Zdravé stárnutí a stáří z pohledu sledované kvality realizace preventivní péče


Healthy ageing and old age in view of the followed quality of preventive care implementation

Unsatisfactory results based on conclusions of a sociological research – a questionnaire survey performed in the years 2007–2010 with 2010 randomly selected respondents – policy holders (insured individuals ) of higher age (registered in health insurance companies of the Moravia-Silesia Region) indicated the need of increasing quality of preventive examinations and oncological prevention ion primary care. The problem concerns the whole society and it is associated with organization of the strategy in prevention of deaths from civilization diseases as well as with medical ethics, the physician’s ethical approach to the extent of spectrum and quality level of the provided care. The conclusions and recommendations emphasize the importance of supervision of the problem by the revision physician as well as the important role of a mutual cooperation among the providers, payers of the care and the policy holders in particular. The constantly increasing quality of the society awareness can contribute to increased quality of the provided health care and quality of life.

Key words:
secondary prevention – preventive follow-up – oncological prevention – primary care – higher age – quality of life


Autoři: H. Dolanský
Působiště autorů: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Ostrava
Vyšlo v časopise: Listy rev. Lék., 14, 2010, č. 2, s. 23-33

Souhrn

Neuspokojivé výsledky podložené závěry sociologického průzkumu – dotazníkového šetření provedeného v letech 2007–2010 s 2010 náhodně vybranými respondenty-pojištěnci vyššího věku (registrovanými u zdravotních pojišťoven Moravskoslezského regionu) svědčí o potřebě zkvalitňování provádění preventivních prohlídek a onkologické prevence v primární péči. Problematika má svůj celospolečenský význam a nesouvisí pouze s organizací strategie realizace prevence úmrtí na civilizační choroby, ale také s lékařskou etikou, s vlastním etickým přístupem lékaře k rozsahu spektra a úrovně kvality poskytnuté péče. Závěry a doporučení podtrhují význam sledování problematiky revizním lékařem, stejně tak jako význam vzájemné spolupráce mezi poskytovateli, plátci péče a pojištěnci především. Neustálé zkvalitňování celospolečenské informovanosti může přispět ke zkvalitňování poskytované zdravotní péče a kvality života.

Klíčová slova:
sekundární prevence – preventivní prohlídka – onkologická prevence – primární péče – vyšší věk – kvalita života

Úvod

Podstatou zdravého stárnutí jako jednoho z cílů politiky Zdraví 21 pro evropský region je mimo jiné také příprava lidí na zdravé stáří spočívající v plánované prevenci, snižování incidence a prevalence nemoci s ostatními příčinami špatného zdraví nebo smrti na nejnižší dosažitelnou úroveň. Za jednu z dominantních podmínek cílů Zdraví 21 lze považovat trvale kladený důraz na aktivní realizaci a kontrolu provádění preventivních prohlídek v primární péči v průběhu celého života člověka, a to nejen ve věku produktivním, ale také ve starším a pokročilém. Je proto nutné neustále celé společnosti – ať laické, či odborné – připomínat a zdůrazňovat cíle sekundární prevence, kterými jsou vyhledávání nemocí v iniciálních stadiích, včasná diagnostika, včas zahájená účinná terapie celospolečensky nejzávažnějších chorob s hodnocením zdravotního stavu vybraných skupin obyvatelstva [1].

S postupně se prodlužujícím věkem bude zároveň docházet ke zvyšování nároků na potřebu a spotřebu zdravotní péče, kdy tato bude zároveň provázena vzrůstem finančních výdajů z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Především za poskytovanou odbornou lékařskou a odbornou ošetřovatelskou péči. Nejen chronická onemocnění budou provázet socioekonomické důsledky se vzrůstajícími náklady na sociální zabezpečení a zatížení jak pro samotného nemocného, tak jeho rodinu i celou společnost. V rámci primární péče bude i nadále důležité, aby v procesu celoživotní realizace kvalitní sekundární prevence, poskytované zdravotní péče a zajištění sociálního zabezpečení člověka svou zainteresovaností v procesu dominovali především praktičtí lékaři. Nabádají zjištěné poznatky k pochybnostem o skutečně kvalitní realizaci?

Cíl průzkumu

Cílem práce pomocí sociologické metody – dotazníkového průzkumu na větším souboru pojištěnců, v dlouhodobém časovém horizontu a z pohledu revizního lékaře bylo „zmapovat“ a vyhodnotit provádění preventivních prohlídek. Jsou součástí sekundární prevence, prováděné také ve starším a pokročilém věku, doposud bez legislativní limitace horní věkovou hranicí. Práce se pokusila vyjádřit se k prováděné kvalitě a zjistit, které hlavní problémy organizaci sekundární prevence provází. 

Metodika

Dotazníkový průzkum provedený v letech 2007 až 2010 prezentuje výsledky oslovení 2 010 náhodně vybraných pojištěnců vyššího věku, registrovaných u zdravotních pojišťoven Moravskoslezského (MS) a Olomouckého (OL) kraje. V krajích, kde charakteristika demografických ukazatelů a statistiky incidence a úmrtnosti na civilizační choroby příliš příznivě pro občany-pojištěnce nevyznívá. Co do četnosti počtu oslovených se jedná o poměrně rozsáhlý průzkum, který byl realizován ve spolupráci s Vyšší odbornou školou AHOL v Ostravě, univerzitními pracovišti – Ústavem ošetřovatelství Slezské univerzity v Opavě, Ústavem lázeňství, gastronomie a turismu Slezské univerzity v Opavě a Ústavem ochrany veřejného zdraví Ostravské univerzity. Na dotazníkovém šetření se podíleli kvalitně edukovaní studenti po absolvování přednášek a seminářů, v rámci prezenční a distanční formy studia, po důkladném ověření jejich znalostí o sekundární prevenci a strategii vedení sociologického průzkumu. Problematika sekundární prevence byla součástí výuky a studia odborné literatury předmětů Klasifikace nemocí a diagnóz, Veřejné zdravotnictví, Zdraví a životní styl, Ekonomika zdravotních a sociálních služeb [2].

