Měření orofaryngeálního pH v diagnostice laryngofaryngeálního refluxu


Measurement of oropharyngeal pH in the diagnosis of laryngopharyngeal reflux

Symptoms caused by laryngopharyngeal reflux (LPR) are a common cause of examination in ENT outpatient clinics, but its diagnosis is challenging. 24 hour oropharyngeal pH monitoring by Restech system is a new diagnostic method to detect LPR. In our case report we present a patient who visited several different specialists and underwent series of examinations due to suspicion of LPR and finally use of Restech system led to a diagnosis followed by successful therapy

Keywords:

laryngopharyngeal reflux – gastroesophageal reflux – Restech – Dx-pH


Autoři: Š. Konečný 1,2;  J. Bindasová 1,3;  L. Krnáčová 1,3;  J. Dolina 1,2;  M. Šteffl 1,2
Působiště autorů: Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno 1;  Interní gastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice Brno 2;  Oddělení ORL, Fakultní nemocnice Brno 3
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 69, 2020, No. 2, pp. 90-94.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Potíže způsobené laryngofaryngeálním refluxem (LPR) jsou častou příčinou vyšetření v ORL ambulancích, ale jeho diagnostika je nadále obtížná. 24hodinové měřené orofaryngeálního pH systémem Restech je novou diagnostickou metodou k detekci LPR. V naší kazuistice popisujeme případ mladé ženy, která pro podezření na LPR navštívila několik různých lékařů a podstoupila řadu vyšetření a až použití systému Restech vedlo ke stanovení diagnózy s následnou úspěšnou terapií.

Klíčová slova:

laryngofaryngeální reflux – gastroezofageální reflux – Restech – Dx-pH

ÚVOD

Gastroezofageální reflux je zpětný tok žaludečního obsahu ze žaludku do jícnu. Laryngofaryngeální reflux (LPR) je definován jako stav, kdy dojde k průniku refluxátu nad horní jícnový svěrač do oblasti dutiny ústní, hltanu, horních a dolních dýchacích cest (6). Při dlouhodobé nebo často opakované expozici dochází ke slizničnímu poškození a vzniku patologických změn, jako je např. aftózní stomatitida, angulární cheilitida, hyperplazie kořene jazyka, zubní eroze, chronická rinosinusitida, sekretorická otitida, faryngitida, laryngitida, laryngospasmus, granulom hlasivek, glotická a subglotická stenóza, globus pharyngeus, karcinom hrtanu, chrapot, chronický kašel, tracheobronchiální stenóza, bronchiální astma, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), idiopatická plicní fibróza, syndrom náhlého úmrtí dítěte (SIDS), spánková apnoe a nekardiální bolest na hrudi (14). Různé studie se snažily prokázat, že GERD a LPR jsou dvě propojené, ale specifické nemoci s rozdílnými rizikovými faktory, symptomy, patofyziologií, diagnostikou a odpovědí na terapii (7, 13). Na vzniku LPR se kromě kyselého žaludečního obsahu, který je hlavní příčinou refluxní nemoci jícnu, může podílet také pepsin a žlučové kyseliny (10). Většina pacientů s LPR nemá klasické příznaky refluxní nemoci, jako je pyróza a regurgitace, a stěžuje si na nespecifické potíže, jako je pocit lechtání nebo cizího tělesa v krku, kašel, chrapot nebo zahlenění. Z toho důvodu je diagnostika svízelná a pacienti vyhledávají pomoc vícero specialistů, a to zejména z oblasti ORL, pneumologie, gastroenterologie a případně i alergologie. Pacienti s extraezofageální symptomatologií refluxní nemoci tvoří podle některých studií až 10 % všech ORL pacientů a až 50 % všech pacientů s hlasovými potížemi (13). Zlatým standardem v diagnostice refluxní nemoci je 24hodinová multikanálová intraluminální impedance a pH metrie jícnu (MII-pH). Doporučené postupy pro diagnostiku refluxní nemoci ale cílí zejména na pacienty s klasickými příznaky a diagnostická kritéria pro MII-pH nedokážou odhalit mnoho pacientů s LPR (4). Z toho důvodu v poslední době vzniklo několik nových diagnostických metod, které se snaží rozpoznat právě tyto pacienty. Jednou z nich je i ambulatorní systém Restech Dx-pH. Tento systém detekuje refluxní epizody aerosolového i kapalného refluxu v laryngofaryngeální oblasti, na základě kterých může docházet k poškození přilehlých tkání a orgánů.

