Profesionální rizika u karcinomu močového měchýře – přehled problematiky a výsledky pilotní studie


Professional risks on bladder carcinoma – overview of issues and pilot study results

Objective:
The objective is the description of obtained partial results from the pilot study, concretely a professional risk and to provide a comprehensive overview of the issues.

Material and methods:
The Pilot Study on Bladder Cancer in Central Europe was designed as a multicenter pilot study under the direction of Mount Sinai School of Medicine in New York (USA) for Central European countries. The objectives of the study were to investigate the associations between established and suspected risk factors with risk of bladder cancer, to test the feasibility of the enrolment of different subtypes of bladder cancer cases in the participant centers, to generate new hypothesis for future studies and provide preliminary data to guide the focus and size of future investigations. The initiation took place in four centers in Central Europe. The research sample obtained from the center of Ostrava was made up of 21 persons aged 30–79 years, who had lived in the study area for at least one year, who had suffered from a newly diagnosed, histologically confirmed primary bladder cancer. Each person has passed an interview with the interviewer and also the sample of biological material (blood, urine and tumor tissue) was taken. Within a structured interview the questionnaire has been filled in. The questionnaire has been focused on the established and suspected risk factors in bladder cancer. At the end for each person was filled out the diagnostic information.

Results:
A total of 12 people (63 %) subjectively reported that they have been exposed to at least one of the listed chemicals or materials under specified conditions at the workplace. In terms of gender this file suggests a larger proportion of male workers exposed to chemical substances and materials compared to women in the workplace, and it is in the number of 9 men and 3 women. However, it is likely here is presence of a number of other factors, especially in lifestyle regardless of the job classification. Assessment of the professionalism is particularly problematic when assessing professionalism bladder cancer smoker. Higher bladder cancer risk in certain occupations may partly reflect mutual confounding by smoking, which suggests this file.

Conclusion:
There is currently no screening test that could reveal in time - yet in the asymptomatic phase - this serious disease. From this reason is prevention restricted mainly to reduction of risk factors within primary prevention.

Keywords:
pilot study – employment – exposure – aromatic amines – polycyclic aromatic hydrocarbons


Autoři: K. Vařechová 1;  L. Provazníková 1;  J. Janoutová 1;  P. Dančík 1,2;  V. Janout 1
Působiště autorů: Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě vedoucí pracoviště prof. MUDr. Vladimír Janout, CSc. 1;  Městská nemocnice Ostrava, příspěvková organizace, Oddělení urologie vedoucí pracoviště MUDr. Rostislav Kuldan 2
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 68, 2016, No. 1-2, s. 54-64.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl:
Cílem je podat ucelený přehled o problematice a popis získaných dílčích výsledků pilotní studie, a to konkrétně profesionálního rizika u karcinomu močového měchýře.

Materiál a metody:
Pilotní studie s pracovním názvem Pilotní studie karcinomu močového měchýře ve střední Evropě byla realizována jako multicentrická pilotní studie pod vedením Mount Sinai School of Medicine v New Yorku (USA) pro země střední Evropy za účelem prozkoumání vztahu mezi prokázanými a předpokládanými rizikovými faktory a vznikem karcinomu močového měchýře, způsobem zápisu jednotlivých typů karcinomu močového měchýře v jednotlivých centrech, vytvoření nových hypotéz pro budoucí studie a poskytnutí předběžných údajů pro budoucí zaměření v této problematice. Iniciace proběhla celkem ve čtyřech zemích v rámci střední Evropy. Výzkumný vzorek z centra Ostrava byl tvořen 21 osobami ve věku od 30–79 let, pobývajících ve studované oblasti po dobu nejméně 1 roku a stanovenou diagnózou primárního karcinomu močového měchýře. Každá osoba absolvovala rozhovor s tazatelem a současně jí byl odebrán biologický materiál (krev, moč, nádorová tkáň). V rámci strukturovaného rozhovoru byl vyplňován dotazník, který byl zaměřen na prokázané a pravděpodobné rizikové faktory karcinomu močového měchýře. V závěru byl u každé osoby vyplněn diagnostický formulář.

Výsledky:
Celkem 12 osob (63 %) subjektivně uvedlo, že bylo vystaveno alespoň jednou z uvedených chemických látek či materiálům podle stanovených podmínek na pracovišti. Z hlediska pohlaví naznačuje soubor vetší zastoupení mužů expozici chemickým látkám a materiálům ve srovnání se ženami v pracovním prostředí, a to v počtech 9 mužů a 3 ženy. Je však pravděpodobná přítomnost řady dalších faktorů, zejména v oblasti životního stylu nezávisle na pracovním zařazení. Posouzení profesionality je problematické zejména při posuzování profesionality karcinomu močového měchýře u kuřáka. Vyšší riziko nádorů močového měchýře v určitých povoláních může částečně zkreslovat vliv kouření, což naznačuje i tento soubor.

Závěr:
V současné době není k dispozici screeningový test, který by včas ještě v asymptomatické fázi odhalil toto závažné onemocnění. Z toho důvodu je prevence omezena zejména na omezení rizikových faktorů v rámci primární prevence.

Klíčová slova:
pilotní studie – zaměstnání – expozice – aromatické aminy – polycyklické aromatické uhlovodíky

