Frontální sinotomie Draf 3 jako součást revizních výkonů pro chronickou rinosinusitidu s polypy


Draf 3-type frontal sinusotomy as a part of revision procedures in patients with recurrent nasal polyps

Introduction: The prevalence of chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP) in the population is estimated at 4%. If adequate conservative treatment fails to improve the quality of life, patients are indicated for surgical therapy, which is represented by a functional endonasal surgery. The recurrence of polyps after surgery is reported by up to 60% in some studies. At the moment, available data does not indicate the optimal extent of surgery, especially in the case of revision procedures. The aim of the presented study was to find out whether a more radical revision surgery, including Draf 3-type (D3) frontal sinotomy, could be beneficial for patients with recurrent disease. Material and methods: Forty-two patients with recurrent polyposis were included in a retrospective case-control study. Half of the patients had undergone a more radical procedure including D3, while the control group had a standard operation. In both groups, the quality of life was assessed using the Czech version of the SNOT-22 questionnaire, the incidence of polyp recurrence and the need for revision within 2 years after the operation. Results: The presented study recorded lower postoperative values of postoperative SNOT-22 questionnaire in patients with D3 frontal sinotomy, but the difference was not statistically significant compared to the group of patients after traditional FES. A significantly lower need for revision surgery was proved in patients with more radical surgery. Conclusion: These data suggest that more radical surgical procedure in a subgroup of patients with severe recurrent polyps may be beneficial for these patients.

Keywords:

nasal polyps – functional endonasal surgery – D3-type frontal sinusotomy – quality of life


Autoři: Schalek P.;  Fuksa J.;  Guha A.;  Chovanec M.
Působiště autorů: Otorinolaryngologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 70, 2021, No. 1, pp. 12-14.
Kategorie: Původní práce
doi: 10.48095/ccorl202112

Souhrn

Úvod: Prevalence chronické rinosinusitidy s polypy (CRSwNP) je v populaci odhadována na 4 %. Nevede-li adekvátní konzervativní léčba ke zlepšení kvality života, jsou nemocní indikováni k chirurgické terapii, kterou představuje funkční endonazální chirurgie. Rekurence polypů po chirurgické léčbě je ně­kte­rými studiemi udávána až v 60 %. Z dosud dostupných dat zatím nevyplývá, jaký je optimální rozsah chirurgického výkonu, zejména v případě revizních operací. Cílem prezentované studie bylo získat informace, zda radikálnější revizní operace zahrnující frontální sinotomii Draf 3 (D3) může představovat přínos pro nemocné s těžkým průběhem onemocnění. Materiál a metody: Čtyřicet dva pacientů s recidivující polypózou bylo zahrnuto do retrospektivní studie případů a kontrol. U poloviny nemocných byl proveden radikálnější chirurgický výkon zahrnující D3, zatímco u kontrolní skupiny byla provedena standardní operace. U obou skupin byla hodnocena kvalita života pomocí české verze dotazníku SNOT-22, výskyt recidivy polypů a nutnost revize do dvou let od operace.  Výsledky: Prezentovaná studie zaznamenala nižší pooperační hodnoty dotazníku SNOT-22 u nemocných po výkonu, jehož součástí byla frontální sinotomie D3, nicméně rozdíl nebyl statisticky významný ve srovnání se skupinou pacientů po tradiční FES. Byla však prokázána signifikantně nižší nutnost revizní operace u nemocných s radikálnějším výkonem. Závěr: Získaná data naznačují, že radikálnější chirurgická léčba u podskupiny nemocných s těžším průběhem recidivující polypózy, může být pro tyto pacienty přínosem.

