Současná klasifikace a staging cholesteatomu


Current classification and staging of middle ear cholesteatoma

Introduction: In 2017, the European Academy of Otology and Neurotology and the Japanese Otological Society published Joint Consensus Statements on the Definitions, Classification and Staging of Middle Ear Cholesteatoma. The aim of this work is an application of the new classification system at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery of the University Hospital Hradec Králové.

Material and Methods: Authors retrospectively revised a group of patients who underwent surgery for chronic otitis media with cholesteatoma in years 2013–2017. A total of 104 patients, 56 males and 48 females, were enrolled in the study.

Results: A total of 142 surgeries (77 primary, 65 secondary) revealed 116 cholesteatomas of which 3 remained unclassifiable. A congenital cholesteatoma was found in 4 patients, an acquired cholesteatoma was found in 70 cases (60.3%). The most common type was retraction pocket cholesteatoma (60 surgeries, 51.7%), with predominance of pars flaccida cholesteatomas. Acquired non-retraction pocket cholesteatomas were less common (10 surgeries, 8.6%), where secondary to tympanic membrane cholesteatomas predominated (6 surgeries, 5.2%). Of the 65 secondary surgeries, 39 cholesteatomas were found (33.6%), residual cholesteatomas were found in 20 patients (17.2%), and recurrent cholesteatomas were found in 19 patients (16.4%). Stage I cholesteatoma was found in 42 (36.2%) patients, stage II cholesteatoma in 60 (51.7%) patients, stage III cholesteatoma in 13 (11.2%) patients and stage IV cholesteatoma in a single patient (1.0%). Authors further examine incidence of cholesteatoma types in comparison with STAM sites.

Conclusion: New cholesteatoma classification systems have potential to build unified database of patients with chronic suppurative otitis media with cholesteatoma. It will be certainly a benefit to continue to prospectively expand the database.

Keywords:

classification – congenital cholesteatoma – staging – cholesteatoma – acquired cholesteatoma – definition – EAONO/JOS – STAM


Autoři: T. Valenta 1;  M. Homoláč 1;  L. Školoudík 1,2;  J. Mejzlík 1,2;  V. Chrobok 1,2
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové 1;  Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové 2
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 69, 2020, No. 4, pp. 172-176.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod: Evropská akademie otologie a neurootologie a Japonská otologická společnost společně publikovaly v roce 2017 konsenzus definice, klasifikace a stagingu cholesteatomu středního ucha. Cílem práce je aplikace nového klasifikačního systému u operací cholesteatomu na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Hradec Králové.

Materiál a metody: Autoři retrospektivně zpracovali soubor pacientů operovaných pro chronický středoušní zánět s cholesteatomem v letech 2013–2017. Operováno bylo 104 pacientů, 56 mužů a 48 žen.

Výsledky: Bylo provedeno celkem 142 operačních výkonů, 77 primárních a 65 sekundárních, bylo prokázáno 116 cholesteatomů, 3 byly neklasifikovatelné. Z primárních cholesteatomů byl kongenitální cholesteatom operován u 4 pacientů a získaný cholesteatom jsme zjistili v 70 případech (60,3 %). Nejčastější byl retrakční typ získaného cholesteatomu (60 operací, 51,7 %), převažovaly cholesteatomy vzniklé z retrakce pars flaccida. Získané cholesteatomy nevznikající z retrakční kapsy byly méně časté (10 operací, 8,6 %), přičemž převažovaly sekundární cholesteatomy vznikající přerůstáním dlaždicobuněčného epitelu perforací bubínku (6 operací, 5,2 %). Z 65 sekundárních operací byl cholesteatom nalezen ve 39 případech (33,6 %), reziduální cholesteatom se vyskytoval u 20 pacientů (17,2 %), recidivující u 19 pacientů (16,4 %). Rozsah cholesteatomu odpovídal stadiu I u 42 (36,2 %) pacientů, stadiu II u 60 (51,7 %) pacientů, stadiu III u 13 (11,2 %) pacientů, ve stadiu IV byl operován pouze 1 pacient (1,0 %). Autoři dále rozebírají výskyt jednotlivých typů cholesteatomů v lokalitách STAM. 

