Kolofaryngoplastika v léčbě postkorozivní striktury polykacích cest


Colopharyngoplasty in the Treatment of Postcorrosive Stricture of Swallowing Tract

Postcorrosive strictures of the upper aerodigestive tract are serious complications of caustic injury. In case of development of extensive strictures or necrosis, it is usually necessary to perform a resection of the damaged part of the digestive tract with a restoration of the continuity of the swallowing pathways by autologous material. Simultaneous involvement of the hypopharynx and esophagus makes subsequent treatment very difficult, because the reconstruction of this area interferes with swallowing and breathing. If the replacement is required, it is technically easier to perform total laryngectomy and resection of the affected part of the swallowing tract with subsequent reconstruction. Morbidity associated with total laryngectomy is generally unacceptable for patients without corrosive laryngeal injury. Therefore, the technique of colopharyngoplasty has been developed. A 35 years old patient swallowed hydrochloric acid in a suicidal attempt. Esophagectomy with cervical esophagostomy and total gastrectomy was performed urgently. The patient was indicated for delayed reconstruction of the swallowing tract. Due to the fully preserved larynx, reconstruction of the hypopharynx and esophagus was performed by colopharyngoplasty technique without laryngeal resection. After intensive rehabilitation of voice and swallowing, successful decannulation was performed and full oral intake was restored.

Keywords:

colopharyngoplasty – pharyngoesofageal stricture – acid burn – caustic injury – dysphagia


Autoři: J. Sýba 1;  L. Mrázková 3;  M. Hrušková 3;  I. Bártová 4;  M. Zábrodský 1;  A. Kešner 1;  L. Dostálová 1;  T. Haruštiak 2;  R. Lischke 2;  J. Plzák 1
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FN v Motole, Katedra otorinolaryngologie IPVZ, Praha 1;  III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole, Praha 2;  Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, 2. LF UK a FN v Motole, Praha 3;  Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Nemocnice pardubického kraje a. s., Pardubická nemocnice, Pardubice 4
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 68, 2019, No. 3, pp. 161-165.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Postkorozivní striktury horního aerodigestivního traktu jsou vážnou komplikací poleptání ohrožující zdraví pacientů. Při vzniku rozsáhlých striktur nebo nekrózy je obvykle třeba poškozenou část zažívacího traktu zresekovat a obnovit kontinuitu polykacích cest pomocí autologního materiálu. Jestliže je strikturami současně postižen hypofarynx a jícen, je následná léčba obzvláště složitá, protože rekonstrukce této oblasti interferuje s polykáním i dýcháním. Při nutnosti náhrady je technicky nejjednodušší provést totální laryngektomii a resekci postižených částí polykacích cest s následnou rekonstrukcí. Morbidita spojená s totální laryngektomií je pro pacienty, kteří nemají korozivní postižení hrtanu, obvykle neakceptovatelná. Proto se vyvinula technika kolofaryngoplastiky. 35letý pacient požil v suicidálním pokusu kyselinu solnou. Akutně byla provedena ezofagektomie s krční ezofagostomií a totální gastrektomie. Pacient byl indikován k rekonstrukci polykacích cest v druhé době. Vzhledem k plně zachovalému hrtanu byla provedena rekonstrukce hypofaryngu a jícnu technikou kolofaryngoplastiky bez resekce hrtanu. Po intenznivní rehabilitaci hlasu a polykání byla provedena úspěšná dekanylace a obnoven plný perorální příjem.

Klíčová slova:

kolofaryngoplastika – faryngoesofageální striktura – poranění žíravinou – poleptání – dysfagie

ÚVOD

Postkorozivní striktury horního aerodigestivního traktu jsou vážnou komplikací poleptání ohrožující zdraví pacientů. Tyto benigní stenózy jsou jen velmi obtížně řešitelné. Těžké faryngeální striktury vznikají zhruba u 0,7-6 % poleptaných pacientů (3, 4, 6, 9-11). Postkorozivní striktury ohrožují pacienta zejména dysfágií, při zasažení dýchacích cest též aspiracemi a dušností.