ÚVOD

Karcinom močového měchýře je v pořadí všech nádorových onemocnění devátou nejčastěji diagnostikovanou rakovinou na celém světě [9]. V souvislosti se vznikem nádorů močového měchýře je v literatuře uváděná celá řada faktorů, které mohou přispět ke zvýšení rizika pro dané onemocnění. Rizikové faktory, které se významně podílejí na vzniku karcinomu močového měchýře, jsou z oblasti životního stylu, pracovního a životního prostředí, vliv má také zdravotní stav jedince a jeho genetická predispozice [19]. Zvýšené riziko vzniku karcinomu močového měchýře je literárně popisováno zhruba u 40 různých profesí [6]. Konkrétně profesionální expozice, která je spojena s kontaktem s látkami ze skupiny aromatických aminů (benzidin, 2-naftylamin, 4-aminobifenyl) přítomných v anilinových barvách a dalších průmyslových chemických látkách se pojí s vysokým rizikem vzniku karcinomu močového měchýře [2, 4, 14, 20, 23]. Mezi průmyslová odvětví a provozy s vyšším rizikem vzniku karcinomu močového měchýře zařazujeme: textilní, gumárenský, kožedělný a tiskařský průmysl, provozy při výrobě barev a pigmentů, u malířů, kadeřníků, řidičů nákladních vozů a práce s dehtem [4, 11, 15, 23, 25]. Další chemické karcinogeny, které etiologicky působí na tkáň močového měchýře, jsou polycyklické aromatické uhlovodíky (PAU). PAU vznikají, respektive jsou vedlejšími produkty při pyrolýze biomasy a dále při získávání, zpracování a spotřebě fosilních paliv [12]. Jsou používány při zpracovaní hliníku, železa, oceli, při zplyňování uhlí, černouhelného dehtu a výrobě sazí [6, 20, 23]. Literatura uvádí, že profesionální expozice je v posledních desetiletích příčinou asi 5–10 % karcinomů močového měchýře [12]. Z hlediska pohlaví vykazují muži vyšší podíl profesionální expozice na toto onemocnění [4]. Význam profesionální expozice je také významně ovlivněn hygienickými podmínkami a stupněm zavedení bezpečnostních předpisů na pracovišti. V České republice bylo v letech 1991–2009 uznáno 41 případů profesních zhoubných novotvarů močového měchýře (etiologický faktor AANS – aromatické amino- a nitrosloučeniny 32 případů, PAU – polycyklické aromatické uhlovodíky 8 případů), což činí 3,9 % z celkového počtu uznaných nemocí z povolání [5]. Jednoznačný průkaz chemických karcinogenů je komplikován dlouhou dobou latence 15–40 let mezi expozicí a vznikem nádoru a také skutečností, že osoby přicházejí do styku s více druhy chemicky příbuzných látek [5, 14]. Nutno dodat, že profesio­nální expozice má mnohem menší význam než kouření na vznik karcinomu močového měchýře, avšak k lepšímu pochopení dalších příčin vzniku karcinomu močového měchýře je zapotřebí získávat další poznatky o chemických látkách a materiálech, které mají negativní vliv na toto onemocnění. S ohledem na délku latence je nutné provádět dlouhá sledování k objasnění negativního vlivu na zdraví. Je potřeba zdůraznit nutnost dlouhodobého sledování zaměstnanců v rámci následných preventivních prohlídek a udržení jejich spolupráce po celou dobu. Systematicky je potřeba edukovat zdravotnický personál k motivaci pacienta a nutnosti absolvovat následné preventivní prohlídky. Základem v oblasti profesionálního rizika je dodržování hygienických, bezpečnostních předpisů na pracovišti, a pokud to lze nahrazovat nebezpečné chemické materiály a látky méně nebezpečnými.

SOUBOR A METODIKA

Cílem je podat ucelený přehled o problematice a popis získaných dílčích výsledků pilotní studie, a to konkrétně profesionálního rizika u karcinomu močového měchýře.

Pilotní studie karcinomu močového měchýře ve střední Evropě

Pilotní studie s pracovním názvem Pilotní studie karcinomu močového měchýře ve střední Evropě (The Pilot Study on Bladder Cancer in Central Europe) byla realizována jako multicentrická pilotní studie pod vedením Mount Sinai School of Medicine v New Yorku (USA) pro země střední Evropy za účelem prozkoumání vztahu mezi prokázanými a předpokládanými rizikovými faktory a vznikem karcinomu močového měchýře, způsobem zápisu jednotlivých typů karcinomu močového měchýře v jednotlivých centrech, vytvoření nových hypotéz pro budoucí studie a poskytnutí předběžných údajů pro budoucí zaměření v této problematice. Iniciace proběhla celkem ve čtyřech zemích (ČR – Ostrava, Praha; Polsko; Rumunsko a Slovensko) v rámci střední Evropy. Cílem pilotní studie bylo získat celkem 20 osob s nově diagnostikovaným karcinomem močového měchýře z kaž­dého centra do pilotní studie. Pro výběr osob do pilotní studie byla stanovena jednotná vstupní kritéria.

Vstupní kritéria pro zařazení osob do pilotní studie:

  • primární záchyt karcinomu močového měchýře,
  • věk 30–79 let,
  • pobyt ve studované oblasti nejméně po dobu 1 roku.

V první fázi výběru musely osoby splňovat krité­rium věku a pobytu v dané oblasti, diagnóza karcinomu močového měchýře byla založena v této fázi na klinické diagnóze ošetřujícího lékaře.

Po splnění vstupních kritérií byla vhodným osobám nabídnuta účast v pilotní studii. Účast byla dobrovolná a potvrzena podpisem informovaného souhlasu dotyčné osoby a ošetřujícím lékařem.

Každá osoba podléhala stejnému rozhovoru s tazatelem. V rámci strukturovaného rozhovoru byl vyplňován dotazník, který měl za cíl získat informace pro posouzení expozice případů. Dotazník byl zaměřen na prokázané a pravděpodobné rizikové faktory karcinomu močového měchýře. Dotazník obsahoval celkem 64 otázek v 10 sekcích. První sekce otázek zahrnovala demografické údaje o osobě, druhá sekce zjišťovala expozici chemickým látkám a materiálům na pracovišti a ve volném čase, v dalších sekcích byly zjišťovány údaje o kuřáctví, konzumaci alkoholu, osobní anamnéze, rodinné anamnéze, spotřebě léků, barvení vlasů, rezidenční historii, pitném režimu a spotřebě jednotlivých potravinových komodit. Po provedení rozhovoru byl vyplněn formulář, který obsahoval základní údaje o osobě a stupeň kvality rozhovoru na základě posouzení tazatele. Současně byl od jednotlivých osob odebírán biologický materiál (krev, moč, nádorová tkáň) pro genetickou a molekulární analýzu.

V konečné fázi byla stanovena konečná diagnóza a definitivní potvrzení diagnózy vzniku primárního karcinomu močového měchýře bylo na podkladě provedení transuretrální resekce (TUR) a histologickém vyšetření vzorku podezřelé tkáně. Osoby, u nichž histologické vyšetření vzorku nepotvrdilo diagnózu karcinomu močového měchýře, byly vyřazeny z pilotní studie.

V závěru byl u každé osoby vyplněn diagnostický formulář. Zahrnoval údaje o počátečních příznacích, histologický rozbor nádorové tkáně, informace o případném chirurgickém odstranění karcinomu močového měchýře, informace o případných metastázích, základní rozbor laboratorních hodnot, léčebná historie, stav osoby.

Průběh pilotní studie centrum Ostrava

Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví Lékařské fakulty Ostravské univerzity v Ostravě se ve spolupráci s koordinátorem Mount Sinai School of Medicine v New Yorku (USA) zapojil do pilotní studie s pracovním názvem Karcinom močového měchýře ve střední Evropě. Výběr vhodných osob pro vstup do pilotní studie byl zajištěn v rámci centra v Ostravě na oddělení urologie v Městské nemocnici v Ostravě. Biologický materiál byl upravován a skladován na oddělení biochemie v téže nemocnici.