KAZUISTIKA

Pacientka, v době diagnózy ve věku 39 let, byla pro nespecifické potíže vyšetřena na jiném gastroenterologickém pracovišti včetně gastroskopie, ale pro neefektivitu zavedené PPI terapie byla lékařem následně odeslána na naše pracoviště k další diagnostice, a to k provedení jícnové manometrie a MII-pH, které na odesílajícím pracovišti nebyly dostupné. Při vstupním vyšetření si stěžovala na pálení, dráždění a svědění v krku trvající poslední rok, občas měla po ránu kašel, zahlenění, zadní rýmu a občasné říhání. Pálením žáhy netrpěla, neměla ani pocit kyselosti či hořkosti v dutině ústní, na potíže se v noci nebudila. Na našem pracovišti byla následně provedena manometrie jícnu, která byla bez patologie a MII-pH, jejíž výsledky ale podle diagnostických kritérií (4) pro refluxní nemoc nebyly přesvědčivé (AET 4,2 %, DeMeesterovo skóre 14,14, celkový počet distálních refluxních epizod 74, z toho 23 kyselých a 51 slabě kyselých, pacientka byla během vyšetření bez symptomů). Proto byla následně odeslána k ORL vyšetření, při kterém byl v nosohltanu bílý hlen, sliznice hltanu byly lehce hyperemické, tonzily atrofické, bez obsahu, hrtan volný, hybný, hlasivky s jemnou injekcí, v oblasti zadní komisury byla přítomná mírná hyperemie a hypertrofie. Celkově byl nález posouzen jako hraniční ve smyslu přítomnosti slizničních změn v hltanu a hrtanu odpovídajících LPR a pacientce bylo doporučeno provedení měření orofaryngeálního pH. Následně bylo provedeno vyšetření systémem Restech, kterého výsledek byl výrazně pozitivní s Ryanovým skóre ve vzpřímené pozici až 108,63. Pacientka byla pro potvrzený mimojícnový reflux odeslána k další terapii zpátky na naše pracoviště, kde byla zavedena terapie rabeprazolem v dávce 20 mg 2krát denně v kombinaci s H2 blokátorem na večer. Pacientka byla poučena o nutnosti dietních a režimových opatření. Pro intoleranci rabeprazolu, po kterém pociťovala škrábání v krku, proběhla změna terapie na lanzoprazol 30 mg 2krát denně a H2 blokátor byl ponechán. Na další kontrole po tříměsíční terapii pacientka udávala téměř kompletní ústup potíží, proto došlo ke snížení dávkování a byl ponechán pouze lanzoprazol v dávce 1krát denně ráno. Na další kontrole za 6 měsíců pacientka byla již asymptomatická, proto byla terapie vysazena s dalším užíváním pouze „on demand“, tj. při potížích. Zavedená terapie nemocné vyhovuje a zpětně vyšetření pomocí systému Restech hodnotila jako výrazně příjemnější než pomocí MII-pH, u kterého během dne pociťovala nepříjemné pocity dráždění v krku. I přes řadu předchozích vyšetření až samotné vyšetření orofaryngeálního pH sehrálo u naší pacientky klíčovou roli ve stanovení diagnózy a vedlo k zahájení úspěšné terapie.

