní vliv léčby na jejich gonády a na možnost jejich rodičovství.

Klíčová slova:
karcinom štítné žlázy – funkce pohlavních orgánů – plodnost – těhotenství – léčba radiojódem

Diferencovaný karcinom štítné žlázy zahrnuje papilární karcinom, který představuje 80 % ze všech tumorů štítné žlázy, a folikulární karcinom představující 11 % tumorů [1]. Jde o nejčastější endokrinní maligní onemocnění. Incidence diferencovaného karcinomu štítné žlázy v posledních letech stále stoupá. V ČR je incidence přibližně 6,0. Tyto nádory postihují čtyřikrát až pětkrát častěji ženy než muže. Jde o sedmé nejčastější nádorové onemocnění. Ve věku 15–45 let patří mezi 5 nejčastějších malignit. Standardním léčebným postupem karcinomu štítné žlázy je chirurgické řešení ve smyslu totální thyreidektomie a v indikovaných případech následné podávání radioaktivního jódu 131I. Tato léčba zajišťuje většině pacientů dlouhodobé přežití, její úspěšnost je v České republice vysoká (85 % pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy přežije více než 40 let). Průměrná manifestace onemocnění v České republice je ve čtvrtém až šestém deceniu. Postihuje však všechny věkové skupiny. Často tedy jde o mladé jedince, kteří jsou v reprodukčním věku a kteří předpokládají, že po absolvování léčby povedou normální život, a je pro ně tedy důležitá informace, jaký má radioaktivní jód vliv na jejich gonadální a reprodukční funkce.

Léčba radiojódem se provádí ve světě více než 50 let, v České republice byla poprvé použita v roce 1954. Pro účinnou eliminaci zbytkové nádorové thyroidální tkáně se obvykle používají aktivity 3,0–7,4 GBq. Je známo, že poškození gonád po léčbě radiojódem 131I je úměrné kumulativní dávce absorbované gonádami. V literatuře bylo publikováno několik prací, které se věnovaly vlivu této léčby na gonadální funkce a fertilitu.

V roce 2008 byly v časopisu Clinical endocrinology kanadskými autory z Toronta publikovány dva přehledné články – jeden z nich se věnuje efektu radiojódu na mužské a druhý na ženské gonády [2,3]. Autoři čerpali informace z devíti elektronických databází a nalezli celkem 334 abstraktů, 58 plných textů a sedm zpráv. Pro účel svého přehledu vybrali takové práce, které splňovaly přísná kritéria dobře koncipovaných studií. Sedm z těchto prací bylo použito v článku věnujícím se poškození gonadální funkce u mužů. Pro další článek týkající se poškození gonadální funkce u žen bylo vybráno šestnáct prací.

Studie věnovaná poškození gonád u mužů si kladla následující otázky:

  1. Jaký je vliv léčby radiojódem na hladinu testosteronu a na hladinu FSH a LH?
  2. Jaký je vliv léčby radiojódem na kvalitu spermií (množství a kvalitu spermií včetně jejich pohyblivosti)?
  3. Jaký efekt má léčba radiojódem na fertilitu mužů?
  4. Jaký je vztah mezi léčbou radiojódem u mužů a těhotenskými ztrátámi jejich partnerek?
  5. Ovlivňuje léčba radiojódem riziko vrozených vad pacientových potomků?

Muži zahrnutí do přehledné studie byli v době léčby ve věku mezi 6 až 73 lety. Úhrnná aktivita radiojódu se pohybovala mezi 30–1335 mCI (což je 1,1 až 49,4 GBq – v USA se používají jednotky Ci, v Evropě se používají jednotky Bq; v přepočtu 100 mCi = 3,7 GBq).

Výsledky studie u mužů: Ve všech studiích bylo pozorováno zvýšení hladiny FSH s maximálními hodnotami mezi 2.–6. měsícem po léčbě. Normalizace hodnot FSH byla individuální, k úpravě došlo mezi 12. až 18. měsícem po léčbě. Maximální hladiny LH byly zjištěny mezi 3.–6. měsícem po léčbě a pokles hladin byl pozorován také do 18 měsíců po léčbě. U hladin testosteronu nebyly pozorovány změny. Problematické bylo hodnocení spermiogramů vzhledem k tomu, že ve většině studií nebyly buďto žádné údaje, nebo chyběl údaj o spermiogramu před započetím léčby. Poruchy spermiogramu byly pozorovány během prvních šesti měsíců po léčbě. Jedna ze studií popisovala přetrvávající poruchu spermiogramu po léčbě u 13,2 % mužů. Infertilita byly pozorována u 12 % manželství léčených mužů, což je stejné jako u kontrolní populace. U mužů s poruchou spermiogramu byl pozorován inverzní vztah spermiogramu a hladiny FSH. U žen, které počaly potomky po léčbě svých partnerů, nebyly pozorovány spontánní potraty. U potomků nebyl také pozorován zvýšený výskyt vrozených vad. Lze tedy uzavřít, že po léčbě radiojódem dochází u mužů k přechodné změně hladin FSH a LH, úpravu lze očekávat do 18 měsíců. K poruše spermiogramu dochází v prvním půlroce po léčbě. Počet mužů, kteří měli potomky, nebyl dostatečně velký pro statistické hodnocení, ale ve výzkumech zahrnutých do studie nebyl pozorován zvýšený výskyt potratů partnerek ani vrozených vad u potomků.