Sběr osob do pilotní studie probíhal v Ostravě od konce února 2013 do začátku dubna 2014. Výběr vhodných osob do pilotní studie zajištoval odborný lékař z oddělení urologie. V tomto časovém období bylo zařazeno do pilotní studie celkem 29 osob, které splňovaly vstupní kritéria, a to věk od 30–79 let, pobyt ve studované oblasti po dobu nejméně 1 roku a nepřítomnost diagnózy karcinomu močového měchýře v osobní anamnéze. U těchto 29 osob byla první diagnóza a podezření na karcinom močového měchýře stanovena na základě klinické diagnózy. Důležitým faktorem byla také ochota spolupracovat a být zařazen do pilotní studie, toto bylo potvrzeno podpisem informovaného souhlasu osobou a ošetřujícím lékařem. Každá osoba podléhala stejnému rozhovoru s tazatelem a současně jim byl odebrán biologický materiál (krev, moč, nádorová tkáň). Konečná diagnóza a definitivní potvrzení vzniku primárního karcinomu močového měchýře bylo na podkladě provedení TUR a na základě histologického vyšetření vzorku podezřelé tkáně. Histologickým vyšetřením vzorku byl také objasněn typ a lokalizace nádoru. V závěru byl u každé osoby vyplněn diagnostický formulář. Z celkového počtu 29 osob bylo na základě výsledků histologického vyšetření potvrzeno pouze 21 osob s diagnózou primárního karcinomu močového měchýře.

Dotazníkové šetření – centrum Ostrava – profesionální expozice

Podkladem pro zpracování původní práce byla použita dílčí data o profesionální expozici z centra Ostrava získaná na základě dotazníkového šetření, které bylo realizováno jako jeden z výstupů pilotní studie. Z celkového počtu 21 osob s histologicky potvrzenou diagnózou karcinomu močového měchýře bylo u 19 osob provedeno dotazníkové šetření (u těchto osob byla provedena analýza dat). Dvě osoby s potvrzenou diagnózou karcinomu močového měchýře se odmítly zúčastnit dotazníkového šetření, a to z důvodů časové náročnosti a neochoty poskytnutí informací. Dotazníkové šetření bylo zaměřeno, jak již bylo uvedeno, na prokázané a pravděpodobné rizikové faktory močového měchýře. Konkrétně druhá sekce otázek se zaměřovala na expozici chemickým látkám a materiálům v zaměstnání a ve volném čase. Skupiny chemických látek a materiálů znázorňuje tabulka 1.

Tab. 1. Seznam chemických látek a materiálů
Seznam chemických látek a materiálů

Tazatel specifikoval osobám danou otázku, která se týkala expozice chemickým látkám a materiálům, zejména zdůraznil podmínku expozice – za expozici se považuje vystavení dané chemické látce či materiálu po dobu nejméně 8 hodin týdně, a to po dobu jednoho roku na pracovišti nebo ve volném čase. Tazatel zjišťoval u jednotlivých osob pracovní zařazení během života a nabídl seznam chemických látek a materiálů. Osoby měly určit, zda byly vystaveny některým z uvedených chemických látek a materiálů podle uvedených podmínek, nebo nebyly vůbec; také měly možnost výběru odpovědi nevím. Po kladném označení některé z nabízených chemických látek nebo materiálů byla zaznamenána doba trvání expozice v letech. Označení expozice a doba trvání expozice byla založena pouze na základě subjektivních odpovědí osob, neopíralo se o žádná měření nebo záznamy z pracoviště. Získaná data byla vložena do souhrnných tabulek (MS Excel) a dále analyzována pomocí statistického programu Stata 13.

Dílčí výsledky pilotní studie (centrum Ostrava) – popis profesionálního rizika

V pilotní studii (centrum Ostrava) bylo provedeno dotazníkové šetření u 19 osob. U těchto osob byl proveden popis profesionálního rizika. Tento soubor byl tvořen 14 muži (74 %) a 5 ženami (26 %). V souboru hodnocených osob byl průměrný věk 65 let (SD = 7, 7), v rozpětí od 48 do 79 let. Podle pohlaví se věkové složení osob neliší. V rámci stupně vzdělání je nejvyšší zastoupení osob se základním vzděláním a středním odborným vzděláním, a to v 42 % (8 osob). Podíl vysokoškolsky vzdělaných osob je tvořen 32 % (6 osob). Průměrný věk ukončení studia činil 21,8 let. V souboru osob, které neuvedly expozici žádné chemické látce, nebo materiálu nebyla žádná osoba se základním vzděláním.

Celkem 12 osob (63 %) subjektivně uvedlo, že bylo na pracovišti vystaveno alespoň jednou některé z uvedených chemických látek či materiálům podle stanovených podmínek. Z hlediska pohlaví naznačuje soubor větší zastoupení mužů v expozici chemickým látkám a materiálům ve srovnání se ženami v pracovním prostředí, a to v počtech 9 mužů a 3 ženy. Z celkového počtu 12 osob uvedly celkem 4 osoby (33 %) expozici jedné uvedené chemické látce či materiálu. Tři osoby (25 %) uvedly expozici 2 chemickým látkám a materiálům a pět osob (42 %) uvedlo expozici 3 a více chemickým látkám a materiálům. Průměrná délka doby trvání expozice na pracovištích činila ve sledovaném souboru 17 let (SD = 14, 5), a to v rozpětí od 4–48 let. Z hlediska pohlaví byla u žen kratší doba expozice na rizikových pracovištích, průměrná expozice u mužů činila 20 let (SD = 15, 5), a to v rozpětí od 4–48 let, u žen činila průměrná expozice 7,6 let (SD = 3,2), a to v rozpětí od 4–10 let. Z hlediska četnosti nejvíce osob uvádělo expozici výfukovým plynům (42 %, 5 mužů), expozici motorovému oleji, benzínu, ropě (33 %, 4 muži) a uhelnému prachu a sazím (25 %, 3 muži).

Z celého souboru 19 osob uvedli dva muži expozici ve volném čase, a to konkrétně expozici fotografickému materiálu při vyvolávání fotografií ve fotokomoře. Obě osoby se věnovaly tomuto koníčku velmi intenzivně, expozice činila 7 a 20 let. Tyto údaje jsou také zahrnuty v tabulce 2, která shrnuje přehledně konkrétní profesionální riziko jednotlivých osob, druh pracovní pozice, doba trvání expozice a kuřáctví.

