Hiátová hernie detekovaná pomocí SPECT/CT při plicní scintigrafii


Hiatal hernia detected by SPECT/CT on a lung ventilation perfusion scintigraphy

Aim: To present a case of 78-y-old lady with a hiatal hernia detected during lung scintigraphy with emphasis of using SPECT/CT for imaging and aerosol for ventilation.

Case report: 78-y-old polymorbid female patient was sent to our department because of polyvalent allergy to exclude pulmonary embolism. She suffered from a persistent irritating cough with a small hemoptysis. We performed a ventilation and a perfusion lung scan. Both perfusion and ventilation of both lungs were homogenous. Hiatal hernia was detected as an incidental finding thanks to hybrid imaging and a use of aerosol for the ventilation scan. She was sent to our department once more due to a suspicion of a deep venous thrombosis with an edema of right lower extremity in April 2019. There were a repetitive oppressive and a fiery chest pain propagating to the neck, without dyspnea, sometimes with a nausea and a vomiting. Scintigraphy of a lung perfusion demonstrated a homogenous perfusion of both lungs, ventilation scintigraphy was not indicated. Hiatal hernia was still detected on a low dose CT, however, it can be easily overlooked due to an absence of a ventilation scan.

Conclusion: Our case report brings attention to a possibility to detect a hiatal hernia as an alternative diagnosis during lung scanning. It was made possible thanks to a hybrid imaging and a use of an aerosol for a ventilation scan. At this case, it can explain patient symptoms which were not explained by other performed procedures.

Keywords:

hiatal hernia – chest pain – lung scintigraphy – SPECT/CT – aerosol


Autoři: Otto Lang 1,2;  Iva Štufková 1
Působiště autorů: Oddělení nukleární medicíny, Oblastní nemocnice Příbram, a. s., ČR 1;  Klinika nukleární medicíny, 3. LF UK a FNKV, Praha 10, ČR 2
Vyšlo v časopise: NuklMed 2019;8:12-15
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Cíl: Prezentovat kazuistiku 78leté pacientky, které byla při plicní scintigrafii detekována hiátová hernie, s důrazem na použití SPECT/CT a aerosolu pro ventilaci.

Kazuistika: 78letá polymorbidní pacientka byla v roce 2016 vzhledem k polyvalentní alergii odeslaná na naše oddělení k vyloučení embolie do plicnice. Měla úporný dráždivý kašel s nevelkou hemoptýzou. Provedli jsme scintigrafii plicní perfuze a ventilace. Nález prokázal homogenní perfuzi i ventilaci obou plic bez známek embolie do plicnice či chronické obstrukční plicní nemoci. Jako vedlejší nález jsme díky hybridnímu zobrazení a vyšetření plicní ventilace aerosolem detekovali hiátovou hernii. Pacientka k nám byla opět odeslána v únoru 2019 pro podezření na hlubokou žilní trombózu při otoku pravé DK. V anamnéze měla opakované bolesti svíravého a pálivého charakteru za hrudní kostí s propagací do krku, bez dušnosti, někdy s nauzeou a zvracením. Scintigrafie plicní perfuze prokázala homogenní perfuzi obou plicních křídel, scintigrafie plicní ventilace nebyla indikovaná. Na provedeném LDCT byla stále přítomná hiátová hernie, vzhledem k absenci ventilační scintigrafie však snadno přehlédnutelná.

Závěr: Naše kazuistika upozorňuje na možnost detekce hiátové hernie jako alternativní diagnózy při plicní scintigrafii, která je snadná díky ventilaci aerosolu a hybridnímu zobrazení. V našem případě může vysvětlit potíže pacientky, které nebyly vysvětleny jinými provedenými metodami.