Závěr: Nové klasifikační systémy cholesteatomu mají potenciál k vytvoření jednotné databáze pacientů s chronickým hnisavým středouším zánětem s cholesteatomem. Jistě bude přínosné pokračovat v rozšiřování databáze prospektivně.

Klíčová slova:

cholesteatom – kongenitální cholesteatom – získaný cholesteatom – klasifikace – staging – definice – EAONO/JOS – STAM

ÚVOD

Cholesteatom je masa keratinizujícího dlaždicobuněčného epitelu ve středoušní dutině. Skládá se z matrix, která je tvořena vlastním dlaždicobuněčným epitelem produkujícím keratinové hmoty kumulující se v koncentrických vrstvách uvnitř vaku. Zevně od matrix je většinou přítomna perimatrix, která je tvořena subepiteliálním pojivem, často se zánětlivou reakcí. Chronický středoušní zánět s cholesteatomem je diagnostikován na základě anamnézy, otoskopického/otomikroskopického/otoendoskopického vyšetření, eventuálně zobrazovacího vyšetření HRCT případně MR (6, 9, 16).

V roce 2017 Evropská akademie otologie a neurootologie (EAONO) a Japonská otologická společnost (JOS) společně publikovaly konsenzus definice, klasifikace a stagingu cholestatomu středního ucha.

Konsenzus EAONO/JOS rozděluje cholesteatom do tří základních skupin: cholesteatom získaný, cholesteatom kongenitální a cholesteatom neklasifikovatelný. Získaný cholesteatom se dále dělí na cholesteatom z retrakční kapsy a bez retrakční kapsy. Podle lokalizace retrakční kapsy se dělí na pars flaccida, pars tensa, eventuálně kombinovaný. Druhou skupinu získaného cholesteatomu tvoří cholesteatom bez retrakční kapsy, který vzniká po perforaci bubínku, po traumatu nebo iatrogenně. Pooperační cholesteatom je buď reziduální, který vzniká z neodstraněného rezidua matrix cholesteatomu při předchozí operaci, nebo rekurentní, který vzniká „de novo“ (16).

Celý klasifikační systém shrnuje obrázek 1.

Klasifikace středoušního cholesteatomu, upraveno podle Young et al. (16)
Obr. 1. Klasifikace středoušního cholesteatomu, upraveno podle Young et al. (16)

Pro účely stagingu cholesteatomu byla středoušní dutina rozdělena do pěti lokalit: T, A, M, S1, S2. Pro uvedené dělení se používá zkratka STAM. Parametr T značí mezotympanum a hypotympanum, parametr A atikus, M mastoid, S1 supratubární reces a S2 retrotympanum.  Jednotlivé lokality jsou schematicky znázorněny na obrázku 2.

STAM systém, převzato od Školoudíka et al. (16)
Obr. 2. STAM systém, převzato od Školoudíka et al. (16)

Na základě rozsahu cholesteatomu podle STAM systému a případných komplikací je cholesteatom dělen do čtyř stadií (tab. 1). Ve stadiu I se cholesteatom nachází pouze v jedné lokalitě, stadium II je charakterizováno cholesteatomem ve dvou a více lokalitách, ve stadiu III jsou již přítomny extrakraniální zánětlivé komplikace a ve stadiu IV intrakraniální zánětlivé komplikace (16).

Tab. 1. Staging cholestatomu
Staging cholestatomu

METODIKA

Na základě konsenzu EAONO/JOS jsme retrospektivně zpracovali soubor pacientů operovaných pro chronický středoušní zánět s cholesteatomem na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové v letech 2013–2017.

