Perspektivy naší práce


Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 68, 2016, No. 1-2, s. 3-5.
Kategorie: Úvodník

Počty lékařů vykonávajících k nějakému datu určitý lékařský obor mohou v průběhu času kolísat. Je to dáno jednak nahodilými okolnostmi (občas se někdo rozhodne určitý obor vykonávat nebo z něj odejít, pracovníci stárnou i náhle umírají, někde se nečekaně objeví vhodná příležitost do určitého oboru se zapojit atd.), jednak dlouhodobými trendy. Ty u lékařských oborů, které vykonává jen malý počet lékařů, není snadné rychle identifikovat, neboť náhodné faktory a z nich odvozené kolísání počtu pracovníků (které by se při grafickém znázornění jevilo jako „šum“) mohou být tak významné, že dlouhodobý trend po určitou dobu maskují. Přesto se za různě dlouhý čas ukáže, jestli prognózy rozvoje nějakého lékařského oboru a počtu pracovníků, kteří jej budou vykonávat, odvozené zpravidla z řady zdánlivě racionálních argumentů a prognóz, vycházejí nebo nikoliv.

Pracovních lékařů v naší zemi v průběhu let nepřibývá. To jistě nemůže být považováno za projev dobré situace tohoto oboru. I když už nejsou každoročně zveřejňována statistická data, která by deklarovala, kolik lékařů se k určitému datu věnovalo nějakému oboru (přičemž v řadě případů by patrně nebylo snadné jednoznačně identifikovat, jaký obor určitý lékař vlastně vykonává), z vlastních zkušeností a pozorování i z diskusí s lékaři z pracovnělékařských pracovišť nabývám dojmu, že počet pracovních lékařů v průběhu let spíše klesá, přičemž tento pokles se pozvolna urychluje. Některá pracovnělékařská pracoviště zanikají nebo už zanikla. Úvahy a prognózy některých dřívějších představitelů oboru pracovní lékařství vyjadřované před patnácti až dvaceti lety, podle nichž se bude u nás pracovní lékařství rychle rozvíjet a v naší zemi budou do deseti let pracovat stovky nebo dokonce tisíce pracovních lékařů (a mnozí jiní lékaři se budou v rámci týmů řízených těmi nejzkušenějšími pracovními lékaři podílet různou měrou na zdravotní péči o pracující), se v praxi nenaplnily. Je tomu tak i přesto, že se podařilo zakotvit do naší legislativy povinnost zaměstnavatelů zajistit pracovnělékařskou péči pro všechny své zaměstnance, a dokonce i upravit vyhláškou, jaké nejmenší počty lékařů musí být k jejímu zajištění k dispozici. Vyhláškou byla dokonce stanovena i minimální náplň lékařských prohlídek prováděných u pracovníků vykonávajících rizikovou práci, aby nemohl být ze strany zaměstnavatelů činěn tlak na redukci rozsahu těchto prohlídek. Velmi příznivá situace a prestižní postavení pracovních lékařů ve většině rozvinutých zemí rovněž nabádaly k činění optimistických prognóz o tom, jak se bude pracovní lékařství vyvíjet u nás. Od té doby už uplynulo mnoho let. Posunuli jsme se o jednu generaci a pracovních lékařů nepřibývá (spíše jich ubývá), některá jejich pracoviště zanikají, žádné týmy pečující o pracující vedené pracovními lékaři nevznikají (i když by tomu nic nebránilo), obor pracovní lékařství bude s největší pravděpodobností vyřazen ze základních lékařských oborů a začleněn mezi obory nástavbové. Položme si otázku, proč zatím nedošlo k naplnění skvělých prognóz, které před lety tehdejší vedoucí osobnosti našeho pracovního lékařství předpovídaly.

Bilanční studie zaměřené na to, co se odehrálo v minulosti, jsou jednodušší než vyvíjení prorockých aktivit cílených do budoucnosti. Přesto není snadné přijmout nějaký společný závěr. Především nebývá vždy úplná shoda v hodnocení aktuální situace. To, co jedněm připadá už jako nesporné, mnozí jiní ještě nepovažují za jednoznačné, a to, co jedna skupina vnímá už jako nepříznivý jev, může někomu jinému připadat jako indiferentní nebo dokonce pozitivní. A shodnou-li se diskutující jedinci na tom, jaký stav se vlastně nesporně vytvořil, nebývá jejich názor na příčiny vzniku a rozvoje takového stavu jednotný.