Klíčová slova:

hiátová hernie – bolest na hrudi – plicní scintigrafie – SPECT/CT – aerosol

Úvod

Hiátová hernie je poměrně častým náhodným nálezem při radiologickém nebo endoskopickém vyšetření. 1 Je definovaná jako přesunutí gastroezofageálního spojení anebo větší či menší části žaludku ezofageálním hiátem do mediastina. 2 Většinou je asymptomatická, symptomatickou s nutností chirurgické léčby se stává s frekvencí 1 % za rok. Příčinou symptomů může být přítomný reflux, může inkarcerovat nebo může dojí k jejímu volvulu. Takováto hernie vyžaduje chirurgickou léčbu s antirefluxním výkonem. 1 Může se prezentovat také bolestí za sternem, většinou s vazbou na jídlo, zvracením a dušností, jak tomu bylo i u naší pacientky. 3

Kazuistika

78letá pacientka byla v roce 2016 odeslaná z interního oddělení na naše pracoviště, abychom vyloučili embolii do plicnice. V anamnéze měla ICHS s provedenou koronární intervencí s implantací lékového stentu do ramus circumflexus a intermedius levé koronární tepny, arteriální hypertenzi, astma bronchiale a nefrolitiázu vpravo. Prodělala operaci štítné žlázy a příštítných tělísek, cholecystektomii, apendektomii a tonsilektomii. Byla dispenzarizovaná na revmatologii, kde ji léčili prednisonem pro zánětlivou artropatii. Měla polyvalentní alergii na jód, řadu analgetik i antibiotik a na některé rostliny, užívala řadu léků.

Na internu ji odeslali z plicní ambulance k vyloučení embolie do plicnice. Měla úporný dráždivý kašel s nevelkou hemoptýzou (vykašlala „žilky“ krve), při kašli zvracela, měla bolestivý otok pravé dolní končetiny (DK), zvýšené teploty neměla.

Při fyzikálním vyšetření zjistili obezitu, pacientka byla orientovaná, bez dušnosti a cyanózy s normálním nálezem na plicích, srdci i břiše, měla otoky obou bérců, výrazněji vpravo.

TK a P byl v mezích normy, saturace krve kyslíkem byla 95 %, rtg hrudníku měla normální, EKG bez významné patologie. Ultrazvukové vyšetření žil DK neprokázalo hlubokou žilní trombózu. Biochemicky měla vyšší ureu a kreatinin.

Vzhledem k polyvalentní alergii včetně jodových preparátů a renální insuficienci byla k vyloučení embolie do plicnice indikovaná ventilační a perfuzní scintigrafie plic, pacientka byla zajištěna fraxiparinem forte 0,8 ml s.c.

Na našem oddělení jsme indikovali radionuklidovou flebografii včetně scintigrafie plicní perfuze a ventilace. Z logistických důvodů jsme nejprve vyšetřili plicní ventilaci a poté jsme provedli RN flebografii s následnou scintigrafií plicní perfuze. Použili jsme celkem 342 MBq 99mTc-MAA aplikovaného i.v. na dorzu obou nártů, k ventilaci jsme použili 1149 MBq 99mTc-DTPA ve formě aerosolu. Flebografii jsme snímali na gama kameře Symbia E (Siemens), plicní scintigrafii na Symbia T (Siemens) technikou SPECT/CT standardním způsobem, použili jsme LEHR kolimátor.

Při hodnocení distribuce plicní perfuze byla patrná neobvyklá akumulace radiofarmaka v dolním mediastinu. (Obr. 1) Příčina byla vysvětlena obrazy plicní ventilace (Obr. 2a, b), které jasně prokázaly, že uvedený útvar je součástí trávicí trubice. Díky zobrazení technikou SPECT/CT jsme mohli lokalizovat akumulaci radioaerosolu do žaludku (Obr. 3a–c), který byl částečně vysunut do hrudní dutiny cestou hiatus esophageus. (Obr. 4a–c)

3D zobrazení plicní perfuze, pohled zadní. Je patrná homogenní
distribuce perfuze obou plic a neobvyklá akumulace v dolním
mediastinu.
Obr. 1. 3D zobrazení plicní perfuze, pohled zadní. Je patrná homogenní distribuce perfuze obou plic a neobvyklá akumulace v dolním mediastinu.

