#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Lipozomální irinotekan – nová možnost systémové léčby karcinomu pankreatu


Autoři: Tomáš Büchler
Působiště autorů: Onkologická klinika 1. LF UK a FTN Praha
Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2021; 34(3): 244-246
Kategorie: Lékový profil

Úvod

Karcinom pankreatu je závažným medicínským i společenským problémem dnešní doby. Incidence karcinomu pankreatu byla v ČR v roce 2018 21,5/ 100 000 obyvatel, úmrtnost byla 19,2/ 100 000 obyvatel [1]. Téměř stejné hodnoty incidence a mortality ukazují na extrémně nepříznivou prognózu tohoto nádorového onemocnění. Výskyt karcinomu pankreatu má navíc výrazně stoupající tendenci –⁠ od roku 1980 došlo ke zdvojnásobení výskytu i úmrtnosti [2]. Tento nárůst nebyl vysvětlen. Mezi rizikové faktory patří chronická pankreatitida, diabetes mellitus (tady může jít o rizikový faktor ale i o následek časného nádoru), rodinná anamnéza a kouření [3]. Nádory pankreatu se vyskytují ve zvýšené míře u nosičů ně­kte­rých onkogenních mutací (BRCA1/ 2, Lynchův syndrom, familiární adenomatózní polypóza). Histologicky se většinou se jedná o duktální adenokarcinom. Přibližně 60–70 % nádorů vychází z hlavy slinivky břišní, 20–25 % z těla a asi 10–20 % z oblasti kaudy pankreatu [4].

Časný karcinom pankreatu je většinou asymptomatický. V pokročilejších stadiích lze pozorovat bolesti břicha nebo zad, hubnutí a ikterus (hlavně u nádorů v oblasti hlavy pankreatu). Dále se vyskytují únava, deprese, nevolnost, zvracení a průjmy. Přítomné mohou být i paraneoplastické příznaky jako tromboflebitida [5].

Léčba počátečních stadií karcinomu pankreatu je chirurgická, přičemž je ale nemoc nechvalně známá nízkým procentem resekovatelných nádorů kvůli invazivnímu růstu do okolních orgánů a cévních struktur a časné generalizaci. Standardními režimy systémové léčby jsou FOLFIRINOX, tj. oxaliplatina, irinotekan, 5-fluorouracil (5-FU) a leukovorin (LV) a kombinace gemcitabinu s nab-paklitaxelem. U pacientů v horším celkovém stavu nebo s orgánovou dysfunkcí je možno použít monoterapii gemcitabinem nebo ně­kte­rým fluoropyrimidinem, avšak bez nadějí na zásadnější prodloužení přežití (tab. 1).

Tab. 1. Současné schéma doporučené léčby metastatického karcinomu pankreatu [6,7] (upraveno podle registrací a úhrad léků v ČR).
Současné schéma doporučené léčby metastatického karcinomu
pankreatu [6,7] (upraveno podle registrací a úhrad léků v ČR).
5-FU – 5-fluorouracil, FOLFIRINOX – kombinovaná chemoterapie (oxaliplatina, irinotekan, leukovorin, 5-FU), FOLFOX – kombinovaná chemoterapie (oxaliplatina, leukovorin, 5-FU), LV – leukovorin, nal-IRI – lipozomální irinotekan, PS – performance score

Doporučená sekvence léčby u pacientů v dobrém klinickém stavu je znázorněna na schématu 1 [6,7]. Kombinace lipozomálního irinotekanu, 5-FU a LV je první možností systémové léčby 2. linie pro toto onemocnění, pro kterou jsou k dispozici důkazy o účinnosti z randomizované studie.

Dalšími možnostmi léčby pro vybrané skupiny pacientů je olaparib u pacientů s germinální mutací BRCA1/ 2, entrectinib nebo larotrectinib u pacientů s fúzními aberacemi NTRK a inhibitory kontrolních bodů u pacientů s deficiencí oprav chybně spárovaných bazí (tzv. mis­match repair deficiency) [6,7].

Lipozomální irinotekan

Irinotekan je inhibitor topoizomerázy I používaný především k léčbě nádorů trávicího traktu. Pegylovaný lipozomální irinotekan (nal-IRI, Onivyde®) je lipozomální léková forma irinotekanu s prodlouženým účinkem k intravenóznímu podávání (schéma 1). V preklinických studiích se zjistilo, že při použití nal-IRI je při stejných dávkách dosaženo vyšší expozice nádoru než u konvenčního irinotekanu. Děje se tak díky vyšší účinné koncentraci v nádoru a delšímu působení nal-IRI; výsledkem je pak vyšší míra inhibice nádorového růstu ve srovnání s konvenčním irinotekanem [8,9].

Schéma 1. Pegylovaná lipozomální částice obsahující irinotekan.
Schéma 1. Pegylovaná lipozomální částice
obsahující irinotekan.