V následujícím textu se pokusím vyjádřit některé názory, které se objevují v diskusích se zkušenými pracovními lékaři, kteří tento obor vykonávají již mnoho let a sami vnímali a prožívali jeho vývoj v čase. S těmito názory nemusí všichni souhlasit, přesto jde o názory, které by podle mého názoru měly být slyšeny a nad nimiž by se rozumní lidé měli zamýšlet.

V diskusích naprosto převažuje postoj, podle kterého se nepodařilo zrealizovat dříve vyslovované optimistické prognózy dalšího rozvoje pracovního lékařství. Situace sice ještě není kritická, nicméně hrozby dalších redukcí role pracovních lékařů a jejich oboru existují a je třeba se s nimi včas vypořádat, připravit se na ně a zamezit jejich rea­lizaci. Příčin, proč se nynější stav vytvořil a proč cesta k jeho zlepšení může být problematická, je několik.

Jednou z příčin, která situaci pracovního lékařství zkomplikovala, je patrně legislativa. Prosazení přemrštěných představ o tom, jak objemné mají být pracovnělékařské služby a kolik lékařů je musí poskytovat, nevedly k předpokládanému nárůstu počtu pracovních lékařů, ale k tomu, že jejich roli při poskytování zdravotní péče pracujícím v tzv. první linii museli převzít a také převzali z naprosto rozhodující části lékaři jiného oboru. Přemrštěné legislativní požadavky na realizaci procesu posuzování a uznávání nemocí z povolání velice znesnadňují práci zařízením kompetentním k hlášení nemocí z povolání (přinejmenším tím, že jim zabírají mnoho času, který by bylo jinak možné využít k užitečnějším aktivitám). Legislativa je naopak nedostatečná a neúplná v oblastech, kde by ji pracovní lékaři nejvíce potřebovali, tedy kupř. ve vymezení stavů, které lze uznávat za ohrožení nemocí z povolání, v upřesnění a zdokonalení pokynů k vydávání lékařských posudků, podle nichž určitá nemoc z povolání nebo ohrožení nemocí z povolání již netrvá, nebo v legislativní petrifikaci některých již dávno přijatých a všeobecně aplikovaných posudkových zásad. Nejsou-li posudkové závěry, které mají nějaký finanční dopad pro zaměstnance, odvozeny z posudkových zásad, které jsou vyjádřeny v platných předpisech (jakékoliv, třeba i té nejnižší úrovně), stávají se předmětem útoků ze strany pacientů i jejich advokátů. Velmi nesnadno se v takové situaci obhajuje názor, že určité onemocnění už nemůže být posouzeno jako nemoc z povolání, neboť od okamžiku, kdy zaměstnanec vykonával práci, která je může způsobovat, už uplynula příliš dlouhá doba. Stejně těžké je přesvědčovat právníka, že určité onemocnění neuznáme za ohrožení nemocí z povolání, nejsou-li vydána žádná závazná pravidla, jak při posuzování této problematiky postupovat, a naše závěry vycházejí jen z všeobecně přijatých vzájemných dohod (které však někteří pracovní lékaři z určitých důvodů dokonce ani nerespektují). V nynější době, kdy různé odchylky od normálního zdravotního stavu mohou být základem pro stanovení vysokých finančních náhrad, se polemiky s právníky stávají čím dál tím častějšími a při neexistenci legislativy, o kterou by se v těchto diskusích bylo možné opřít, nebývají snadné.