Závažnost striktury hodnotíme dle umístění, délky, stavu hrtanu a hltanu. Dle těchto všech parametrů volíme následné léčebné možnosti. V neposlední řadě je třeba si uvědomit, že postkorozivní striktury vznikají nejčastěji po suicidálních pokusech. Je tedy nutné o pacienta pečovat i po stránce psychiatrické (3, 9-11).

Po požití žíraviny mohou nastat tři situace: 1. poleptání bude jen mírné a nedojde k velkému jizvení a rozsáhlým strikturám; 2.poškození je větší a s odstupem času dojde k jizvení a vzniku rozsáhlých striktur; 3. poleptání tkání je velmi silné, dochází k nekróze a perforaci stěny zažívacího traktu (GIT), vzniká život ohrožující stav, který si žádá akutní operaci – velmi často ezofagogastrektomii (4).

Při vzniku rozsáhlých striktur nebo nekrózy GIT, kdy není možné stav řešit konzervativně nebo pomocí dilatace, je třeba poškozenou část zažívacího traktu zresekovat a obnovit kontinuitu GIT pomocí autologního materiálu. Nejsložitější situace nastává při konkomitantním poškození dýchacích cest.

Jestliže je strikturami současně postižen hypofarynx a jícen, je následná léčba obzvláště složitá, protože rekonstrukce této oblasti interferuje s polykáním i dýcháním. Při nutnosti náhrady proximální části polykacích cest v oblasti Kiliánova svěrače a hypofaryngu je technicky nejjednodušší provést totální laryngektomii a resekci postižených částí polykacích cest s následnou rekonstrukcí. Rekonstrukce se provádí pomocí technik standardně využívaných při léčbě malignit. Po totální laryngektomii není riziko aspirací, které mohou pacienta ohrozit na životě. Na druhou stranu je morbidita spojená s totální laryngektomií (trvalá tracheostomie, ztráta normální hlasové funkce) pro pacienty, kteří nemají korozivní postižení hrtanu, obvykle neakceptovatelná. Při snaze o zachování hrtanu je třeba si uvědomit, že absence senzitivity v neohypofaryngu, nedostatek propulzivní kapacity a omezení pohyblivosti faryngeální stěny díky fibróze omezují následný průchod sousta anastomózou a zároveň zvyšují riziko aspirace. Operace, která se dnes doporučuje při konkomitantním poleptání jícnu, Killiánova svěrače a hypofaryngu, při kterém nedojde k zasažení hrtanu, je kolofaryngoplastika (4).

Ve světové literatuře není publikováno mnoho článků s touto problematikou. Aktuálně jsme dohledali celkem 149 pacientů léčených kolofaryngoplastikou. Z toho 116 pacientů na pracovišti v Paříži, 20 pacientů na pracovišti v Ghaně a 9 pacientů v Iránu (3, 9, 11). Sami jsme prováděli náhradu celého jícnu a hypofaryngu bez totální laryngektomie poprvé.

KAZUISTIKA

Pětatřicetiletý pacient požil při suicidálním pokusu v únoru 2016 kyselinu solnou (asi 150 ml). Při požití korozivní látky došlo k těžkému poškození gastrointestinálního traktu, hrtan a dolní dýchací cesty byly intaktní. Pro extenzivní ezofagogastrickou nekrózu s pneumoperitoneem byla v krajské nemocnici v místě bydliště provedena akutně transhiatální ezofagektomie s krční ezofagostomií, totální gastrektomie a nutriční jejunostomie. V pooperačním období se vyvinula těžká stenóza krčního jícnu od úrovně Killiánova ústí až po kožní vyústění jícnu, vyžadující opakované dilatace pahýlu krčního jícnu, vždy jen s krátkodobým efektem. Sedm měsíců po inzultu byla konzultována III. chirurgická klinika a Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole stran dalšího postupu.

