Závodní preventivní péče o pracující v riziku cytostatik ve Fakultní nemocnici Hradec Králové


A occupational preventive health care of workers at risk of cytostatic drugs in the Faculty Hospital Hradec Králové

Manipulation with cytostatic drugs and their aplication to patients causes contamination of external environment and long-term professional exposure in health care staff. Carcinogenic, teratogenic effects and reproduction and system toxicity are the possible consequences of the exposure. The method of cytogenetic analysis of peripheral lymphocytes (CAPL) which detects structural and numerical aberations in cultivated peripheral lymphocytes is used as a biomarker of the early biological effect of mutagenic and carcinogenic substances.

In 2006, 2008 and 2010, 150 individuals were examined using the CAPL method in the Faculty Hospital Hradec Králové. The mean values of the number of chromosomal aberrations were 3.04 %, 3.79 % and 3.41 % in respective years indicating increased exposure to genotoxic substances. The lowest values were found in employees of the hospital pharmacy (2.94 %) and the lung clinic (3.04 %). Higher values were found in employees of children hematooncology (3.64 %) and the clinic of oncology and radiotherapy (3.62 %). Higher values were found in smokers compared to nonsmokers. Results are considered as a nonspecific complex indicator influenced with a number of factors (level of exposure, activity of reparatory mechanisms, activity of immune system, susceptibility to genotoxic substances, life style factors, etc.). It is necessary to take measures to decrease the exposure of employees in order to reduce health risks.

Key words:
cytostatic drugs, facility health care, cytogenetic analysis of peripheral lymphocytes, chromosomal aberrations, health care system


Autoři: J. Chaloupka;  K. Boušová;  J. Bubeníčková;  H. Rinnová
Působiště autorů: Klinika nemocí z povolání LF UK a FN Hradec Králové, přednosta Doc. MUDr. Jiří Chaloupka, CSc.
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 63, 2011, No. 2, s. 72-78.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Manipulací s cytostatiky a jejich aplikací pacientům dochází ke kontaminaci zevního prostředí a dlouhodobé profesionální expozici zdravotnického personálu. K možným důsledkům expozice patří účinky karcinogenní, teratogenní a reprodukční i sytémová toxicita. Jako biomarker časného biologického účinku mutagenních a karcinogenních látek se užívá metoda cytogenetické analýzy periferních lymfocytů (CAPL), která detekuje strukturální a numerické aberace v kultivovaných periferních lymfocytech. V letech 2006, 2008 a 2010 bylo ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové metodou CAPL vyšetřeno 150 osob. Průměrná hodnota počtu chromozomových aberací byla 3,04 %, 3,79 % a 3,41 %, což svědčí o zvýšené expozici genotoxickým látkám. Nejnižší hodnoty byly zjištěny u zaměstnanců v ústavní lékárně (2,94 %) a na plicní klinice (3,04 %). Vyšší hodnoty byly u zaměstnanců dětské hematoonkologie (3,64 %) a kliniky onkologie a radioterapie (3,62 %). Vyšší hodnoty byly zjištěny u kuřáků oproti nekuřákům. Výsledky je nutno chápat jako nespecifický komplexní ukazatel ovlivňovaný řadou faktorů (míra expozice, aktivita reparačních mechanismů, aktivita imunitního systému, vnímavost k působení genotoxických látek, faktory životního stylu a další). K omezení zdravotních rizik je nutné přijímat opatření ke snížení expozice zaměstnanců.

Klíčová slova:
cytostatika, závodní péče, cytogenetická analýza periferních lymfocytů, chromozomové aberace, zdravotnictví

Úvod

V posledních desetiletích dochází k rozvoji různých metod protinádorové terapie. Jedním z hlavních pilířů této léčby je chemoterapie. Od jejích počátků došlo a dále dochází k rychlému vývoji dalších látek s vyšší účinností a nižší toxicitou pro organismus. V současnosti je léčebně užíváno více než 100 různých protinádorových léčiv [5].