Dalším problémem je patrně celkové zaměření oboru pracovní lékařství. I když tento obor existuje i v zahraničí a jmenuje se stejně jako u nás, jeho náplň a společenský význam mnohdy nejsou shodné se situací, která existuje v naší zemi. U nás se pracovní lékaři (respektive lékaři vykonávající pro zaměstnavatele pracovnělékařskou službu) zaměřují převážně na odhalování a kvantifikaci patologických stavů, které jsou buď kontraindikací k nějaké práci, nebo vedou k pracovním omezením, nebo jsou důsledkem výkonu nějaké práce – a jde pak o nemoci z povolání nebo o ohrožení nemocí z povolání. V rozvinutých zemích jsou pracovní lékaři žádáni spíše proto, aby na pracovištích navodili takové ergonomické podmínky, aby to zaměstnavateli, pro kterého pracují, přinášelo co největší prospěch. Pracovní lékařství patří k několika málo lékařským oborům, které mohou přinášet subjektům, které je financují, významný ekonomický prospěch. Zatímco v jiných lékařských oborech se vložené finanční prostředky přemění převážně ve prospěch humanitární, společenský, v úlevu od bolesti, ve zlepšení kvality života a v jeho prodloužení, v pracovním lékařství je možné vedle těchto efektů dosahovat i finančního prospěchu. Správné osvětlení, optimální tepelná pohoda, vhodné rozmístění osob na pracovišti, správná výška stolu i sedadel, optimální uplatnění psychologických faktorů a celá řada dalších opatření indikovaných pracovním lékařem je sice realizována s určitými náklady, může ale přinést investorovi takových aktivit velký finanční prospěch (třeba tím, že se realizací určitých opatření zvýší produktivita práce a sníží počet chyb při práci). V naší zemi však podstatná část zaměstnavatelů zaměstnává lékaře spíše proto, aby tím byl splněn zákonný požadavek na zajištění pracovnělékařských služeb v minimálním povinném rozsahu, než aby se snažili využít jejich znalostí a zkušeností k zefektivnění svých provozů a k dosažení lepších hospodářských výsledků. Není chybou zaměstnavatelů, že si neuvědomují, jak výhodná pro ně může být spolupráce se zkušeným pracovním lékařem, a že mnozí z nich zaměstnávají lékaře výhradně jenom proto, aby se vyhnuli sankcím za neplnění zákonného požadavku na zajištění pracovnělékařských služeb pro všechny své zaměstnance.

Při hodnocení dosavadního vývoje a budoucnosti pracovního lékařství nelze zcela zanedbat ani otázku odměňování pracovních lékařů za jejich práci. I když přesná čísla nejsou k dispozici, odhaduji, že výdělky pracovních lékařů jsou poněkud nižší, než je tomu u lékařů pracujících v řadě jiných oborů. Důvodů existence takového stavu je mnoho a nechci se jimi na tomto místě zabývat. Jisté ale je, že finanční stránku práce v nějakém lékařském oboru nelze přehlížet. Společenské názory se v průběhu let mění a dnes již není považováno za zavrženíhodné, jestliže se někdo snaží dosáhnout materiálního bohatství výkonem práce, která je dobře placena. Jsou-li tedy v jednom lékařském oboru významně vyšší výdělky než v jiném, nelze se divit, že lékaři jeden obor vyhledávají a jinému se vyhýbají. Není rozumné to zastírat nebo si to nepřipouštět. Analogický jev se ostatně uplatňuje v naší zemi v daleko širším měřítku. Projevuje se třeba tím, že absolventi našich lékařských fakult odcházejí pracovat do zahraničí (a to výhradně jenom do zemí, které jim poskytnou vyšší výdělky, než kterých by mohli jako lékaři dosáhnout u nás) a že do našich nemocnic naopak přicházejí lékaři z těch zemí, kde výdělky lékařů jsou nižší než u nás. Jde o projev obecné snahy lidí zlepšit si své životní postavení, která není omezena jenom na problematiku zdravotnictví. Historie i aktuální situace, která v současnosti existuje, dokládá, že lidé měli vždy tendenci emigrovat do prostředí, od kterého očekávali zlepšení své ekonomické situace (i když to mnohdy otevřeně nepřiznávali a tvrdili, že hlavním důvodem takového jejich počínání jsou jiné skutečnosti). Je ovšem obtížné očekávat výrazné zlepšení ekonomické situace pracovních lékařů, budou-li i nadále považováni mnohými zaměstnavateli jenom za pracovníky, které je nutné zaměstnat proto, aby byly splněny zákonné požadavky na zajištění pracovnělékařských služeb pro zaměstnance. Pracovní lékaři musí umět ukázat a dokázat (jako je tomu na řadě míst v zahraničí), že zaměstnavateli se jejich práce vyplácí (a ne se soustřeďovat převážně jen na vyhledávání patologických stavů u jejich zaměstnanců).

Podle většiny názorů, s nimiž se setkávám, není dobré ani to, že u nás de facto neexistuje samostatný lékařský obor hygiena práce. Hygienici si v minulosti prosadili naprosté splynutí s klinickými pracovními lékaři do jediného lékařského oboru a dávalo jim to v té době určité možnosti pracovního uplatnění (zejména při poskytování pracovnělékařských služeb), které tehdy pro ně bylo výhodné a které mnozí z nich pro sebe využili. V dlouhodobém pohledu však neexistence hygieny práce pozitivní není a z řady důvodů by bylo vhodné tento obor opět osamostatnit. Bylo by to přínosné i pro spolupráci klinických pracovnělékařských pracovišť s hygienickou službou.