24hodinový záznam orofaryngeálního pH
Obr. 1. 24hodinový záznam orofaryngeálního pH

Tabulka výsledků 24hodinového měření s grafickým znázorněním a rozdělením podle pH
Obr. 2. Tabulka výsledků 24hodinového měření s grafickým znázorněním a rozdělením podle pH

Ambulatorní záznamník a sonda systému Restech
Obr. 3. Ambulatorní záznamník a sonda systému Restech

DISKUSE

Systém Restech Dx-pH (Respiratory Technology Corp., San Diego, CA, USA) je novou diagnostickou metodou ke stanovení laryngofaryngeálního refluxu. Skládá se ze sondy, ambulatorního záznamníku a softwarového vybavení. Sonda má v průměru 1,5 mm a je zavedena transnazálně do orofaryngu asi 5 mm za uvulu, kde se pomocí velmi citlivé antimonové elektrody zaznamenává 2krát za sekundu (2 Hz) změna pH kondenzátu vydechovaného vzduchu, který se vysráží na povrchu sondy. Inovativní je schopnost zachytit i mikročástice evaporujícího refluxátu, které kondenzují na stěnách sliznic, zejména laryngu a faryngu. Na konci sondy je LED dioda, která při zavedení sondy bliká, což napomáhá přesnému umístění sondy v orofaryngu. Na druhém konci sondy je bezdrátový digitální vysílač, který se umísťuje na límec pacienta a je ve spojení se záznamníkem. Záznamník je kompaktní, snadno ovladatelné zařízení, pomocí kterého pacient udává změny polohy těla, vymezuje období jídla a zaznamenává subjektivní obtíže po dobu 24 hodin. Data se zaznamenávají na paměťovou kartu, následně se přenáší do počítače, a tam se pomocí softwaru automaticky vyhodnocují hodnoty měřeného pH a sleduje se výskyt hodnot pod stanovenými prahovými hodnotami pH 5,5, resp. 5,0 (1). Tyto hodnoty jsou výchozím zdrojem pro kalkulaci Ryanova skóre, které podobně jako DeMeesterovo skóre u MII-pH vypovídá o tíži refluxu u sledovaného pacienta. Laryngofaryngeální reflux se jeví jako hlavní příčina extraezofageální symptomatologie refluxní nemoci jícnu. Dosavadní studie však neprokázaly přímou souvislost mezi poklesem pH v distální části jícnu a následným poklesem pH v hypofaryngu při měření pomocí MII-pH s 2 pH sondou, kde druhé pH metrické čidlo bylo umístěno v hypofaryngu (3). Podobně ani ve studiích porovnávajících výsledky měření pomocí systému Restech a MII-pH nedošlo k nalezení korelace (2, 5, 8, 12). Při porovnávání obou metod je ale nutné vzít do úvahy, že MII-pH rozděluje epizody podle pH na kyselé (pH < 4,0), slabě kyselé (pH mezi 4,0 a 7) a nekyselé (s pH > 7), ale při hodnocení Restechu rozdělujeme refluxní epizody podle pH na těžké (pH < 5,5), středně těžké (pH mezi 5,5 a 6), mírné (pH 6 až 6,5), normální ( pH 6,6 až 8) a zásadité (pH > 8), což může být vhodnější pro diagnostiku LPR. Další rozdíl proti MII-pH je v četnosti měření pH, kdy systém Restech měří pH 2krát za sekundu, kdežto MII-pH každých 4–5 sekund. Tato zvýšená četnost měření umožňuje detekci většího počtu refluxních epizod. A v neposlední řadě je rozdíl v umístění měřicí elektrody, kdy u 2 pH MII-pH je v hypofaryngu a u systému Restech v orofaryngu. To vše může být příčinou, proč nenacházíme korelaci mezi výsledky MII-pH a Dx-pH. LPR byl dříve definován jako pokles proximálního pH pod 4. Existují ale důkazy, že mimojícnové symptomy můžou způsobovat také slabě kyselé refluxní epizody (pH mezi 4 a 7) s přispěním pepsinu a žlučových kyselin (9, 11). Proto nadále zůstává otázkou, co je příčinou LPR a jak jej co nejlépe prokázat. K validaci této nové perspektivní diagnostické metody před jejím širším uplatněním v klinické praxi je zapotřebí dalších studií s vhodnějším designem a na větším počtu pacientů než v dosavadních studiích. Zajímavá bude zejména korelace výsledku měření pomocí systému Restech a klinického efektu terapie u pacientů s pozitivním nálezem, jak tomu bylo u naší pacientky, ale podobné studie prozatím chybí. Naše kazuistika také manifestuje obtížnost problematiky mimojícnového refluxu a nutnost mezioborového přístupu v diagnostice a terapii pacientů.