Vyšetřili jsme zevrubně pacienta a shledali jsme intaktní hrtan se zachovanými piriformními recesy v jejich horní části (obr. 1). Proto jsme neindikovali totální laryngektomii s náhradou, ale uvažovali jsme o jiných možnostech a rozhodli jsme o provedení kolofaryngoplastiky. Ta se uskutečnila v září 2017 ve FN v Motole v rozsahu: „Resekce krčního jícnu, včetně horního jícnového svěrače (m. cricopharyngeus), retrosternální rekonstrukce segmentem tlustého střeva, faryngo-ascendentoanastomoza (kolofaryngoplastika), descendento-jejunoanastomóza sec Roux-Y, ileo-descendentoanastomóza, retracheostomie, nutriční jejunostomie“. Jinými slovy, byla provedena horní střední laparotomie a mobilizováno kolon od céka až ke splenické flexuře. Z pravého a transverzálního kolon byl vytvořen interponát, který byl živen cévní arkádou z a. mesenterica inferior přes vzestupnou větev a. colica sinistra a byl naměřen tak, aby dosáhl až ke kořeni jazyka. Následně byl z kombinovaného břišního a krčního přístupu vytvořen substernální tunel, kterým byl v isoperistaltické pozici protažen interponát z  břišní dutiny do oblasti krku. Na krku byl vytvořen řez při přední hraně kývače od čelisti po sternoklavikulární skloubení. Byly protnuty transverzálně páskové svaly a elevován levý lalok štítnice dopředu, abychom získali přístup ke štítné chrupavce. Bylo vypreparováno krční ezofagostoma a uvolněn zjizvený jícen kraniálně. V jizvách byl identifikován nervus laryngeus recurrens (NLR). Poté byla provedena faryngotomie a zhodnoceno poškození hltanu a hrtanu. Po pečlivém vyšetření byly zresekovány veškeré zajizvené tkáně hltanu. Následně byl zajizvený jícen nahrazen částí tlustého střeva. Distální část kolon byla napojena na střevo tenké. Proximální, šikmě seříznutá část byla end to end našita pokračujícím stehem ve dvou vrstvách do oblasti hypofaryngu (4) (obr. 2). Na konci operace byla provedena tracheostomie.

Laryngoskopie - intaktní hrtan se zachovanými piriformními
recesy v jejich horní části.
Obr. 1. Laryngoskopie - intaktní hrtan se zachovanými piriformními recesy v jejich horní části.

Kolofaryngoplastika (autor MUDr. Adam Kešner, převzato
z literatury) (8).
Obr. 2. Kolofaryngoplastika (autor MUDr. Adam Kešner, převzato z literatury) (8).

Hojení rány na krku probíhalo per primam, byla patrna paréza NLR vlevo navzdory zachované anatomické kontinuitě. Dočasně byla zavedena hrudní drenáž pro pneumofluidothorax vpravo. Po operaci byl pacientovi devátý pooperační den proveden RTG polykacího aktu, který vyloučil extraluminaci, ale velká část kontrastu zatékala do dýchacích cest. Desátý pooperační den jsme provedli FEES (Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing), kde byla patrná trvající nehybnost hrtanu vlevo a masivní aspirace všech konzistencí. Byl doporučen nácvik supraglotického manévru se slinami. Po 14denním nácviku supraglotického polykání slin bez p.o. příjmu byl proveden kontrolní FEES, kde byl patrný reflux z anastomózy a aspirace do dýchacích cest. Proto jsme opět nedoporučili perorální příjem a pacient dále rehabilitoval jen polykání slin. Pro jinak dobré hojení rány per primam a celkově dobrý stav byl pacient 26. pooperační den propuštěn do domácí péče. Vzhledem k pooperační paréze NLR a aspiraci regurgitované potravy z anastomózy bylo evidentní, že pooperační rehabilitace bude zdlouhavá a náročná. Následná rehabilitace polykání a hlasu probíhala dle místa bydliště na pardubické klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku.

Pro náročnost rehabilitace byl pacient 30. 10. 2017 (5 týdnů po rekonstrukční operaci) přijat na pardubickou kliniku, kde bylo doplněno foniatrické vyšetření a provedeno kontrolní logopedického vyšetření a FEES.