Určitý problém je možné spatřovat i ve vzdělávání a ve formálně vymezeném postavení pracovních lékařů. Jestliže příprava na získání specializace v oboru všeobecné praktické lékařství trvá tři roky a takto kvalifikovaný lékař je plně kompetentní k poskytování pracovnělékařských služeb (a k výkonu celé řady dalších lékařských aktivit), a jestliže příprava v oboru pracovní lékařství trvá čtyři roky a takto kvalifikovaný lékař může vykonávat de facto jedině pracovnělékařskou službu a nic jiného, lze snadno předvídat, do jakého z těchto dvou oborů se budou absolventi lékařských fakult hlásit a kterému se budou vyhýbat. Malý zájem mladých lékařů o určitý obor se zpravidla neprojevuje nepříznivě ihned, ale až po určité době. V pracovním lékařství již taková situace trvá poměrně dlouho, což nejen činí dřívější jasnovidné představy o stovkových nebo dokonce tisícových počtech našich pracovních lékařů naprosto nerealistickými, ale dokonce to už komplikuje provoz některých pracovnělékařských pracovišť a zhoršuje perspektivy celého oboru.

Jak tedy postupovat a co prosazovat, aby se postavení pracovního lékařství zlepšilo a byly alespoň částečně naplněny sny našich předchůdců (a naše přání)? Cest ke zlepšení současného stavu je jistě několik. Za nejvýznamnější z nich lze považovat následující:

  • Péče o zaměstnance, jejichž práce je spojena s významnými pracovními riziky, by legislativním opatřením měla být dána do plné kompetence výhradně jenom pracovních lékařů (a lékaři jiných oborů by ji neměli vykonávat).
  • Je třeba významně zjednodušit proces posuzování, uznávání a hlášení nemocí z povolání.
  • Do naší legislativy by měly být zakotveny postupy a zásady, které pracovní lékaři používají na základě všeobecně přijatých dohod, které ale mají jen ústní formu a které zaměstnanci a jejich právní zástupci nehodlají respektovat, vyznívají-li proti jejich finančním zájmům.
  • Pracovní lékaři by se měli snažit modifikovat svůj obor a své počínání takovým způsobem, aby si zaměstnavatelé, pro které pracují, dokázali uvědomit, jaký prospěch jim práce pracovních lékařů přináší. Pracovní lékař se musí svou prací snažit dokázat, že finanční prospěch, který jeho práce pro zaměstnavatele přináší, je větší než prostředky vynaložené na zaměstnávání pracovního lékaře. Dokud tomu tak nebude, lze stěží očekávat zvýšení prestiže a zlepšení odměňování pracovních lékařů.
  • Bylo by rozumné obnovit lékařský obor hygiena práce, který by byl určen především pro pracovníky hygienických stanic a zdravotních ústavů.
  • Vhodné by také bylo provést úpravy ve vzdělávání pracovních lékařů, zvláště stane-li se tento obor nástavbovým, jak lze za současného stavu očekávat.

Někteří kolegové, kteří mají přístup k validním informacím, pohlížejí s nadšením na to, jakou roli zaujímá pracovní lékařství v Německu, v severských zemích a řadě dalších rozvinutých zemí Evropy. Jeden z mých učitelů (ovšem z jiného oboru, než je pracovní lékařství) mi kdysi řekl: „Líbí se vám, jak funguje v Německu pracovní lékařství a jaké postavení mají lidé, kteří tento obor vykonávají? Tak si zjistěte, jak to tam dělají, a dělejte to také tak.“ Někdy je skutečně rozumné nestydět se přebírat cizí vzory a nepokoušet se vytvářet vlastní, dosud neosvědčené modely. Ty někdy i přes příznivé prorocké předpovědi a argumenty, které potvrzují jejich správnost, selhávají. A v Evropě existují vzory pracovnělékařské péče, které by bylo rozumné následovat nebo je alespoň z podstatné části využít ke koncipování vlastních představ a modelů. Lze konstatovat, že realizace výše uvedených návrhů na zlepšení situace v pracovním lékařství by nás přiblížila ke stavu existujícím v zemích, kterým bychom mohli závidět.

Praha 2. 6. 2016

doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA


Štítky
Hygiena a epidemiologie Hyperbarická medicína Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Pracovní lékařství

Číslo 1-2

2016 Číslo 1-2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se