Klíčová slova:

nosní polypóza – funkční endonazální chirurgie – frontální sinotomie Draf 3 –kvalita života

Úvod

Prevalence chronické rinosinusitidy s polypy (CRSwNP) populaci je odhadována na 4 % [1]. Populační studie založené na rinoendoskopickém vyšetření prokázaly její výskyt v 0,5–2,7 % [2, 3]. I když v současnosti můžeme pozorovat snahu o individualizaci léčby, založenou na rozlišení jednotlivých endotypů, v klinické praxi jsme stále většinou odkázáni na intranazální kortikosteroidy, případně krátkodobé pulzy perorálních kortikoidů. V případě, že adekvátní konzervativní léčba nevede ke zlepšení kvality života, jsou nemocní indikováni k chirurgické léčbě. Je zcela nezpochybnitelné, že v současnosti je standardem chirurgické léčby funkční endonazální chirurgie (FES). Podle tradičního konceptu FES rozsah provedeného výkonu koresponduje s rozsahem zánětlivého onemocnění. Cílem je odstranění polypů a obnovení patřičné drenáže a ventilace paranazálních dutin. Je zřejmé, že CRSwNP je spíše slizniční, difuzní onemocnění než porucha funkce ostií dutin. Z tohoto pohledu je velmi významným benefitem FES zlepšení distribuce lokálně podávaných léčiv. Navzdory adekvátní konzervativní i chirurgické léčbě je rekurence polypózy po operaci udávána až v 60 % a řada nemocných je indikována k reviznímu výkonu [4, 5].

Cílem prezentované studie bylo získat informace, zda radikálnější revizní operace, zahrnující frontální sinotomii Draf 3 (D3), může představovat přínos pro nemocné s těžkým průběhem onemocnění.

Materiál a metody

Do retrospektivní studie případů a kontrol (case-control study) bylo zahrnuto 42 nemocných s recidivou CRSwNP. Všichni byli indikováni již nejméně ke druhému reviznímu výkonu. U 21 nemocných byl proveden radikálnější výkon v následujícím rozsahu: supraturbinální antrostomie v předozadním rozsahu od nazolakrimálního duktu k zadní stěně čelistní dutiny, kompletní sfenoetmoidektomie, společná frontální sinotomie D3 a parciální resekce přední části středních skořep. K těmto nemocným byli přiřazeni jako kontroly nemocní s obdobnými demografickými daty a komorbiditami (pohlaví, věk, výskyt astmatu, přecitlivělost na salicyláty a kouření), u kterých byl proveden standardní revizní výkon (supraturbinální antrostmie, sfenoetmoidektomie, frontální sinotomie v rozsahu Draf 1 až Draf 2a) (tab. 1).

Tab. 1. Demografické údaje obou skupin.
Tab. 1. Demographic data of both groups.
Demografické údaje obou
skupin.<br>
Tab. 1. Demographic data of both
groups.

Sledovanými parametry byla kvalita života zhodnocena pomocí české verze dotazníku SNOT-22 [6] před operací a 3 měsíce po výkonu, výskyt recidivy polypů 6 měsíců od operace a nutnost revizního výkonu do 2 let od výkonu. Revizní výkon byl indikován na základě subjektivního snížení kvality života, které nebylo již možno korigovat adekvátní konzervativní léčbou. Velikost recidivy polypů nehrála v indikaci roli.

Hodnoty SNOT-22 byly u obou skupin porovnány Studentovým nepárovým t-testem. Pro zhodnocení výskytu recidivy polypů a nutnosti revize byl použit Fisherův exaktní test. Hladina statistické významnosti byla p ≤ 0,05.

Výsledky

Předoperační průměrné hodnoty dotazníku SNOT-22 byly 41,46 u skupiny nemocných s provedeným výkonem většího rozsahu a 39,1 u kontrolní skupiny. U obou skupin došlo 3 měsíce po operaci k významnému zlepšení kvality života. Lepší výsledek byl dosažen u skupiny s provedeným radikálnějším výkonem (14,48 vs. 22,13). Rozdíl však nebyl statisticky významný (p = 0,103) (tab. 2).