V dotazníku respondenti odpovídali na otázky o znalostech pojmu a obsahu preventivních prohlídek, na kvalitu jejich provádění, informovanost a znalost obsahu onkologické prevence, která je jejich součástí. Doba vyplnění dotazníku s pojištěncem se pohybovala průměrně kolem 20–30 minut. Jedním studentem bylo v průběhu semestru osloveno průměrně deset náhodně vybraných pojištěnců. V rámci objektivity a zajištění kvality provedení průzkumu byl rozhovor studenta s pojištěncem veden osobně, převážně v domácím prostředí pojištěnce. Respondenty byli většinou nejbližší z rodiny a příbuzní, sousedi nebo známí okolí místa bydliště studentů nebo náhodně oslovení v místě jejich studia. Odpovědi pojištěnců byly zaznamenávány do strukturovaného dotazníku s předem stanovenými otázkami. V rámci zápočtu a semestrální zkoušky byly pak výsledky společně s vyučujícím analyzovány a vyhodnoceny. Všechny vyplněné dotazníky a odpovědi zpracované do výsledkových tabulek jsou archivovány. Uvedeným způsobem organizace byla zajištěna určitá kvalita provedeného průzkumu a zároveň zajištěna stoprocentní návratnost vyplněných dotazníků. Zjištěná data byla u každého pojištěnce pečlivě zkontrolovaná, zanesena do programu Excel a statisticky vyhodnocena jako anonymní soubor. 

Výsledky průzkumu

Průzkum byl proveden celkem s 2010  pojištěnci Moravskoslezského a Olomouckého kraje, s 1231 ženami a 778 muži – tabulka 1.

Tab. 1. Počet a zastoupení pojištěnců podle pohlaví a regionální příslušnosti
Počet a zastoupení pojištěnců podle pohlaví a regionální příslušnosti

V průzkumu, zastoupeném pojištěnci staršího a pokročilého věku tvořily 30% průměrný podíl věkové skupiny 60–64 a 65–69 let, s téměř 20% průměrným podílem věkové skupiny 70–74 a 75 a více let – tabulka 2.

Tab. 2. Zastoupení pojištěnců podle věku
Zastoupení pojištěnců podle věku

Ve sledovaném souboru pojištěnců Moravskoslezského a Olomouckého kraje dominovalo zastoupení 1124 pojištěnců (56 %) ze Všeobecné zdravotní pojišťovny, následovalo zastoupení z ČPZP (HZP + AGEL + ČNZP) celkem s 350 pojištěnci (17,4 %), z Revírní bratrské pokladny to bylo 232 pojištěnců (11,5 %), ze Zdravotní pojišťovny MV ČR 156 pojištěnců (7,8 %), z Vojenské zdravotní pojišťovny 71 pojištěnců (3,5 %), ze Zdravotní pojišťovny Metal-  -Aliance 39 pojištěnců (1,9 %) a z Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 38 pojištěnců (1,9 %) – tabulka 3.

Tab. 3. Zastoupení pojištěnců z MS a OL kraje podle zdravotních pojišťoven
Zastoupení pojištěnců z MS a OL kraje podle zdravotních pojišťoven

Celkem 1948 pojištěnců sledovaného souboru  (97 %) vědělo, co je to preventivní prohlídka. Pouhá 3 %, tj. 62 pojištěnců, to nevěděla – tabulka 4.

Tab. 4. Preventivní prohlídka
Preventivní prohlídka

Na otázku, kdo preventivní prohlídku provádí, odpovědělo správně 1933 pojištěnců (96 %) pojištěnců, nevědělo 77 pojištěnců (4 %) – tabulka 5.

Tab. 5. Preventivní prohlídka
Preventivní prohlídka

Celkem 797 pojištěnců (40 %) si pamatovalo, že na preventivní prohlídce byli naposledy před rokem. Prohlídku před dvěma roky uvedlo 352 pojištěnců (17 %), před více než dvěma roky 331 (16 %), již vůbec si na prohlídku nepamatovalo 257 pojištěnců  (13 %). Na preventivní prohlídku před odchodem do starobního důchodu před více než dvěma roky si pamatovalo 174 pojištěnců (9 %). Na preventivní prohlídku nechodilo 99 pojištěnců (5 %) – tabulka 6.

Tab. 6. Preventivní prohlídka
Preventivní prohlídka

Svým praktickým lékařem pro dospělé bylo osobně na preventivní prohlídku pozváno 1236 pojištěnců (61 %). Bez vyzvání lékaře chodilo na prohlídky 696 pojištěnců (35 %), na výzvu pozvánkou od praktického lékaře se dostavilo 53 pojištěnců (3 %) a zdravotní pojišťovnou bylo pozváno 25 pojištěnců (1 %) – tabulka 7.

Tab. 7. Pozvání na preventivní prohlídku
Pozvání na preventivní prohlídku

Pouze částečnou představu o obsahu a intervalech provádění preventivní prohlídky mělo 893 pojištěnců (44 %), 794 pojištěnců (40 %) mělo jasnou představu a 323 pojištěnců (16 %) uvádělo, že s obsahem preventivní prohlídky nebyli nikdy seznámeni – tabulka 8.

Tab. 8. Obsah a interval preventivní prohlídky
Obsah a interval preventivní prohlídky

O tom, že povinnou součástí preventivní prohlídky je také onkologická prevence, vědělo 1140 pojištěnců (57 %), 870 pojištěnců (43 %) to nevědělo – tabulka 9.

Tab. 9. Onkologická prevence
Onkologická prevence

O způsobu samovyšetřování bylo praktickým lékařem pro dospělé poučeno celkem 560 (28 %) z celkového počtu zastoupených pojištěnců, mužů i žen. Gynekologem bylo poučeno 476 žen (39 %). Oběma lékaři pouze 186 žen z celkového počtu oslovených žen (15 %). Praktickým lékařem nebylo poučeno 1450 pojištěnců (72 %) –mužů i žen, ženským lékařem 756 pojištěnců (61 %), ani jedním z těchto lékařů nebylo poučeno 1046 pojištěnců (85 %) – tabulka 10.

Tab. 10. Samovyšetřování – poučení
Samovyšetřování – poučení

Samovyšetřování neprovádělo 1450 pojištěnců (72 %), pravidelně toto vyšetření provádělo 560 pojištěnců (28 %) – tabulka 11.

