Komentář k článku „Artefakty u perfuzní scintigrafie myokardu“


Autoři: Milan Kamínek
Působiště autorů: Klinika nukleární medicíny, LF UP a FN Olomouc
Vyšlo v časopise: NuklMed 2016;5:42-43
Kategorie: Editorial

Zobrazování myokardiální perfuze a funkce pomocí jednofotonové emisní tomografie (SPECT) je nejčastější zátěžová neinvazivní zobrazovací metoda používaná u pacientů se suspektní nebo známou ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Význam SPECT zobrazování myokardu se odrazil v evropských i českých doporučeních – v určitých situacích by měla být revaskularizace indikována jen při průkazu nejméně 10 % ischemického myokardu. 1–6 Zobrazování perfuze myokardu má za sebou dlouhou a úspěšnou tradici, kdy první práce s thalliem (201Tl) se objevily již v roce 1973. 1 Původně planární zobrazení na začátku 90. let minulého století zcela nahradilo zobrazování pomocí SPECT. Současně bylo v této době standardně zavedeno EKG synchronizované nahrávání perfuzních obrazů (gated SPECT).

V posledních letech dochází k dalšímu výraznému pokroku v technologiích, což se zásadně odráží v revidovaných EANM doporučených postupech z roku 2015, zvláště pak při porovnání s předchozími EANM doporučeními z roku 2005. 5–7 Standardem jsou dvoudetektorové kamery s konfigurací detektorů do L modu (90°), trendem jsou pak vícedetektorové Cadmium Zink Telluridové (CZT) kamery. 5 Další pokrok přináší hybridní SPECT/CT zobrazování – kombinace SPECT s kalcium skóringem nebo s CT koronarografií. V uplynulých letech postupně došlo k přechodu od 201Tl k dnes dominantnímu používání 99mTc značených radiofarmak (sestamibi a tetrofosmin). Zajímavostí však je, že některá špičková pracoviště se nyní k 201Tl vrací. 8,9 Vysoce senzitivní CZT kamery umožňují ve srovnání s konvenčními dvoudetektorovými kamerami aplikovat mnohonásobně nižší aktivitu radiofarmaka. Díky redistribuci stačí jedna aplikace 201Tl na vrcholu zátěže k posouzení zátěžové i klidové perfuze. V porovnání s 99mTc značenými radiofarmaky je další nezanedbatelnou výhodou 201Tl výrazně menší vliv extrakardiální jaterní a střevní aktivity na kvalitu zobrazení, a tudíž menší riziko artefaktů.

A právě artefakty u SPECT myokardu jsou tématem přehledového sdělení, které prezentují Kuníková a spol. v současném čísle časopisu Nukleární medicína. 10 Jsou zde popsány různé možnosti vzniku artefaktů v jednotlivých fázích vyšetření – pohyb při snímání dat, zeslabení záření, extrakardiální akumulace radiofarmaka, nedokonalá synchronizace s EKG, aplikace radiofarmaka, poloha při snímání, při zpracování a hodnocení dat. Práce stojí za podrobné prostudování a čerpat z ní mohou všichni, kdo se touto metodou zabývají, ať už na úrovní technologicko-ošetřovatelské nebo lékařské péče.

Z mé osobní zkušenosti je třeba zdůraznit zejména problematiku zeslabení spodní stěny vlivem jejího zanoření do bránice v základní poloze vleže na zádech (supine). Žádný jiný artefakt totiž není tak častým zdrojem falešně pozitivních nálezů. Chabější zobrazení spodní stěny lze pozorovat u významné části populace, u obézních pacientů, zejména pak mužů, je to téměř pravidlem. Avšak u většiny pacientů se střední předtestovou pravděpodobností ICHS lze očekávat spíše negativní nález, ischemii bychom měli pomocí SPECT zobrazit u méně než 10 % případů. 11 Důvodů je hned několik: prevalence ICHS v populaci je ve skutečnosti nižší než ukazovaly původní výzkumy Framinghamské skupiny, až polovina pacientů s agiograficky významným zúžením na koronarografii nemá abnormální frakční průtokovou rezervu (FFR), pacienti s abnormání FFR < 0,80 nebo i totální okluzí tepny mohou mít zásobení kolaterálním oběhem s dostatečnou rezervou koronárního průtoku, apod. Pokud tedy pracoviště popisuje ischemii významně více než u 10 % diagnostických zátěžových testů, není něco v pořádku. Může se jednat o abnormálně vysoké zastoupení vysoce rizikových pacientů, kteří by však měli směřovat spíše na invazivní koronarografii, nebo se pracoviště dopouští arteficiálního zobrazování, nejpravděpodobněji v oblasti spodní stěny.

Aktualizace EANM doporučených postupů pro SPECT a SPECT/CT myokardu v roce 2015 přinesla ještě další zajímavou novinku – k dispozici jsou hned dvě verze. Stručnější tištěná verze publikovaná v EJNMMI má pouze 11 stran. 5 Jedná se vlastně o souhrn zásadních novinek v porovnání s předchozími EANM doporučeními z roku 2005. 7 Na prvním místě je uveden regadenoson s důrazem na preferovanou kombinaci fyzické a farmakologické zátěže (prakticky vždy kromě kompletního bloku levého Tawarova raménka). Jsou zde také zdůrazněny nové hodnoty efektivních dávek perfuzních radiofarmak a dále pak nové technologie, tedy CZT kamery a SPECT/CT. Technické detaily je ale třeba hledat v podrobné verzi, která má 112 stran a je dostupná na webových stránkách EANM. 6 Zatímco např. doporučení 2005 připouštěla v rámci jednodenního protokolu s 99mTc značenými radiofarmaky navýšení aktivity pro druhou aplikaci v rozmezí 2,5 – 3x, současná doporučení striktně uvádějí trojnásobek.

