Úskalí 18F-FDG PET/CT v diagnostice zánětlivých stavů nejasné etiologie


18F-FDG PET/CT pitfalls in the diagnostic work-up of inflammation of unknown origin

76-year-old female patient with inflammation of unknown origin, also suffering from myalgia and arthralgia underwent 18F-FDG PET/CT imaging. The 18F-FDG PET/CT scan revealed not only the usual polymyalgia rheumatica 18F-FDG uptake pattern, but also 18F-FDG avid expansion in the chest wall and pulmonary nodule with increased 18F-FDG uptake. This nodule could be inflammatory or cancerous. Further assessment did not reveal the nature of pulmonary nodule, but also did not find out evidence for malignancy.

Patient symptoms markedly improved, chest wall expansion regressed fully and the pulmonary nodule partially during the corticotherapy.

18F-FDG PET/CT is a senstitive method which can shorten diagnostic work-up in patients with inflammation of unknown origin. Problematic remains its lower specificity, which may result in subsequent (but already targeted) investigations. Particularly when polymyalgia rheumatica typical 18F-FDG uptake pattern is detected concurrently with 18F-FDG avid lesions atypical for this disease as we present in our case.

Key Words:
inflammation of unknown origin, polymyalgia rheumatica, PET/CT


Autoři: Eva Krčálová 1;  Tomáš Kvasnička 2;  Eduard Havel 3;  Drahomíra Baštecká 4;  Jindra Brtková 2;  Petr Bradna 4;  Jiří Doležal 1
Působiště autorů: Oddělení nukleární medicíny 1;  Radiologická klinika 2;  Chirurgická klinika 3;  2. lnterní gastroenterologická klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a FN Hradec Králové, ČR 4
Vyšlo v časopise: NuklMed 2016;5:33-36
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Prezentujeme případ 76leté nemocné odeslané na 18F-FDG PET/CT v rámci pátrání po příčině zánětlivého stavu nejasné etiologie doprovázeného myalgiemi a artralgiemi. Vyšetření odhalilo nejen uptake 18F-FDG distribucí odpovídající revmatické polymyalgii, ale i 18F-FDG avidní expanzi v hrudní stěně a plicní ložisko s vysokou akumulací 18F-FDG, které mohlo být zánětem, ale i malignitou. Další vyšetření zcela neobjasnila etiologii ložiska, ale také neprokázala známky malignity. Následná kortikoterapie měla výborný efekt s úplnou regresí hrudní a částečnou regresí plicní léze. Ačkoli je 18F-FDG PET/CT senzitivní metodou, která dokáže u zánětlivých stavů nejasné etiologie výrazně zkrátit diagnostický proces, její limitací je nižší specificita, která paradoxně může další (avšak již cílená) vyšetření indukovat. Zvlášť, když je zachycena distribuce 18F-FDG typická pro revmatickou polymyalgii současně s 18F-FDG avidními ložisky, která do obrazu této nemoci nepatří, tak jako v našem případě.

Klíčová slova:
zánět nejasné etiologie, polymyalgia rheumatica, PET/CT

Úvod

Případ 76leté nemocné vyšetřované pro zánětlivý stav nejasné etiologie (inflammation of unknown origin, IUO) ilustruje potenciál, ale i úskalí 18F-FDG PET/CT v diagnostickém algoritmu IUO při současném zobrazení známek systémového onemocnění pojiva a léze podezřelé z malignity.

IUO je definován jako protrahovaný zánět s opakovaně zjištěnou elevací CRP (nad 20 mg/l) nebo FW vyšší než 20 mm/h, tělesnou teplotou nepřekračující 38,3 OC a nejasným zdrojem zánětu i přes obvyklá klinická, zobrazovací a mikrobiologická vyšetření. 1 Klinicky se IUO manifestuje nespecificky, a to nejen subfebriliemi, ale i únavou a hubnutím. Příčinou IUO může být malignita, infekce či neinfekční zánět – tedy situace, kdy lze detekovat vysokou akumulaci 18F-FDG. 1 18F-FDG PET a zejména PET/CT tak může výrazně zkrátit a zefektivnit diagnostický proces, což je dobře zdokumentováno zejména u vaskulitid 2,3 a nověji i u revmatické polymyalgie. 4