Při klasifikaci typu cholesteatomu jsme hodnotili informace z anamnézy, lokálního nálezu před operací a operačního protokolu. Při stagingu cholesteatomu jsme vycházeli ze systému STAM, klasifikaci jsme provedli podle rozsahu cholesteatomu popsaném v operačním protokolu. Analyzovali jsme výskyt cholesteatomu v jednotlivých lokalitách u primooperací a recidivy/perzistence cholesteatomu u sekundárních operací.

VÝSLEDKY

Ve sledovaném období bylo pro chronický hnisavý středoušní zánět s cholesteatomem na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové operováno 104 pacientů – 56 mužů a 48 žen, věkové rozmezí 5–77 let, věkový průměr 33 let, medián 27 let.

Bylo provedeno celkem 142 operačních výkonů, z nichž bylo 77 primárních a 65 sekundárních, celkem bylo zjištěno 116 cholesteatomů, přičemž u 1 pacienta byl cholesteatom oboustranný. Tři cholesteatomy byly stran etiologie neklasifikovatelné.

U cholesteatomů ve stadiu I bylo provedeno 17 primárních a 25 sekundárních operací, ve stadiu II 51 primárních a 9 sekundárních operací, ve stadiu III 8 primárních a 5 sekundárních operací, v případě stadia IV 1 primární operace (tab. 2).

Tab. 2. Primární a sekundární operace v závislosti na stadiu cholesteatomu
Primární a sekundární operace v závislosti na stadiu
cholesteatomu

Kongenitální cholesteatom byl operován u 4 pacientů (3,5 % všech cholesteatomů). Kongenitální cholesteatom byl vždy přítomen v lokalitách A a M, v 50,0 % v lokalitách T, S1 a S2 (obr. 3). Perzistence či recidiva po operaci kongenitálního cholesteatomu nebyla ve sledovaném období pozorována u žádného z pacientů.

Lokalizace vrozeného cholesteatomu (n = 4)
Obr. 3. Lokalizace vrozeného cholesteatomu (n = 4)

Získaný cholesteatom jsme zjistili v 70 případech (60,3 % všech cholesteatomů). Nejčastější byl retrakční typ získaného cholesteatomu (60 operací, 51,7 % všech cholesteatomů).

U retrakčního typu převažovaly retrakce pars flaccida (41 operací, 35,3 % všech cholesteatomů), méně časté byly pars tensa retrakce (9 operací, 7,8 % všech cholesteatomů) a kombinované pars tensa i pars flaccida (10 operací, 8,6 % všech cholesteatomů).

Získané retrakční cholesteatomy se vyskytovaly v lokalitách A v 91,7 % (55 operací získaných retrakčních cholesteatomů), T v 50,0 % (30 operací), M v 50,0 % (30 operací), v chirurgicky obtížných lokalitách S1 ve 20,0 % (12 operací), S2 ve 26,7 % (16 operací) (obr. 4).

Lokalizace získaného retrakčního cholesteatomu
(n = 60)
Obr. 4. Lokalizace získaného retrakčního cholesteatomu (n = 60)

Získané cholesteatomy nevznikající z retrakční kapsy byly méně časté (10 operací, 8,6 % všech cholesteatomů). Převažovaly sekundární cholesteatomy vznikající přerůstáním dlaždicobuněčného epitelu perforací bubínku (6 operací, 5,2 % všech cholesteatomů), méně časté byly cholesteatomy traumatické nebo iatrogenní (4 operace, 3,5 % všech cholesteatomů).

Získané neretrakční cholesteatomy se vyskytovaly nejčastěji v lokalitě T (60,0 %, 6 operací získaných neretrakčních cholesteatomů), časté byly v chirurgicky obtížné lokalitě S2 (50,0 %, 5 operací), méně často v lokalitách M (30,0 %, 3 operace), A (20,0 %, 2 operace), vůbec se nevyskytovaly v lokalitě S1 (obr. 5).