Schéma 2. Studie NAPOLI-1.
Schéma 2. Studie NAPOLI-1.
5-FU – 5-fluorouracil, LV – leukovorin, nal-IRI – lipozomální irinotekan

Farmakologické vlastnosti

Irinotekan uvolňovaný z pegylované lipozomální formy (schéma 1) je proléčivem, které se nespecifickými karboxylesterázami převádí na 100–1000× aktivnější metabolit SN-38. Irinotekan i SN-38 se reverzibilně váží na komplex topoizomeráza I-DNA. Dochází k inhibici v opětovné ligaci jednořetězcových zlomů, které topoizomeráza I indukuje, aby zmírnila torzní napětí během procesů replikace, transkripce a opravy DNA. Lipozomální forma nal-IRI prodlužuje dostupnost irinotekanu, brání jeho předčasné proměně na aktivní, ale krátkodobý, SN-38 a zlepšuje distribuci léku. Je to nejspíše díky tzv. fenoménu zvýšené permeability a retence, který nespecificky vyvolává vyšší koncentraci lipozomálních částic v nádoru, a to bez ohledu na jejich obsah. S tím souvisí i snížená systémová toxicita nal-IRI oproti konvenčnímu irinotekanu.

Poločas nal-IRI je oproti konvenčnímu irinotekanu přibližně 3× delší. Irinotekan uvolňovaný z nal-IRI je metabolizován několika enzymatickými systémy, jako jsou karboxylesteráza a uridindifosfát-glukuronosyltransferáza 1A1 (UGT1A1). UGT1A1 také zodpovídá za konverzi SN-38 na neaktivní metabolit.

U starších pacientů nebo na základě pohlaví není nutná žádná úprava dávkování. U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin (glomerulární filtrace (GFR) 30–89 ml/ min)) není nutná úprava dávkování. U pacientů s těžkou renální insuficiencí (GFR < 30 ml/ min) chybí data a nal-IRI se u těchto pacientů nedoporučuje podávat. U pacientů s poruchou jater a zvýšeným bilirubinem se poločas nal-IRI prodlužuje; u pacientů s bilirubinem > 34 µmol/ l nebo ALT či AST odpovídající > 2,5násobku normy nejsou k dispozici relevantní údaje a lék by se v těchto případech neměl podávat [8,9].

Nal-IRI je samozřejmě zkoušen především u malignit, u nichž indikován klasický irinotekan. Registrační studií u karcinomu pankreatu byla NAPOLI-1, viz dále [10]. U karcinomu pankreatu probíhá studie NAPOLI-3, a to i v několika českých centrech, kde nal-IRI nahrazuje klasický irinotekan v režimu FOLFIRINOX. Kromě karcinomu pankreatu probíhají studie u kolorektálního karcinomu, např. randomizovaná studie fáze II PEPCOL pro pacienty ve 2. linii léčby metastatického kolorektálního karcinomu [11]. Studie NAPOLI-2 je zase mířená na pacienty s cholangiokarcinomem a progresí na jiné léčbě. Další studie, většinou časných fází, se zabývají využitím nal-IRI v léčbě gliomů, skvamózních karcinomů hlavy a krku, adenokarcinomu jícnu a gastroezofageální junkce, karcinomu plic a samozřejmě zejména karcinomu pankreatu v různých kombinacích a indikacích [12].

Studie NAPOLI-1

NAPOLI-1 byla globální, otevřená randomizovaná studie fáze III [10,13]. Pacienti byli zpočátku randomizovaní do dvou větví –⁠ nal-IRI v monoterapii 120 mg/ m2 (ekvivalent 100 mg/ m2 klasického irinotekanu) každé 3 týdny nebo k léčbě 5-FU 2 000 mg/ m2 s LV 200 mg/ m2 každý týden po dobu prvních 4 týdnů 6týdenního cyklu. Později byl protokol studie změněn a bylo přidáno třetí studijní rameno nal-IRI 80 mg/ m2 (ekvivalent 70 mg/ m2 klasického irinotekanu) každé 2 týdny v kombinaci s 5-FU 2 400 mg/ m2 a LV 400 mg/ m2 každé 2 týdny (schéma 2). Právě výsledky dosažené v tomto třetím, kombinačním rameni změnily algoritmus léčby karcinomu pankreatu.

Primárním cílovým parametrem studie NAPOLI-1 bylo celkové přežití (overall survival –⁠ OS) hodnocené v celé populaci nemocných zařazených do studie (tzv. intent-to-treat populace). Sekundární cílové parametry zahrnovaly přežití bez progrese (progression-free survival –⁠ PFS), celkové procento léčebných odpovědí (overall response rate –⁠ ORR) a odpověď CA19-9 (tj. ≥ 50% pokles sérové hladiny CA19-9 oproti výchozí hodnotě alespoň 1× během léčby).