Tab. 2. Profesionální riziko jednotlivých osob, druh pracovní pozice, doba trvání expozice a doplnění o volnočasové expozice a kuřáctví
Profesionální riziko jednotlivých osob, druh pracovní pozice, doba trvání expozice a doplnění 
o volnočasové expozice a kuřáctví
* 1 kuřák, 2 nekuřák, 3 bývalý kuřák **ve volném čase vyvolávání fotografií ve fotokomoře

Celkem 7 osob negovalo (37 %, 5 mužů a 2 ženy), že by bylo exponováno určitou chemickou látkou či materiálem. Některé z těchto osob se v zaměstnání dostávaly do styku s určitou chemickou látkou či materiálem, avšak expozice byla krátkodobá či sporadická. Konkrétně se jednalo o tyto profese: vedoucí pracovník u policie, programátor (technik), zámečník a technik, kreslířka, výzkumný pracovník a úředník, administrativní pracovnice, vedoucí pracovník na úseku organizace práce. Z celkového výčtu 31 chemických látek a materiálů neuvedla žádná osoba expozici rozpouštědlům, ředidlům, zemnímu plynu, kyselině chlorovodíkové, čistícím kapalinám, gumě, plastům, pryskyřici, arzenu, berylliu, chromu, niklu, cínu, zinku, azbestu a skleněným vláknům.

Ze základního souboru 19 osob (exponovaných a neexponovaných v pracovním prostředí) uvedlo celkem 13 osob (68 %), že vykouřilo za život více než 100 cigaret. Za pravidelného kuřáka byla podle dotazníku považována osoba, která vykouřila pravidelně alespoň 1 cigaretu za den. Z těchto 13 kuřáků je celkem 5 osob s nižším vzděláním (38 %). Zkoumaný základní soubor naznačuje, že procento kuřáků cigaret klesá s výši dosaženého vzdělání, avšak Fischerův exaktní test neukázal statisticky významný rozdíl (p = 0,435) mezi výši dosaženého vzdělání a skupinou kuřáků a nekuřáků.

Vyšší riziko rakoviny močového měchýře v určitých povoláních může částečně zkreslovat vliv kouření. Bylo zjištěno, že z celkového počtu 12 osob, u kterých bylo popsáno profesionální riziko určitou chemickou látkou nebo materiálem na pracovišti, je nutno zdůraznit, že pouze 1 osoba (žena) uvedla, že nikdy pravidelně nekouřila cigarety. Celkem tedy z 12 exponovaných osob na pracovišti bylo 11 osob, které byly v určité části života pravidelnými kuřáky (z toho 6 osob stále kouří cigarety a 5 osob patří mezi bývalé kuřáky). Ve sledované skupině 5 bývalých kuřáků by se daly považovat pouze 2 osoby za nekuřáky. Doba zanechání kouření činila u těchto osob 36 a 41 let. Zbývající 3 osoby mají stále vysoké relativní riziko pro vznik karcinomu močového měchýře vzhledem ke krátké době od ukončení kouření. Ve zkoumané skupině exponovaných osob na pracovišti, které v určité fázi života pravidelně kouřily cigarety, byla průměrná doba kouření u mužů 37 let (SD = 16,7), a to v rozpětí od 10 až 69 let a u žen 45 let (SD = 0,7). Ve sledovaném souboru exponovaných osob na pracovišti bylo z celkového počtu 11 kuřáků celkem 5 osob, které v určitém časovém období svého života vykouřily více než 20 cigaret za den. Drtivá většina kuřáků kouřila pravidelně cigarety. Většinou osoby pouze uvedly, že měly jen jednou zkušenost s jinými tabákovými výrobky v útlém věku. Pravidelné kouření jiných tabákových výrobků než cigaret uvedli dva muži. Jeden z těchto mužů pravidelně kouřil doutníky, a to od 57 do 65 let v počtu jeden denně. Druhý muž kouřil pravidelně dýmku, a to 13 gramů týdně od 18 do 30 let. Obě uvedené osoby byly také pravidelnými kuřáky cigaret a zároveň byly zaměstnány na rizikových pracovištích z pohledu vzniku karcinomu močového měchýře. Tabulka 3 znázorňuje přehledně údaje o kuřáctví.

Tab. 3. Údaje o kuřáctví
Údaje o kuřáctví

V době stanovení diagnózy byl u drtivé většiny osob, které uvedly profesionální riziko, diagnostikován karcinom močového měchýře svalovinu neinfiltrující (tzv. povrchový nádor), celkem u dvou osob z této skupiny byl diagnostikován karcinom močového měchýře infiltrující do svaloviny.

DISKUSE

Burger et al. uvádějí, že již četné epidemiologické studie prokázaly vztah mezi profesionální expozicí a zvýšeným rizikem karcinomu močového měchýře. Relativní riziko se zvyšuje v poměru k odpracované době [7]. Dostupná statistická data uvádí, že dlouhodobý trend incidence profesionálních novotvarů je sestupný [5]. Podle Ferríse et al. je profesionální expozice v posledních desetiletích příčinou asi 5–10 % karcinomů močového měchýře [12]. Mezi první známé a prokázané uroteliální karcinogeny náleží látky ze skupiny aromatických aminů (benzidin, 4-aminobifenyl, 2-naftylamin) [4]. Souvislost mezi aromatickými aminy a zvýšeným rizikem karcinomu močového měchýře byla poprvé potvrzena již v roce 1895 ve Švýcarsku u dělníků z výroby anilinových barviv [11, 25].

Barviva a pigmenty (ve vodě nerozpustná barviva, která se používají pro speciální způsoby barvení, např. k barvení kaučuku) mají v průmyslu široké spektrum uplatnění. Aromatické aminy se používají především v textilním průmyslu (k zabarvování textilních barev rostlinného a živočišného původu – bavlny, lnu, vlny, hedvábí a k barvení vláken z regenerované celulózy a chemických vláken), papírenském, farmaceutickém a kožedělném průmyslu, při výrobě barviv, pryže, plastů a pesticidů. Používají se také k výrobě průmyslových olejů a v tiskařském průmyslu [3, 12, 15, 25]. Rizikovou skupinou z hlediska expozice aromatickým aminům jsou také pracovníci ve zpracování železa a hliníku [11, 15]. Barvy nalézají své uplatnění také v optice při výrobě barevných laserů [3]. Aromatické aminy jsou látky rozpustné v tucích a dobře se vstřebávají kůží, často i přes oděv [25].