Polymyalgia rheumatica (PMR) je chronické zánětlivé revmatické onemocnění starší ženské populace (nejčastěji je diagnostikováno v 8. dekádě života a ¾ nemocných tvoří ženy), 5 které se obvykle projevuje bolestmi končetinových pletenců a jejich výraznou ranní ztuhlostí. Avšak až třetina nemocných má nespecifické, systémové příznaky: subfebrilie, únavu, nechutenství. Při tomto onemocnění dochází k rozvoji burzitid a/nebo synovitid nejen v končetinových pletencích, ale i v oblasti trnových výběžků v průběhu páteře či v okolí sedacích hrbolů či stydkých kostí. Až u 30 % pacientů se mohou objevit i synovitidy periferních kloubů – nejčastěji kolenních či zápěstních (častý je syndrom karpálního tunelu). 4,6,7 PMR tedy může mimikovat projevy jiných chorob: dalších revmatických onemocnění, krystalové artropatie, endokrinopatií, degenerativních změn či malignit, které je nutno vyloučit. 6

Pro PMR je charakteristická rychlá odpověď na adekvátní kortikoterapii v průběhu několika dní. 6 Onemocnění bývá asociováno s obrovskobuněčnou arteritidou. 4,6

Kazuistika:

76letou diabetičku s ICHS, hypercholesterolemií a Hashimotovou tyroiditidou sužovalo zhruba roční zhoršení polytopního vertebrogenního algického syndromu. Pacientku také trápily bolesti v oblasti pánve, kyčelních a ramenních kloubů a svalstva rukou. Statiny neužívala. Dle klinika byla přítomna i ranní ztuhlost. Nemocná se pro bolesti v noci budila a i přes medikamentózní intervenci (oxykodon 10 mg, naloxon 5 mg, meloxikam 15 mg a citalopram 20 mg pro die) bolesti ustupovaly jen minimálně. Pacientka se cítila velmi unavená, trpěla nechutenstvím a za 6 měsíců zhubla 7 kg. Febrilie nebyly. Laboratornímu nálezu dominovala vysoká sedimentace (67 mm/110 mm za 1, resp. 2 hodiny) a zvýšené CRP (v rozpětí 19,8 – 39,3 mg/l). Při pátrání po příčině stavu pacientka podstoupila gynekologické vyšetření, RTG páteře, gastroskopii – vše s negativním nálezem. Na MR pánve bylo popsáno jen diskrétní prosáknutí pravého SI skloubení.

Nakonec bylo k vyloučení malignity či nalezení infekčního fokusu indikováno 18F-FDG PET/CT. Vyšetření bylo provedeno na scanneru Discovery VCT 64 (General Electric Healthcare, Milwaukee, USA) za 60 minut po aplikaci 386 MBq 18F-FDG (5,5 MBq/kg) (ÚJV Řež) v rozsahu od baze lební až ke kolenům. Na tuto oblast bylo potřeba 9 scanů, každý po 2,5 minutách. CT bylo provedeno ve stejném rozsahu a to nativně – vzhledem k udávané alergii na jód.

PET/CT odhalilo vysokou akumulaci 18F-FDG symetricky v oblasti ramenních kloubů, sternoklavikulárních skloubení, kyčelních a kolenních kloubů, ischiogluteálních burz a prostoru kolem trnových výběžků páteře (tedy nejspíše v insterspinózních burzách), což budilo podezření na systémové onemocnění pojiva. (Obr. 1, Obr. 2) Navíc však byla zjištěna 18F-FDG avidní měkkotkáňová expanze subskapulárně, která nejevila známky destrukce okolního skeletu (Obr. 3) a také cípaté ložisko v apexu levé plíce s hypermetabolismem 18F-FDG. (Obr. 4).

Vyšší uptake <sup>18</sup>F-FDG v oblasti končetinových pletenců, ve sternoklavikulárních a kolenních kloubech, v ischiogluteálních a interspinózních burzách. Maximum intensity projections (přední a levý boční pohled).
Obr. 1. Vyšší uptake <sup>18</sup>F-FDG v oblasti končetinových pletenců, ve sternoklavikulárních a kolenních kloubech, v ischiogluteálních a interspinózních burzách. Maximum intensity projections (přední a levý boční pohled).