Tab. 11. Samovyšetřování – provádění
Samovyšetřování – provádění

Na otázku, zda pojištěnci ví, že součástí preventivní prohlídky (PP) od 18 let věku je také vyšetření konečníku, odpovědělo 497 pojištěnců (25 %), že ví a že jim při preventivní prohlídce byl praktickým lékařem konečník vyšetřen. Celkem 110 žen žen (9 %) uvedlo, že jim vyšetření konečníku provedl gynekolog. Naopak 1513 pojištěnců (75 %) uvedlo, že dosud nemělo praktickým lékařem provedené vyšetření konečníku. Celkem 1122 žen (91 %) nevědělo, že součástí preventivní prohlídky je vyšetření konečníku a uvedly, že gynekologem jim toto vyšetření nebylo provedeno. Nezanedbatelný počet – 607 pojištěnců (49 %) – uvedlo, že zmiňovaní lékaři jim vyšetření neprovedli (tab. 12).

Tab. 12. Vyšetření konečníku
Vyšetření konečníku

Na otázku, zda pojištěnci ví, že součástí preventivních prohlídek je také doporučení účasti na screeningovém vyšetření – prevenci zhoubného novotvaru prsu, čípku děložního u žen, včetně vyšetření stolice testem na okultní krvácení u žen a mužů jako prevence kolorektálního karcinomu, odpovědělo kladně 992 pojištěnců (49 %). Věděli, že se jedná o doporučení k mamografickému vyšetření žen 1krát za 2 roky ve věku od 45–69 let. Avšak 1018 pojištěnců (51 %) nevědělo, že se jedná o doporučení k mamografickému vyšetření. 846 (42 %) pojištěnců vědělo, že se jedná o vyšetření na okultní krvácení ve stolici standardizovaným testem (TOKS) ve věku od 50 let 1krát za 2 roky u mužů i žen. Celkem 1164 pojištěnců (58 %) pojištěnců nevědělo, že se jedná o vyšetření stolice testem na krvácení do stolice, 440 pojištěnců     (22 %) vědělo, že se jedná o provedení stěru povrchu čípku děložního při gynekologickém vyšetření – k cytologickému vyšetření u žen ve věku 25–60 let, 1570 pojištěnců (78 %) nevědělo, že se při gynekologickém vyšetření provádí stěr povrchu čípku děložního – 13.  

Tab. 13. Screeningové vyšetření
Screeningové vyšetření

Na dotaz, zda pojištěnce oslovila zdravotní pojišťovna (ZP) s cílem účastnit se některého z výše jmenovaných screeningových programů, odpovědělo ano 296 pojištěnců (24 %), kterým prostřednictvím pozvánky obdržené ze zdravotní pojišťovny byla doporučena účast k mammografickému vyšetření. Pozvánka nebyla doposud zaslána 936 pojištěncům (76 %), 79 pojištěncům (6 %) bylo prostřednictvím pozvánky zdravotní pojišťovnou doporučeno vyšetření u gynekologa, 1153 pojištěncům (94 %) nebyla pozvánka k vyšetření gynekologem zdravotní pojišťovnou zaslána. K preventivní prohlídce u praktického lékaře spojené s předáním testu k vyšetření stolice na okultní krvácení bylo prostřednictvím zdravotní pojišťovny pozváno 166 pojištěnců (8 %). K preventivní prohlídce u praktického lékaře, spojené s předáním testu k vyšetření stolice na okultní krvácení, nebylo prostřednictvím zdravotní pojišťovny pozváno 1844 (92 %) pojištěnců – tabulka 14.

Tab. 14. Výzva ke screeningovému vyšetření
Výzva ke screeningovému vyšetření

Oslovení praktickým lékařem nebo gynekologem k účasti na preventivní prohlídce včetně ­doporučení ke screeningovému vyšetření zhoubných novotvarů, by považovalo za vhodné 1422 pojištěnců (71 %). Oslovení zdravotní pojišťovnou by uvítalo 277 pojištěnců (14 %), za nevhodné ­považovalo oslovení pojištěnce lékařem či zdravotní pojišťovnou 311 pojištěnců (15 %) – tabulka 15.

Tab. 15. Doporučení k preventivní prohlídce a screeningu
Doporučení k preventivní prohlídce a screeningu

Výborně hodnotilo své zdraví 322 pojištěnců (16 %), jako velmi dobré 236 pojištěnců (12 %), ­jako dobré 1197 pojištěnců (59 %) a jako špatné 255 (13 %) – tabulka 16.

Tab. 16. Zdraví
Zdraví
 

Diskuse

Průzkum byl proveden celkem s 2010  pojištěnci staršího a pokročilého věku, s registrací u zdravotních pojišťoven Moravskoslezského a Olomouckého kraje. Představovalo jej 1232 žen a 778 mužů, s 30% průměrným podílem zastoupení ve věkových skupinách 60–64 a 65–69 let a s průměrným 20% podílem zastoupení ve věkových skupinách 70–74 a 75 a více let. Sledovaný soubor tvořili náhodně vybraní a oslovení pojištěnci v období let 2007–2010, s dominantním zastoupením 1124 (56 %) ze Vše­obecné zdravotní pojišťovny, dále pojištěnci ze současné ČPZP (HZP + AGEL + ČNZP), 350 pojištěnců (17,4 %) z Revírní bratrské pokladny 232 pojištěnců (11,5 %) a ze Zdravotní pojišťovny MV ČR 156 (7,8 %).

Podstatně menší podíl v zastoupeném počtu tvořil soubor 71 pojištěnců (3,5 %) z Vojenské zdravotní pojišťovny, ze Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance 39 pojištěnců (1,9 %), z Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 38 pojištěnců (1,9 %). Pro přehlednost vyhodnocení byly výsledky dotazníkového průzkumu podle charakteru své obsahové stránky rozděleny do čtyř základních skupin:

I. skupina s dotazy směrovanými k hodnocení úrovně informovanosti o pojmu, obsahu, časové frekvenci a organizaci provádění preventivních prohlídek:

  • Na dotaz: „Víte, co je to preventivní prohlídka?“ odpovědělo „ano“ 1948 pojištěnců (97 %) pojištěnců.
  • Na otázku: „Víte, kdo preventivní prohlídku provádí?“ odpovědělo celkem 1933 pojištěnců (96 %).