Pro příklad Centrum pracovního lékařství Pardubické krajské nemocnice dlouhodobě sledovalo chemický závod, v němž se v minulosti zpracovával 2-naftylamin. Skupina pracujících, kteří s touto látkou přišli do styku včetně těch, kteří z podniku odešli, byla dlouhodobě sledována v rámci následných preventivních prohlídek. Celkem bylo vyšetřeno 329 osob do roku 2012. U 11 osob (10 mužů a 1 ženy) byl prokázán karcinom močového měchýře, což činí 1,6 % ze sledovaného souboru a onemocnění bylo postiženým uznáno jako nemoc z povolání. Ve třech případech se přitom jednalo, jak o expozici 2-naftylaminu, tak benzidinu, který je rovněž karcinogenní.

Průměrná doba expozice u postižených byla 10 let, průměrná latentní perioda, tzn. časový odstup mezi počátkem expozice a zjištěním nádoru činila 17 let. To vše potvrzuje fakt o prolongovaném účinku 2-naftylaminu jako karcinogenu. Doba, po kterou byl soubor sledován, je z hlediska problematiky karcinomu močového měchýře krátká (12 let). Další výskyt karcinomu močového měchýře, který se přirozeně vyskytuje ve starších věkových skupinách, lze ve sledované skupině teprve očekávat [17]. Ve zkoumaném souboru byl jeden muž vystaven aromatickým sloučeninám v závodě na výrobu anilinu a barviv. Expozice tohoto muže byla kratší než 10 let, činila 2 roky. Nutno zdůraznit, že muž následně pracoval dva roky v nábytkářském průmyslu, kde pracoval s lepidly a zároveň je již 37 let pravidelným kuřákem cigaret (v průměru 7 cigaret za den). Podle Ostena se lepidla používají ke spojování kovů, opravě porcelánu a keramiky, spojování dřeva, papíru, dále k lepení usně, pryže, textilu, papíru, koženky, papírových tapet, PVC a pryžových podlahovin, dlaždic a k nejrůznějším opravám [24]. Ze sledovaného souboru byl ještě jeden muž vystaven lepidlům a zároveň produktům kožedělného průmyslu po dobu 3 let, a to konkrétně při výrobě obuvi. Muž je také velmi silným kuřákem již 69 let (cca 40 cigaret za den). Muž následně pracoval na hutních montážích, kde mohl být vystaven některým z uvedených chemických látek či materiálům, avšak expozice byla krátkodobá či sporadická vzhledem k druhu práce. Ačkoliv nejsou v tomto směru epidemiologické studie jednotné, tak většina z nich dokumentuje zvýšené riziko u pracovníků v kožedělném průmyslu (RR se pohybuje mezi 1,4 a 1,6). Typické rizikové oblasti jsou: výrobny kůží, řezání kůží, včetně obchodu s kožešinami a také výroba a oprava obuvi. Pracovníci v kožedělném průmyslu jsou také vystaveni barvám, rozpouštědlům a meziproduktům vznikajících při výrobě [12]. Podle IARC náleží produkty kožedělného průmyslu do skupiny 3 (nejsou klasifikovány jako karcinogenní pro člověka) [1].

Dryson a Mannetje zjistili ve studii případů a kontrol, která probíhala na Novém Zélandu, zvýšené riziko karcinomu močového měchýře u pracovníků v tiskařství (OR = 1,11; 95% CI 0,41–3,05) [10]. Podle IARC patří tiskařský inkoust do skupiny 3 (není klasifikován jako lidský karcinogen) [1]. Z dotazovaného souboru pracovala jedna žena na pozici operátor při výrobě v tiskařském průmyslu, na pracovišti byla vystavena tiskařskému inkoustu zhruba 10 let. Žena již 45 let kouří cigarety (cca 10–15 cigaret za den).

Samanic et al. zjistili statisticky významně zvýšené riziko karcinomů močového měchýře u mužů pracujících jako obsluha v polygrafickém průmyslu (OR = 1,6) [27]. Ve zkoumaném souboru žádná z osob nepracovala v tomto odvětví, avšak dvě osoby se intenzivně věnovaly vyvolávání fotek ve fotokomoře (7 let a 20 let).

Asi 4 % případů karcinomu močového měchýře evropských mužů má příčinnou souvislost s expozicí PAU [4]. PAU představují skupinu organických látek, které jsou uspořádány do dvou a více benzenových jader. Vykazují se schopností bioakumulace a jsou vysoce lipofilní [28]. PAU vznikají, respektive jsou vedlejšími produkty při pyrolýze biomasy, a dále při získávání, zpracování a spotřebě fosilních paliv [12]. Podle Šuty se jedná o komplexní směs chemických látek, kdy konkrétní složení výfukových plynů závisí především na palivu, typu, funkčním stavu motoru a případném užití zařízení na snížení emisí (filtru, katalyzátoru atd.) [29]. Podle Šebákové je pracovní expozice PAU typická pro všechny pracovníky, kteří přichází do styku se spalovacími technickými zařízeními, zejména dieselovými – řidiči, strojvůdci, důlní lokomotiváři, dále pak profese zabývající se zpracováním dehtu, tedy práce v koksochemii a v údržbě komunikací [4]. Profesionální expozice PAU je evidována také u slévačů, celníků a policistů. Dryson a Mannetje zjistili ve studii případů a kontrol zvýšené riziko karcinomu močového měchýře u řidičů nákladních aut (OR = 1,36, 95% CI 0,60–3,09) [10]. Je prokázáno, že řidiči jsou vystaveni působení zplodin pohonných hmot a dalšímu působení fyzikálních faktorů a v neposlední řadě u řidičů dochází k nepravidelnému a nevhodnému stravování a nedostatečnému pitnému režimu. Problémem může být na jedné straně nedostatečný pitný režim a na druhé straně menší četnost vyprazdňování močového měchýře a tím může docházet ke zvýšené koncentraci karcinogenů v močovém měchýři. Vysoký příjem tekutin a zvýšené vyprazdňování močového měchýře může do jisté míry snižovat koncentraci karcinogenů v močovém měchýři, což je možné ovlivnit při nižších expozicích [15]. Dva muži z dotazovaného souboru pracovali jako řidiči nákladního automobilu. Expozice výfukovým plynům na této pracovní pozici činila u jednoho muže 48 let, zároveň muž kouří 42 let cigarety (cca 20 cigaret za den) a 8 let doutníky. Druhý muž pracoval jako řidič z povolání pouze 4 roky, avšak 10 let pracoval jako horník v dole a je bývalý kuřák (celkem 20 let, cca 10 cigaret za den).