Během FEESu přetrvávala masivní laryngeální penetrace a aspirace (skóre dle Rosenbeka 7) (tab. 1) (8)). Vzhledem k silnému kašlacímu reflexu a dobré senzitivitě hypofaryngu a hrtanu byla vyměněna plastová tracheostomická kanyla za kovovou bez manžety a zopakován FEES, kde došlo ke zlepšení nálezu (skóre dle Rosenbeka 4). Pro příznivý stav byla kanyla obturována kolíčkem. Pacient toleroval obturaci bezproblémově. 3. 11. 2017 byla provedena videofluoroskopie s normálním nálezem v oblasti ústní dutiny, normální orálně přípravná + orálně transportní fáze, normální spuštění fáze faryngeální, bez aspirace, bez laryngeální penetrace. Problémem byla stagnace kontrastní látky (KL) v oblasti výchlipek našitého tračníku, kde nebyla peristaltická vlna. KL nepostupovala aborálně a docházelo k jejímu refluxu (resp. přetečení) do dýchacích cest. Pacient byl se zakolíčkovanou kanylou propuštěn do domácí péče. Polykal tekutiny a pyré.

Tab. 1. Penetračně - aspirační škála (upraveno dle Rosenbeka) (8),
Penetračně - aspirační škála (upraveno dle Rosenbeka) (8),

30. 11. 2017 byl pacient přijat k dekanylaci. Dle kontrolního FEESu tekutinu i pyré polykal bez obtíží (skóre dle Rosenbeka 1).

Při kontrole 2,5 měsíce po operaci se pacient cítil výborně, polykal volně tekutou a rozmělněnou stravu, aspirace neměl, kašel neměl, přiživoval se do jejunostomie (během noci), přibíral na váze.  

Při kontrolním FEESu v prosinci 2017 jsme konstatovali spontánní úpravu pohyblivosti levé hlasivky, mírné oslabení kořene jazyka a hltanových stěn se sníženou laryngeální levací, bez záznamu aspirace. Celkově byl pacient váhově stabilní.

V lednu 2018 byla provedena plastika persistujícího tracheostomického kanálu. Pacient byl spokojený, polykal sliny, tekutiny bez obtíží. Měkkou stravu (polévky, omáčky) požíval po menších množstvích.

DISKUSE

Masivní požití korozivní látky může vést k současnému poškození faryngu, jícnu a laryngu. Hlavním chirurgickým problémem u kombinovaného faryngo-ezofageálního poleptání je, že při obnově kontinuity zažívacího traktu dochází k interferenci polykání a dýchání. Poškození funkce horního jícnového svěrače vede k dysfágii a snadněji dochází k regurgitaci. Průchod bolusu jídla bez aspirace je možný, pokud je funkční alespoň jeden ze 3 mechanismů glotického uzávěru (epiglottis, nepravé a pravé hlasivkové vazy). Významným faktorem negativně ovlivňující polykání je tracheostomie. Nicméně i tak je velmi obtížné zkoordinovat polykání bez aspirace (4).

Management pacientů po suicidálním poleptání je ještě složitější a otazný, protože tito pacienti nespolupracují jako ostatní. Psychická stabilita je důležitou podmínkou před rekonstrukcí (3, 4, 11).  

Před rekonstrukční operací musí být pacient velmi pečlivě vyšetřen. Musí být provedeno zevrubné ORL vyšetření v celkové anestezii (direktní laryngoskopie, hypofaryngoskopie a ezofagoskopie) a RTG polykacího aktu ke stanovení přesného rozsahu a tíže poškození. Dále je nutné doplnit aktuální psychiatrické vyšetření (3, 4, 9, 11). Někteří autoři prováděli též kolonoskopii (3, 4).

Velmi důležité je i načasování operace. Při rozsáhlém poleptání, kdy dochází k nekrotizaci zažívacího traktu, se provádí emergentní ezofagektomie. V ostatních případech se provádí vstupní endoskopie dýchacích a polykacích cest, které se běžně opakují zhruba za 1 a 3 měsíce po požití korozivní látky (3, 4, 9, 11).