Vysoký procentuální podíl zastoupených kladných odpovědí na obě otázky dokladuje trvale pozitivní efekt informovanosti pojištěnců o preventivní prohlídkách a onkologické prevenci [1]. Prioritou spolupráce zaměřené na rozšíření skutečně kvalitní odborné informovanosti o významu preventivních prohlídek zůstává spolupráce odborných společností, s dominující aktivitou onkologické společnosti. Tu prezentuje Národní onkologický program určený pro komunikaci se všemi zapojenými subjekty a širokou veřejností. Jeho úkolem je mimo jiné snížit incidenci a mortalitu nádorových onemocnění. Boj se zhoubnými nádory je nutno vést jako součást celorepublikové i regionální politické agendy, jako celoživotní zájem laické i odborné veřejnosti. Na rozšiřování spektra informovanosti se dále podílí MZ ČR, zdravotní pojišťovny, nadační fondy, firmy, odborná periodika, jako jsou např. časopisy Revizní a posudkové lékařství, Praktický lékař, Zdravotnictví v ČR atd.) a veřejná sdělovací média. V kontrastu s výše pozitivním hodnocení znalosti pojmu a otázkou, kdo preventivní prohlídky provádí, se odráží obraz reality zapamatovat si, kdy pojištěnci byla naposledy preventivní prohlídka u praktického lékaře provedena.

Celkem 797 pojištěnců (40 %) si pamatovalo, že preventivní prohlídka jim byla provedena naposledy před rokem, na prohlídku před dvěma roky si vzpomnělo 352 pojištěnců (17 %), před více než dvěma roky 331 (16 %), již vůbec si nepamatovalo 257 (13 %), naposledy před odchodem do starobního důchodu – více než dva roky si pamatovalo 174 pojištěnců (9 %). Ze zjištěného vyplývá, že s narůstajícím časovým intervalem od poslední provedené preventivní prohlídky se postupně zvyšuje počet pojištěnců, kteří si pamatovali, kdy ji naposledy absolvovali. Vycházíme-li z faktu, že by dvouletý interval provedení preventivní prohlídky měl být v povědomí dospělých již relativně zafixován, pak zjištěný 57% podíl zastoupeného počtu pojištěnců ve prospěch pamatujících si, k 43% podílu nepamatujících si, je nutno hodnotit jako údaj jen částečně příznivý. Nelze přitom opomenout, že 13 % pojištěnců si vůbec nepamatovalo, kdy preventivní prohlídku absolvovalo, 9% podíl absolvovaných preventivních prohlídek po více než dvou letech po odchodu do starobního důchodu [6], včetně 5% zjištění, že na preventivní prohlídky pojištěnci nechodí.

Pokud se jednalo o způsob pozvání pojištěnce k preventivní prohlídce, pak 61 % odpovědí spočívalo v převaze osobního pozvání pojištěnce registrujícím praktickým lékařem (při návštěvě pojištěnce v ordinaci lékaře nebo při návštěvě lékaře u pojištěnce v jeho domácím prostředí). Vlastní participaci účasti pojištěnců dokladuje 35% podíl těch, kteří na preventivní prohlídku chodí bez vyzvání lékařem nebo zdravotní pojišťovnou.

Výzva zaslaná v podobě pozvánky prostřednictvím zdravotní pojišťovny byla uváděna pouze v jednom procentu. Pokud se jedná o legislativní podporu účasti na preventivních prohlídkách, je na místě připomenout, že z dikce § 8, zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, plyne: „Občané se aktivně podílejí na zabezpečování péče o zdraví lidu, zejména tím, že se mimo jiné také účastní zdravotnických akcí. V zájmu svého zdraví a zdraví spoluobčanů je každý podle odst. 4, písmeno a), povinen podrobit se v případech stanovených obecně závaznými předpisy zdravotnickým prohlídkám a diagnostickým zkouškám, léčení nemocí společensky zvlášť závažných, asanačním, dezinfekčním a jiným opatřením na ochranu před nákazou“. V odst. 2, § 22 Aktivní péče o zdraví obyvatelstva, zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, je dále uvedeno: „Každý občan je povinen podrobit se v rámci dispenzární péče nebo obecně prováděných preventivních akcí podle směrnic ministerstva zdravotnictví na vyzvání příslušných zdravotnických zařízení preventivním prohlídkám, vyšetřením a diagnostickým zkouškám, které nejsou spojeny s nebezpečím pro zdraví“. V souvislosti s hodnocením výsledků průzkumu a pokyny danými legislativou nutno vyzdvihnout osobní pozitivní přístup občana-pojištěnce a poskytovatele péče k problematice účasti a výzvy k účasti na preventivních prohlídkách.

Hodnocení představy pojištěnců o obsahu preventivní prohlídky a časových intervalech jejich provádění: 893 pojištěnců (44 %) mělo jen částečnou představu o obsahu a intervalech provádění preventivní prohlídky, 794 pojištěnců (40 %) představu mělo a 323 (16 %) uvádělo, že s obsahem nebyli nikdy seznámeni.

Téměř 60% podíl představující ve výsledcích průzkumu „jen částečnou představou a neznalosti obsahu a intervalů prováděných preventivních prohlídek“ nelze kladně hodnotit.

Ke zkvalitnění všeobecné informovanosti může napomoci především stálé a maximálně možné zveřejňování významu odborného problému a zvýšený nárůst zájmu občana-pojištěnce o vlastní zdraví. Kvalita prožitého života je ovlivňovaná nejen vedeným způsobem života – životním stylem, ale zároveň také dosaženou úrovní potenciálu zdraví. Vý­znamné postavení v tomto procesu patří úrovni organizace primární a sekundární prevence ve společnosti. Dominantní úloha pomoci připadá především na zdravotníky prezentované nejen samotnými poskytovateli péče, ale také odbornými zaměstnanci zdravotních pojišťoven zastoupenými revizními lékaři, v týmové spolupráci všech, mezi poskytovateli zdravotní péče a pojištěnci především.

II. skupinu představovaly dotazy ve vztahu k úrovni provádění onkologické prevence, k edukaci pojištěnce lékařem k samovyšetřování, o samovyšetřování prováděném samotným pojištěncem. O tom, že povinnou součástí preventivní prohlídky je také onkologická prevence vědělo 1140 pojištěnců        (57 %). Praktickým lékařem nebylo o samovyšetřování poučeno 1450 pojištěnců (72 %) – mužů i žen, ženským lékařem 756 pojištěnců (61 %), ani jedním z těchto lékařů nebylo poučeno 1046 pojištěnců    (85 %). Samovyšetřování (varlat u mužů, prsou u žen i mužů, povrchu kůže a uzlin u obou pohlaví) si pravidelně neprovádělo 1450 pojištěnců (72 %).