Cytostatika jsou syntetické nebo přírodní látky, které zastavují nebo zpomalují růst a množení nádorových buněk. Většina z nich má neselektivní působení, jejich efekt postihuje jak nádorové buňky, tak i nenádorové buňky v mnoha tkáních a orgánech. U pacientů léčených cytostatiky je pozorována jejich hepatotoxicita, nefrotoxicita, kardiotoxicita, hematotoxicita, imunotoxicita, ototoxicita či dermální toxicita a další účinky a poškození, především tkání s rychlým obratem buněk [2, 9]. Jako následek podávání cytostatické terapie pozorujeme u některých pacientů i vznik sekundárních nádorových onemocnění. Takto byl popsán s latencí několika let až desítek let po předcházející cytostatické terapii obvykle pro některý typ solidního tumoru, např. rozvoj leukémie nebo karcinomu žlučníku [6]. Podle klasifikace IARC patří řada látek používaných v cytostatické terapii mezi prokázané karcinogeny (skupina 1), pravděpodobné karcinogeny (skupina 2A) nebo možné karcinogeny (skupina 2B) pro člověka (tab. 1). Podrobný seznam antineoplastických a dalších nebezpečných látek je k dispozici např. v publikacích NIOSH [9, 10]. Vzhledem k aktivní vazbě některých užívaných látek na DNA, RNA a proteiny mají tyto látky kromě kancerogenního působení i efekt mutagenní. Řada antineoplastických látek je spojována také s účinky na reprodukční systém a s možnou teratogenitou. Popisuje se nepříznivý vliv expozice cytostatik na fertilitu, riziko spontánních potratů, vývoj vrozených vývojových vad, předčasné porody nebo nízkou porodní hmotnost u dětí profesionálně exponovaných osob [4]. Vystavení cytostatikům v pracovním prostředí může mít vliv i na rozvoj alopecie, bolestí hlavy, iritaci kůže nebo vznik hypersenzitivity [13]. Stanovení kauzálního vztahu mezi expozicí cytostatikům a jejich účinky na organismus však není jednoduché. Účinky expozice jsou modifikovány řadou vnitřních i zevních faktorů – věk, kouření, faktory životního stylu, genetická dispozice, individuální reaktivita, úroveň reparačních procesů [14].

Tab. 1. Přehled cytostatik s karcinogenními účinky (IARC)
Přehled cytostatik s karcinogenními účinky (IARC)

Profesionální expozici cytostatikům jsou vystaveny osoby při výzkumu, výrobě a distribuci cytostatik, farmaceutičtí pracovníci při manipulaci a ředění přípravků, lékaři, zdravotní sestry a další personál na odděleních, kde se cytostatika aplikují, zdravotnický personál na operačních sálech [10]. Příprava a aplikace cytostatik pacientům na specializovaných odděleních zdravotnických zařízení vede ke kontaminaci zevního prostředí a k dlouhodobé profesionální expozici zdravotnického personálu. V poslední době se rozšiřuje aplikace cytostatik a s tím související profesionální expozice osob i ve veterinární medicíně.

Cesta expozice zdravotnických pracovníků může být dermální (rezidua cytostatik na obalech, kontaminace povrchů, pracovních ploch, podlah, biologický materiál pacientů, manipulace s použitým prádlem, s kontaminovanými odpady), inhalační (odpařování léků při manipulaci nebo z kontaminovaných povrchů, vznik aerosolů při aplikaci léků) nebo perorální (skladování a konzumace nápojů a potravin v pracovních prostorách, kontaminace rukou, cigaret apod.). Vyšší expozice je pozorována obvykle při nedostatcích v režimu práce a hygienickém zajištění pracovišť [7]. Exponováni jsou proto nejen pracovníci při ředění a aplikaci léčiv, ale podle některých zdrojů je největší míře expozice vystaven pomocný ošetřovatelský personál při manipulaci s pacientem a biologickým materiálem od pacientů léčených cytostatiky a pomocný personál na odděleních, kde se cytostatika aplikují, např. zřízenci a uklízečky. Odhaduje se, že celosvětově je profesionálně exponováno cytostatikům asi 5,5 miliónu osob [9].

Soubor a metodika

Jako biologický expoziční test a biomarker časného biologického účinku mutagenních a karcinogenních látek se užívá metoda cytogenetické analýzy periferních lymfocytů (CAPL) [1]. Jedná se o cytogenetický test in vitro, který detekuje strukturální a numerické aberace v kultivovaných periferních lymfocytech exponovaných osob. Popis metody i hodnocení výsledků jsou podrobně uvedeny v Acta hygienica, epidemiologica et microbiologica číslo 1/2007 [11].

