Hyperfunkční příštítné tělísko jako příčina hyperparatyreózy a osteodystrofie – kazuistika


Hyperfunctioning parathyroid gland as a cause of hyperparathyroidism and osteodystrophy – a case report

Aim: To present a case report emphazing the importance of nuclear medicine methods in differential diagnosis of endocrine diseases affecting bone metabolism.

Case report: 72-y-old female patient with breast cancer history, chronic kidney disease and suspected primary hyperparathyroidism was referred to our department for a bone scan. The bone scintigraphy, performed 2 hours after 800 MBq 99mTc-HDP intravenous administration, revealed increased uptake in both femurs, intense diffuse uptake in the skull and faint uptake in kidneys, which was compatible with metabolic superscan pattern. Subsequent parathyroid scan with 812 MBq 99mTc-MIBI (using dual time-point imaging) disclosed focus of high uptake and delayed wash-out nearby the lower part of right thyroid lobe and therefore successfully confirmed and located suspected hyperfunctioning parathyroid gland.

Conclusion: Bone scan revealed osseous metabolic changes due to hyperparathyroidism and parathyroid scan precisely located hyperfunctioning parathyroid gland.

Keywords:

primary hyperthyroidism – osteodystrophy – bone scintigraphy – parathyroid gland scintigraphy


Autoři: Petra Malinová 1;  Otto Lang 1,2
Působiště autorů: Klinika nukleární medicíny, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha 10 1;  Oddělení nukleární medicíny, Oblastní nemocnice Příbram, a. s., Příbram, ČR 2
Vyšlo v časopise: NuklMed 2020;9:30-33
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Cíl: Prezentace kazuistiky potvrzující význam scintigrafických metod v diagnostice endokrinních onemocnění.

Kazuistika: 72letá pacientka s anamnézou karcinomu prsu, CKD (chronic kidney disease) 3. stupně, hyperkalcémie a suspektní primární hyperparatyreózy byla odeslána na naše pracoviště ke scintigrafii skeletu. Pacientce bylo i. v. aplikováno 800 MBq 99mTc-HDP. Na celotělovém snímku je aktivita zvýšeně akumulována v kalvě, je patrno prohnutí dlouhých kostí dolních končetin, především femurů, nejsou patrny ložiskové změny. Na snímku jsou jen lehce naznačeny ledviny. O šest dní později byla na naší klinice pacientka vyšetřena scintigrafií příštítných tělísek při aplikaci 812 MBq 99mTc-MIBI. Na časném planárním snímku je zobrazeno ložisko zvýšené aktivity při dolním pólu pravého laloku štítné žlázy. Na pozdním planárním snímku zmíněné ložisko stále přetrvává. Nález jsme tedy uzavřeli jako hyperfunkční příštítné tělísko při dolním pólu pravého laloku štítné žlázy.

Závěr: Provedená scintigrafická vyšetření potvrdila klinické podezření na primární hyperparatyreózu. Kostní scan ukázal metabolické změny skeletu a scintigrafie příštítných tělísek potvrdila hyperfunkční příštítné tělísko

Klíčová slova:

primární hyperparatyreóza – osteodystrofie – scintigrafie skeletu – scintigrafie příštítných tělísek

Úvod

Příštítná tělíska jsou čtyři a nacházejí se na zadní straně laloků štítné žlázy. Produkují parathormon, který stimuluje osteoklasty, v ledvinných tubulech zvyšuje reabsorpci vápníku a inhibuje resorpci fosfátů. Při nadměrné sekreci parathormonu (PTH) vzniká hyperparatyreóza. Primární hyperparatyreóza je způsobena zvýšenou autonomní sekrecí PTH způsobenou většinou adenomem, méně často hyperplazií a vzácně karcinomem příštítného tělíska. Trpí jí častěji ženy než muži, převážně ve středním věku či ve stáří. Laboratorně nacházíme hyperkalcémii, hypofosfatémii a zvýšenou hladinu parathormonu. Léčbou první volby je paratyroidektomie. 1

