Doporučení ČSORLCHHK ČLS JEP a ČSARIM ČLS JEP pro chirurgickou tracheostomii a výměny tracheostomické kanyly během pandemie COVID-19

Tracheostomie je u pacientů s COVID-19 vysoce rizikový výkon z hlediska potenciální tvorby a šíření infekčního aerosolu pro zdravotnický personál jak během vlastní operace, tak v následné péči. Tracheostomie představuje i riziko přenosu infekce na další pacienty, protože infekční mikrokapénky mohou přetrvávat ve vzduchu i několik hodin. Vzhledem k tomu, že tracheostomie je u pacientů s COVID-19 infekcí indikována především v případě závažného průběhu onemocnění, je zpravidla prováděna opožděně od zahájení intubace a umělé plicní ventilace (časové oddálení je výhodné jak z důvodu upřesnění prognózy nemocného, tak snížení virové nálože).

Předložený dokument formuluje doporučení pro specifika provedení tracheostomie chirurgickým přístupem a související problematiku u pacientů s COVID-19. Dokument si neklade za cíl komplexně shrnout indikace k tracheostomii a jednotlivé chirurgické přístupy. Postupy je vždy nutné přizpůsobit místním podmínkám a zvyklostem, s novými poznatky mohou být doporučení upravována.

Ochrana zdravotníků včetně užití osobních ochranných prostředků (OOP) při zajišťování dýchacích cest a procedurách spojených s tvorbou infekčního aerosolu je prioritou.

Tracheostomie u COVID-19 pozitivního nebo nevyšetřeného pacienta

• Pečlivě zvážit indikaci k výkonu (intenzivista, chirurg) z hlediska zhodnocení přínosu pro pacienta a rizika postupu včetně optimálního načasování výkonu (zpravidla oddálené provedení z důvodu závažné respirační insuficience, nejasnosti prognózy pacienta a snížení virové nálože). 
• Výkon provádět na vyhrazeném operačním sále nebo u lůžka pacienta na vyhrazeném lůžkovém oddělení, optimálně v prostoru s podtlakovým režimem.
• Přítomnost zkušeného anesteziologa/intenzivisty a zkušeného ORL lékaře (nejlépe vyhradit specializovaný tým).
• Redukce přítomnosti zdravotníků na nezbytné minimum, zavřené dveře.
• Zvážit snížení teploty na operačním sále, eventuálně vypnout klimatizaci při přetlakovém režimu.
• Zákrok naplánovat na konec operačního programu.
• Osobní ochranné prostředky (OOP):
  • respirátor FFP3 pro všechny členy týmu na operačním sále,
  • celoobličejový kryt a současně chirurgické brýle,
  • voděodolný plášť,
  • dvoje rukavice,
  • chirurgická čepice,
  • chirurgická rouška kolem krku každého  člena chirurgického týmu,
  • jednorázové návleky na boty.
• „Buddy check“ –⁠ vzájemná kontrola kompletnosti OOP jednotlivými členy týmu mezi sebou.
• Před zahájením výkonu provést seznámení všech zúčastněných osob se specifiky výkonu a zajistit koordinaci jednotlivých kroků v týmech.
• Během fáze otevřených dýchacích cest do okolí (vyfouknutí manžety tracheální rourky pro úpravu její pozice, otevření průdušnice, zavádění TS kanyly) jsou tyto kroky prováděny v apnoické technice nebo při maximálním snížení ventilační podpory. Zásadní je koordi-nace operačního a anesteziologického/inten-zivistického týmu.
• Během operačního výkonu lze překrýt obličej pacienta průhledným sterilním igelitovým krytím pro snížení šíření aerosolu při netěsnosti a leaku manžety tracheální rourky.
• Hluboká svalová relaxace pacienta k eliminaci rizika kašle.
• Během operačního výkonu se vyvarovat poškození manžety tracheální rourky.
• Upřednostňovat podvazy cév než elektrokoagulaci (při které se uvolňují výpary obsahující virové částice).
• Otevření průdušnice a zavedení TS kanyly:
  • dostatečná preoxygenace vzhledem k dalším postupům v apnoické technice,
  • před otevřením průdušnice zavést tracheál  ní rourku (manžetu) pod plánovaný otvo CAVE: při úpravě polohy tracheální rourky s vypuštěním manžety VŽDY přerušit ventilaci (apnoická technika),
  • vytvoření otvoru do průdušnice nad manžetou tracheální rourky v apnoické technice nebo při maximálním snížení ventilační podpory,
  • v apnoické technice vysunout tracheální rourku těsně nad horní okraj okénka v průdušnici a zavést nefenestrovanou tracheo-stomickou (TS) kanylu s manžetou,
  • nafouknout manžetu TS kanyly,
  • nasadit antibakteriální/antivirový filtr mezi TS kanylu a hadice ventilátoru,
  • spustit ventilaci.
• Zkontrolovat tlak v manžetě a absenci leaku podle ventilačních parametrů.
• Fixovat kanylu tkalounem.
• Odstranit tracheální rourku.
• Vyvarovat se rozpojení ventilačního okruhu. Pokud je to nutné, přerušit ventilační podporu a ponechat filtr na tracheostomické kanyle pacienta, lze využít průhledné igelitové sterilní krytí obličeje a krku.

Plánovaná (elektivní) tracheostomie u COVID-19 negativního pacienta

• Vždy před operací vyšetřit COVID-19 (ideálně 2 negativní stěry v rozmezí 48 hodin).
• CAVE: stěr z oro-/epifaryngu má pouze 60–80% senzitivitu.
• Zatím není dostatek zkušeností, zda u punkční (perkutánní) dilatační tracheostomie vzniká méně/více infekčního aerosolu, nebo zda asociuje s menší viremií než chirurgická technika.
• Tracheostomii naplánovat na konec operačního programu.
• Přítomnost zkušeného anesteziologa a zkušeného ORL lékaře.
• Redukce přítomnosti personálu na nezbytné minimum.
• Osobní ochranné prostředky (OOP):
  • respirátor FFP3 pro chirurgický a anesteziologický tým, pro ostatní členy týmu
  • minimálně třídy FFP2 nebo vyšší,
  • voděodolný plášť,
  • dvoje chirurgické rukavice,
  • ochrana očí (nejlépe celoobličejový štít nebo chirurgické brýle),
  • chirurgická rouška kolem krku každého člena chirurgického týmu.

Péče o tracheostomii a tracheostomickou kanylu

• Výměny tracheostomické kanyly jsou provádě-ny s ohledem na individuální zdravotní stav pacienta, doporučení výrobce TS kanyly a s přihlédnutím k epidemiologické situaci (podle možnosti s co nejdelším časovým odstupem).
• Výměny kanyly provádět při krátkodobém přerušení umělé plicní ventilace.
• Odsávání z dolních dýchacích cest provádět preferenčně uzavřeným odsávacím systémem.
• Osobní ochranné pomůcky při výměně TS kanyly u COVID-19 negativních pacientů:
  • respirátor třídy FFP2 nebo vyšší,
  • celoobličejový kryt,
  • operační plášť,
  • dvoje rukavice.
• Osobní ochranné pomůcky při výměně u COVID-19 pozitivních nebo nevyšetřených pacientů:
  • stejné jako při provádění tracheostomie u COVID-19 pozitivního pacienta.

Zpracovali:

ČSORLCHHK:

doc. MUDr. Richard Salzman, Ph.D. as. MUDr. Lukáš Školoudík, Ph.D.prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D. prof. MUDr. Jan Plzák, Ph.D.

ČSARIM:

MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph.D., LL.M. prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

30. 4. 2020