Mezi dosud sledovaná pracoviště s rizikem cytostatik patří ve FN Hradec Králové pracoviště klinické hematologie, onkologie a radioterapie, dětská hematoonkologie, plicní klinika a lékárna. Zaměstnanci manipulující s cytostatiky jsou zařazeni do kategorie 2R. Další faktory – biologické činitele, psychická zátěž, celková fyzická zátěž byly zařazeny do kategorie 2. Vstupní, periodické i výstupní prohlídky byly nařízeny rozhodnutím KHS, minimální náplní prohlídek je základní vyšetření, močový sediment, sedimentace krve a krevní obraz s diferenciálním rozpočtem. Pro výkon práce s cytostatiky je stanoveno vyšetření CAPL. Lhůta periodických prohlídek byla stanovena jednou za 2 roky.

V letech 2006–2010 bylo metodou CAPL vyšetřeno celkem 150 osob, zaměstnanců FN, 147 žen a 3 muži, řada z nich byla v uvedeném období vyšetřena opakovaně. Jednalo se o lékaře, zdravotní sestry, ošetřovatelky a pracovnice lékárny. Průměrný věk byl 39,2 ± 11,4 let, BMI 24,7 ± 5,0 kg . m-2. Struktura souboru podle věkových kategorií je uvedena na grafu 1. V roce 2006 bylo vyšetřeno 67 osob, v r. 2008 97 osob a v r. 2010 bylo vyšetřeno 122 osob, 60 % vyšetřených bylo ve věku do 40 let. Nekouřilo 97 osob, příležitostně kouřilo 7 osob, 32 bylo kuřáků, u 14 osob údaj o kouření v dokumentaci chyběl.

Věkové rozložení v souboru vyšetřených osob (počet vyšetřených a kumulované procento)
Graf 1. Věkové rozložení v souboru vyšetřených osob (počet vyšetřených a kumulované procento)

U osob, jejichž výsledek vykazoval zvýšení počtu chromozomových aberací na hodnotu 5 % a vyšší, bylo po 2 měsících vyšetření opakováno. U jedné osoby, u které v kontrolním vyšetření došlo k dalšímu zvýšení procenta chromozomových aberací, bylo vyšetření zopakováno po dalších 2 měsících.

Výsledky

Průměrné hodnoty počtu chromozomových aberací byly v letech 2006–2010 3,1 %, 3,8 % a 3,4 %. Výsledky naměřených průměrných hodnot chromozomových aberací na jednotlivých sledovaných pracovištích jsou uvedeny v tabulce 2. Nejnižší hodnoty za celé sledované období byly zjištěny u zaměstnanců v ústavní lékárně (2,9 %) a na plicní klinice (3,0 %). Vyšší hodnoty byly u zaměstnanců dětské hematoonkologie (3,6 %) a kliniky onkologie a radioterapie (3,6 %) – graf 2.

Tab. 2. Výsledky naměřených průměrných hodnot chromozomových aberací na sledovaných pracovištích (150 osob)
Výsledky naměřených průměrných hodnot chromozomových aberací na sledovaných pracovištích (150 osob)

Přehled hodnot chromozomových aberací podle pracovišť
Graf 2. Přehled hodnot chromozomových aberací podle pracovišť

V jednotlivých letech bylo v souborech vyšetřených osob zjištěno 10,4 %, 14,4 % a 10,7 % osob s individuálními zvýšenými hodnotami procenta chromozomových aberací (5 %). Při kontrolním vyšetření byly hodnoty u většiny osob normalizovány, 2 osoby, u nichž k normalizaci nedošlo, byly z rizika cytostatik vyřazeny.

Nebyla zjištěna závislost naměřené hodnoty počtu chromozomových aberací na věku. Vyšší hodnoty na hranici statistické významnosti byly zjištěny u kuřáků oproti nekuřákům (nekuřáci 3,4 %, kuřáci 3,7 % zjištěných aberací). Byl pozorován trend k vyšším hodnotám procenta naměřených chromozomových aberací u obézních osob (3,4 % neobézní, 3,66 % chromozomových aberací u obézních osob) – graf 3.