Lokalizace získaného neretrakčního cholesteatomu
(n = 10)
Obr. 5. Lokalizace získaného neretrakčního cholesteatomu (n = 10)

Z 65 sekundárních operací byl cholesteatom nalezen ve 39 případech (33,6 % všech cholesteatomů), reziduální cholesteatom se vyskytoval u 20 pacientů (17,2 % všech cholesteatomů), recidivující u 19 pacientů (16,4 % všech cholesteatomů). Lokalizace recidiv byla následující: A 51,3 % (20 operací sekundárních cholesteatomů), M 38,5 % (15 operací), T 28,2 % (11 operací), S2 15,4 % (6 operací), S1 10,3 % (4 operace) (obr. 6). Dvacet šest sekundárních operací bylo bez nálezu cholesteatomu.

Lokalizace pooperačního cholesteatomu (n = 39)
Obr. 6. Lokalizace pooperačního cholesteatomu (n = 39)

DISKUSE

Konsenzus EAONO/JOS byl vytvořen na 10. mezinárodní konferenci o cholesteatomu a středoušní chirurgii v roce 2016 v Edinburghu. Cílem bylo vypracovat konsenzus týkající se definice a klasifikace cholesteatomu, který by umožňoval srovnání výsledků operací pro cholesteatom, odrážel rozsah cholesteatomu, obtížnost jeho kompletního odstranění a následnou úpravu normální funkce sluchu (16). Hodnocením chronického hnisavého středoušního zánětu s cholesteatomem a výsledky jeho léčby se již dříve zabývala řada autorů a byly přitom používány různé klasifikační systémy (5, 7, 11).

Podle konsenzu EAONO/JOS je cholesteatom rozdělen na dvě základní varianty – vrozený a získaný. Vrozený cholesteatom se nachází za celistvým bubínkem. Předpokládá se, že je přítomný již při porodu, ale je zpravidla diagnostikován až v průběhu dětství, přičemž anamnesticky nejsou přítomny otorea, perforace bubínku ani ušní operace (4, 9, 16). Stran výskytu středoušních zánětů je současná klasifikace méně přísná než dříve publikované (8). Zatímco dříve byl prodělaný akutní středoušní zánět či sekretorická otitida vylučujícím kritériem, podle konsenzu EAONO/JOS anamnéza středoušních zánětů nebo výpotku ve středouší vrozený cholesteatom nevylučuje. Typickou lokalizací vrozeného cholesteatomu je přední horní kvadrant bubínkové dutiny, přičemž toto nemusí být pravidlem u všech pacientů. Může se manifestovat bělavou masou za bubínkem, nedoslýchavostí způsobenou jeho růstem s eventuální destrukcí středoušních kůstek, velmi vzácně se projeví bolestmi. Na zobrazovacím vyšetření je typicky patrná měkkotkáňová masa ve středouší (6, 9, 16). V našem souboru pacientů byl diagnostikován vrozený cholesteatom u 3,5 % operovaných pacientů (4 operace). Ve všech případech se cholesteatom nacházel v atiku a mastoidu, v mezotympanu byl přítomen jen u 50,0 % pacientů. U 2 pacientů (32 a 42 let) se jednalo o nález petrózního cholesteatomu s destrukcí labyrintu. Diagnóza kongenitálního cholesteatomu je v tomto věku netypická, nicméně vzhledem k jejich lokalizaci, rozsahu a od dětství trvající anamnéze příznaků jsme uzavřeli, že se o kongenitální cholesteatomy jednalo.

Získaný cholesteatom se manifestuje projevy jeho růstu, případně destrukcí okolních struktur. Pacient má obvykle nedoslýchavost s hnisavým zapáchajícím ušním výtokem, otoskopicky je typický okrajový defekt bubínku, často s usu­rací okolní kosti (scuta). Na zobrazovacím vyšetření (HRCT) je patrná měkkotkáňová masa ve středouší, eroze kosti a obvykle snížená pneumatizace spánkové kosti (9, 13, 16). V diferenciální diagnostice cholesteatomu od jiných středoušních lézí je možno využít MR. V non echoplanárních difuzně vážených sekvencích (non echo DWI MR) je cholesteatom typicky hyperintenzní, což ho odlišuje od jiných středoušních patologií (2, 3, 6, 10).