Kazuistika

72letá pacientka s anamnézou karcinomu prsu, diabetu mellitu 2. typu, CKD 3. stupně, hyperkalcémie a se suspektní primární hyperparatyreózou byla odeslána na naše pracoviště ke scintigrafii skeletu k vyloučení ložiskového procesu kostí při anamnéze karcinomu prsu a laboratorním zvýšení onkomarkeru CEA. V anamnéze neměla celiakii, Crohnovu chorobu ani žádný resekční výkon na střevě, který by mohl vést k poruše vstřebávání vitamínu D. Laboratorně byla zjištěna zvýšená hladina vápníku, parathormonu, alkalické fosfatázy a nádorového markeru CEA, naopak byla snížená hladina vitaminu D, fosfáty byly v normě. (Tab. 1) Při ultrazvukovém (USG) vyšetření krku bylo popsáno objemné kulovité ložisko velikosti 16 x 17 x 19 mm při dolním okraji pravého laloku štítné žlázy. Pacientce bylo internistou doporučeno neužívat preparáty s vitaminem D a vypít alespoň 2–2,5 l tekutin za den. Zároveň se scintigrafií skeletu byla požadována i scintigrafie příštítných tělísek pro hyperkalcémii při suspektní primární hyperparathyreóze.

Tab. 1. Laboratorní hodnoty biochemie.
Laboratorní hodnoty biochemie.

Nejprve byl proveden kostní scan. Pacientce bylo i. v. aplikováno 800 MBq 99mTc-HDP, snímána byla na dvoudetektorové gamakameře Infinia Hawk-eye a Optima NMCT 640 (GE) s kolimátorem LEHR. Na celotělovém snímku je radiofarmakum zvýšeně akumulováno v celém axiálním i periferním skeletu s maximem v kalvě, je patrno prohnutí dlouhých kostí dolních končetin, především femurů, nejsou patrny ložiskové změny. (Obr. 1) Na snímku jsou jen lehce naznačeny ledviny. Nález odpovídal obrazu metabolického superscanu. Pacientka byla u nás na scintigrafickém vyšetření skeletu již v říjnu r. 2012, kdy byly popsány pouze degenerativní změny páteře, kolenních kloubů a nohou. (Obr. 2) V porovnání s vyšetřením z r. 2012 tedy došlo k rozvoji výrazných metabolických změn skeletu. O šest dní později byla na naší klinice pacientce provedena scintigrafie příštítných tělísek po aplikaci 812 MBq 99mTc-MIBI. Snímána byla za 14 minut a za dvě hodiny na gamakameře Optima NMCT 640 (GE) s kolimátorem LEHR. Na časném planárním snímku je zobrazeno ložisko zvýšené aktivity při dolním pólu pravého laloku štítné žlázy. (Obr. 3) Na pozdním planárním snímku zmíněné ložisko stále přetrvává. (Obr. 4) Nález jsme tedy uzavřeli jako hyperfunkční příštítné tělísko při dolním pólu pravého laloku štítné žlázy. Vzhledem k současné epidemiologické situaci pacientka dosud nepodstoupila operační zákrok, proto není k dispozici výsledek histologického vyšetření.

Na celotělovém snímku skeletu v únoru 2020 je
zobrazena difuzně zvýšená akumulace radiofarmaka
v lebce, dále je patrno prohnutí dlouhých kostí končetin,
především femurů. Na snímku jsou jen lehce naznačeny
ledviny
Obr. 1. Na celotělovém snímku skeletu v únoru 2020 je zobrazena difuzně zvýšená akumulace radiofarmaka v lebce, dále je patrno prohnutí dlouhých kostí končetin, především femurů. Na snímku jsou jen lehce naznačeny ledviny

Na celotělovém snímku skeletu v říjnu 2012 je patrna vyšší akumulace radiofarmaka v oblasti L5 vpravo,
dále v kolenou a v nártech odpovídající degenerativním
změnám. Akumulace ve skeletu je vcelku fyziologická.
Obr. 2. Na celotělovém snímku skeletu v říjnu 2012 je patrna vyšší akumulace radiofarmaka v oblasti L5 vpravo, dále v kolenou a v nártech odpovídající degenerativním změnám. Akumulace ve skeletu je vcelku fyziologická.