Analýza naměřených hodnot podle dalších ukazatelů
Graf 3. Analýza naměřených hodnot podle dalších ukazatelů

Z celkového souboru jsou k dispozici výsledky 50 osob, které se podrobily vyšetření CAPL opakovaně ve všech 3 obdobích (2006, 2008, 2010). V tomto podsouboru bylo zjištěno zvýšení procenta průměrných hodnot chromozomových aberací v letech 2008 a 2010 oproti roku 2006 (3,0 %, 3,8 % a 3,7 %) – tabulka 3. Rovněž počty osob, u nichž bylo procento chromozomových aberací zvýšené, vzrostly ze 3 jedinců v roce 2006 na 6 osob v r. 2008 a 7 osob v r. 2010. Pouze u jedné osoby přetrvávala zvýšená hodnota opakovaně po 2 roky. Za závažné zjištění považujeme trend k nárůstu zjištěného procenta chromozomových aberací v čase u zdravotních sester na hematoonkologické a na dětské klinice.

Tab. 3. Přehled hodnot chromozomových aberací u osob sledovaných ve všech termínech (50 osob)
Přehled hodnot chromozomových aberací u osob sledovaných ve všech termínech (50 osob)

Při analýze naměřených hodnot jsme zjišťovali, zda budou nalezeny rozdíly ve frekvenci chromozomových aberací u kuřáků a nekuřáků. Podle anamnestických údajů ve zdravotnické dokumentaci kouřilo pravidelně 32 osob. Nekouřilo 97 osob, ostatní byli buď příležitostní kuřáci, stop-kuřáci nebo se údaj o kouření z dokumentace nepodařilo zjistit. Průměrná hodnota frekvence chromozomových aberací u kuřáků je 3,7 %, u nekuřáků 3,4 %. Rozdíl hodnot je statisticky významný (viz graf 3).

Nepodařilo se prokázat statisticky významnou rozdílnost ve frekvenci chromozomových aberací u obézních osob oproti jednotlivcům s normální hodnotou Body Mass Indexu. Průměrná hodnota frekvence chromozomových aberací u obézních je 3,6 %, u štíhlých 3,4 % (viz graf 3).

Přestože individuální hodnocení procenta chromozomových aberací má ve vztahu k expozici cytostatikům významné limitace a někteří autoři jej pro nejasnou interpretaci významu naměřených výsledků vůbec nedoporučují, zajímalo nás, jaký je počet osob se zvýšenými hodnotami ve vyšetřeném souboru a jaký je u vyšetřených osob vývoj hodnot v čase. V  letech 2006, 2008 a 2010 bylo v souborech vyšetřených osob zjištěno 10,4 %, 14,4 % a 10,7 % osob s individuálními zvýšenými hodnotami procenta chromozomových aberací (≥5 %). Při kontrolním vyšetření s odstupem půl roku byly hodnoty u většiny osob normalizovány. U 2 osob jsme nalezli přetrvávající zvýšení procenta chromozomových aberací i v následujících kontrolních vyšetřeních. Po edukaci byly tyto osoby z rizika cytostatik vyřazeny.

Diskuse

Test cytogenetické analýzy periferních lymfocytů představuje v současnosti jedinou metodu využitelnou pro biologické monitorování expozice mutagenním a karcinogenním látkám u člověka. K jeho nevýhodám patří, že se jedná o nespecifický test, který odráží kromě expozice mutagenním látkám v pracovním prostředí i vlivy řady dalších faktorů spojených např. s  životním stylem, existencí či rozvojem jiných onemocnění či reakcí na prožívané stresové situace. V pracovním lékařství test slouží u exponovaných skupin i jednotlivců k posouzení míry rizika vyplývající z expozice těmto látkám v pracovním prostředí. Přestože se využívá především jako skupinový test vypovídající o úrovni pracovních podmínek a umožňující porovnání míry expozice genotoxickým látkám z pracovního prostředí u skupin osob na různých pracovištích, lze jeho výsledky do určité míry využít i ke zhodnocení expozice těmto látkám u jednotlivce [1].