Hypermetabolismus &lt;sup&gt;18&lt;/sup&gt;F-FDG v oblasti ramenních (A) a kyčelních (B) kloubů, 
v ichschiogluteálních (C) a interspinózních burzách (D). PET/ CT fúzované transverzální řezy.
Obr. 2. Hypermetabolismus <sup>18</sup>F-FDG v oblasti ramenních (A) a kyčelních (B) kloubů, v ichschiogluteálních (C) a interspinózních burzách (D). PET/ CT fúzované transverzální řezy.

&lt;sup&gt;18&lt;/sup&gt;F-FDG avidní měkkotkáňová subskapulární expanze, nejspíše thorako-skapulární burzitida (nahoře koronární PET/CT a CT řez, dole transverzální PET/CT a CT řezy).
Obr. 3. <sup>18</sup>F-FDG avidní měkkotkáňová subskapulární expanze, nejspíše thorako-skapulární burzitida (nahoře koronární PET/CT a CT řez, dole transverzální PET/CT a CT řezy).

Cípaté ložisko v apexu levé plíce vykazující vyšší uptake <sup>18</sup>F-FDG.
Obr. 4. Cípaté ložisko v apexu levé plíce vykazující vyšší uptake 18F-FDG.
Vlevo: transverzální PET/CT a CT řezy. Vpravo: sagitální PET/CT řez.

Plicní ložisko bohužel nebylo přístupné biopsii. Mohlo být zánětem, ale i nádorem. Bronchoskopie neprokázala známky nádoru, bronchoalveolární laváž nezachytila maligní struktury či mykobakteria. V průběhu ročního sledování byl nález (dle kontrolních CT) zhruba stacionární a pneumologem uzavřen jako pozánětlivé reziduum. Subskapulární měkkotkáňová léze nebyla blíže vyšetřena.

Po zahájení kortikoterapie obtíže rychle ustoupily a expanze v hrudní stěně zcela zregredovala. Vzhledem ke splnění diagnostických kriterií podle Healyho, distribuci 18F-FDG a dobré odpovědi na kortikoidy byl stav pacientky uzavřen jako polymyalgia rheumatica.

Diskuze:

Předností 18F-FDG PET/CT je možnost neinvazivně při jediném vyšetření vyloučit celou škálu diagnóz, které by mohly být příčnou zánětlivých stavů.

Problematickým však je, jak ukazuje naše kazuistika, souběh nálezu zcela typického pro revmatickou polymyalgii a detekce 18F-FDG avidních ložisek, která do tohoto obrazu naprosto nezapadají.

Navíc vágní příznaky PMR a paraneoplastické projevy jsou klinicky obtížně odlišitelné.

V našem případě jsme zaznamenali vysokou akumulaci 18F-FDG v oblasti kyčelních kloubů, ischiogluteálních burz i interspinózních burz, což jsou dle studie Yamashity et al. 7 nálezy vysoce specifické pro revmatickou polymyalgii, odlišující tuto diagnózu i od revmatoidní artritidy s pozdním nástupem. Uvedné burzitidy je vzhledem k necharakteristickým příznakům obtížné klinicky odhalit. Magnetická rezonance dle Yamashitovy studie detekovala jen pětinu interspinózních burzitid, které vykazovaly při 18F-FDG PET/CT zvýšenou metabolickou aktivitu. 7

Zajímavou retrospektivní studii mapující zvýšenou utilizaci 18F-FDG v jednotlivých kloubech, extrartikulárních synovitidách a v případných vaskulitidách na početném souboru pacientů s diagnostikovanou PMR publikoval Řehák et al. 4 Autoři rozdělili 67 pacientů do skupin podle postižených struktur a podle případných kombinací těchto nálezů. Nejčastěji pozorovali hypermetabolismus 18F-FDG jak v kloubech, tak v mimokloubních burzách (30 pacientů ze 67, tedy téměř 45 %). 4 Stejnou distribuci 18F-FDG jsme pozorovali i my. Studie brněnských autorů také potvrdila úzké sepětí PMR s obrovskobuněčnou arteritidou. Zánětlivé postižení velkých cév, ať už samostatně nebo v kombinaci s postižením kloubů či burz, prokázali u 27 ze 67 pacientů, což je zhruba 40 % případů. 4

Do obrazu PMR však dle našich znalostí a dostupné světové literatury nepatří 18F-FDG avidní plicní ložiska, na rozdíl od např. revmatoidní artritidy.