V roce 2012 byly dieselové výfukové plyny podle Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny IARC zařazeny do skupiny 1 (prokázaný lidský karcinogen), na základě spolehlivých epidemiologických studií profesionální expozice mezi horníky bez expozice kovů, u strojvedoucích a řidičů nákladních vozů, ukazující na nadměrné riziko vzniku rakoviny plic a také zvýšené riziko rakoviny močového měchýře [11]. Profesionální expozici výfukovým plynům uvedli muži také v souvislosti s následujícími profesemi: práce v dolech, horník v dolech a strojvedoucí. Zvýšené riziko karcinomu močového měchýře je pozorováno také v dalších profesích, které jsou spojovány právě s expozicí PAU – např. tavení hliníku [25]. Při zpracovávání hliníku je také expozice aromatickým aminům, obdobně jako u zpracovávání železa [15]. S expozicí hliníku se můžeme setkat při výrobě mincí, CD disků, pístů, kuchyňského nádobí a příborů [25]. Ferrís et al. uvádějí, že relativní riziko vzniku karcinomu močového měchýře se u pracujících zvyšuje v poměru k odpracované době (RR = 1,2: 1 rok; 3,0: 10–19 let; 4,5: > 30 let) [12]. Ve zkoumaném souboru pracoval jeden muž v hutnickém zařízení při zpracovávání hliníku, expozice u něj činila 2 roky a následně pracoval při zpracovávání železa (2 roky). Ve volném čase se intenzivně věnoval vyvolávání fotek ve fotokomoře 20 let. Muž byl kuřák v období dospívání asi 10 let (cca 20 cigaret za den).

Z hlediska četnosti uváděly osoby nejvíce vystavení motorovému oleji, benzínu, ropě (celkem 4 muži). Benzín je klasifikován podle Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny IARC do skupiny 2B (pravděpodobný lidský karcinogen) [1]. Profesionální expozici motorovému oleji, benzínu, ropě uvedli muži v souvislosti s těmito profesemi: důlní práce, likvidace starých zátěží, řidič z povolání a strojvedoucí. Minerální oleje patří mezi základní olejový produkt a vůbec nejstarší typ používaného motorového oleje. Setkat se s ním můžeme i ve formě různých rozpouštědel nebo v tiskařských barvách. Minerální oleje jsou hojně využívány k mazání většiny starších motorů, ale i pro stroje nové (s nižším měrným výkonem) [18]. Expozici minerální olejům uvedla pouze jedna osoba na pozici mechanik elektrických zařízení. Podle mého názoru bylo riziko vystavení motorovým olejům na pracovišti vyšší už i z hlediska všestranného využití. Předpokládám, že ze strany osob to byla pouze neznalost.

K expozici prachu dřevin dochází především při broušení a řezání dřeva při výrobě nábytku, výrobě dřevotřísek a další práce s tvrdým dřevem [25]. Dle IARC patří prach dřevin do skupiny 1 (prokázaný lidský karcinogen) [1]. Celkem dva muži uvedli expozici tomuto faktoru (při práci v dolech a likvidaci starých zátěží, práce se dřevem na pile).

Podle Reulena činí celkové relativní riziko pro horníky SRR = 1,31 [26]. V dotazovaném souboru uvedly tři osoby, že pracovaly v dolech a byly vystaveny uhelnému prachu, a to po dobu 17 let, 15 let a 10 let. Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny IARC uhelný prach zařazuje do skupiny 3 (není klasifikován jako karcinogenní pro člověka) [1].

K expozici olovem může dojít při těchto pracovních činnostech: v hutích při výrobě olova, výrobě kovových konstrukcí, svařování kovů, při výrobě a opravách akumulátorových autobaterií, výrobě olovnatého skla, nábojů, glazur pro kachle, pigmentů pro venkovní nátěry, skládky elektrotechnického odpadu apod. [25]. Olovo patří podle IARC do skupiny 2B (pravděpodobný lidský karcinogen) [1]. Profesionální expozici olovu uvedla jedna žena, expozice činila 4 roky. Žena také intenzivně kouřila cigarety 46 let, udává, že cca 5 let již nekouří.

V současné době je u nás riziko onemocnění způsobené ionizujícím zářením v souvislosti s pracovní expozicí velmi malé. Vznik poškození zdraví připadá v úvahu v podstatě jenom při tzv. radiačních nehodách. Reálná expozice dalších pracovníků, kteří jsou v práci vystaveni působení ionizujícímu záření (např. personál na oddělení nukleární medicíny, radiodiagnostiky a radioterapie) je velmi nízká a v současné době je systém ochrany před ionizujícím zářením na tak vysoké úrovni, že by tato onemocnění při normálním provozu a při dodržování preventivních opatření neměla vzniknout [21, 25]. Jeden muž uvedl expozici radioaktivním látkám při likvidace starých zátěží po dobu 5 let. Je potřeba také vzít v úvahu, že muž kouřil 30 let (cca 15–20 cigaret za den), zanechal kouření před 8 lety. Jedna žena uvedla, že pracovala na pozici zdravotní sestra, a to 9 let na rentgenovém pracovišti. Žena nikdy pravidelně nekouřila cigarety.

Podle agentury pro ochranu životního prostředí USA dochází k expozici hnojivům především v zemědělství, kde jsou hojně využívána [22]. Podle Cassidyho et al. bylo pozorováno zvýšené riziko uroteliárního karcinomu močového měchýře u pracovníků v zemědělské výrobě (OR = 1,9), obecně práce v zemědělství (déle než 10 let) byla spojena se zvýšeným rizikem uroteliálního karcinomu močového měchýře [8]. Jedna osoba z dotazovaného souboru pracovala v JZD (expozice hnojivům a pesticidům), a to po dobu 18 let. Následně muž pracoval 10 let na pile se dřevem a je kuřákem cigaret již 45 let (cca 10 cigaret za den).

Z celkového výčtu 31 chemických látek a materiálů neuvedla žádná osoba expozici rozpouštědlům, ředidlům, zemnímu plynu, kyselině chlorovodíkové, čistícím kapalinám, gumě, plastům, pryskyřici, arzenu, berylliu, chromu, niklu, cínu, zinku, azbestu a skleněným vláknům. Nelze jednoznačně vyloučit, že záporné označení otázky může pouze souviset s neznalosti jednotlivých látek, kterým mohou být osoby vystaveny na pracovišti.

