Kostní infarkt imitující osteosarkom jako náhodný nález – kazuistika


Bone infarction mimicking osteosarcoma as an incidental finding – a case report

Goal:
To present a SPECT/CT pattern of an incidentally detected bone infarction possibly mimicking osteosarcoma.

Case report:
84-y-old lady with a fracture of L3 was referred to our department for a bone scan. Images were acquired after injection of 800 MBq of 99mTc-HDP using a SPECT/CT gamma camera BrightView XCT with a flat panel (Phillips). We detected only mild degenerative changes of the spine without any increased bone metabolic turnover in the location of referred fracture. Unexpected patchy increased accumulation of the radiopharmaceutical was, however, clearly visible at the proximal part of the right tibia. SPECT/CT of this area was thus performed, which revealed intramedullary irregular well-defined shell-like sclerosis with relative central photopenia and well defined calcified margins without any periosteal reaction. We concluded this is and old bone infarction after consultation with radiologists.

Conclusion:
We present a pattern of bone infarction which can mimic osteosarcoma. Bone scan appearance of bone infarction changes according to its development from accumulation defect to increased accumulation. Nevertheless, there is a risk of osteosarcoma development at the location of bone infarction. It is also necessary to distinguish it from osteomyelitis especially in patients with a sickle cell disease.

Key Words:
bone infarction, bone scan, osteosarcoma, SPECT/CT


Autoři: Viera Rousková1;  Otto Lang2
Působiště autorů: Oddělení nukleární medicíny, Oblastní nemocnice Trutnov a. s., ČR1;  Oddělení nukleární medicíny, Oblastní nemocnice Příbram, a. s., ČR2
Vyšlo v časopise: NuklMed 2018;7:32-35
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Cíl:
Prezentovat obraz SPECT/CT náhodného nálezu kostního infarktu, který může imitovat kostní sarkom.

Kazuistika:
84letá pacientka byla odeslána na naše pracoviště praktickým lékařem na scintigrafii skeletu pro frakturu L3. Vyšetření bylo provedeno standardně po aplikaci 700 MBq 99mTc-HDP na dvou detektorové gama kameře BrightView XCT s flat panelem (Phillips). Na celotělové scintigrafii byly patrné pouze mírné degenerativní změny páteře bez průkazu přestavbových změn v místě uváděné fraktury. Neočekávaná však byla detekce nepravidelně zvýšené akumulace radiofarmaka v proximální části pravé tibie. Proto bylo doplněno SPECT/CT zobrazení této oblasti. Na SPECT/low dose CT se intramedulárně zobrazují četná nepravidelná až serpiginozní cystická projasnění s jemným pravidelným sklerotickým lemem, bez patrné periostální reakce. Po konzultaci s radiology jsme nález uzavřeli jako stav po kostním infarktu.

Závěr:
V naší kazuistice prezentujeme obraz kostního infarktu, který může svým vzhledem na SPECT/low dose CT obrazu imitovat osteosarkom. Obraz kostního infarktu na scintigrafii se mění podle jeho průběhu od defektu akumulace až po zvýšenou akumulaci, kostní infarkt však může být i místem růstu osteosarkomu. Také je třeba ho odlišit od osteomyelitidy, zejména u pacientů se srpkovitou anémií.

Klíčová slova:
kostní infarkt, kostní scintigrafie, osteosarkom, SPECT/CT

Úvod

Kostní infarkt je důsledkem ischemie, která může vést od destrukce kostní architektury až ke ztrátě funkce. 1 Má celou řadu různých příčin a poměrně charakteristický obraz na rentgenovém vyšetření, i když odlišení od osteomyelitidy může být problém. 2 Někdy bývá spojen s rozvojem kostního sarkomu. 3-5

Kazuistika

Na naše pracoviště byla praktickým lékařem odeslaná 84letá pacientka na scintigrafii skeletu. Důvodem byly bolesti v levém boku a kompresivní fraktura L3 nejasného stáří při osteoporóze. Pacientka byla léčena pro hypertenzi, měla chronický blok levého raménka Tawarova, před lety jí byla diagnostikována hiátová hernie. Pro perzistující astma bronchiale byla dispenzarizovaná v plicní ambulanci. Nekouřila, onkologická anamnéza byla němá. Klinický nález na obou bércích byl u pacientky němý, subjektivně udávala hlavně bolesti v obou kyčlích.

Pacientce o hmotnosti 59 kg bylo i. v. aplikováno 700 MBq 99mTc-HDP. Vyšetřena byla celotělově za 150 minut po aplikaci na dvoudetektorové gama kameře BrightView XCT s flat panelem a následně SPECT/CT na oblast zájmu. Na celotělové scintigrafii byly patrné pouze mírné degenerativní změny páteře bez průkazu přestavbových změn v místě uváděné fraktury. Neočekávaná však byla detekce nepravidelně zvýšené akumulace radiofarmaka v proximální části pravé tibie. (Obr. 1) Proto bylo doplněno SPECT/CT zobrazení této oblasti. Na SPECT/low dose CT se intramedulárně zobrazují četná nepravidelná až serpiginózní cystická projasnění s jemným pravidelným sklerotickým lemem, bez patrné periostální reakce. (Obr. 2, 3) Po konzultaci s radiology, kteří nepožadovali kontrolní plnohodnotné CT vyšetření, jsme nález uzavřeli jako stav po kostním infarktu.