Vztah mezi mutagenezí a karcinogenezí je popisován v řadě studií [8]. Poškození genetického materiálu uloženého v chromozomech je prokazatelně spjato se zvýšeným rizikem vzniku nádorů, ale i degenerativních onemocnění a dalších nemocí souvisejících s negativním ovlivněním funkce buněčných reparačních mechanismů. Významnou asociaci mezi výskytem různých typů nádorů a počtem i typem chromozomových aberací prokázaly prospektivní epidemiologické studie [3]. Riziko vzniku nádorového onemocnění narůstá se zvýšením počtu aberantních buněk.

Ke zvýšení počtu aberantních buněk nedochází obvykle pouze vlivem expozice genotoxickým látkám z pracovního prostředí. S řadou cytotoxických, mutagenních, teratogenních nebo karcinogenních látek a vlivů se organismus setkává i v běžném životním, mimopracovním prostředí. Naměřená hodnota je vždy výsledkem vzájemné interakce komplexu exogenních i endogenních faktorů a je významně ovlivněna individualitou vyšetřované osoby. Kromě zmíněného věku a kouření se dále uplatňují genetický polymorfismus, buněčné reparační mechanismy, imunitní systém exponovaného jedince, faktory životního stylu, jako je např. výživa, pohybová aktivita, kvalita prostředí, ve kterém osoba žije, případná jiná probíhající onemocnění nebo další psychické a somatické faktory ovlivňující celkový stav organismu [17]. Při individuálním hodnocení zjištěných výsledků si tedy musíme být vědomi faktu, že nelze jednoduše postavit rovnítko mezi zvýšenou hodnotu laboratorního testu a pravděpodobnost vzniku onemocnění. Nalezené zvýšení hodnot procenta chromozomových aberací v testu cytogenetické analýzy periferních lymfocytů je nutno interpretovat opatrně, při vědomí možného spolupůsobení popsaných vlivů. Přesto lze konstatovat, že uvedená metoda umožňuje do jisté míry detekovat osoby se zvýšenou individuální vnímavostí nebo s nepříznivou kombinací výše uvedených faktorů [16].

V letech 2000–2006 byla provedena v ČR v rámci rozsáhlého mezinárodního projektu epidemiologická analýza výsledků cytogenetických vyšetření vzorku české populace. Z výsledků vyšetření 12 000 neexponovaných osob byla stanovena frekvence buněk s chromozomovými aberacemi dospělé neexponované populace v ČR na 1,7 %. Toto zjištění je v souladu s jinými literárními údaji, podle kterých odpovídá frekvence chromozomových aberací nižší než 2% spontánní frekvenci aberací u běžné, profesionálně neexponované populace. Svědčí o biologicky neefektivní expozici genotoxickým látkám a je lidským organismem pravděpodobně dobře tolerována. Hodnoty v rozmezí 2–4 % chromozomových aberací svědčí o zvýšené expozici genotoxickým látkám, ale i dalším faktorům. Nález více než 4 % chromozomových aberací svědčí o vysoké expozici genotoxickým látkám [11].

V tomto srovnání námi zjištěné výsledky skupinového hodnocení procenta chromozomových aberací svědčí o zvýšené expozici genotoxickým látkám u zdravotnických pracovníků na všech sledovaných pracovištích fakultní nemocnice. Pro vnímavé jedince to může znamenat zvýšené riziko vzniku nádorového nebo degenerativního onemocnění, případně jiných projevů pozdních účinků genotoxických látek. Naměřené hodnoty mohou rovněž představovat zvýšené riziko genetického poškození u potomků exponovaných osob. Toto riziko je o to závažnější, že 60 % osob z vyšetřeného souboru představují ženy ve fertilním věku.

