Komentář k článku „Artefakty u perfuzní scintigrafie myokardu“


Autoři: Milan Kamínek
Působiště autorů: Klinika nukleární medicíny, LF UP a FN Olomouc
Vyšlo v časopise: NuklMed 2016;5:42-43
Kategorie: Editorial

Zobrazování myokardiální perfuze a funkce pomocí jednofotonové emisní tomografie (SPECT) je nejčastější zátěžová neinvazivní zobrazovací metoda používaná u pacientů se suspektní nebo známou ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Význam SPECT zobrazování myokardu se odrazil v evropských i českých doporučeních – v určitých situacích by měla být revaskularizace indikována jen při průkazu nejméně 10 % ischemického myokardu. 1–6 Zobrazování perfuze myokardu má za sebou dlouhou a úspěšnou tradici, kdy první práce s thalliem (201Tl) se objevily již v roce 1973. 1 Původně planární zobrazení na začátku 90. let minulého století zcela nahradilo zobrazování pomocí SPECT. Současně bylo v této době standardně zavedeno EKG synchronizované nahrávání perfuzních obrazů (gated SPECT).

V posledních letech dochází k dalšímu výraznému pokroku v technologiích, což se zásadně odráží v revidovaných EANM doporučených postupech z roku 2015, zvláště pak při porovnání s předchozími EANM doporučeními z roku 2005. 5–7 Standardem jsou dvoudetektorové kamery s konfigurací detektorů do L modu (90°), trendem jsou pak vícedetektorové Cadmium Zink Telluridové (CZT) kamery. 5 Další pokrok přináší hybridní SPECT/CT zobrazování – kombinace SPECT s kalcium skóringem nebo s CT koronarografií. V uplynulých letech postupně došlo k přechodu od 201Tl k dnes dominantnímu používání 99mTc značených radiofarmak (sestamibi a tetrofosmin). Zajímavostí však je, že některá špičková pracoviště se nyní k 201Tl vrací. 8,9 Vysoce senzitivní CZT kamery umožňují ve srovnání s konvenčními dvoudetektorovými kamerami aplikovat mnohonásobně nižší aktivitu radiofarmaka. Díky redistribuci stačí jedna aplikace 201Tl na vrcholu zátěže k posouzení zátěžové i klidové perfuze. V porovnání s 99mTc značenými radiofarmaky je další nezanedbatelnou výhodou 201Tl výrazně menší vliv extrakardiální jaterní a střevní aktivity na kvalitu zobrazení, a tudíž menší riziko artefaktů.

A právě artefakty u SPECT myokardu jsou tématem přehledového sdělení, které prezentují Kuníková a spol. v současném čísle časopisu Nukleární medicína. 10 Jsou zde popsány různé možnosti vzniku artefaktů v jednotlivých fázích vyšetření – pohyb při snímání dat, zeslabení záření, extrakardiální akumulace radiofarmaka, nedokonalá synchronizace s EKG, aplikace radiofarmaka, poloha při snímání, při zpracování a hodnocení dat. Práce stojí za podrobné prostudování a čerpat z ní mohou všichni, kdo se touto metodou zabývají, ať už na úrovní technologicko-ošetřovatelské nebo lékařské péče.

Z mé osobní zkušenosti je třeba zdůraznit zejména problematiku zeslabení spodní stěny vlivem jejího zanoření do bránice v základní poloze vleže na zádech (supine). Žádný jiný artefakt totiž není tak častým zdrojem falešně pozitivních nálezů. Chabější zobrazení spodní stěny lze pozorovat u významné části populace, u obézních pacientů, zejména pak mužů, je to téměř pravidlem. Avšak u většiny pacientů se střední předtestovou pravděpodobností ICHS lze očekávat spíše negativní nález, ischemii bychom měli pomocí SPECT zobrazit u méně než 10 % případů. 11 Důvodů je hned několik: prevalence ICHS v populaci je ve skutečnosti nižší než ukazovaly původní výzkumy Framinghamské skupiny, až polovina pacientů s agiograficky významným zúžením na koronarografii nemá abnormální frakční průtokovou rezervu (FFR), pacienti s abnormání FFR < 0,80 nebo i totální okluzí tepny mohou mít zásobení kolaterálním oběhem s dostatečnou rezervou koronárního průtoku, apod. Pokud tedy pracoviště popisuje ischemii významně více než u 10 % diagnostických zátěžových testů, není něco v pořádku. Může se jednat o abnormálně vysoké zastoupení vysoce rizikových pacientů, kteří by však měli směřovat spíše na invazivní koronarografii, nebo se pracoviště dopouští arteficiálního zobrazování, nejpravděpodobněji v oblasti spodní stěny.

Aktualizace EANM doporučených postupů pro SPECT a SPECT/CT myokardu v roce 2015 přinesla ještě další zajímavou novinku – k dispozici jsou hned dvě verze. Stručnější tištěná verze publikovaná v EJNMMI má pouze 11 stran. 5 Jedná se vlastně o souhrn zásadních novinek v porovnání s předchozími EANM doporučeními z roku 2005. 7 Na prvním místě je uveden regadenoson s důrazem na preferovanou kombinaci fyzické a farmakologické zátěže (prakticky vždy kromě kompletního bloku levého Tawarova raménka). Jsou zde také zdůrazněny nové hodnoty efektivních dávek perfuzních radiofarmak a dále pak nové technologie, tedy CZT kamery a SPECT/CT. Technické detaily je ale třeba hledat v podrobné verzi, která má 112 stran a je dostupná na webových stránkách EANM. 6 Zatímco např. doporučení 2005 připouštěla v rámci jednodenního protokolu s 99mTc značenými radiofarmaky navýšení aktivity pro druhou aplikaci v rozmezí 2,5 – 3x, současná doporučení striktně uvádějí trojnásobek.