Provádění preventivních prohlídek je dosud legislativně ošetřeno dikcí § 29 Preventivní péče, zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. V rámci hrazené péče se u pojištěnců provádějí preventivní prohlídky. Účelem preventivních prohlídek je včasné zjištění ohrožení nebo poruch zdraví. Preventivní prohlídky provádí registrující lékař, není-li ze zdravotnické dokumentace pojištěnce zřejmé, že prohlídka byla provedena nebo že pojištěnec byl v dále uvedených lhůtách v požadovaném rozsahu preventivní prohlídky vyšetřen. U dospělých se preventivní prohlídky provádí 1krát za dva roky. V oboru gynekologie se provádí preventivní prohlídka při ukončení povinné školní docházky a dále počínaje patnáctým rokem věku jedenkrát ročně. Obsahem preventivních prohlídek je zjištění údajů nutných pro posouzení zdravotního stavu a zdravotních rizik pojištěnce, jakož i podrobné klinické vyšetření a zajištění potřebných laboratorních vyšetření. Obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek stanoví ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. V období prováděného průzkumu bylo v § 1 vyhlášky MZ č. 56/1997 Sb., v platném znění, mimo jiné uvedeno, že povinnou součástí preventivní prohlídky je onkologická prevence včetně vyšetření kůže, vyšetření per rektum a vyšetření testes a prsou spolu s poučením o nutnosti a způsobu samovyšetřování. V § 4 o obsahu a časovém rozmezí preventivních prohlídek v oboru gynekologie a porodnictví bylo mimo jiné např. uvedeno, že preventivní prohlídky v oboru gynekologie a porodnictví se provádějí v 15 letech věku dětským gynekologem a dále jedenkrát ročně. Obsahem byla rodinná, osobní a pracovní anamnéza a aktualizace této anamnézy se zřetelem na známé rizikové faktory, apexe kůže, vyšetření prsů (apexe, palpační vyšetření prsů a regionálních mízních uzlin), vyšetření per rektum, poučení o významu preventivní protirakovinné prohlídky, nácvik samovyšetření prsů atd. V souvislosti s hodnocením výsledků odpovědí ve vztahu k dikci průvodní legislativy lze konstatovat, že onkologická prevence byla před provedenou novelizací povinnou součástí preventivní prohlídky. Pokyn k edukaci pojištěnce k samovyšetřování a k provádění samovyšetřování praktickým a ženským lékařem, byl zcela jasně legislativně dán a podpořen. 43% podíl, kdy pojištěnci nevěděli, že součástí preventivní prohlídky je také onkologická prevence, však nelze pominout, stejně tak jako 72% podíl pojištěnců, kteří praktickým lékařem nebyli o samovyšetřování poučeni, ženským lékařem v 61 %. Ani jedním z uvedených lékařů primární péče nebylo poučeno 85 % pojištěnců. Samovyšetřování varlat u mužů, prsou u žen i mužů, povrchu kůže a uzlin u obou pohlaví, které bylo ošetřeno legislativní dikcí taktéž, přesto neprovádělo 72 % pojištěnců, pravidelně pouze      28 % pojištěnců. Podle platné vyhlášky MZ ČR č. 3/2010 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek, s účinností od 1. 2. 2010 se preventivní prohlídka nadále provádí vždy jednou za dva roky, zpravidla po uplynutí 23 měsíců po provedení poslední preventivní prohlídky. Obsahem je doplnění anamnézy, včetně sociální, se zaměřením na změny, rizikové faktory a profesní rizika; v rodinné anamnéze je zvláštní důraz kladen na výskyt kardiovaskulárních onemocnění, výskyt hypertenze, diabetes mellitus, poruchy metabolismu tuků a nádorových onemocnění, a na výskyt závislostí na kontrolu očkování proti tetanu, kompletní fyzikální vyšetření včetně změření krevního tlaku, zjištění výškově-hmotnostního poměru s orientačním vyšetřením zraku a sluchu. Součástí preventivní prohlídky je onkologická prevence (z dikce bylo odstraněno, že se jedná o povinnou součást preventivní prohlídky), včetně vyšetření kůže, vyšetření per rectum a zhodnocení onkologických rizik; u mužů při pozitivní rodinné anamnéze nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření varlat; u žen od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze na dědičný či familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření prsů, a to spolu s poučením o samovyšetřování atd.