Dle míry jizvení a zúžení polykacích cest se postupuje konzervativně, anebo se plánuje rekonstrukční výkon. Někteří autoři plánují operaci již po 3 měsících po požití žíraviny, jiní až po 5-6 měsících (1, 3-6, 9, 11). My plánujeme rekonstrukci (pokud to stav dovolí) nejdříve za 6 měsíců po poleptání. Hlavním důvodem je proces jizvení, který by měl být po této době již poměrně stabilní.

Velmi důležité je i zvolit správnou operační techniku. Podle rozsahu poleptání lze provést jen náhradu jícnu, anebo při souběžném postižení hltanu i plastiku této oblasti.

Dříve se při konkomitantním postižení faryngu a ezofagu používala ileokolická transpozice k rekonstrukci jícnu a oblast hltanu se rekonstruovala pomocí platysmálního nebo deltopektorálního laloku. Tato technika však byla postupně opuštěna, protože vznikaly časté striktury v oblasti anastomózy a funkční výsledky byly špatné (4).

V roce 1985 Popovici a Marinescu (7) publikovali operační techniku „Pharyngoplastia vera“, při které provedli kompletní resekci zjizvených částí hltanu a vytvořili neohypofarynx (zadní faryngeální stěnu a piriformní recesy) pomocí krčního konce střevní jícnové náhrady.

Tuto metodu následně modifikoval kolektiv francouzských autorů a v roce 2007 byl publikován soubor 58 pacientů (4). Tento tým v roce 2014 též publikoval článek, který se zabýval porovnáním časných a pozdních výsledků po plastice (3). Byla zde i rozebrána svízelnost při současném laryngeálním postižení, pro které byla provedena supraglotická horizontální laryngektomie (nebo její modifikace).

Jiný autorský kolektiv rozebíral riziko vzniku karcinomu v ponechaném jícnu, při pouhém provedení střevního bypassu (2, 9). My jsme se při náhradě drželi postupu dle francouzského týmu.

Pooperační enterální alimentace (simultánní perorální příjem s výživou do jejunostomie) spolu s rehabilitací polykání bývá u těchto výkonů zahájena 5. až 10. pooperační den (3, 4, 9, 11). Začínalo se kašovitou stravou (kaše postupuje hltanem pomaleji a je nižší riziko aspirace než u tekutiny, která vteče do hltanu rychle a pro pooperačně zpožděný polykací reflex dojde snáze k aspiraci) a následně se přidaly tekutiny. V našem případě jsme nejprve provedli RTG polykacího aktu k vyloučení extraluminace a až poté začala desátý pooperační den rehabilitace polykání. Rehabilitace však byla nejednoduchá a zdlouhavá pro tranzientní pooperační parézu NLR, masivní aspiraci a regurgitaci z našité anastomózy. Tento stav se však postupem času s pomocí intenzivní rehabilitace polykání upravil.

Cílem rehabilitace je zbavit pacienta tracheostomické kanyly a jejunostomie. Ne vždy jsou ovšem pooperační výsledky optimistické. Například v Zangiho souboru (11) se podařilo odstranit tracheostomii i jejunostomii jen u jednoho pacienta z devíti. Zbylé pacienty nebylo možno dekanylovat pro výrazné aspirace. Jiní autoři naopak publikují velmi optimistické výsledky, kdy téměř normálně polykalo 16 pacientů ze 20 (dva se udusili pro obturaci tracheostomické kanyly, jeden zemřel na varicelovou meningitis a jeden je trvalý kanylonosič). Chirica a kol. uvádějí ve svém článku z roku 2007, že zhruba 65 % pacientů z 58 publikovaných bylo dekanylováno i zbaveno jejunostomické sondy (4). V roce 2014 tito autoři publikují ve svém druhém článku již soubor o 107 pacientech (3). U 61 (57 %) z nich byla během jednoho roku sledování odstraněna nasojejunální sonda i tracheostomie. Za výrazný prognostický faktor úspěšné dekanylace autoři uvádějí věk do 50 let.