Na časném snímku krku a hrudníku za 14 min. po
aplikaci 99mTc-MIBI je přítomno ložisko zvýšené akumulace při dolním okraji pravého laloku štítné žlázy. Jinak
fyziologická distribuce radiofarmaka v játrech, myokardu
a slinných žlázách.
Obr. 3. Na časném snímku krku a hrudníku za 14 min. po aplikaci 99mTc-MIBI je přítomno ložisko zvýšené akumulace při dolním okraji pravého laloku štítné žlázy. Jinak fyziologická distribuce radiofarmaka v játrech, myokardu a slinných žlázách.

Na pozdním snímku za 2 hodiny stále přetrvává
ložisko zvýšené akumulace 99mTc-MIBI při dolním pólu
pravého laloku štítné žlázy
Obr. 4. Na pozdním snímku za 2 hodiny stále přetrvává ložisko zvýšené akumulace 99mTc-MIBI při dolním pólu pravého laloku štítné žlázy

Diskuze

Kostní scan je metoda s vysokou detekční citlivostí osteoblastických lézí. Proto je kostní scintigrafie velmi často využívaná pro detekci kostních metastáz různých zhoubných nádorů. Také u naší pacientky byl vzhledem k anamnéze a vysoké hladině CEA kostní scan indikován k detekci generalizace karcinomu prsu.

Kostní metastázy mají obvykle charakter mnohočetných horkých ložisek, která však při rozsáhlém postižení skeletu mohou splývat a vytvořit tak obraz superscanu. Pro tento metastatický superscan je typický dobře diferencovatelný axiální skelet s difuzně vyšší akumulací radiofarmaka a současně absence zobrazení ledvin. Takovýto obraz jsme viděli také u naší pacientky, navíc však byl dobře vykreslen i končetinový skelet a byla patrna i vyšší akumulace radiofarmaka v lebce. Tento obraz tzv. metabolického superscanu pozorujeme u metabolických kostních chorob, jako je osteomalácie, primární hyperparatyreóza či renální osteodystrofie. 2

Osteomalácie je choroba charakterizovaná poruchou mineralizace kostní matrix. 2 Jedná se o stejnou poruchu jako u křivice. Ta však vzniká v dětství před uzavřením růstových zón, zatímco osteomalácie je choroba dospělých. Pro osteomalácii je typická nízká krevní hladina vápníku, fosfátů nebo obou iontů, často bývá vysoká hladina alkalické fosfatázy. Protože běžná strava je bohatá na fosfáty, příčinou hypofosfatémie může být porucha jejich vstřebávání ve střevě (tímto mechanismem se mohou uplatnit např. resekční výkony na trávicí trubici) nebo zvýšená ztráta ledvinami. Vitamin D usnadňuje ve střevě vstřebávání jak fosfátů, tak i vápníku. Proto jeho nedostatek, který je v současné době nejčastější příčinou osteomaláce, může způsobit hypofosfatémii, hypokalcémii nebo obojí. Přitom hypokalcémie má za následek sekundární hyperparatyreózu, která způsobí zvýšenou ztrátu fosfátů ledvinami. Zvýšená ztráta fosfátů ledvinami může mít řadu příčin, zejména různé poruchy proximálních tubulů, kde se vstřebává 80–90 % fosfátů filtrovaných v glomerulech do primární moče. K této skupině se také řadí TIO (tumor induced osteomalacia), paraneoplastický syndrom způsobený nadprodukcí FGF23 (fibroblast growth factor 23) mezenchymálními nádory. 3 Naše pacientka však měla krevní hladinu vápníku zvýšenou, což ukazuje na jinou etiologii kostního nálezu.