Jak se tedy podle současných doporučení máme vypořádat s atenuačními artefakty? Na str. 71 je uvedeno: pokud není k dispozici systém pro atenuační korekci, snímání v jiné než originální pozici může pomoci rozhodnout, zda je či není regionální snížení počtu impulsů způsobeno atenuací. 6 Pokud se defekt změní nebo vymizí, je pravděpodobně způsoben atenuací. (Obr. 1) Když se zaměříme na dvě nejmodernější CZT kamery na trhu (GE Discovery 530c a D-SPECT), obě změnu polohy standardně využívají. U GE Discovery 530c se obdobně jako u konvenční dvoudetektorové kamery srovnává supine vs. prone. (Obr. 2) Naproti tomu u kamery D-SPECT se srovnává supine s polohou vpolosedě. Nové softwary dodávané k CZT kamerám již obsahují i normálové databáze pro obě potřebné polohy.

Změna polohy srdce patrná při zobrazení magnetickou rezonancí (MR) při porovnání supine 
a prone pozice. Arteficiálně snížené vychytávání impulsů v oblasti spodní stěny při SPECT zobrazení
 v supine pozici není patrné v prone pozici.
Obr. 1. Změna polohy srdce patrná při zobrazení magnetickou rezonancí (MR) při porovnání supine a prone pozice. Arteficiálně snížené vychytávání impulsů v oblasti spodní stěny při SPECT zobrazení v supine pozici není patrné v prone pozici.

Akvizice dat v supine (vlevo) a prone (vpravo) pozici na CZT kameře GE Discovery 530c 
(odd. Nukleární kardiologie ve FN u Sv. Anny, Brno).
Obr. 2. Akvizice dat v supine (vlevo) a prone (vpravo) pozici na CZT kameře GE Discovery 530c (odd. Nukleární kardiologie ve FN u Sv. Anny, Brno).

Zajímavá byla diskuze na toto téma na poslední ICNC konferenci (Madrid, květen 2015): dotaz z pléna byl, zda změna polohy těla může být pro rozvojové země stejně dobrá jako CT atenuační korekce pro rozvinuté země. Odpověď předního odborníka na nové technologie v nukleární kardiologii Piotra Slomky byla možná pro mnohé překvapivá: atenuační korekce je celosvětově používána na méně než 10 % pracovišť. Např. i jeho vlastní pracoviště používá prone pozici, ačkoliv nemocnice Cedars-Sinai Medical Center sídlí v Beverly Hills (Los Angeles, USA), což je nepochybně jedna z nejvíce rozvinutých oblastí světa. Pokud není systém vybavený možností atenuační korekce, změněná poloha těla ji plně nahradí a její rutinní využívání k vyloučení artefaktů je tedy podle Slomky naprosto nezbytné. 12

milan.kaminek@fnol.cz


Zdroje

1. Lang O, Kamínek M, Trojanová H. Nukleární kardiologie. Praha, Galén, 2008, 130 p

2. Wijns W, Kolh P, Danchin N et al. Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal 2010;31:2501-2555

3. Kala P, Němec P, Želízko M et al. Revaskularizace myokardu. Perkutánní koronární intervence a aortokoronární bypass. Cor Vasa 2011;53(S1):3-24

4. Želízko M, Toušek F, Skalická H. Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu stabilní ischemické choroby srdeční – 2013. [online]. 2013. [cit. 2016-04-15]. Dostupné na: http://www.kardio-cz.cz/data/upload Souhrn_Doporucenych_postup_ESC_pro_diagnostiku_a_lecbu_stabilni_ischemicke_choroby_srdecni_2013.pdf

5. Verberne HJ, Acampa W, Anagnostopoulos C et al. EANM procedural guidelines for radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT: 2015 revision. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015;42:1929-1940

6. Verberne HJ, Hesse B et al. EANM procedural guidelines for radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT. [online]. 2015. [cit. 2016-04-15]. Dostupné na: http://eanm.org/publications/guidelines /index.php?navId=37

7. Hesse B, Tagil K, Cuocolo A et al. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion paging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32:855-897

8. Tanaka H, Chikamori T, Tanaka N et al. Diagnostic performance of a novel cadmium-zinc-telluride gamma camera system assessed using fractional flow reserve. Circ J. 2014;78:2727-2734

9. Shiraishi S, Sakamoto F, Tsuda N et al. Prediction of Left Main or 3-Vessel Disease Using Myocardial Perfusion Reserve on Dynamic Thallium-201 Single-Photon Emission Computed Tomography With a Semiconductor Gamma Camera. Circ J 2015;79:623-631

10. Kuníková I, Lang O. Artefakty u perfuzní scintigrafie myokardu. NuklMed 2016;5:44-54

11. Rozanski A, Gransar H, Hayes SW et al. Temporal Trends in the Frequency of Inducible Myocardial Ischemia During Cardiac Stress Testing: 1991 to 2009. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1054-1065

12. Slomka PJ. Novel paging protocols and reconstruction algorithm. Symposium Recent trends in nuclear cardiology: technology and practice, Sunday 3 May 2015, 8:30-10:00, ICNC 12, Madrid, www.escardio.org

Štítky
Nukleární medicína Radiodiagnostika Radioterapie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se