Tab. 2. Srovnání kvality života obou skupin pomocí SNOT-22 před a po operaci.
Tab. 2. Comparison of quality of life of both groups using SNOT-22 before and after surgery.
Srovnání kvality života obou skupin pomocí SNOT-22 před a po
operaci.<br>
Tab. 2. Comparison of quality of life of both groups using SNOT-22 before
and after surgery.

Za 6 měsíců od výkonu byla patrná přítomnost nosních polypů u 9 nemocných s provedenou sinotomií D3 a u 12 pacientů po standardním výkonu. Ani v tomto parametru nebyl rozdíl statisticky signifikantní (p = 0,537). 

Za dva roky od provedeného výkonu bylo možno získat data již pouze od 16 nemocných ze sledované skupiny a od 14 z kontrolní skupiny. Zatímco u nemocných s radikálnějším výkonem byl nutný revizní výkon pouze u jednoho pacienta (1/ 16), u kontrolní skupiny byla provedena revize u 6 nemocných (6/ 14). V tomto případě byl již rozdíl i statisticky významný (p = 0,031).

U žádného z pacientů v obou sledovaných skupinách nebyla zaznamenána významná peroperační či pooperační komplikace.

Diskuze

I když FES je považována již řadu let za standardní metodu chirurgické léčby nosní polypózy, existuje relativně malý počet randomizovaných studií zabývajících se rozsahem provedeného výkonu. 

Tradičně jsou známy studie, pocházející zejména z Francie, které hodnotí efekt tzv. nazalizace, někdy nazývané též „radikální etmoidektomie“ u nemocných s recidivujícími polypy. Principem tohoto výkonu je transformace původního etmoidálního labyrintu do široce otevřené dutiny komunikující s dutinou nosní, klínovou, maxilární a frontální, doplněná významnou resekcí střední skořepy. Autoři několika retrospektivními studiemi demonstrují lepší funkční a endoskopické výsledky u pacientů, kterým byla provedena nazalizace ve srovnání s tradiční etmoidektomií. Rovněž výskyt recidiv polypů hovoří ve prospěch nazalizace (22,7 vs. 58 %) [4, 7, 8].

Provedení společné frontální sinotomie D3 je jednou z indikací u agresivní, recidivující nosní polypózy, zejména v těch případech, u kterých méně radikální chirurgická léčba selhala. Retrospektivní studie z roku 2013 prokázala signifikantně nižší nutnost revize u nemocných s polypózou, u kterých byla provedena frontální sinotomie D3 ve srovnání se skupinou s výkonem v rozsahu D2a (7 % vs. 37 %). Právě provedení D3 bylo shledáno jako signifikantní faktor pro snížení výskytu recidivy polypů, zejména u nemocných s intolerancí salicylátů [9]. Další studie od stejné skupiny autorů prokázala úspěšnost frontální sinotomie D3 u 95 % nemocných, kde pacienti s recidivující NP tvořili více než 50 % [10]. Studie z roku 2016 se prospektivně zabývala úspěšností D3 výkonu u podskupiny 31 nemocných s AERD (aspirin-exacerbated respiratory disease), u nichž je rekurence polypů po standardním FES popisována až v 90 %. U takto definované skupiny byla autory popsána recidiva polypů u 58 %, přičemž u 22,5 % byla nutná revizní D3 operace. Na základě těchto výsledků autoři hodnotí provedení D3 sinotomie jako úspěšné u signifikantní většiny nemocných s NP u AERD [11].

Zcela nedávná studie dokonce zavádí pojem „reboot surgrey“. Principem takového výkonu je maximální odstranění sliznice paranazálních dutin, včetně provedení D3 (tzv. full reboot) u pacientů s CRSwNP a Th-2 typem zánětu. I když se nám může jevit tento přístup v rozporu se základními principy FES, autoři popisují významně nižší výskyt recidivy polypů u „full reboot“ přístupu ve srovnání s klasickou FES (8 % vs. 45 %). Nicméně tato studie vychází z relativně malého souboru pacientů (celkem 50 nemocných rozdělených do tří skupin) [12].