Jak se tedy podle současných doporučení máme vypořádat s atenuačními artefakty? Na str. 71 je uvedeno: pokud není k dispozici systém pro atenuační korekci, snímání v jiné než originální pozici může pomoci rozhodnout, zda je či není regionální snížení počtu impulsů způsobeno atenuací. 6 Pokud se defekt změní nebo vymizí, je pravděpodobně způsoben atenuací. (Obr. 1) Když se zaměříme na dvě nejmodernější CZT kamery na trhu (GE Discovery 530c a D-SPECT), obě změnu polohy standardně využívají. U GE Discovery 530c se obdobně jako u konvenční dvoudetektorové kamery srovnává supine vs. prone. (Obr. 2) Naproti tomu u kamery D-SPECT se srovnává supine s polohou vpolosedě. Nové softwary dodávané k CZT kamerám již obsahují i normálové databáze pro obě potřebné polohy.

Změna polohy srdce patrná při zobrazení magnetickou rezonancí (MR) při porovnání supine 
a prone pozice. Arteficiálně snížené vychytávání impulsů v oblasti spodní stěny při SPECT zobrazení
 v supine pozici není patrné v prone pozici.
Obr. 1. Změna polohy srdce patrná při zobrazení magnetickou rezonancí (MR) při porovnání supine a prone pozice. Arteficiálně snížené vychytávání impulsů v oblasti spodní stěny při SPECT zobrazení v supine pozici není patrné v prone pozici.

Akvizice dat v supine (vlevo) a prone (vpravo) pozici na CZT kameře GE Discovery 530c 
(odd. Nukleární kardiologie ve FN u Sv. Anny, Brno).
Obr. 2. Akvizice dat v supine (vlevo) a prone (vpravo) pozici na CZT kameře GE Discovery 530c (odd. Nukleární kardiologie ve FN u Sv. Anny, Brno).

Zajímavá byla diskuze na toto téma na poslední ICNC konferenci (Madrid, květen 2015): dotaz z pléna byl, zda změna polohy těla může být pro rozvojové země stejně dobrá jako CT atenuační korekce pro rozvinuté země. Odpověď předního odborníka na nové technologie v nukleární kardiologii Piotra Slomky byla možná pro mnohé překvapivá: atenuační korekce je celosvětově používána na méně než 10 % pracovišť. Např. i jeho vlastní pracoviště používá prone pozici, ačkoliv nemocnice Cedars-Sinai Medical Center sídlí v Beverly Hills (Los Angeles, USA), což je nepochybně jedna z nejvíce rozvinutých oblastí světa. Pokud není systém vybavený možností atenuační korekce, změněná poloha těla ji plně nahradí a její rutinní využívání k vyloučení artefaktů je tedy podle Slomky naprosto nezbytné. 12

milan.kaminek@fnol.cz


Zdroje

1. Lang O, Kamínek M, Trojanová H. Nukleární kardiologie. Praha, Galén, 2008, 130 p

2. Wijns W, Kolh P, Danchin N et al. Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal 2010;31:2501-2555

3. Kala P, Němec P, Želízko M et al. Revaskularizace myokardu. Perkutánní koronární intervence a aortokoronární bypass. Cor Vasa 2011;53(S1):3-24

4. Želízko M, Toušek F, Skalická H. Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu stabilní ischemické choroby srdeční – 2013. [online]. 2013. [cit. 2016-04-15]. Dostupné na: http://www.kardio-cz.cz/data/upload Souhrn_Doporucenych_postup_ESC_pro_diagnostiku_a_lecbu_stabilni_ischemicke_choroby_srdecni_2013.pdf

5. Verberne HJ, Acampa W, Anagnostopoulos C et al. EANM procedural guidelines for radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT: 2015 revision. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015;42:1929-1940

6. Verberne HJ, Hesse B et al. EANM procedural guidelines for radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT. [online]. 2015. [cit. 2016-04-15]. Dostupné na: http://eanm.org/publications/guidelines /index.php?navId=37

7. Hesse B, Tagil K, Cuocolo A et al. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion paging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32:855-897

8. Tanaka H, Chikamori T, Tanaka N et al. Diagnostic performance of a novel cadmium-zinc-telluride gamma camera system assessed using fractional flow reserve. Circ J. 2014;78:2727-2734

9. Shiraishi S, Sakamoto F, Tsuda N et al. Prediction of Left Main or 3-Vessel Disease Using Myocardial Perfusion Reserve on Dynamic Thallium-201 Single-Photon Emission Computed Tomography With a Semiconductor Gamma Camera. Circ J 2015;79:623-631

10. Kuníková I, Lang O. Artefakty u perfuzní scintigrafie myokardu. NuklMed 2016;5:44-54

11. Rozanski A, Gransar H, Hayes SW et al. Temporal Trends in the Frequency of Inducible Myocardial Ischemia During Cardiac Stress Testing: 1991 to 2009. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1054-1065

12. Slomka PJ. Novel paging protocols and reconstruction algorithm. Symposium Recent trends in nuclear cardiology: technology and practice, Sunday 3 May 2015, 8:30-10:00, ICNC 12, Madrid, www.escardio.org

Štítky
Nukleární medicína Radiodiagnostika Radioterapie

Článek vyšel v časopise

Nukleární medicína

Číslo 3

2016 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se