Při individuálním hodnocení se za ohrožené považují osoby s 5 a více procenty aberantních buněk [11]. Příčinou může být vysoká expozice genotoxickým látkám a/nebo snížená kapacita reparačních mechanismů jednotlivce, snížení aktivity imunitního systému nebo zvýšená vnímavost ke genotoxickým látkám např. v důsledku genetického polymorfismu, ale i další faktory. Včasný záchyt ohrožených osob a dispenzární péče o ně je významným preventivním opatřením, které dokáže předejít potenciálním závažným zdravotním důsledkům a snížit existující riziko profesionálního poškození zdraví. V případě zvýšených hodnot chromozomových aberací je nutno cytogenetickou analýzu opakovat za 2–4 měsíce. Opakované zjištění frekvence 5 a více procent chromozomových aberací je třeba podle některých literárních zdrojů považovat za kontraindikaci pro práci v riziku chemické karcinogenity. V našich hygienických předpisech či jiné legislativě zatím není tato skutečnost zachycena. Může to činit určité obtíže při závodní preventivní péči o osoby pracující v riziku cytostatik, protože kritéria pro jejich možné vyřazení dosud chybí. I když tedy zjistíme opakovaně zvýšené procento chromozomových aberací bez jiné zjevné příčiny, nelze se při posuzování zdravotní způsobilosti k práci opřít o platné legislativní podklady.

V případě klasického zvýšení hodnot biologického expozičního testu bychom doporučili přeřazení zaměstnance na práci mimo vyvolávající riziko, případně bychom zvažovali uznání ohrožení nemocí z povolání. Tento postup nelze v případě cytostatik z výše uvedených důvodů analogicky aplikovat. Test CAPL není klasickým biologickým expozičním testem, vztah mezi příčinou, tedy expozicí, a jejím následkem je podstatně volnější než u „klasických“ BET. Vyřazení zaměstnance z expozice může mít pro posuzující subjekt závažné právní důsledky a obhájení tohoto rozhodnutí je v současné době plně na kvalifikaci a odbornosti posuzujícího lékaře.

Záchyt 10 % až téměř 15 % osob se zvýšenou hodnotou počtu chromozomových aberací v jednotlivých letech považujeme za vysoký. Potřebné v tomto kontextu je připomenutí skutečnosti, že 60 % osob z vyšetřeného souboru tvořily ženy do 40 let věku, 69 % osob bylo do 45 let věku. Jedná se tedy o ženy ve fertilním období, kdy může dojít k otěhotnění a projevům účinků cytostatik na plod. Při kontrolním vyšetření se sice většina hodnot s odstupem několika týdnů či měsíců snížila a normalizovala, přesto se domníváme, že alespoň v určitých obdobích u značné části osob je riziko vyplývající ze zvýšeného počtu chromozomových aberací přítomno. Ze záznamů ve zdravotnické dokumentaci u většiny osob jednoznačně nevyplývá jiná případná příčina tohoto stavu. Při regresní analýze byl nalezen vztah mezi kouřením a zvýšením počtu chromozomových aberací. Nepotvrdil se vliv obezity na jejich frekvenci. U dvou jedinců mohlo být zvýšení frekvence aberací způsobeno doznívajícími změnami v organismu po gynekologické operaci, několik osob se zvýšenou frekvencí aberantních buněk byly léčené hypertoničky a osoby s poruchou lipidového metabolismu. U většiny osob jsme však v dokumentaci nenalezli záznam, který by alespoň částečně poskytl vysvětlení pro zvýšení frekvence chromozomových aberací.

K omezení zdravotních rizik zaměstnanců je nutno přijímat taková opatření, která povedou ke snížení jejich expozice [6, 10]. Jedná se především o důsledný dohled na dodržování stanovených pracovních postupů a hygienických zásad na pracovištích. Tímto způsobem se např. v Masarykově onkologickém ústavu v Brně podařilo významně snížit obsah cytostatik v pracovním prostředí zdravotníků [7]. Ve spolupráci závodního lékaře, technika BOZP a nemocničního hygienika jsou vyhledáváni další pracovníci, kteří pracují v expozici látek s mutagenními, teratogenními nebo kancerogenními účinky. Po identifikaci takové práce je iniciována změna kategorizace prací na práce rizikové, v našich podmínkách nejčastěji v kategorii 2R. Tím dochází k rozšíření náplně preventivních pracovnělékařských prohlídek a možné identifikaci dalších ohrožených osob.