Křivice i osteomalácie jsou dnes poměrně vzácné, proto je stanovení diagnózy a správná léčba těchto chorob mnohdy obtížná. Osteomalácii je však důležité odlišit zejména od osteoporózy, která je naopak v populaci běžná. Kostní scintigrafie může u osteomalácie odhalit také mnohočetná ložiska zvýšené metabolické aktivity kostní tkáně v oblasti fraktur a pseudofraktur, nejčastěji v oblasti sternokostálních spojení, ramének kostí stydkých, femurů, žeber a pánevních kostí při SI skloubení. 4–7 Tyto změny jsme u naší pacientky nezjistili. Naopak jsme pozorovali difuzně zvýšenou akumulaci radiofarmaka ve skeletu se sníženou renální akumulací, tedy obraz metabolického superscanu. Tyto změny vynikly zejména při srovnání s předchozím kostním scanem provedeným před několika lety. (Obr. 1 a 2) Nicméně u naší pacientky byla nápadná vysoká kostní přestavba zejména v lebce, která odpovídá popisovaným změnám demineralizace lebky při skiagrafii (salt-and-pepper pattern) a je typická právě pro primární hyperparatyreózu. 8

Primární hyperparatyreóza je onemocnění s incidencí 400 pacientů na 1 000 000 obyvatel za 1 rok. 1 V 80 % případů je způsobena adenomem příštítného tělíska, nejčastěji jednoho. Většina pacientů je asymptomatická. 9 Laboratorně nacházíme hyperkalcémii, hypofosfatémii, zvýšenou hladinu parathormonu, při kostním postižení zvýšenou hladinu kostního izoenzymu alkalické fosfatázy. Při rentgenovém vyšetření jsou viditelná ložiska subperiostální kostní resorpce, při těžkém postižení vidíme obraz tzv. kostních cyst (RTG obraz tzv. hnědých tumorů). 1 Hnědý tumor, systematicky osteoklastom, však nalézáme pouze u 5 % případů primární hyperparatyreózy, jde o konečnou fázi kostní přestavby při dlouhodobě neléčené hyperparatyreóze. Odstín hnědé barvy vzniká díky vysoké vaskularizaci a pigmentu hemosiderinu. Postižena může být jakákoliv kost těla. 10

Složité je odlišení léze příštítného tělíska od léze štítné žlázy. 9 Složitější je i posouzení vícečetného postižení příštítných tělísek při sekundární či terciární hyperparatyreóze při pokročilé chronické renální insuficienci např. u dialyzovaných pacientů. V těchto případech je výhodnější při předoperačním posouzení kombinovat USG vyšetření krku a scintigrafii příštítných tělísek 99mTc-MIBI v porovnání s oběma metodami použitými samostatně. 11 Citlivost USG je závislá na uložení a velikosti adenomu, u adenomů menších než 250 mg je 46 %, u adenomů větších než 1 g je 86 %. Citlivost scintigrafie příštítných tělísek 99mTc-MIBI je zhruba 80 % v případě adenomů, u pacientů s hyperplazií je 63 %. 4 Scintigrafické metody také vhodně kombinují dvoufázovou scintigrafii s 2D nebo 3D subtrakční metodou a využívají hybridního zobrazení SPECT/CT s vysokou detekční účinností přes 90 % 12,13, v nejasných případech je možné využít F-cholin a PET/CT zobrazení. 14 Kombinace obou metod je výhodná i při detekci ektopického příštítného tělíska. Přesnější zjištění počtu i lokalizace lézí je důležitým podkladem k naplánování šetrného operačního postupu s možností zkrácení času potřebného k provedení chirurgického výkonu, omezení krvácení i minimalizaci pooperačních komplikací. 15

Vzhledem k akumulaci 99mTc-MIBI ve vysoce metabolicky aktivních tkáních s četnými mitochondriemi v buňkách je radiofarmakum akumulováno kromě lézí příštítných tělísek rovněž v uzlech a nádorech štítné žlázy, karcinomech hlavy a krku či nádoru prsu. Tato ložiska pak mohou vést k falešně pozitivním nálezům vzhledem k adenomu či hyperplazii příštítných tělísek. 16

Závěr

Naše kazuistika prezentuje význam scintigrafických metod pro potvrzení diagnózy při klinickém podezření na primární hyperparatyreózu. Scintigrafie skeletu určila jeho difuzní postižení při metabolické poruše zejména při porovnání snímků před a po vypuknutí onemocnění. Scintigrafie příštítných tělísek potvrdila hyperfunční pravé dolní příštítné tělísko, na které bylo vysloveno podezření již dříve na USG krku. Potvrzení lokalizace léze je důležité před léčebným chirurgickým výkonem.