Zobrazení plicní ventilace: a) 3D zobrazení, b) řez ve frontální
rovině. Útvar patrný na scintigrafii plicní perfuze je součástí trávicí trubice.
Je dobře patrná ústní dutina a jícen naplněný spolykaným radioaerosolem
s ložiskově zvýšenou akumulací v distální části.
Obr. 2. Zobrazení plicní ventilace: a) 3D zobrazení, b) řez ve frontální rovině. Útvar patrný na scintigrafii plicní perfuze je součástí trávicí trubice. Je dobře patrná ústní dutina a jícen naplněný spolykaným radioaerosolem s ložiskově zvýšenou akumulací v distální části.

Zobrazení hiátové hernie v místě jejího maximálního objemu. Řez hrudníkem: A – transverzální v
úrovni Th 10, B – frontální a C – sagitální. Je patrná paraesophageální hernie žaludku naplněného spolykaným
radioaerosolem vpravo před aortou.
Obr. 3. Zobrazení hiátové hernie v místě jejího maximálního objemu. Řez hrudníkem: A – transverzální v úrovni Th 10, B – frontální a C – sagitální. Je patrná paraesophageální hernie žaludku naplněného spolykaným radioaerosolem vpravo před aortou.

Zobrazení vstupu hiátové hernie do hrudníku. Řez hrudníkem: A – transverzální v úrovni Th 11,
B – frontální a C – sagitální. Je patrný prostup žaludku naplněného radioaerosolem podél pravého crus
diaphragmatis.
Obr. 4. Zobrazení vstupu hiátové hernie do hrudníku. Řez hrudníkem: A – transverzální v úrovni Th 11, B – frontální a C – sagitální. Je patrný prostup žaludku naplněného radioaerosolem podél pravého crus diaphragmatis.

Pacientka k nám byla z interního oddělní podruhé odeslána na vyšetření v roce 2019 s podezřením na hlubokou žilní trombózu. Měla bolestivý otok PDK s bolestivým došlapem. Nebyla dušná, neměla bolesti na prsou ani horečky, zimnice či třesavky, nekolabovala. V anamnéze měla opakované bolesti svíravého a pálivého charakteru za hrudní kostí s propagací do krku, bez dušnosti, někdy s nauzeou a zvracením.

Indikovali jsme radionuklidovou flebografii se scintigrafií plicní perfuze, vzhledem k předchozímu vyšetření jsme scintigrafii plicní ventilace již neindikovali. Vyšetření jsme provedli stejným způsobem jako v roce 2016, scintigrafii plicní perfuze jsme opět snímali technikou SPECT/CT.

Distribuce plicní perfuze byla hodnocena jako homogenní, embolii do plicnice jsme tedy mohli vyloučit. Útvar v dolním mediastinu patrný při minulém vyšetření tentokrát nebyl přítomen. (Obr. 5) Na LDCT obrazech byla stále patrná hiátová hernie (Obr. 6), bez znalosti její přítomnosti bychom ji však přehlédli.

3D zobrazení plicní perfuze, pohled zadní. Je patrná homogenní
distribuce perfuze obou plic, neobvyklá akumulace v dolním mediastinu,
patrná při minulém vyšetření, však již přítomná není
Obr. 5. 3D zobrazení plicní perfuze, pohled zadní. Je patrná homogenní distribuce perfuze obou plic, neobvyklá akumulace v dolním mediastinu, patrná při minulém vyšetření, však již přítomná není

LDCT obraz transverzálního řezu hrudníkem v úrovni Th 11. Je
patrná část žaludku s bublinou vsunutá do hrudní dutiny vpravo před
aortou, tentokrát bez akumulace radiofarmaka.
Obr. 6. LDCT obraz transverzálního řezu hrudníkem v úrovni Th 11. Je patrná část žaludku s bublinou vsunutá do hrudní dutiny vpravo před aortou, tentokrát bez akumulace radiofarmaka.