V současnosti dochází ke koncentraci onkologické terapie do onkologických center při velkých nemocnicích, kde bylo zavedeno centrální ředění cytostatik a jsou sledovány podmínky, za nichž se cytostatika aplikují, a prováděny preventivní prohlídky zaměstnanců včetně CAPL. I zde se však setkáváme s tím, že na obdobných pracovištích v různých zdravotnických zařízeních v rámci kraje i mimo něj není rozhodnutím KHS stanovena jednotná náplň preventivních pracovnělékařských prohlídek. Stále existuje řada dalších, především menších lůžkových i ambulantních zařízení, v nichž jsou tyto látky podávány. Sledování hygienických podmínek na pracovišti a náplň pracovnělékařských prohlídek nejsou vždy na podávání cytostatik zaměřeny. To je výzva především pro kontrolní činnost nemocničních hygieniků a pracovníků krajských hygienických stanic.

Ve druhé polovině r. 2010 byli ve FN Hradec Králové zařazeni do rizika cytostatik i zaměstnanci dalších klinických pracovišť, kde se cytostatika podávají – Neurologické kliniky, Gerontologické a metabolické kliniky, Oční kliniky a Porodnické a gynekologické kliniky. Výsledky jejich vyšetření nejsou v současnosti k dispozici, budou však průběžně sledovány a vyhodnocovány.

Zdravotní poškození osob pracujících v riziku expozice cytostatikům bude možné po novelizaci seznamu nemocí z povolání uznávat jako nemoc z povolání pod položkou č. 58 kapitoly I – nemoc z dalších látek nebo směsí látek. Dosud však chybí metodika, která by sjednotila náhled na posuzování klinických i hygienických podmínek vzniku takové nemoci z povolání. Pro její vypracování v současné době nemáme dostatek validních vědecky podložených informací. V literatuře lze dohledat řadu studií zabývajících se hledáním vztahů mezi profesionální expozicí cytostatikům především u zaměstnanců ve zdravotnictví a vznikem reprodukčních poruch nebo nádorových onemocnění. Některé práce udávají zvýšení počtu vrozených malformací, nižší porodní hmotnost nebo vyšší potratovost nebo infertilitu u exponovaných osob. Další studie prokazují zvýšený výskyt karcinomu prsu, leukémií nebo karcinomu rekta u exponovaných zdravotních sester [13, 15]. Existují práce dokumentující hepatotoxicitu nebo alergické reakce u exponovaných zdravotních sester. Jiné publikace však obdobné statisticky významné vztahy mezi profesionální expozicí cytostatikům a vznikem uvedených onemocnění neprokázaly.

Byly provedeny i metaanalýzy a souhrnné hodnocení těchto studií. Výsledky těchto rozsáhlých souhrnů však nejsou jednoznačné. Důvodem je celá řada neznámých údajů – odlišné spektrum cytostatik užívaných na sledovaných pracovištích s různými účinky a mechanismy působení, rozdílné hygienické podmínky i délka profesionální expozice, a tedy neznalost skutečné míry expozice u sledovaného zdravotnického personálu, dlouhá doba latence a nezastižení celkového počtu onemocnění apod. Statistické hodnocení výsledků je založeno na malém počtu pozorovaných nádorových onemocnění u souborů profesionálně exponovaných osob v porovnání s profesionálně neexponovanou populací při analýze konkrétních diagnóz. Také u studií, které udávají statisticky významné zvýšení výskytu některých typů nádorových onemocnění u exponovaných osob, je dokumentováno velice široké rozpětí míry rizika u zdravotnického personálu oproti kontrolním souborům osob cytostatikům neexponovaných [15]. Lze tedy konstatovat, že dosud nebyl podán přesvědčivý vědecký důkaz podporující teorii o přímé závislosti mezi mírou profesionální expozice cytostatikům a zvýšením počtu nádorových onemocnění u exponovaných zdravotnických pracovníků.

Jakékoliv přijaté rozhodnutí týkající se jednotných posudkových kritérií pro posuzování profesionality by t. č. nebylo možné zdůvodnit vědecky podloženými závěry a bylo by tedy napadnutelné. Je nutno dále sledovat literaturu a získávat informace o přístupu k problému u nás i v zahraničí. Pokud se setkáme se žádostí o posouzení profesionality onemocnění z cytostatik, je nutné případ konzultovat na širším fóru zkušených odborníků.