Získaný cholesteatom nejčastěji vzniká z retrakční kapsy bubínku, která je lokalizovaná v pars flaccida nebo pars tensa bubínku. Jedná se o následek poruchy funkce sluchové trubice obstrukčního typu (15). V našem souboru byl nejčastějším typem cholesteatomu retrakční z pars flaccida (35,3 % všech cholesteatomů), zatímco z retrakce v pars tensa vznikl cholesteatom u 9 pacientů (7,8 % všech cholesteatomů), kombinaci retrakce pars tensa a flaccida mělo 10 pacientů (8,6 % všech cholesteatomů).

Recidivující cholesteatom může být reziduální, z nedostatečného chirurgického odstranění primárního tumoru, nebo rekurentní, který vzniká s delším časovým odstupem po primární operaci s bezpříznakovým obdobím, obvykle ze znovu utvořené retrakční kapsy (16). V našem souboru byla perzistence cholesteatomu zjištěna v rámci second look operace po primárním operačním výkonu u 20 pacientů, což bylo 50,0 % z provedených second look operací. Recidiva cholesteatomu v delším časovém odstupu od primární operace s obdobím bez známek cholesteatomu byla pozorována u 19 pacientů.  

Konsensus EAONO/JOS přináší zcela novou klasifikaci lokalizace cholesteatomu (STAM) a staging podle rozsahu cholesteatomu a případných komplikací. Parametr T značí mezotympanum a hypotympanum, parametr A atikus, M mastoid, S1 supratubární reces a S2 retrotympanum. V našem souboru byl cholesteatom nejčastěji lokalizován v atiku (81,9 % všech primárních cholesteatomů). Recidivy cholesteatomu byly nejčastěji lokalizované tamtéž (51,3 % všech sekundárních cholesteatomů). Lišila se lokalizace u jednotlivých typů získaného cholesteatomu. Retrakční cholesteatomy měly přítomnou matrix v atiku v 91,7 %, mezotympanu a hypotympanu v 50,0 %, mastoidu v 50,0 %, supratubárním recesu ve 20,0 % a v retrotympanu ve 26,7 %. Neretrakční cholesteatomy měly přítomnou matrix v atiku jen ve 20,0 %, převažovala lokalizace v mezotympanu a hypotympanu (60,0 %), často se šířil do retrotympana (50,0 %), naopak vůbec nebyl zaznamenán v supratubárním recesu. Sekundární cholesteatomy měly přítomnou matrix nejčastěji v atiku v 51,3 %, v mastoidu ve 38,5 %, v mezotympanu a hypotympanu ve 28,2 %, v retrotympanu v 15,4 % a v supratubárním recesu v 10,3 %.

Stadium cholesteatomu zohledňuje přítomnost cholesteatomu ve více lokalitách a výskyt komplikací, avšak nezohledňuje stav převodního systému. Přitom poškození středoušních kůstek cholesteatomem má vliv jak na předoperační sluchové ztráty, tak i na možnost operační rekonstrukce převodního systému (1, 12, 13, 14). Proto stadium cholesteatomu lze považovat za prediktivní faktor pro hodnocení výskytu komplikací a rizika recidivy cholesteatomu, avšak ne pro hodnocení stavu sluchu. 

ZÁVĚR

Nové klasifikační systémy cholesteatomu mají potenciál k vytvoření jednotné databáze pacientů s chronickým hnisavým středouším zánětem s cholesteatomem, která může sloužit k adekvátnímu porovnání výsledků léčby, získaná data lze užít i ve výzkumu.

Jistě bude přínosné pokračovat v rozšiřování databáze prospektivně. Používání jednotné klasifikace umožní nejen sledování výskytu cholesteatomu a výsledků operací na daném pracovišti, ale také porovnávání a sdílení dat mezi jednotlivými pracovišti v České republice i zahraničí. 

