ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE A KONTROLNÍ ČINNOST ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN

Souhrn

Sdělení upozorňuje na náležitosti vedení zdravotnické dokumentace – dosud upravené pouze ustanovením § 67b. zákona č. 20/1966 Sb. S účinností od 1. dubna 2007 vstoupila v platnost vyhláška MZ č. 64/2007 Sb., kterou se mění vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhlášky č. 479/2006 Sb. Kontrola záznamů ve zdravotnické dokumentaci je pouze jedním z nástrojů, používaným při kontrole vyúčtování zdravotní péče. Nemůže nahradit informace zjištěné od pojištěnce a další skutečnosti nezbytné pro potřeby kontrolní činnosti.

Klíčová slova:
minimální obsah zdravotnické dokumentace – vedení zdravotnické dokumentace – přístup – skartace

Úvod

Ministerstvo zdravotnictví ČR novelizovanou vyhláškou č. 385/2006 Sb. (ve znění vyhlášek č. 479/2006 Sb. a č. 64 /2007 Sb.) stanovuje náležitosti zacházení, způsobu vedení, zpracování a zacházení se zdravotnickou dokumentací, uvedené konkrétně v § 67b, zákona č. 20/1966, o péči o zdraví lidu.

Upravuje další náležitosti zdravotnické dokumentace, např. postup a lhůty skartace a podrobnosti o písemném souhlasu s poskytnutím zdravotního výkonu (informovaném souhlasu). Součástí vyhlášky č. 385/2006 Sb. jsou přílohy č.:

1. Minimální obsah samostatných částí zdravotnické dokumentace
2. Skartační řád
3. Skartační plán

Nároky na vedení zdravotnické dokumentace jsou výrazným způsobem navýšeny.

Zdravotnická dokumentace vždy obsahuje:

• Název zdravotnického zařízení, jeho sídlo nebo místo podnikání, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno (dále jen „oddělení zdravotnického zařízení“), a telefonní číslo zdravotnického zařízení.
• Jméno, popř. jména, příjmení, rodné číslo pacienta, není-li přiděleno, datum narození, adresu místa trvalého pobytu pacienta nebo jinou kontaktní adresu, je-li odlišná od adresy místa trvalého pobytu; jde-li o cizince, adresu místa pobytu na území České republiky, a nemá-li ji, adresu bydliště v cizině.
• Číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta, a kód zdravotní pojišťovny.
• Jméno, popř. jména, příjmení a titul a podpis zdravotnického pracovníka, který provedl zápis do zdravotnické dokumentace.
• Jméno, popř. jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu osoby, které lze sdělit informace o zdravotním stavu pacienta, nebo jinou kontaktní adresu, je-li odlišná od adresy místa trvalého pobytu, telefonní číslo, popř. jiný kontakt; jde-li o cizince, adresu místa pobytu na území České republiky, a nemá-li ji, adresu bydliště v cizině; tyto údaje se uvádějí, pokud je pacient sdělí.
• Datum provedení zápisu do zdravotnické dokumentace; v případě poskytnutí neodkladné péče nebo vykonání návštěvní služby u pacienta se do zdravotnické dokumentace též zaznamená časový údaj jejího poskytnutí.
• Razítko zdravotnického zařízení, jde-li o součást zdravotnické dokumentace, která je předávána pacientovi nebo podle zvláštních právních předpisů jiné fyzické nebo právnické osobě, která je oprávněna zdravotnickou dokumentaci převzít.
• V případě poskytování ústavní péče datum a hodinu:

1. přijetí pacienta do ústavní péče;
2. ukončení ústavní péče;
3. přeložení pacienta do jiného zdravotnického zařízení poskytujícího ústavní péči, popř. jeho přeložení na jiné oddělení zdravotnického zařízení;
4. předání pacienta do ambulantní péče;
5. úmrtí pacienta.

• V případě odmítnutí zdravotní péče zdravotnickým zařízením, popř. zdravotnickým pracovníkem nebo pacientem, datum a časový údaj odmítnutí. Jde-li o odmítnutí poskytnutí zdravotní péče zdravotnickým zařízením nebo zdravotnickým pracovníkem, též vždy důvod odmítnutí. Jde-li o odmítnutí zdravotní péče pacientem, též jeho písemné prohlášení o tomto odmítnutí, popř. záznam o něm. Odmítá-li pacient prohlášení podepsat, je součástí záznamu písemné prohlášení svědka o tom, že pacient odmítá poskytnutí zdravotní péče.
• Informace o významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, a to zejména informace z rodinné, osobní, epidemiologické, sociální a pracovní anamnézy.
• Informace zjištěné o současném zdravotním stavu, pokud dále není stanoveno jinak.

Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta dále obsahuje:

• Diagnostickou rozvahu a návrh dalšího diagnostického postupu, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje.
• Předpokládanou konečnou diagnózu, návrh dalšího léčebného postupu a informace o průběhu léčení.
• Záznam o rozsahu poskytnuté nebo vyžádané zdravotní péče.

Záznam o:

1. předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely nebo zdravotnických prostředků;
2. podání léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely pacientovi ve zdravotnickém zařízení včetně podaného množství. V případě podání transfuzního přípravku jednoznačně identifikující kód, datum a podpis zdravotnického pracovníka, který léčivý nebo transfuzní přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely podal;
3. vybavení pacienta léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely včetně množství zdravotnickým zařízením;
4. vybavení pacienta zdravotnickými prostředky zdravotnickým zařízením.

• Záznam o vystavení příkazu ke zdravotnickému transportu.
• Záznamy o ošetřovatelské péči, popis a průběh ošetřování, doporučení k dalšímu ošetřovatelskému postupu.
• Záznam o provedení očkování včetně uvedení názvu očkovací látky a čísla šarže.
• Písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím vyšetřovacího, léčebného nebo jiného zdravotního výkonu (dále jen „zdravotní výkon“), jestliže povinnost písemné formy souhlasu stanoví zvláštní právní předpis nebo jestliže s ohledem na charakter zdravotního výkonu byl souhlas v písemné formě zdravotnickým zařízením vyžádán.
• Záznam o souhlasu pacienta s poskytováním informací o jeho zdravotním stavu.
• Záznam o použití omezujících prostředků vůči pacientovi a o ohlášení této skutečnosti soudu.
• Kopie informací předávaných o pacientovi v listinné formě, popřípadě záznam o jejich předání a stejnopisy posudků.
• Záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu k nahlédnutí došlo; záznam se neprovede v případě nahlédnutí zdravotnickým pracovníkem v souvislosti s poskytováním zdravotní péče.
• Záznam o uznání a ukončení dočasné pracovní neschopnosti a záznam o započetí ošetřování člena rodiny a jejich délce; záznam o ukončení dočasné pracovní neschopnosti provede zdravotnické zařízení, které pacienta vedlo v evidenci práce neschopných občanů před jejím ukončením; jestliže byl pacient v průběhu dočasné pracovní neschopnosti předán do evidence jiného zdravotnického zařízení, je součástí zdravotnické dokumentace též záznam o dni jeho předání nebo převzetí.
• Záznamy lékaře orgánu sociálního zabezpečení související s kontrolou posuzování dočasné pracovní neschopnosti.
• Záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotní péče.

Součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jsou:

• Výsledky vyšetření včetně grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření.
• Písemné informace o zjištěných skutečnostech o zdravotním stavu pacienta, průběhu a ukončení jeho léčení nebo doporučení a návrhy na poskytnutí další zdravotní péče, které si předávají zdravotnická zařízení v rámci zajištění návaznosti zdravotní péče o pacienta.
• V případě primární zdravotní péče písemné informace o dosavadním vývoji zdravotního stavu předané předchozím registrujícím lékařem primární zdravotní péče.
• V případě lůžkové péče, zvláštní ambulantní péče ve stacionáři, nebo jde-li o pacienta umístěného ve zdravotnickém zařízení z jiných než zdravotních důvodů:

1. záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález;
2. souhrn informací (epikríza) o průběhu vyšetření a léčby a plán dalšího postupu, pokud ústavní péče trvá déle než 7 dnů;
3. písemná informace lékaře, který lůžkovou péči nebo zvláštní ambulantní péči ve stacionáři doporučil.

• V případě závodní preventivní péče údaje o obsahu a podmínkách výkonu práce, k níž je zdravotní stav zaměstnance sledován, a to včetně údajů o zařazení jednotlivých faktorů pracovního prostředí do příslušné kategorie a písemné informace o dosavadním vývoji zdravotního stavu nebo jeho vývoji od doby provedení poslední lékařské preventivní prohlídky předané registrujícím lékařem primární zdravotní péče, pokud tyto informace nejsou v dokumentaci obsaženy.
• Záznamy o vyšetřovacích, léčebných nebo administrativních výkonech provedených pro potřeby zvláštních právních předpisů včetně záznamů o zdravotním stavu pacienta a kopie zpráv, informací a údajů předaných podle těchto zvláštních právních předpisů.