Pro příklad je uváděno, že mnoho osob je v průmyslu exponováno rozpouštědlům při odmašťování kovů, čištění oděvů, ředění lepidel, barev a laků a nejvyšší expozice toluenu se v minulosti vyskytovaly v tiskárnách při ředění hlubokotiskových barev na bázi pryskyřice [25]. Žádná z osob, která pracovala v těchto zaměstnáních neurčila vystavení rozpouštědlům na pracovišti. Tento fakt poukazuje na jednu z limitací zjišťování profesionální expozice v pracovním prostředí, a to že byla získána pouze subjektivní odpověď osob a expozice nebyla potvrzena žádnými záznamy z pracoviště. Další z limitací je také chybění informace o době latence od expozice v rámci pracovního prostředí.

Kogevinas et al. určili nejrizikovější povolání u mužů z hlediska vzniku karcinomu močového měchýře v západní Evropě. Nejrizikovější zaměstnání: metalurgický průmysl, mechanici (zámečníci), provozovatelé dopravních zařízení a horníci. V této skupině pracovníků lze jeden z 10–20 případů karcinomů močového měchýře přičíst profesionální expozici [16]. V dotazovaném souboru uvedli tři muži, že byli zaměstnáni v dolech, jeden muž jako zámečník (tento muž negoval vystavení profesionálnímu riziku podle stanovených podmínek), dvě osoby jako profesionální řidiči nákladního vozu a jedna osoba jako strojvedoucí. Souhrnně šest osob z dotazovaného souboru určitou část svého života pracovalo na uvedených nejrizikovějších povoláních z hlediska vzniku karcinomu močového měchýře. Epidemiologická studie, která probíhala v severských zemích sledovala 45 let 15 milionů osob a mimo jiné analyzovala data vztahující se k výskytu nádorů močového měchýře v zaměstnání. Nejvyšší incidence byla pozorována u mužů na pozici číšník (RR = 1,50; 95% CI: 1,32–1,69) a u žen (RR = 2,01; 95% CI: 1,49–2,65). Souvisí to jistě s vysokou expozicí vdechování tabákového kouře z prostředí (zejména PAU, aromatické aminy a dalších karcinogenních látek) a nelze vyloučit vysokou prevalenci kuřáků v této skupině osob. V této epidemiologické studii označili jako další nejrizikovější povolání kominíky (vysoká expozice PAU) a kadeřníky (široká škála chemických látek) [12].

Z celkového souboru 19 osob uvedlo celkem 12 osob profesionální riziko ve vztahu ke karcinomu močového měchýře. Je však pravděpodobná přítomnost řady dalších faktorů, zejména v oblasti životního stylu nezávisle na pracovním zařazení. Posouzení profesionality je problematické zejména při posuzování profesionality karcinomu močového měchýře u kuřáka [25]. Vyšší riziko rakoviny močového měchýře v určitých povoláních může částečně zkreslovat vliv kouření. Podle Freedmana et al. je kouření cigaret primárním rizikovým faktorem pro vznik karcinomu močového měchýře a kuřáci cigaret mají až 4krát vyšší riziko vzniku karcinomu močového měchýře ve srovnání s nekuřáky [13]. Riziko stoupá s počtem vykouřených cigaret, počtem kuřáckých let, mírou inhalace tabákového kouře atd. [15, 19].

Možným vysvětlením zvýšené vnímavosti k určitým karcinogenům mimo jiné i v pracovním prostředí a z tabákového kouře může být na základě stavu genetického polymorfismu genů v aktivitě enzymu N-acetyl transferáza 2 (NAT2), které se podílí na detoxikaci aromatických aminů. Pro upřesnění aromatické aminy se za normálních okolností odstraňují acetylací, avšak osoby s pomalou acetylací N-acetyltransferázou je vylučují déle, a proto jsou častěji ohroženy karcinomem močového měchýře. Metabolity se koncentrují v moči v oblasti trigona močového měchýře, jehož epitel obsahuje prostaglandin H syntetázu. Tato může aktivovat některé aromatické aminy na karcinogenní hydroxylované metabolity schopné reagovat s DNA [15, 17, 25]. Pomalý fenotypový a genotypový acetylátor NAT2 může být v malém množství zvýšený u nádorů močového měchýře [15].

Multifaktoriální charakter onemocnění, současný nedostatek znalostí a dlouhá doba latence u karcinogeneze močového měchýře je jednou z cest, jak lze vysvětlit rozporuplné výsledky a omezenou stálost dosahovaných výsledků u většiny hodnocených epidemiologických studií [12]. Nastoupený pokrok v oblasti molekulární biologie a genetiky může v budoucnu napomoct odhalení základních mechanismů rozdílů vzniku karcinomu močového měchýře pozorované v různých geografických oblastech [12].

V rámci pracovního prostředí je nutné pokračovat v dodržování hygienických a bezpečnostních podmínek na pracovišti a používat vhodné průmyslové technologie. V tomto trendu je potřeba také pokračovat v rozvojových zemích [11].

Nutno dodat, že profesionální expozice má mnohem menší význam než kouření na vznik karcinomu močového měchýře. V dlouhodobém pohledu je potřeba cíleně aplikovat zdravotní výchovu v oblasti nekuřáctví a také zaměření na odvykání kuřáků.

Dílčí výsledky profesionálního rizika u karcinomu močového měchýře byly získány z pilotní studie. Tato dílčí data byla zpracována pouze z jednoho centra, které bylo provedeno na velmi malém vzorku osob a bez přítomnosti kontrolního souboru. Cílem pilotní studie bylo zejména ověření metodiky a proveditelnost širšího výzkumu v této problematice. Po ukončení pilotní studie se předpokládá pokračování studie ve větším rozsahu.

ZÁVĚR

V současné době nemáme k dispozici screeningový test, kterým bychom včasně odhalili toto onemocnění ještě v preklinické fázi. Základním východiskem je zaměření na omezení rizikových faktorů v rámci primární prevence. V dlouhodobém pohledu je potřeba cíleně aplikovat zdravotní výchovu v oblasti nekuřáctví a také zaměření na odvykání kuřáků. V rámci pracovního prostředí důsledně dodržovat hygienické a bezpečnostní podmínky na pracovišti, včetně důsledné následné péče v rámci preventivních prohlídek.

Do redakce došlo dne 11. 2. 2016.

Do tisku přijato dne 29. 2. 2016.

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Kateřina Vařechová

Ústav epidemiologie a OVZ

Lékařská fakulta OU

Syllabova 19

703 00 Ostrava-Zábřeh

e-mail: katerina.varechova@osu.cz


Zdroje

1. Agency for Research on Cancer. Agents Classified by The IARC Monographs, Volumes 1–109 [on line]. 2014 [cit. 2016-01-08]. Dostupné na www: <http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/>.