Náš 35letý pacient byl zbaven tracheostomické kanyly za 2 měsíce po operaci. Tento dobrý výsledek přikládáme na vrub věku, compliance, dobré psychické kompenzaci pacienta, nepřítomnosti závažnější pooperační komplikace a velmi dobře zachované senzitivitě hrtanu a hypofaryngu.

ZÁVĚR

Závěrem lze říci, že pomocí, pro nás dosud nové operační techniky, se podařilo provést takto náročnou operaci (kompletní náhrada afunkčního jícnu a části hypofaryngu se zachováním hrtanu) a obnovit plný perorální příjem a pacienta dekanylovat. Pacientovi jsme tak umožnili opětovný návrat do plnohodnotného života. Zvýšení kvality života obnovou přirozeného polykání přináší vyšší pozitivní vliv na psychiku, což je u pacientů po suicidálním pokusu prognosticky velmi důležité.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

MUDr. Jaroslav Sýba

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

1. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: sybaotn@gmail.com


Zdroje

1. Benjamin, B., Agueb, R., Vuarnesson, H. et al.: Tracheo­bronchial necrosis after caustic ingestion. Ann Surg, 263, 2016, 4, s. 808-813.

2. Hopkins, R. A., Postlethwait, R. W.: Caustic burns and carcinoma of the esophagus. Ann Surg, 194, 1981, 2, s. 146-148.

3. Chirica, M., Brette, M. D., Faron, M. et al.: Upper digestive tract reconstruction for caustic injuries. Ann Surg, 261, 2015, 5, s. 894-901.

4. Chirica, M., de Chaisemartin, C., Goasguen, N. et al.: Colopharyngoplasty for the treatment of severe pharyngoesophageal caustic injuries: an audit of 58 patients. Ann Surg, 246, 2007, 5, s. 721-727.

5. Chirica, M., Veyrie, N., Munoz-Bongrand, N. et al.: Late morbidity after colon interposition for corrosive esophageal injury: risk factors, management, and outcome. A 20-years experience. Ann Surg, 252, 2010, 2, s. 271-280.

6. Choi, R. S., Lillehei, C. W., Lund, D. P. et al.: Esophageal replacement in children who have caustic pharyngoesophageal strictures. J Pediatr Surg, 32, 1997, 7, s. 1083-1087; discussion 1087-1088.

7. Popovici, Z., Marinescu, A.: Total „pharyngoplastia vera“ with the colon in caustic pharyngo-laryngeal stenoses. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 102, 1985, 5, s. 311-315.

8. Rosenbek, J. C., Robbins, J. A., Roecker, E. B. et al.: A penetration-aspiration scale. Dysphagia, 11, 1996, 2, s. 93-98.

9. Tettey, M., Edwin, F., Aniteye, E. et al.: Colopharyngoplasty for intractable caustic pharyngoesophageal strictures in an indigenous African community--adverse impact of concomitant tracheostomy on outcome. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 12, 2011, 2, s. 213-217.

10. Urbanová, G., Gernertová, L., Katra, R. et al.: Poleptanie pažeráka diskovitou batériou u detí. Otorinolaryng a Foniat /Prague/, 64, 2015, s. 87-92.

11. Zangi, M., Saghebi, S. R., Biharas Monfared, A. et al.: Colopharyngoplasty in Patients with Severe Pharyngoesophageal Corrosive Injury: A Complicated but Worthwhile Procedure to Restore GI Tract Continuity, A Case Series. Tanaffos, 16, 2017, 1, s. 68-75.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 3

2019 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Co je dobré vědět o IPF
nový kurz
Autoři:

Nová éra v léčbě migrény
Autoři: MUDr. Eva Medová, MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Imunitní trombocytopenie (ITP) u dospělých pacientů
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Význam nutraceutik u kardiovaskulárních onemocnění

Pěnová skleroterapie
Autoři: MUDr. Marek Šlais

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×