Závěr

Prezentovaná studie zaznamenala nižší pooperační hodnoty dotazníku SNOT-22 u nemocných po výkonu, jehož součástí byla frontální sinotomie D3, nicméně rozdíl nebyl statisticky významný ve srovnání se skupinou pacientů po tradiční FES. V souladu s dostupnou literaturou byla demonstrována signifikantně nižší nutnost revizní operace u nemocných s radikálnějším výkonem. Tato data naznačují, že radikálnější chirurgická léčba u podskupiny nemocných s těžším průběhem recidivující NP, může být pro tyto pacienty přínosem.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Přijato k recenzi: 24. 3. 2020

Přijato k tisku: 26. 4. 2020

MUDr. Petr Schalek, Ph.D.

Otorinolaryngologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

petr.schalek@fnkv.cz


Zdroje

1. Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C et al. Chronic rhinosinusitis in Europe – an underestimated disease. A GA(2)LEN study. Allergy 2011; 66(9): 1216–1223. Doi: 10.1111/ j.1398-9995.2011. 02646.x.

2. Johansson L, Akerlund A, Holmberg K et al. Prevalence of nasal polyps in adults: the Skovde population-based study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112(7): 625–629. Doi: 10.1177/ 000348 940311200709.

3. Min YG, Jung HW, Kim HS et al. Prevalence and risk factors of chronic sinusitis in Korea: results of a nationwide survey. Eur Arch Otorhinolaryngol 1996; 253(7): 435–439. Doi: 10.1007/ BF00168498.

4. Jankowski R, Bodino C. Evolution of symptoms associated to nasal polyposis following oral steroid treatment and nasalization of the ethmoid – radical ethmoidectomy is functional surgery for NPS. Rhinology 2003; 41(4): 211–219.

5. Wynn R, Har-El G. Recurrence rates after endoscopic sinus surgery for massive sinus polyposis. Laryngoscope 2004; 114(5): 811–813. Doi: 10.1097/ 00005537-200405000-00004.

6. Schalek P. Česká verze dotazníku kvality života pro pacienty s chronickou  rinosinusitidou SNOT-22 (Sino-nasal outcome test). Otorinolaryngol Foniatr 2010;  59(3):149–151.

7. Jankowski R, Pigret D, Decroocq F et al. Comparison of radical (nasalisation) and functional ethmoidectomy in patients with severe sinonasal polyposis. A retrospective study. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2006; 127(3): 131–140.

8. Jankowski R, Pigret D, Decroocq F. Comparison of functional results after ethmoidectomy and nasalization for diffuse and severe nasal polyposis. Acta Otolaryngol 1997; 117(4): 601–608. Doi: 10.3109/ 00016489709113445.

9. Bassiouni A, Wormald PJ. Role of frontal sinus surgery in nasal polyp recurrence. Laryngoscope 2013; 123(1): 36–41. Doi: 10.1002/ lary.23610.

10. Naidoo Y, Bassiouni A, Keen M et al. Long-term outcomes for the endoscopic modified Lothrop/ Draf III procedure: a 10-year review. Laryngoscope 2014; 124(1): 43–49. Doi: 10.1002/ lary.24258.

11. Morrissey DK, Bassiouni A, Psaltis AJ et al. Outcomes of modified endoscopic Lothrop in aspirin-exacerbated respiratory disease with nasal polyposis. Int Forum Allergy Rhinol 2016; 6(8): 820–825. Doi: 10.1002/ alr.21739.

12. Alsharif S, Jonstam K, van Zele T et al. Endoscopic sinus surgery for type-2 CRS wNP: an endotype-based retrospective study. Laryngoscope 2019; 129(6): 1286–1292. Doi: 10.1002/ lary.27815.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 1

2021 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se