Obsah druhého článku se týkal žen léčených radiojódem. Studie věnovaná poškození gonád u žen si kladla následující otázky:

  1. Jaký je vliv léčby radiojódem na hladinu steroidů – estrogenu, progesteronu a hladiny gonadotropních hormonů – FSH a LH?
  2. Jaký je vliv léčby radiojódem na ovariální funkce – menstruaci, ovulaci, fertilitu a věk menopauzy?
  3. Jaký je vztah léčby radiojódem k těhotenským ztrátám?
  4. Ovlivňuje léčba radiojódem riziko vrozených vad u potomků pacientek?

Jak již bylo zmíněno, bylo vybráno šestnáct prací – tyto studie byly provedeny v Jižní a Severní Americe, Evropě, Asii a na Středním východě. Do přehledné studie bylo zahrnuto 3023 žen, kterým bylo v době léčby mezi 8 až 50 lety. Úhrnná aktivita radiojódu se pohybovala mezi 30–1099 mCI (což je 1,1 až 40,7 GBq).

Výsledky studie: Bylo pozorováno zvýšení hladiny FSH i LH v prvním roce po léčbě. Porucha FSH a LH byla u pacientek ve vztahu k změnám menstruačního cyklu. Porucha menstruačního cyklu byla pozorována u 8–27 % pacientek během prvního roku po léčbě, zvláště u starších žen. U léčených žen nastoupila menopauza nepatrně dříve. V prvním roce po léčbě byl u žen pozorován zvýšený počet spontánních potratů. V pozdějším období po léčbě nebyl zvýšený počet spontánních potratů pozorován. Nebylo také pozorováno zvýšení sterility, novorozenecké mortality, předčasných porodů a vrozených vývojových vad u potomků.

Oddělení radioizotopů v Motole a následně Klinika nukleární medicíny a endokrinologie od roku 1973 odléčila více než 8 000 pacientů. Nyní má v péči přibližně 80 % pacientů s touto diagnózou v ČR. V roce 2008 bylo na klinice registrováno 554 nových případů karcinomu štítné žlázy. V souboru pacientů je více než 80 % žen. V posledních letech dochází ke stálému nárůstu nových onemocnění (viz graf). Je také pozorován posun do nižších věkových kategorií kolem 30 let. Analýza našeho souboru prokázala, že nejvyšší incidence je u žen ve věku okolo třicátého a padesátého třetího roku života. U pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy se provádí terapie radiojódem v arteficielní hypotyreóze a nově i terapie radiojódem po Thyrogenu (rekombinantní TSH).

jp_34049_g_1
Graf 1. jp_34049_g_1

Našim pacientům v souladu s radiohygienickými předpisy doporučujeme: Mužům, kteří plánují rodičovství po absolvování léčby pomocí 131I odstup alespoň šesti měsíců, ženám se doporučuje těhotenství po ročním odstupu od léčby.

Vzhledem k tomu, že u žen s poruchami menstruačního cyklu nebo léčících se pro sterilitu se často vyskytují poruchy štítné žlázy, doporučujeme gynekologům, aby vyšetřovali hormonální profil: TSH (thyreotropní hormon), FT4 (volný T4) a vyšetření TPO Ab (protilátky proti thyroidální peroxydáze). Vzhledem k možné včasné diagnostice nádoru doporučujeme však také palpační vyšetření štítné žlázy! Při pozitivním nálezu je třeba doporučit pacientku k podrobnému vyšetření endokrinologem.

RNDr. Dana Nováková
MUDr. Martin Křenek, CSc.
MUDr. Květa Vošmiková
doc. MUDr. Petr Vlček, CSc.

Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol


Zdroje

1. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM et al. A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., 1985–1995. Cancer 1998; 83(12): 2638–2648.

2. Sawka AM, Lea J, Alshehri B et al. A systematic review of the gonadal effects of therapeutic radioactive iodine in male thyroid cancer survivors. Clin Endocrinol (Oxf) 2008; 68(4): 610–617.

3. Sawka AM, Lakra DC, Lea J et al. A systematic review examining the effects of therapeutic radioactive iodine on ovarian function and future pregnancy in female thyroid cancer survivors. Clin Endocrinol (Oxf) 2008; 69(3): 479–490.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 2

2009 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se