Záznam informací a údajů nezbytných pro jejich poskytování do Národního zdravotnického informačního systému.

Na každém listu zdravotnické dokumentace se uvede jméno, popř. jména, příjmení a rodné číslo pacienta, datum narození, není-li rodné číslo přiděleno, dále název zdravotnického zařízení, popř. název oddělení zdravotnického zařízení.

Součásti zdravotnické dokumentace uvedené v příloze č. 1 této vyhlášky, které jsou jejími samostatnými částmi, vždy obsahují údaje stanovené v této příloze s tím, že při zaznamenávání údajů a informací do samostatných částí zdravotnické dokumentace se použije ustanovení § 1 odst. 1 písm. a) až g).

Součástí zdravotnické dokumentace zdravotnické záchranné služby jsou:

• a) zvukový záznam o výzvě (žádosti) k poskytnutí zdravotní péče,
• b) záznam operátora nebo deník operačního střediska,
• c) kopie záznamu o výjezdu,
• d) identifikační a třídicí karta,
• e) záznam o hromadném odsunu pacientů.

Součástí zdravotnické dokumentace lékařské služby první pomoci je kniha denních záznamů.

Zápis do zdravotnické dokumentace provádí zdravotnický pracovník bezodkladně poté, co nastane některá ze skutečností podle § 1 nebo § 2 vyhlášky č. 385/2006 Sb.

Záznam o zdravotním stavu pacienta uvedený v § 2 písm. d) bod 1 se doplňuje o informace o aktuálním vývoji zdravotního stavu pacienta nejméně jedenkrát za 24 hodin; v případě podstatné změny zdravotního stavu pacienta se záznam doplní neprodleně.

Vyřazování zdravotnické dokumentace ve skartačním řízení zajišťuje zdravotnické zařízení, které ji vede, v souladu se skartačním řádem, stanoveným v příloze č. 1 této vyhlášky. To platí obdobně pro správní úřad, který podle zákona převzal zdravotnickou dokumentaci, nebo zřizovatele zrušeného státního zdravotnického zařízení, který nepřevedl práva a závazky tohoto zařízení na jiné jím zřízené zdravotnické zařízení (dále jen „skartující správní úřad“).

Zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let a označuje se skartačním znakem „S“, pokud není zvláštním právním předpisem nebo v příloze č. 1 této vyhlášky  stanoveno jinak.

Skartační lhůta pro uchovávání zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jedním zdravotnickým zařízením počíná běžet dnem 1. ledna následujícího kalendářního roku po dni, v němž nastala skutečnost uvedená k této vyhlášce nebo byl proveden poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta.

Pokud zdravotnická dokumentace nebo její části vedená o pacientovi svým zařazením nebo věcným obsahem podléhá několika lhůtám pro její uchování, doba uchovávání a skartační znak se stanoví vždy podle nejdelší lhůty.

Na zdravotnickou dokumentaci vedenou podle dosavadních právních předpisů se vztahuje skartační řád a skartační plán stanovený v přílohách č. 2 a č. 3 této vyhlášky, s tím, že skartační lhůta počíná běžet dnem 1. ledna 2008.

Podle ustanovení odstavce 4 § 42 zákona č. 48/1997 Sb. se přístup ke zdravotnické dokumentaci umožňuje pouze revizním lékařům nebo odborným pracovníkům. Tito pracovníci mají přístup ke zdravotnické dokumentaci pouze v rozsahu odpovídajícím kontrole. Revizní lékař může nahlížet do zdravotnické dokumentace ustanovení písm. c) odst. 10 § 67b zákona č. 20/1966 Sb. s odvoláním na zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Zdravotnická dokumentace je předmětem zájmu odborných kontrolních pracovníků pojišťoven z důvodů zajištění odpovědi na otázky týkající se předmětu kontroly, tedy náplně ustanovení zejména odstavce (3) § 42 zákona č. 48/1997 Sb. Zdravotnická dokumentace je pouze jedním z důkazů o tom, že poskytnutá péče odpovídá péči vyúčtované zdravotní pojišťovně, dále že byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a prostředky zdravotnické techniky, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit, a že rozsah a druh zdravotní péče odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce. Dalším nástrojem k zajištění posouzení odůvodněnosti léčebného procesu je „šetření s pojištěncem“. Toto šetření nemůže nahradit sebedokonaleji vedená zdravotnická dokumentace.