Dle práce Unpraserta et al. bylo u pacientů s PMR pozorováno vyšší riziko rozvoje malignity. 8 Navíc podle údajů z Národního onkologického registru je nejvíce nemocných se zhoubným nádorem bronchu či plíce právě ve věkových kategoriích od 65 do 79 let (přibližně 240–250 pacientů na 100 000 obyvatel). 9 Proto tento nález paradoxně zkomplikoval následný management pacientky a vyústil v další, ale již cílená, vyšetření k vyloučení malignity.

Otázkou zůstává blíže nevyšetřené zbytnění hrudní stěny subskapulárně vlevo. Tato lokalizace je typická pro elastofibroma dorsi či thorako–skapulární burzitidu. Vzhledem k úplné regresi této expanze na kortikoterapii a v kontextu se základním onemocněním pacientky se nejspíše jednalo právě o burzitidu.

Závěr:

Polymyalgia rheumatica je onemocnění, jehož rozpoznání není snadné. Podle platných doporučení European League Against Rheumatism/American College of Reumatology (EULAR/ACR) 10 z roku 2015 má být diagnóza PMR postavena zejména na klinických projevech, splnění některého z klasifikačních kriterií (dle dostupné literatury 6,10 se aktuálně využívají zejména 4 mírně odlišná klasifikační kriteria) a na vyloučení onemocnění, která PMR mimikují. 10 Jediné, včas indikované 18F-FDG-PET/CT zobrazení může u tohoto klinicky nespecifického onemocnění snadno detekovat artikulární i extraartikulární záněty, zjistit případnou asociovanou vaskulitidu a/nebo výrazně zúžit spektrum dalších potřebných vyšetření.

eva.krcalova@fnhk.cz


Zdroje

1. Balink H, Bennink RJ, Veeger NJ et al. Diagnostic utility of (18)F-FDG PET/CT in inflammation of unknown origin. Clin Nucl Med 2014;39:419-425

2. Řehák Z, Fojtík Z, Staníček K et al. 18F-FDG v diagnostice vaskulitid velkých cév. Vnitř Lék 2006;52:1037-1044

3. Doležal J, Bradna P, Motyčková I et al. Nález vaskulitidy velkých cév při hybridním 18F-FDG PET/CT zobrazení u 57leté pacientky vyšetřované pro váhový úbytek a únavu. Interní Med 2015;17:208-210

4. Rehak Z, Vasina J, Nemec P et al. Various forms of (18)F-FDG PET and PET/CT findings in patients with polymyalgia rheumatica. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2015;159:629-636. doi: 10.5507/bp.2015.026

5. Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Kostov B et al. Google-driven search for big data in autoimmune geoepidemiology: Analysis of 394,827 patients with systemic autoimmune diseases. Autoimmun Rev 2015;14:670-679

6. Pavelka K. Polymyalgia rheumatica – diagnostika a léčba. Postgraduální medicína 2011;13:551-557

7. Yamashita H, Kubota K, Takahashi Y et al. Whole-body fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in patients with acitve polymyalgia rheumatica: evidence for disctinctive bursitis and large-vessel vasculitis. Mod Rheumatol 2012;22:705-711

8. Ungprasert P, Sanguankeo A, Upala S et al. Risk of malignacy in patients with giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2014;44:366-370

9. Dušek L, Mužík J, Kubásek M et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. Masarykova univerzita. [online]. 2007.[cit. 2015-12-30]. Dostupné na: http://www.svod.cz

10. Dejaco C, Singh YP, Perel P et al. 2015 Recommendations for the management of Polymyalgia Rheumatica. A European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Collaborative Innitiative. Arthritis Rheum 2015;67:2569-2580

Štítky
Nukleární medicína Radiodiagnostika Radioterapie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se