ZÁVĚR

Měření orofaryngeálního pH pomocí zařízení Restech je novou diagnostickou metodou k detekci laryngofaryngeálního refluxu s potencionálním uplatněním v klinické praxi. Poskytuje možnost přesné diagnostiky zejména pro ORL lékaře s výrazně lepší tolerancí pacientem než aktuální metoda zlatého standardu MII-pH. Metoda je nyní schválená a registrovaná MZČR a vyšetření je hrazeno ze zdravotního pojištění. Pro její širší uplatnění je ale zapotřebí dalších klinických studií.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Poděkování

Tato práce byla podpořena grantem MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Do redakce došlo dne: 16. 10. 2019

Přijato k publikaci dne: 5. 12. 2019

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Štefan Konečný

Interní gastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: stefankonecny@gmail.com


Zdroje

1.    Ayazi, S., Lipham, J. C., Hagen, J. A., et al.: A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH threshold. J Gastrointest Surg, 13, 2009, 8, s. 1422–1429.

2.    Becker, V., Graf, S., Schlag, C., et al.: First agreement analysis and day-to-day comparison of pharyngeal pH monitoring with pH/impedance monitoring in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. J Gastrointest Surg, 16, 2012, 6, s. 1096–1101.

3.    Duricek, M., Banovcin, P., Halickova, T., et. al.: Acidic pharyngeal reflux does not correlate with symptoms and laryngeal injury attributed to laryngopharyngeal reflux. Dig Dis Sci, 64, 2019, 5, s. 1270–1280.

4.    Gyawali, C. P., Kahrilas, P. J., Savarino, E., et al.: Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. GUT, 67, 2018, 7, s. 1351–1362.

5.    Haličková, T., Nosáková, L., Michalová, R.: Refluxná záťaž v hypofaryngu podľa dvojkanálovej pH/Z nekoreluje s Reflux Finding Score u pacientov s laryngofaryngeálnym refluxom. Otorinolaryngol Foniatr, 67, 2018, 2, s. 60–66.

6.    Koufman, J. A.: Laryngopharyngeal reflux is different from classic gastroesophageal reflux disease. Ear Nose Throat J, 81, 2002, 9 (Suppl 2), s. 7–9.

7.    Koufman, J. A.: The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope, 101, 1991, 4 (Pt 2 Suppl 53), s. 1–78.

8.    Mazzoleni, G., Vailati, C., Lisma, D. G., et al.: Correlation between oropharyngeal pH-monitoring and esophageal pH-impedance monitoring in patients with suspected GERD-related extra-esophageal symptoms. Neurogastroenterol Motil, 26, 2014, 11, s. 1557–1564.

9.    Samuels, T. L., Johnston, N.: Pepsin as a causal agent of inflammation during nonacidic reflux. Otolaryngol Head Neck Surg, 141, 2009, 5, s. 559–563.

10.  Sereg-Bahar, M., Jerin, A., Jansa, R., et al.: Pepsin and bile acids in saliva in patients with laryngopharyngeal reflux - a prospective comparative study. Clin Otolaryngol, 40, 2015, 3, s. 234–239.

11.  Sifrim, D., Mittal, R., Fass, R., et al.: Review article: acidity and volume of the refluxate in the genesis of gastro-oesophageal reflux disease symptoms. Aliment Pharmacol Ther, 25, 2007, 9, s. 1003–1017.

12.  Ummarino, D., Vandermeulen, L., Roosens, B., et al.: Gastroesophageal reflux evaluation in patients affected by chronic cough: Restech versus multichannel intraluminal impedance/pH metry. Laryngoscope, 123, 2013, 4, s. 980–984.

13.  Wong, R. K., Hanson, D. G., Waring, P. J., et al.: ENT manifestations of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol, 95, 2000, 8 (Suppl), s. 15–22.

14.  Zeleník, K., Čáp, P., Chlumský J., et al.: Mimojícnové projevy refluxní choroby. 1. vyd. Havlíčkův Brod, Tobiáš, 2013.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 2

2020 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×