V praxi se odborný pracovník ve zdravotnictví způsobilý k revizní činnosti zatím výjimečně setkává se zdravotnickou dokumentací vedenou pouze elektronickou formou. Elektronickou formu může mít pouze taková zdravotnická dokumentace, která splňuje podmínky ustanovení odstavce (7) § 67b zákona č. 20/1966 Sb. Splnění těchto podmínek je charakterizováno zákonem takto:

• všechny samostatné části zdravotnické dokumentace obsahují zaručený elektronický podpis osoby, která zápis provedla, podle zvláštního právního předpisu (zákona č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů);
• bezpečnostní kopie datových souborů jsou prováděny nejméně jednou za pracovní den;
• po uplynutí doby životnosti zápisu je zajištěn opis archivních kopií;
• uložení archivních kopií, které jsou vytvářeny nejméně jedenkrát za rok, je provedeno způsobem znemožňujícím do nich provádět dodatečné zásahy.

V ostatních případech musí zdravotnické zařízení vést vždy zdravotnickou dokumentaci (a odborným kontrolním pracovníkům předložit) i v listinné podobě. V případech, kdy zdravotnické zařízení není držitelem zaručeného elektronického podpisu a vede ji pouze v elektronické podobě, nelze považovat zdravotní péči za „řádně dokumentovanou“. Takovou péči zdravotní pojišťovna neuhradí s odkazem na ustanovení odstavce (5) Kapitoly 2 Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 134/1998 Sb., v platném znění: „Veškerá zdravotní péče, která byla vykázána prostřednictvím zdravotních výkonů zdravotní pojišťovně, musí být řádně dokumentována ve zdravotní dokumentaci pojištěnce. Zápis do dokumentace je nedílnou součástí všech zdravotních výkonů.“

Zdravotnické zařízení, které vede zdravotnickou dokumentaci pouze v elektronické podobě, musí při šetření ve zdravotnickém zařízení doložit, že mu byl elektronický podpis vydán certifikační autoritou podle zákona č. 220/2000 Sb.

Povinnost vést zdravotnickou dokumentaci ukládá lékaři Etický kodex České lékařské komory (Stavovský předpis 10).

Neplnění povinnosti vést pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v průkazné formě dokumentaci o léčení pojištěnců je i porušením smluvních ujednání v čl. III, odst. 2, písmena g) vyplývající ze Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče.

Budoucí rozměr vedení zdravotnické dokumentace naznačují projekty elektronické zdravotní dokumentace (např. IZIP – „zdravotní knížka na internetu“).

Nakládání se zdravotnickou dokumentací v souvislosti se změnou ošetřujícího lékaře je upraveno v § 67b, odst. 13 zákona 20/1966 Sb. Dosavadnímu ošetřujícímu lékaři je stanovena povinnost předat nově zvolenému ošetřujícímu lékaři všechny informace potřebné pro zajištění návaznosti poskytování zdravotní péče. Vzhledem k okolnosti předávání citlivých osobních údajů ve smyslu ustanovení § 4 písm. b) zákona o ochraně osobních údajů, musí souhlas obsahovat veškeré náležitosti uvedené v § 9 písm. a) citovaného zákona. Musí se jednat o výslovný souhlas. Povinnost dosavadního ošetřujícího lékaře předat informace navazuje na povinnost nového ošetřujícího (registrujícího) lékaře stanovená v § 20 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Při převzetí do péče vyplní registrující lékař registrační list a současně si vyžádá od předchozího registrujícího lékaře potřebné informace k zajištění návaznosti zdravotní péče. Předchozí registrující lékař je povinen novému registrujícímu lékaři předat tyto informace v písemné podobě. Předání je možné formou kompletní kopie dosavadní zdravotnické dokumentace nebo jen jako výpis zdravotnické dokumentace. Originál zdravotnické dokumentace zůstává u původního ošetřujícího lékaře, a to zejména z důvodů možné kontroly ze strany zdravotní pojišťovny či z jiných důvodů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr.Václav Ranc

KP VZP ČR pro kraj Olomoucký

Lazecká 22 A

772 00 Olomouc

e-mail: vaclav.ranc@vzp.cz