Rozdíly mezi předchozí vyhláškou a stávající jsou zřejmé. Onkologická prevence již není vyhláškou definovaná jako povinná součást preventivní prohlídky. Vyšetření kůže a per rektum ponecháno, doplněno zhodnocení onkologických rizik. Vyšetření testes a prsou spolu s poučením o nutnosti a způsobu samovyšetřování již není v dikci, jak bylo dříve uvedeno – nyní citace: „u mužů při pozitivní rodinné anamnéze nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření varlat; u žen od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze na dědičný či familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření prsů, a to spolu s poučením o samovyšetřování“ atd. V souvislosti se samovyšetřováním lze v uvedeném smyslu jen částečně akceptovat názory odborníků, že samovyšetřování je záležitostí především psychologickou a pedagogickou. Pro časnou diagnostiku nádorů údajně nemá zásadní význam a je pravdou, že zjištěná hmataná rezistence větší velikosti a následně histologicky pozitivně verifikovaná je z hlediska vývoje karcinomu známkou pozdní dia­gnózy. Edukace k samovyšetřování k vlastnímu provádění a klinické vyšetřením lékařem by v medicínské praxi měly trvale představovat zásadní a oprávněné postavení. Mimo jiné souvisí např. se zainteresovaností občana-pojištěnce na léčebném procesu, s kontrolou jeho vlastního zdraví, s prevencí jeho vlastního psychického a tělesného zdraví. V případě podezřelého zjištění by na základě upozornění měla následovat reakce a akce lékaře. Klinické vyšetření lékařem s případnou indikací laboratorního vyšetření, nebo vyšetření diagnostické mamografie, s cytologickou nebo histologickou verifikací apod. Každá fáze zjištění, respektive včasné podchycení patologického stadia procesu, vždy souvisí s problematikou účelných výdajů na poskytovanou zdravotní péči, kde rozhodujícím faktorem je zmíněný čas. Včasné zjištění/odhalení patologického procesu, a to ještě ve fázi bez klinických příznaků, se v iniciálním stadiu onemocnění léčí snadněji, bývá většinou vyléčitelné s významně nižší ekonomickou investicí v porovnání se stadiem pokročilejším a pokročilým [3]. V uvedených souvislostech je otázkou, zda na rozdíl od výkladu předchozí vyhlášky č. 56/1997 Sb. není stávající výklad ve vztahu k objektivnímu klinickému vyšetření lékařem a poučení o samovyšetřování příliš vágní. Například v problematice hodnocení onkologických rizik a rizikových faktorů, kterých je v onkologické praxi známa řada. Nebylo by vhodné rizika a faktory považované za zvlášť významné vyhláškou blíže specifikovat? Z kontrol revizních lékařů bývá zřejmé, že dokumentace pacienta není často správně vedena [9]. Anamnestické údaje poskytovatelů péče bývají neúplné, nebo zcela chybí. Informace o onkologickém riziku a rizikových faktorech nebývají v dokumentaci k dispozici, stejně tak záznamy o výsledku provedeného objektivního vyšetření, popř. popisy nálezu. Z pohledu prováděné kontroly, sledované kvality a objemu využívání a poskytování zdravotní péče hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění mají pro ošetřujícího lékaře záznamy ve zdravotnické dokumentaci podpořené legislativní dikcí (zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, § 67 b, Zdravotnická dokumentace) pro revizního lékaře zcela zásadní význam. Tvoří podklady k posuzování oprávněnosti úhrady poskytnuté péče pojištěnci vykázané zdravotní pojišťovně podle pravidel platné vyhlášky MZ ČR, dané Seznamem zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (Kapitola 2, Obecná pravidla pro vykazování výkonů, Kapitola 3 Výkony klinických vyšetření – opakované komplexní vyšetření). V této kapitole je mimo jiné uvedeno, že „Výkon může být zdravotní pojišťovnou uhrazen, pouze byl-li naplněn celý jeho obsah, včetně zápisu o celém postupu do zdravotnické dokumentace.”

III. skupina dotazů představovala dotazy směrované k provádění klinických vyšetření – cílené vyšetření konečníku, k návrhům doporučení akceptovatelné formy oslovení pojištěnců a účasti na screen­ingovém vyšetření.

Na otázku, zda pojištěnci ví, že součástí preventivní prohlídky od 18 let věku je také vyšetření konečníku, pouze 497 (25 %) odpovědělo, že ví a že jim při preventivní prohlídce byl praktickým lékařem konečník vyšetřen. Pouze 110 žen (9 %) odpovědělo, že jim vyšetření konečníku provedl gynekolog. 1122 žen (91 %) nevědělo, že součástí preventivní prohlídky je vyšetření konečníku, a uvedly, že gynekologem jim toto vyšetření nebylo provedeno. 607 (49 %) pojištěnců uvedlo, že zmiňovaní lékaři jim vyšetření neprovedli.

Vyšetření per rectum praktickým lékařem pro dospělé není dotčeno legislativní změnou a přetrvává jako součást onkologické prevence. Rozdíl je však v obsahu preventivní prohlídky prováděné gynekologem, kde je toto vyšetření zrušeno. Při dalším porovnávání současné dikce vyhlášky v oboru gynekologie a porodnictví je apexe kůže rozšířena o palpační vyšetření regionálních mízních uzlin v oblasti pohlavních orgánů, nácvik samovyšetřování prsů se provádí – na rozdíl od předchozí dikce – při první prohlídce, klinické vyšetření prsů v 15 letech a dále od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze na dědičný či familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů (rizikové faktory nejsou blíže specifikovány) v rámci screeningu prevence zhoubného nádoru čípku děložního je prováděn odběr materiálu z děložního čípku k cytologickému, popř. bakteriologickému či virologickému vyšetření.

V rámci laboratorních vyšetření uvedených ve vyhlášce před novelizací, v období realizace průzkumu, bylo podle dikce praktickým lékařem pro dospělé nutno provést stanovení okultního krvácení ve stolici standardizovaným testem u osob od 50 let věku ve dvouletých intervalech. V novelizované vyhlášce se jedná o stanovení okultního krvácení ve stolici praktickým lékařem pro dospělé nebo gynekologem pomocí speciálního testu u osob od 50 let věku; od 55 let možno nahradit doporučením k provedení screeningové kolonoskopie jednou za 10 let; v období kratším než uvedené intervaly a je-li k dispozici výsledek, se vyšetření nezajišťuje.

V incidenci a mortalitě na kolorektální karcinom při srovnávání ČR s ostatními zeměmi světa zaujímáme čelní místa [10]. Předpokládá se, že v současnosti realizovaná celoplošná prevence v podobě ­screeningu kolorektálního karcinomu by perspektivně mohla znamenat redukci mortality. V odborné zahraniční literatuře randomizované klinické studie z USA, Kanady, Švédska a Skotska uvádějí, že     např. zavedením mamárního screeningu na základě mezinárodního doporučení lze až ve 35 % redukovat mortalitu na karcinom prsu žen [11]. Včasnost záchytu a kvalita vyšetření pacienta jsou i zde zásadním limitujícím faktorem. Tento závažný trend incidence a mortality nelze nadále připouštět a je nutné mu společnými silami zabránit. Nelze, aby z praxe revizního lékaře bylo poukazováno na často chybějící záznamy o předání obálky s testem na okultní krvácení pojištěnci, na chybějící záznam o jeho výsledku, stejně tak na chybějící záznam nálezu provedeného rektálního vyšetření lékařem v dokumentaci pojištěnce. Nutno přiznat, že v reálné praxi při kontrole prováděné ve zdravotnickém zařízení praktického lékaře nebo gynekologa je obtížně prokazatelné (pokud nebyl provedený výkon zdokumentován a zdravotní pojišťovně k úhradě vykázán), zda bylo, či skutečně nebylo rektální vyšetření lékařem pojištěnci provedeno. Odpovědi pojištěnců z průzkumu jasně dokladují, že vyšetření per rectum nebývá prováděno. Z průzkumu praktickým lékařem v 75 %, ­gynekologem v 91 %, ani jedním z uvedených lékařů ve 49 %.