Celotělový kostní obraz (A – pohled přední, B – pohled zadní) a cílený boční obraz pravého kolena (C). Je patrná nepravidelně zvýšená akumulace radiofarmaka v proximální části pravé tibie.
Obr. 1. Celotělový kostní obraz (A – pohled přední, B – pohled zadní) a cílený boční obraz pravého kolena (C). Je patrná nepravidelně zvýšená akumulace radiofarmaka v proximální části pravé tibie.

Low dose CT obraz pravého kolena, sagitální řez. Jsou patrná četná nepravidelná až serpiginozní cystická projasnění s jemným pravidelným sklerotickým lemem, bez patrné periostální reakce.
Obr. 2. Low dose CT obraz pravého kolena, sagitální řez. Jsou patrná četná nepravidelná až serpiginozní cystická projasnění s jemným pravidelným sklerotickým lemem, bez patrné periostální reakce.

Low dose CT (A) a SPECT (B) obraz pravého kolena, sagitální řez. Je patrná nestejná metabolická reakce kosti v místě infarktu v závislosti na stadiu hojení.
Obr. 3. Low dose CT (A) a SPECT (B) obraz pravého kolena, sagitální řez. Je patrná nestejná metabolická reakce kosti v místě infarktu v závislosti na stadiu hojení.

Diskuze

Kostní infarkt je termín používaný pro osteonekrózu lokalizovanou v oblasti metafýzy nebo diafýzy kosti. 1 Jedná se o poměrně častou patologii. Konečná diagnóza je histologická, prokážeme změny cytoplazmy buněk (eozinofilie) i buněčného jádra (otok, pyknóza, karyolýza). Klinicky může být osteonekróza němá nebo se projeví patologickou frakturou. 6 Někdy může být kostní infarkt provázen rozvojem silné bolesti, tzv. kostní krize, zejména u pacientů s Gaucherovou chorobou. 7 Terminologicky je vhodné odlišit kostní infarkt od dřeňového (medulárního) infarktu, který je obvykle lokalizován v epifýze, a avaskulární nekrózy, která je lokalizovaná subchondrálně.

Klinické projevy jsou různé podle lokalizace výskytu kostní nekrózy. Infarkty lokalizované v diafýzách dlouhých kostí jsou obvykle asymptomatické a představují nejčastěji náhodný nález, jako tomu bylo i u naší pacientky. Klinicky symptomatické kostní nekrózy jsou obvykle lokalizované v blízkosti kloubů. Jedná se zejména o hlavici femuru a humeru, koleno, zápěstní a zánártní kůstky a obratle (řada z nich má své historické jméno, typicky m. Calvé-Legg-Perthes). V posledních letech se objevuje kostní nekróza dolní čelisti jako komplikace příznačná pro léčbu onkologických pacientů bifosfonáty a denosumabem. 8 Při této léčbě může také docházet k patologickým frakturám femuru. 9

Scintigrafické projevy kostního infarktu jsou různé podle toho, v jaké fázi změn je vyšetření provedeno, ať už použijeme 99mTc značené fosfonáty (jako v našem případě) nebo 18F-NaF. V akutní ischemické fázi je patrný defekt akumulace radiofarmaka korespondující s poruchou prokrvení, který trvá řádově hodiny až dny. Později v horizontu několika dnů až jednoho roku je patrná v rámci revaskularizace a resorpce zvýšená osteoblastická aktivita, která se projeví zvýšenou akumulací radiofarmaka v postižené oblasti. 10,11 Tyto změny přetrvávají minimálně 3 měsíce. 12 Postupně se zhojením nekrózy dochází k normalizaci nálezu na kostní scintigrafii; je-li oblast nekrózy dostatečně velká, může se detekovat i defekt akumulace radiofarmaka. 11

Rentgenový snímek v akutní fázi je obvykle negativní.  V případě pozitivity se mohou objevit ložiska demineralizace, která jsou obtížně odlišitelná od osteomyelitidy. V pozdních fázích při zhojení nekrózy jsou patrné nepravidelné laločnaté kalcifikace s centrálním projasněním a okrajovou sklerotizací lokalizované v dřeňové dutině, jak je to patrné i u naší pacientky. (Obr. 2, 3) Někdy může být přítomná i periostální reakce. 1,10 Diferenciálně diagnosticky musíme odlišit z benigních lézí osteomyelitidu, enchondrom nebo neosifikující fibrom, z maligních především různé typy kostních sarkomů, které mohou z kostního infarktu také vycházet. 1–5

Osteomyelitida se obvykle liší klinickým obrazem, je pro ni typická přítomnost bolesti v postižené kosti, i když akutní kostní ischemie je také provázená bolestí. Skaggs DL a kol. použili k odlišení osteomyelitidy sekvenční scintigrafii skeletu a kostní dřeně. 2 Pro osteomyelitidu svědčila normální scintigrafie kostní dřeně s patologickým nálezem na kostní scintigrafii, zatímco pro kostní infarkt byl typický defekt akumulace při scintigrafii kostní dřeně rovněž s patologickým nálezem na kostní scintigrafii.