Závěr

Sledování zdravotních účinků profesionální expozice cytostatikům je aktuálním, stále neuzavřeným problémem. Někteří autoři uvádějí, že asi 5 % z celkového výskytu nádorových onemocnění v populaci má etiologickou souvislost s expozicí karcinogenním látkám v pracovním prostředí. Chronická expozice nízkým dávkám cytostatik u zdravotnického personálu může být jednou z příčin častějšího vzniku nádorů u exponovaných zdravotníků. Sledování recentních informací využitelných k jednotnému posuzování profesionality onemocnění z expozice cytostatikům patří i do budoucna mezi priority Společnosti nemocí z povolání ČLS JEP.

Došlo dne 14. 7. 2011.

Přijato d tisku dne 19. 7. 2011.

Kontaktní adresa:

Doc. MUDr. Jiří Chaloupka, CSc.

Klinika nemocí z povolání LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: chaloupka@fnhk.cz


Zdroje

1. ALBERTINI, R. J. et al. IPCS guidelines for the monitoring of genotoxic effects of carcinogens in humans. Mutat. Res., 2000, 463, s. 111–172.

2. BIRÓ, A. et al. Immunotoxicity Monitoring of Hospital Staff Occupationally Exposed to Cytostatic Drugs. Pathol. Oncol. Res., 2011, 17, s. 301–308.

3. BONASSI, S. et al. Chromosomal aberrations and risk of cancer in humans: an epidemiologic perspective. Cytogenet. Genome Res., 2004, 104, s. 376–382.

4. BOUGHATTAS, A. B. et al. Genotoxic risk assessment of nurses handling antineoplastic drugs. Ann Biol Clin., 2010, 68, 5, s. 545–553.

5. CONNOR, T. H. et al. Evaluation of antineoplastic drug exposure of health care workers at three university-based US cancer centers. J. Occup. Environ. Med., 2010, 52, 10, s. 1019–1027.

6. CONNOR, T. H., MCDIARMID, M. A. Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic Drugs in Health Care Settings. CA Cancer J. Clin., 2006, 56, s. 354–365.

7. DOLEŽALOVÁ, L. et al. Kontaminace chemoterapeutického stacionáře v Masarykově onkologickém ústavu: hodnocení účinnosti zavedených nápravných opatření. Pracovní lékařství, 2010, 59, 4, s. 158–163.

8. MORETTI, M. et al. A study protocol for the evaluation of occupational mutagenic/ carcinogenic risks in subjects exposed to antineoplastic drugs: a multicentric project. BMC Public Health, 2011, 11, s. 195.

9. NIOSH List of Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Healthcare Settings. NIOSH, 2010. Dostupé na www: http://www.cdc.gov/niosh/docs/2010-167/pdfs/2010-167.pdf

10. NIOSH Workplace Safety & Health Topics. Occupational Exposure to Antineoplastic Agents. NIOSH, 2011. Dostupé na www: http://www.cdc.gov/niosh/topics/antineoplastic/

11. OČADLÍKOVÁ, D., BAVOROVÁ, H., ŠMÍD, J. Metody biologického monitorování genotoxických účinků faktorů prostředí. Cytogenetická analýza periferních lymfocytů. Acta hygienica, epidemiologica et microbiologica, SZÚ Praha, 2007, 1, 30 s. 

12. Preventing Occupational Exposure to Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Health Care Settings. NIOSH Publication No. 2004-165, Dostupé na www:

http://www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165/.

13. RATNER, P.A. et al. Cancer incidence and adverse pregnancy outcome in registered nurses potentially exposed to antineoplastic drugs. BMC Nurs., 2010, s. 9–15.

14. RÖSSNER, P. et al. Chromosomal aberrations in lymphocytes of healthy subjects and risk of cancer. Environ. Health Perspect., 2005, 113, s. 517–520.

15. SKOV, T. et al. E. Leukemia and reproductive outcome among nurses handling antineoplastic drugs. Br. J. Indust. Med., 1992, 49, s. 855–861.

16. ŠMERHOVSKÝ, Z. et al. Risk of cancer in an occupationally exposed cohort with increased level of chromosomal aberrations. Environ. Health Perspect., 2001, 109, s. 41–45.

17. VILLARINI, M. et al. Assessment of primary, oxidative and excision repaired DNA damage in hospital personnel handling antineoplastic drugs. Mutagenesis, 2011, 26, s. 359–369.

Štítky
Hygiena a epidemiologie Hyperbarická medicína Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Pracovní lékařství

Číslo 2

2011 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×