Diskuze

V literatuře jsou popsány tři až čtyři typy hiátových hernií. 2,3 Nejčastější je skluzná hernie (85–95 %), smíšená se vyskytuje asi v 10 % a paraezofageální hernie představuje asi 5 % všech hiátových hernií. Nejvíce se vyskytuje ve věku 65–75 let. U skluzné hernie je mnohem častější refluxní choroba jícnu, která může fungovat jako spouštěč fibrilace síní. 4 Krvácení z herniovaného fundu žaludku v důsledku vředu sliznice může vést k hypochromní anémii. 2 Symptomatická hiátová hernie může mít řadu nespecifických příznaků, jako je bolest na hrudi či v epigastriu, dušnost, dysfagie, regurgitace, nauzea a zvracení, jak jsme to zjistili i u naší pacientky.

Historicky byly všechny zachycené hiátové hernie léčeny chirurgicky, v současné době se doporučuje léčit pouze hernie symptomatické, převažuje léčba endoskopická. Problém s jejich diagnostikou je však v tom, že příznaky mohou napodobovat řadu jiných chorob, zejména ischemickou chorobu srdeční, pokud se projevují bolestí v epigastriu nebo za sternem. 5 Stejně tak může hiátová hernie imitovat plicní onemocnění nebo embolii do plicnice, pokud se projeví dušností, kašlem a hemoptýzou, jako tomu bylo u naší pacientky. Řada autorů se domnívá, že je-li pečlivě odebraná anamnéza, většina pacientů s hiátovou hernií je symptomatická.

Hiátová hernie může být detekovaná při řadě scintigrafických vyšetření a může imitovat řadu různých patologických nálezů. Nejčastěji je zachycena při perfuzní scintigrafii myokardu, kde může vést k falešně pozitivním nálezům (falešný perfuzní defekt, snížená ejekční frakce). 6,7 Techneciem značená radiofarmaka pro perfuzi myokardu jsou vylučována hepatobiliárním systémem do duodena. Duodenogastrický reflux je při scintigrafii myokardu zachycen v 8–34 % a vede k výskytu extrakardiální aktivity. Interpretace scintigrafie perfuze myokardu musí být proto komplexní a velká pozornost musí být věnována extrakardiální aktivitě. 8 Přítomnost hiátové hernie může někdy vysvětlit příčinu nekardiální bolesti na hrudi.

Hiátová hernie může také způsobit potíže s interpretací plicní scintigrafie. 9,10 Nejčastěji má za následek shodný defekt perfuze i ventilace a to jak v pravém, tak i v levém hemithoraxu, přitom může být zobrazena na skiagramu hrudníku nebo přesněji na CT. Naše pacientka měla skiagram hrudníku negativní, hiátovou hernii jsme však zobrazili na našem nediagnostickém CT. Trojitý shodný defekt na ventilačně perfuzním scanu a skiagramu hrudníku je obvykle interpretován jako intermediární pravděpodobnost embolie do plicnice. 10 Shodný defekt perfuze i ventilace však obvykle bývá větší, než odpovídá vlastní hernii. Vysvětluje se to stlačením přilehlých plicních cév a dýchacích cest hiátovou hernií.

Hiátová hernie může také imitovat nádor, a to jak při scintigrafii s 131II 11, tak při zobrazení glukózového metabolizmu. 12,13 Ložisková akumulace 131I v oblasti mediastina může vést k falešně pozitivnímu nálezu metastázy, kdy hiátová hernie je jednou z těchto možností. Obvykle je lokalizovaná nalevo od střední čáry, může však být lokalizovaná také ve střední čáře, kde imituje metastázu mediastina, plic nebo páteře. Zvýšená akumulace 18F-FDG v hiátové hernii může mít různý vzhled. Může vypadat jako ložisková akumulace v dolním mediastinu v blízkosti hrudní páteře 12 nebo může imitovat tumor s centrální nekrózou. 13 Pro správnou interpretaci zobrazení je tedy nezbytná dobrá znalost fyziologické akumulace. Kromě toho může k falešně pozitivním nálezům při zobrazení glukózového metabolizmu vést také akumulace v benigních afekcích, jako je zánět, hojící se kostní tkáň nebo kostní infarkt.