Enchondrom je poměrně častá benigní léze lokalizovaná v dřeňové dutině kosti. 13 Predilekčním místem pro solitární enchondrom jsou hlavně drobné kosti ruky, mnohočetná enchondromatóza postihuje hlavně malé děti. Enchondrom mívá vysokou akumulaci fosfonátů (také FDG), takže zejména mnohočetná enchondromatóza může imitovat metastatický rozsev, i když jiní autoři naopak uvádějí, že kostní metabolická aktivita není přítomná nebo je zvýšená jen mírně či středně. 14

Neosifikující fibrom je benigní afekce postihující rostoucí kost, nejčastěji se tedy vyskytuje u dětí a mladých dospělých. 15 Obvykle je lokalizován v metafýze a bývá asymptomatický. Většinou se spontánně hojí sklerotickou konsolidací. Na třífázové scintigrafii můžeme zachytit lehce zvýšené prokrvení se středně zvýšenou kostní přestavbou, na CT lytickou lézi zasahující do kortikální kosti s propagací do dřeňové dutiny. Je patrný sklerotický lem, septa a ložiskové postižení kortikální kosti.

Z kostních sarkomů je nejčastější maligní fibrózní histiocytom, osteosarkom je vzácnější. 3,5 Sarkomy jsou nejčastěji lokalizovány v okolí kolenního kloubu, prakticky vždy v metafýze nebo diafýze. Vyskytují se v tzv. „vyzrálé“ osteonekróze s dobře ohraničenými kalcifikovanými okraji. Scintigraficky je typická vysoká akumulace s centrální fotopenickou oblastí.

Závěr

Naše kazuistika prezentuje náhodný nález kostního infarktu, diskutuje jeho scintigrafické charakteristiky a diferenciální diagnostiku. Scintigrafický obraz se mění v závislosti na vývoji infarktu s defektem akumulace radiofarmaka v akutní fázi přes zvýšenou akumulaci v době hojení až po normalizaci akumulace eventuálně defekt (v závislosti na velikosti). Důležitá je zejména skutečnost, že se často jedná o náhodný nález, který by mohl u pacientů s malignitou imitovat kostní rozsev, rovněž je potřeba ho odlišit od osteosarkomu.

rouskova.v@nemtru.cz


Zdroje
  1. Knipe H, Dixon A. Bone infarction. Dostupné na https://radiopaedia.org/articles/bone-infarction-1
  2. Skaggs DL, Kim SK, Greene NW et al. Differentiation between bone infarction and acute osteomyelitis in children with sickle-cell disease with use of sequential radionuclide bone-marrow and bone scans. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A:1810-1813
  3. Stacy GS, Lo R, Montag A. Infarct-Associated Bone Sarcomas: Multimodality Imaging Findings. AJR 2015; 205:W432–W441
  4. Endo M, Yoshida T, Yamamoto H et al. Low-grade central osteosarcoma arising from bone infarct. Human Pathology 2013;44:1184–1189
  5. Domson GF, Shahlaee A, Reith JD et al. Infarct-associated Bone Sarcomas. Clin Orthop Relat Res 2009;467:1820–1825
  6. Fondi C, Franchi A. Definition of bone necrosis by the pathologist. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2007;4: 21-26
  7. Masi L, Brandi ML. Gaucher disease: the role of the specialist on metabolic bone diseases. Clin Cases Miner Bone Metab 2015;12:165–169
  8. Khan AA, Morrison A, Hanley DA et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res 2015;30:3-23
  9. Haworth AE, Webb J. Skeletal complications of bisphosphonate use: what the radiologist should know. The British Journal of Radiology 2012;85:1333–1342
  10. Greyson ND, Kassel EE. Serial Bone-Scan Changes in Recurrent Bone Infarction. J Nucl Med 1976;17:184-186
  11. Lim JTE, Moncayo VM, Alazraki N. Sodium 18F-Fluoride Bone Scintigraphy in Deep Ocean Diver. Clin Nucl Med 2015;40: 582–584
  12. Gregg PJ, Walder DN. Scintigraphy versus radiography in the early diagnosis of experimental bone necrosis, with special reference to caisson disease of bone. J Bone Joint Surg Br 1980;62-B:214-221
  13. Zhang Y, Zhao C, Liu H et al. Multiple metastasis-like bone lesions in scintigraphic imaging. J Biomed Biotechnol. 2012;2012:957364. doi: 10.1155/2012/957364
  14. Morton KA, Clark PB: Diagnostic Imaging Nuclear Medicine: 1. vydání, 2007
  15. Sabaté-Llobera A, Notta PC, Pons-Escoda A et al. Scintigraphic depiction of non-ossifying fibromas and the role of SPECT/CT. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34:181-184
Štítky
Nukleární medicína Radiodiagnostika Radioterapie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se