Poděkování / Acknowledgment

Autoři děkují Dr. Matthew Yungovi, PhD za laskavé poskytnutí souhlasu s použitím originálních ilustrací.

The authors would like to thank Mr. Matthew Yung, MD, PhD. for his approval to use the original illustrations.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Do redakce došlo dne: 1. 3. 2020

Přijato k publikaci dne: 22. 4. 2020

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Tomáš Valenta

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: tomas.valenta@fnhk.cz


Zdroje

1.    Akarcay, M., Kalcioglu, M. T., Tuysuz, O., et al.: Ossicular chain erosion in chronic otitis media patients with cholesteatoma or granulation tissue or without those: analysis of 915 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol, 276, 2019, 5, s. 1301–1305.

2.    Bakaj, T., Zbrožková Bakaj, L., Salzman, R., et al.: Role zobrazovacích metod v diagnostickém a terapeutickém postupu u cholesteatomu spánkové kosti. Otorinolaryngol Foniatr, 65, 2016, 3, s. 173–178.

3.    Garrido, L., Cenjor, C., Montoya, J., et al.: Diagnostic capacity of non-echo planar diffusion-weighted MRI in the detection of primary and recurrent cholesteatoma. Acta Otorrinolaringol Esp, 66, 2015, 4, s. 199–204.

4.    Gilberto, N., Custódio, S., Colaço, T., et al.: Middle ear congenital cholesteatoma: systematic review, meta-analysis and insights on its pathogenesis. Eur Arch Otorhinolaryngol, 277, 2020, 4, s. 987–998.

5.    Chrobok, V., Pellant, A., Meloun, M., et al.: Prognostické faktory chronického středoušního zánětu 1. část – předoperační faktory. Otorinolaryngol Foniatr, 56, 2007, 4, s. 195–207.

6.    Chrobok, V., Pellant, A., Profant, M.: Cholesteatom spánkové kosti. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2008.

7.    Meyerhoff, W. L., Truelson J.: Cholesteatoma staging. Laryngoscope, 96, 1986, 9 Pt. I, s. 935–939.

8.    Nevoux, J., Lenoir, M., Roger, G., et al.: Childhood cholesteatoma. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis, 127, 2010, 4, s. 143–150.

9.    Olszewska, E., Rutkowska, J., Özgirgin, N.: Consensus-Based Recommendations on the Definition and Classification of Cholesteatoma. J Int Adv Otol, 11, 2015, 1, s. 81–87.

10.  Profant, M., Sláviková, K., Kabátová, Z., et al.: Predictive Validity of MRI in Detecting and Following Cholesteatoma. Eur Arch Otorhinolaryngol, 269, 2012, 3, s. 757–765.

11.  Saleh, H. A., Mills, R. P.: Classification and staging of cholesteatoma. Clin Otolaryngol Allied Sci, 24, 1999, 4, s. 355–359.

12.  Školoudík, L, Kalfeřt, D., Zborayová, K., et al.: Autoclaving of the Middle Ear Ossicles in an Animal Experimental Model. Acta Otolaryngol, 133, 2013, 12, s. 1273–1277.

13.  Školoudík, L., Šimáková, E., Kalfeřt, D., et al.: Histological Changes of the Middle Ear Ossicles Harvested During Cho­le­s­teatoma Surgery. Acta Med (Hradec Králové), 58, 2015, 4, s. 119–122.

14.  Školoudík, L., Vokurka, J., Šimáková, E.: Mechanical Treatment and Autoclaving of Middle Ear Ossicles from Cholesteatomous Ears. Cent Eur J Med, 7, 2012, 2, s. 194–197.

15.  Školoudík, L., Formánek, M.: Sluchová trubice. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2019.

16.  Yung, M., Tono, T., Olszewska, E., et al.: EAONO/JOS Joint Consensus Statements on the Definitions, Classification and Staging of Middle Ear Cholesteatoma. J Int Adv Otol, 13, 2017, 1, s. 1–8.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 4

2020 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antiseptika a prevence ve stomatologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi
Autoři: MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se