Obraz hiátové hernie, kdy se v ní nahromadil spolykaný radioaerosol a zobrazila se jako horké ložisko v dolním mediastinu na scintigrafii plicní perfuze, jsme v dostupné literatuře nenašli. Podobné zobrazení, tedy horké ložisko v dolním mediastinu, bylo zmíněno pouze při vyšetření glukózového metabolizmu 12,13, samozřejmě vzniklé jiným mechanismem.

Závěr

Naše kazuistika ukazuje neobvyklý obraz na perfuzní scintigrafii plic s ložiskovou akumulací radiofarmaka v dolním mediastinu. Tento útvar byl díky ventilační scintigrafii provedené pomocí aerosolu a díky hybridnímu zobrazení SPECT/CT identifikován jako hiátová hernie. Diskutujeme další možné falešné nálezy způsobené hiátovou hernií na řadě scintigrafických vyšetření a zdůrazňujeme význam hybridního zobrazení.

otto.lang@fnkv.cz


Zdroje
  1. Siegal SR, Dolan JP, Hunter JG. Modern diagnosis and treatment of hiatal hernias. Langenbecks Arch Surg 2017;402:1145-1151 https://doi.org/10.1007/s00423-017-1606-5
  2. Patoulias D, Kalogirou M, Feidantsis T et al. Paraesophageal Hernia as a Cause of Chronic Asymptomatic Anemia in a 6 Years Old Boy; Case Report and Review of the Literature. Acta Medica (Hradec Kralove). 2017;60:76-81 https://doi: 10.14712/18059694.2017.97
  3. Lebenthal A, Waterford SD, Fisichella PM. Treatment and controversies in paraesophageal hernia repair. Front Surg. 2015;2:13-18 https://doi: 10.3389/fsurg.2015.00013
  4. Floria M, Drug VL. Atrial fibrillation and gastroesophageal reflux disease: From the cardiologist perspective. World J Gastroenterol 2015; 21: 3154-3156
  5. Chang SM, Alvarez P. Noncardiac cause of chest pain diagnosed by cardiac CT. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2012;8:47
  6. Zoghbi GJ, Heo J, Iskandrian AE. Hiatal hernia detected by Tc-99m tetrofosmin SPECT. J Nucl Cardiol 2003;10:712-713
  7. Shih WJ, Shih GL, Huang WS et al. Duodenogastric Reflux in a Hiatal Hernia Seen as Retrocardiac Activity on 99mTc-Tetrofosmin Cardiac SPECT Raw-Data Images. J Nucl Med Technol 2007;35:252–254
  8. Kuníková I, Lang O. Artefakty u perfuzní scintigrafie myokardu. 1. část. NuklMed 2016;5:44-54
  9. Sherigar RM, Bader DA. Scintigraphic Intervention in a Lung Scan Confirming a Large Hiatal Hernia. Clin Nucl Med 1999;24:127-128
  10. Wachsmann JW, Kim CK. V/Q Matched Defect Larger than Hiatal Hernia Itself. World J Nucl Med 2015;14:202-204
  11. Freeman M, Roach P, Robinson B et al. Hiatal Hernia in Iodine-131 Scintigraphy A Potential Cause of False-Positive Midline Thoracic Uptake. Clin Nucl Med 2003;28:709–710
  12. Ahn SH, Scheiner JD, Noto RB. Uptake of F-18 FDG by a Hiatal Hernia. Clin Nucl Med 2002;27:733-734
  13. Bhargava P, Zhuang H, Alavi A. Hiatal Hernia Mimics Centrally Necrotic Cancer in the Lung on FDG Positron Emission Tomographic Imaging. Cliln Nucl Med 2003;28:347-349
Štítky
Nukleární medicína Radiodiagnostika Radioterapie

Článek vyšel v časopise

Nukleární medicína

Číslo 1

2019 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se