2. Babjuk, M., Matoušková, M., Fínek J., Petruželka, L. Konsenzuální doporučené postupy v uroonkologii. Praha: Galén, 2009, 126 s.

3. Barviva přírodního původu. In Univerzita Pardubice, Fakulta Chemicko-Technologická, Ústav organické chemie a technologie [on line]. 2012 [cit. 2014-03-26]. Dostupné na www: <http://dspace.upce.cz/bitstream/10195/47452/2/VankovaB_BarvivaPrirodniho_AK_2012.pdf.pdf>.

4. Bladder cancer risk factors. In: Cancer research UK [on line]. 2013 [ 2016-01-08]. Dostupné na www: <http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/types/bladder/riskfactors>.

5. Brhel, P., Fenclová, Z., Petrovová, M. Zhoubné nádory jako nemoci z povolání v České republice v letech 1991–2009. Onkologie, 2011, 5, 5, s. 286–289.

6. Brhel, P., Fenclová, Z. Profesionální nádorová onemocnění v České republice. Pracov. Lék., 2008, 60, 4, s. 162–167.

7. Burger, M., Catto, J. W., Dalbagni, G., Grossman, H. B. Epidemiology and Risk Factors of Urothelial Bladder Cancer. Eur. Urol., 2013, 63, 2, s. 234–241.

8. Cassidy, A., Wang, W., Wu, X., Lin, J. Risk of urinary bladder cancer: a case-control analysis of industry and occupation. BMC Cancer, 2009, 9, s. 1–8.

9. Dobruch, J., Daneshmand, S., Fisch, M., Lotan, Y., Noon, A. P. et al. Gender and Bladder Cancer: A Collaborative Review of Etiology, Biology, and Outcomes. Eur. Urol., 2016, 69, 2. doi: 10.1016/j.eururo.2015.08.037. Epub 2015 Sep 4.

10. Dryson, E., Mannetje, A., Walls, C., McLean, D., McKenzie, F. Case-control study of high risk occupations for bladder cancer in New Zealand. Int. J. Cancer., 2008, 122, 6, s. 1340–1346.

11. Espina, C., Straif, K., Friis, S., Kogevinas, M., Saracci, R. European code against cancer 4th edition: Enviroment, occupa­tion and cancer. Cancer Epidemiol, 2015, 39, Suppl 1, s. 84–92.

12. Ferrís, J., Garcia, J., Berbel, O., Ortega, J. A. Constitutional and occupational risk factors associated with bladder cancer. Actas Urol Esp, 2013, 37, 8, s. 513–522.

13. Freedman, N. D., Silverman, D. T., Hollenbeck, A. R. et al. Association between smoking and risk of bladder cancer among men and women. JAMA, 2011, 306, 7, s. 737–745.

14. Karcinom močového měchýře. In: Masarykův onkologický ústav [on line]. [cit 2016-01-08]. Dostupné na www: < http://www.mou.cz/file.html?id=85>.

15. Katolická, J., Hrubá, D. Faktory ovlivňující vznik karcinomu močového měchýře. Urol. pro praxi, 2003, 4, s. 142–144.

16. Kogevinas, M., Mannetje, A., Cordier, S., Ranft, U., González, C. A. et al. Occupation and bladder cancer among men in Western Europe. Cancer Causes Control, 2003, 14, 10, s. 907–914.

17. Kusínová, H. Sledování pracovníků po expozici 2-naftylaminu. Sestra, 2013, 4, s. 24.

18. Minerální oleje. In: Ebeso [online]. 2014 [cit. 2016-01-08]. Dostupné na www: <http://www.ebeso.cz/oleje/mineralni-oleje>.

19. Mitra, A. P., Cote, R. J. Molecular Pathogenesis and Diagnostics of Bladder Cancer. Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis., 2009, 4, s. 251–285.

20. Murta-Nascimento, C., Schmitz-Dräger, B. J., Zeegers, M. P. et al. Epidemiology of urinary bladder cancer: from tumor development to patient’s death. World J. Urol., 2007, 25, 3, s. 285–295.

21. Nakládal, Z., Nakládalová, M., Kollárová, H., Čížek, L., Janoutová G., Janout, V. Profesionální expozice ionizujícímu záření a riziko vzniku karcinomu plic. Hygiena, 2007, 2, s. 47–50.

22. Nutrient Management and Fertilizer. In: United States Enviromental protection agency [online]. 2014 [cit. 2016-01-08]. Dostupné na www: <http://www.epa.gov/agriculture/tfer.html>.

23. Olfert, S. M., Felknor, S. A., Delclos, G. L. An Updated Review of the Literature: Risk Factors for Bladder Cancer with Focus on Occupational Exposures. South Med. J., 2006, 99, 11, s. 1256–1263.

24. Osten, M. Práce s lepidly. 3. vyd. Praha: Grada Publishing, 1996, s. 15. ISBN 80-7169-338-3.

25. Pelclová, D. et al. Nemoci z povolání a intoxikace. Praha: Karolinum, 2014, 318 s.

26. Reulen, R. C., Kellen, E., Buntinx, F., Brinkman, M., Zeegers, M. P. A meta-analysis on the association between bladder cancer and occupation. Scand J. Urol. Nephrol. Suppl., 2008, 218, s. 64–78.

27. Samanic, C. M., Kogevinas, M., Silverman, D. T., Tardón, A., Serra, C. et al. Occupation and bladder cancer in a hospital-based case-control study in Spain. Occup. Environ. Med., 2008, 65, 5, s. 347–353.

28. Šebáková, H. et al. Expozice PAU – zdravotní rizika: Krajská hygienická stanice Moravskoslezského kraje se sídlem v Ostravě [on line]. 2012 [cit. 2015-09-07]. Dostupné na www: <http://www.khsova.cz/01_aktuality/files/ovzdusi_20120402.pdf>.

29. Šuta, M. Účinky výfukových plynů z automobilů na lidské zdraví. Brno: Veronica, 2010, 60 s.

Štítky
Hygiena a epidemiologie Hyperbarická medicína Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Pracovní lékařství

Číslo 1-2

2016 Číslo 1-2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Ulcerative colitis_muž_břicho_střeva
Ulcerózní kolitida
nový kurz
Autoři:

Blokátory angiotenzinových receptorů (sartany)
Autoři: MUDr. Jiří Krupička, Ph.D.

Antiseptika a prevence ve stomatologii
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se