petra.malinova@fnkv.cz


Zdroje
  1. Češka R. a kol. Interna, 1. vydání, Praha, Triton, 2010, 841 p
  2. Fukumoto S, Ozono K, Michigami T et al. Pathogenesis and diagnostic criteria for rickets and osteomalacia - proposal by an expert panel supported by Ministry of Health, Labour and Welfare, Japan, The Japanese Society for Bone and Mineral Research and The Japan Endocrine Society. Endocr J. 2015;62:665-671. doi: 10.1507/endocrj.EJ15-0289
  3. Chong WH, Molinolo AA, Chen CC ete al. Tumor-induced osteomalacia. Endocr Relat Cancer. 2011;18:R53-77. doi: 10.1530/ERC-11-0006
  4. Marek J., Hána V. Endokrinologie, 1. vydání, Praha, Galén, 2017, 692 p
  5. Velchik MG, Makler PT Jr, Alavi A. Osteomalacia. An imposter of osseous metastasis. Clin Nucl Med. 1985;10:783-785
  6. Khoo ACH, Lee YF. Bone Scintigraphy and Tenofovir-Induced Osteomalacia in Chronic Hepatitis B. Nucl Med Mol Imaging 2017;51:195-196, doi: 10.1007/s13139-016-0395-z
  7. Wang L, Zhang S, Jing H et al. The Findings on Bone Scintigraphy in Patients With Suspected Tumor-Induced Osteomalacia Should Not Be Overlooked. Clin Nucl Med. 2018;43:239-245. doi: 10.1097/RLU.0000000000002012
  8. Khan AA, Hanley DA, Rizzoli R et al. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int 2017;28:1-19. doi: 10.1007/s00198-016-3716-2
  9. Papanikolaou A, Katsamakas M, Boudina M et al. Intrathyroidal parathyroid adenoma mimicking thyroid cancer. Endocr J 2020 Mar 26. doi: 10.1507/endocrj.EJ19-0594
  10. Manjunatha BS, Purohit S, Harsh A et al. A complex case of brown tumors as initial manifestation of primary hyperparathyroidism in a young female. J Oral Maxillofac Pathol 2019;23:477. doi: 10.4103/jomfp.JOMFP_166_19
  11. Araz M, Çayır D, Köybaşıoğlu FF et al. Four Atypical Parathyroid Adenomas Detected by Dual Phase Tc-99m MIBI SPECT. Mol Imaging Radionucl Ther 2020;29:33-36. doi: 10.4274/mirt.galenos.2019.09326.
  12. Kaliská L, Vereb M, Jakubíková L et al. Postavenie 99mTc-MIBI planárnej scintigrafie s pinhole kolimátorom pri predoperačnej lokalizačnej diagnostike hyperfunkčných prištítnych teliesok v ére SPECT/CT. Nukl Med 2012;1(S1):7
  13. Chroustová D, Štěpán J, Kubinyi J et al. Detekce hyperfunkční tkáně příštítných tělísek pomocí 99mTc-MIBI SPECT/CT a 3D subtrakční analýzy 99mTc-MIBI a 99mTcO4 SPECT obrazů u pacientů s osteoporózou. NuklMed 2013;2(S1):2
  14. Kubinyi J, Fialová M, Libánský P et al. 18F-fluorocholin PET /CT jako komplementární nástroj k MIBI SPECT vyšetření při lokalizaci hyperprodukující parathyroidální tkáně. NuklMed 2015;4(S1):9
  15. Tawfik AI, Kamr WH, Mahmoud W et al. Added value of ultrasonography and Tc-99m MIBI SPECT/CT combined protocol in preoperative evaluation of parathyroid adenoma. Eur J Radiol Open 2019;6:336-342. doi:10.1016/j.ejro.2019.11.002. eCollection 2019.
  16. Saowapa S, Chamroonrat W, Suvikapakornkul R et al. Incidental breast lesion detected by technetium-99m sestamibi scintigraphy in a patient with primary hyperparathyroidism. World J Nucl Med. 2019;19:69-71. doi:10.4103/wjnm.WJNM_5_19
Štítky
Nukleární medicína Radiodiagnostika Radioterapie
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se