Na otázku, zda pojištěnci ví, že součástí preventivních prohlídek je také doporučení účasti na screeningovém vyšetření – prevenci zhoubného novotvaru prsu, čípku děložního u žen, včetně vyšetření stolice testem na okultní krvácení u žen a mužů jako prevenci kolorektálního karcinomu odpovědělo s převahou „Nevím“ 1018 pojištěnců (51 %), že se jedná o doporučení k mamografickému vyšetření. 1164 pojištěnců (58 %) uvedlo, že se jedná o vyšetření stolice testem na krvácení do stolice a 1570 (78 %) nevědělo, že při gynekologickém vyšetření se provádí stěr povrchu čípku děložního.

Vyhláška MZ ČR v platném znění jasně stanovuje u žen od 45 let věku předání doporučení praktickým lékařem pro dospělé nebo gynekologem k provedení screeningového mamografického vyšetření a nezbytných doplňujících vyšetření ve dvouletých intervalech. Stejně tak na dotaz, zda pojištěnce oslovila zdravotní pojišťovna (ZP) s cílem účastnit se některého z výše jmenovaných screeningových programů, připadl vysoký procentuální podíl záporným odpovědím. Celkem 936 pojištěncům (76 %) nebyla pozvánka doposud zaslaná, 1153 pojištěncům  (94 %) nebyla pozvánka zdravotní pojišťovnou k vyšetření gynekologem zaslána. K preventivní prohlídce u praktického lékaře, spojené s předáním testu k vyšetření stolice na okultní krvácení, nebylo prostřednictvím zdravotní pojišťovny pozváno 1844 pojištěnců (92 %).

Oslovení k účasti praktickým lékařem nebo gynekologem na preventivní prohlídce, včetně doporučení ke screeningovému vyšetření prevence zhoubných novotvarů, by považovalo za vhodné 1422 pojištěnců (71 %). Oslovení zdravotní pojišťovnou by uvítalo 277 pojištěnců (14 %), 311 pojištěnců (15 %) považovalo za nevhodné oslovení pojištěnce lékařem či zdravotní pojišťovnou, domnívají se, že je to vlastní občanská záležitost, na kterou je nutno myslet.

Přínos mediálních informačních kampaní vedených také za podpory významných osobností naší politiky a kultury, aktivity Ligy proti boje proti rakovině, aktivity zdravotních pojišťoven a dalších, nutno hodnotit jen kladně. Problematiku informovanosti je nutné podporovat, hledat pro její podporu finanční zdroje. Ve spolupráci s odborníky je nutné ji především a sdělovacími prostředky neustále rozvíjet. Předkládané výsledky úrovně informovanosti zjištěné průzkumem nelze totiž pozitivně hodnotit. Od r. 2002, s počátkem zavedení celoplošného mamografického screeningu, se zároveň diskutuje o vhodném způsobu informovanosti občanů k zajištění maximální účasti na screeningových vyšetření v akreditovaných centrech. Úkol připomenout pojištěncům účast na screeningovém vyšetření spojený s finančními výdaji a zasíláním pozvánky připadne od r. 2011 na vrub zdravotních pojišťoven. Dnes nelze výsledný efekt tohoto rozhodnutí předem hodnotit, a to zvláště, když se ve své podstatě jedná o připomenutí, rozhodnout se zúčastnit především na samotném pojištěnci. Je otázkou, co brání k větší zainteresovanosti na participaci pozvání registrovaného pojištěnce také poskytovatelem péče, jemuž v rámci administrativních úkonů jsou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny také výdaje za korespondenci. Výsledky průzkumu prokázaly, že pojištěnci zcela jednoznačně preferují výzvu k účasti na screeningovém vyšetření prostřednictvím svého praktického a ženského lékaře.

IV. skupina představovala dotaz směrovaný ke zjištění hodnocení úrovně svého zdraví samotnými pojištěnci. Na otázku, zda své zdraví hodnotí výborně, velmi dobře, dobře nebo špatně, hodnotili v převaze 59 % své zdraví jako dobré. Ve více než třikrát nižším průměru podílu 14 % odpovídalo zastoupení v hodnocení zdraví jako výborné, velmi dobré a špatné.

S přihlédnutím k věkovému zastoupení pojištěnců lze výsledek subjektivního hodnocení zdraví považovat za příznivý. Je však otázkou, zda jej v možnostech rozvinuté společnosti považovat za skutečně uspokojivý. Jistota zdraví přináší pracovní výkonnost, životní pohodu a zdravé sebevědomí. V rámci poskytovaných zdravotnických služeb představuje celoživotní účast na pravidelných preventivních prohlídkách jednu ze základních podmínek pro lepší kvalitu života a kvalitní stáří, které pak může senior plnohodnotně prožít. 

Závěry a doporučení

Nepříznivé statistické údaje o incidenci a mortalitě zhoubných novotvarů v České republice nás zároveň usvědčují z podílu lhostejnosti k vlastnímu zdraví, přičemž nejdostupnějším a nejlevnějším prostředkem jeho ochrany po celý život je kvalitní organizace prováděné sekundární prevence. Provedený průzkum dokladuje výsledky zkvalitňované informovanosti pojištěnců o pojmu „Preventivní prohlídka“ a kdo ji provádí. Dokladuje zároveň deficit pojištěnců ve znalostech rozsahu spektra poskytované péče registrujícím lékařem, ve vztahu k provádění preventivních prohlídek, deficit v informovanosti o jejich obsahu, deficit v provádění onkologické prevence, v samovyšetřování a v doporučení k účasti na screeningová vyšetření. Dokladuje potřebu dořešit způsob zvaní pojištěnců k preventivní prohlídce a na screeningová vyšetření, zda prostřednictvím ošetřujících lékařů či zdravotních pojišťoven. Odchod pojištěnce do starobního důchodu není pro poskytovatele péče signálem neprovádět nadále preventivní prohlídky a onkologickou prevenci. Výsledky dotazníkového průzkumu nelze v rozsahu jeho celého provedení hodnotit jako uspokojivé, zvláště pak, když problematika úzce souvisí také s úrovní profesní etiky poskytovatele péče. Ve spolupráci s poskytovateli a plátci péče je proto nutné hledat další možnosti zkvalitňování informovanosti ve vztahu k úhradě kvalitně poskytované péče. V uvedených souvislostech průzkum vybízí revizní lékaře zdravotních pojišťoven ke zkvalitnění kontrolní a revizní činnosti, zejména pak z pohledu posuzování poskytované kvality a hledání mechanismů sledování úhrad a úrovně kvality.

Primární prevenci je nutné prosazovat v životě člověka co nejdříve. Již v raném dětství je zapotřebí vysvětlovat návyky zdravého způsobu života a stravování. V preventivní péči o člověka ve starším a pokročilém věku, charakterizovaném experty WHO hranicí 60–74 let a 75 a více let, se kombinují prostředky primární, sekundární a terciární prevence, se zdůrazněním významu prevence sekundární a rehabilitační péče, s cílem zajistit charakter podílu komplexní zdravotně sociální péče o zdravotně postižené občany, a předejít tak vzniku závislosti, nesoběstačnosti, nebo ji maximálně oddálit a tím předejít trvalému umístění v ústavním zařízení. V těchto souvislostech je nutné neustále připomínat a zdůrazňovat cíle sekundární prevence, jako jsou vyhledávání nemocí v iniciálních stadiích, včasnou diagnostiku, včasné zahájení účinné terapie celospolečensky nejzávažnějších chorob a hodnocení zdravotního stavu vybraných skupin obyvatelstva.

Trvale kladený důraz na aktivní realizaci a kontrolu provádění kvalitních preventivních prohlídek v primární péči v průběhu života člověka, a to nejen v produktivním, ale také věku starším a pokročilém, je třeba považovat za jednu z dominantních podmínek cílů politiky Zdraví 21.

Průzkumy dokladované poklesem provádění preventivních prohlídek a účastí na screeningových programech prevence zhoubných novotvarů počínaje odchodem pojištěnců do starobního důchodu, tedy ve starším a následně pokročilém věku, vybízejí ke zvýšené pozornosti způsobu jejich skutečné realizace a kontrole kvality prováděného rozsahu spektra jejich náplně. Praxe potvrdila účelnost a význam využití sociologických metod, provádění standardizovaných rozhovorů orientovaných k průzkumu realizace a dokumentování preventivních prohlídek a k tomu vedení vypovídající zdravotnické dokumentace. Aktivní podíl zdravotních pojišťoven na zvacích akcích pojištěnců k účasti na prevenci a screeningových vyšetřeních lze v každém věku pojištěnce považovat za velmi přínosný, stejně tak jako zvýšení participace poskytovatelů péče.

Analýzy stadií onemocnění pojištěnců zhoubnými novotvary v registru zdravotních pojišťoven s respektováním pravidel ochrany osobních dat, by ­také ve spolupráci s Národním onkologickým registrem ve svých závěrech mohly reviznímu lékaři zdravotních pojišťovny podat informaci o podílu jejich zastoupení. Výsledky získané v časovém intervalu by tak po dokonalé analýze mohly přispět jako indikátor kvality poskytované péče zdravotnickým zařízením, ale také jako indikátor postoje pojištěnce ke svému vlastnímu zdraví.

Podpora zdraví a prevence musí vycházet především z týmové spolupráce zdravotnických a nezdravotnických profesionálů, kde základní podmínkou k realizaci je kontinuální vzdělávání a všeobecná informovanost. Zcela zásadní podmínkou je informovanost pojištěnců a motivace lékařů k jejich skutečnému provádění ve stanoveném rozsahu podle platné legislativy a pravidel lékařské etiky [4].

Přínosem pro praxi a kvalitu života je objektivní prosazování významu problematiky ve výuce na lékařských fakultách a středních zdravotnických školách, neboť prevence musí být skutečnou celospolečenskou záležitostí, s aktivním přístupem a postojem k dané problematice každého informovaného občana. Veřejnost by měla být systematicky informována nejen o rizicích, ale zejména o pozitivech možnosti prevence a terapie včetně jejího socio­ekonomického významu [8].

Problematika kontroly provádění preventivních prohlídek by ze strany zdravotních pojišťoven měla mít proto především edukační a metodický efekt, s úlohou revizního lékaře jako významného odborníka, prostředníka v komunikaci a informovanosti mezi pojištěnci, poskytovateli a plátci zdravotní péče. 

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Hynek Dolanský, Ph.D.

V Zálomu 4

700 30 Ostrava-Zábřeh

e-mail: dr.hynek.dolansky@post.cz 


Zdroje

1. Dolanský, H., Bitomská, Š. Využití standardizovaného rozhovoru při hodnocení průzkumu provádění preventivních prohlídek. Reviz. posud. Lék., 2003, 7, 3–4, s. 38–40.

2. Dolanský, H. Veřejné zdravotnictví. Slezská univerzita: Opava 2008, ISBN 978-80-7248-494-2.

3. Dolanský, H. Stává se onkologická prevence součástí preventivní prohlídky?, Zdravotnictví v České republice, 2002, V, 1–2, s. 58–64.

4. Dolanský, H. Etika a její souvislost s kvalitou zdravotní péče z pohledu revizního lékaře. Zdravotní pojištění a revizní lékařství, 2002, 5, 3–4, s. 50–52.

5. Dolanský, H. Socioekonomické aspekty, ukazatele zdravotního stavu obyvatelstva a analýzy jako faktory, které mohou ovlivnit orientaci revizního lékaře zdravotní pojišťovny v problematice sekundární prevence. Rev. posud. Lék., 2003, 6, 1, s. 11–15.

6. Dolanský, H., Masár, J. Preventivní prohlídky pojištěnců ve starším a pokročilém věku. Zdravotnictví v České republice, 2003, 6, 3–4, s. 135–138.

7. Dolanský, H. Screening nádorů prsu a legislativa. Zdravotnictví v České republice, 2006, 9, 2, s. 58–63.

8. Čevela, R., Čeledová, L., Dolanský, H. Výchova ke zdraví pro střední zdravotnické školy. Grada Publishing, a. s.: Praha 2009, s. 100–102, ISBN 978-80.-247-2860-5.

9. Dolanský, H. Zdravotní dokumentace v domácí péči není často správně vedena. Zdravotnické noviny, 2002, 51, 10, s. 15.

10. GLOBOCAN, zdroj dat r. 2002.

11. International Agency for Research on Cancor, Handbooks of Cancor Prevention, IARC Preses, 2002.

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se