Do studie bylo zařazeno 417 nemocných. Medián OS v rameni nal-IRI+5-FU/ LV dosáhl 6,1 měsíce (95% interval spolehlivosti (confidence interval –⁠ CI) 4,8–8,9) vs. 4,2 měsíce (3,3–5,3) v rameni FU/ LV (poměr rizik (hazard ratio –⁠ HR) 0,67; 95% CI 0,49–0,92; p = 0,012). Mediány celkového přežití v ramenech s monoterapií nal-IRI a s 5-FU/ LV se významně nelišily (4,9 vs. 4,2 měsíce; HR 0,99; 95% CI 0,77–1,28; p = 0,94). Souhrn aktualizovaných výsledků studie NAPOLI-1 je uveden v tab. 2 [13]. Lepšího přežití dosahovali (nikoli překvapivě) pacienti s lepším výkonnostním stavem, mladšího věku, bez předchozí expozice irinotekanu, s nepřítomností jaterních metastáz, nižší vstupní hladinou CA19-9 a nižším poměrem neutrofilů a lymfocytů [14].

Tab. 2. Aktualizované výsledky studie NAPOLI-1. Uvedeny jsou jen výsledky pro experimentální rameno nal-IRI+FU/LV a kontrolní rameno 5-FU/LV.
Aktualizované výsledky studie NAPOLI-1. Uvedeny jsou jen výsledky pro
experimentální rameno nal-IRI+FU/LV a kontrolní rameno 5-FU/LV.
CI – interval spolehlivosti, CR – kompletní odpověď, 5-FU – 5-fl uorouracil, LV – leukovorin, n – počet pacientů se snížením CA19-9 o min. 50%, N – celkový počet hodnocených pacientů, nal-IRI – lipozomální irinotekan, ORR – procento léčebných odpovědí, OS – celkové přežití, PFS – přežití bez progrese, PR – částečná odpověď, SD – stabilizace nemoci

Nejčastějšími nežádoucími účinky stupně 3 nebo 4 v rameni nal-IRI+5-FU/ LV byla neutropenie (27 %), průjem (13 %), zvracení (11 %) a únava (14 %) [10].

Studie z reálné praxe

Byla publikována řada observačních studií z reálné praxe, kde nemocní s metastatickým karcinomem pankreatu a progresí po 1–2 liniích jiné terapie byli léčeni nal-IRI kombinací s 5-FU/ LV [15–19]. Výsledky těchto studií podporují závěry studie NAPOLI-1. Celkové přežití ve většině z nich dosahovalo 4–6 měsíců, nejdelší bylo u pacientů v korejské studii –⁠ až 9,4 měsíce [17]. Důležitými poznatky z těchto studií je, že dávková redukce kvůli toxicitě se neprojevuje negativně na léčebných výsledcích a že předchozí léčba irinotekanem byla podobně jako v randomizované studii NAPOLI-1 i zde negativní prediktivním faktorem [15].

Doporučení pro praxi

Nal-IRI je součástí standardní chemoterapie 2. linie u pacientů s metastatickým karcinomem pankreatu, u kterých došlo k progresi po léčbě založené na gemcitabinu.

Doporučená dávka nal-IRI podávaná v kombinaci s 5-FU/ LV je 80 mg/ m2 (což odpovídá 70 mg/ m2 klasického irinotekanu). Nal-IRI se podává intravenózně v min. 90minutové infuzi každé 2 týdny. Po podání nal-IRI následuje LV (400 mg/ m2) intravenózně po dobu 30 minut a 5-FU (2 400 mg/ m2) intravenózně na 46 hodin.

Premedikace by měla zahrnovat kortikosteroidy (např. dexametazon) a setronové antiemetikum 30 minut před infuzí nal-IRI. Lipozomální irinotekan není indikován jako monoterapie ani není zaměnitelný s konvenčním irinotekanem [9,10].

Závěr

U pacientů s metastatickým karcinomem pankreatu je režim nal-IRI+5-FU/ LV novým standardem léčby další linie po progresi na režimu s gemcitabinem. Uvedená kombinace prokazatelně prodlužuje OS a PFS a indukuje léčebné odpovědi u vyššího procenta nemocných než infuzní režim s 5-FU a má přijatelný bezpečnostní profil. V ČR je nal-IRI v této indikaci nově plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění.


Zdroje
  1. Dušek L, Mužík J, Kubásek M et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. [online]. Dostupné z: http/ / www.svod.cz. 2005.
  2. Dusek L, Muzik J, Maluskova D et al. Cancer incidence and mortality in the Czech Republic. Klin Onkol 2014; 27(6): 406–423. doi: 10.14735/ amko2014406.
  3. Mizrahi JD, Surana R, Valle JW et al. Pancreatic cancer. Lancet 2020; 395(10242): 2008–2020. doi: 10.1016/ S0140-6736(20)30974-0.
  4. Novotný I. Prekancerózní stavy a rizikové faktory karcinomu pankreatu a žlučových cest. Klin Onkol 2013; 26 Suppl: S29–S33. doi: 10.14735/ amko2013s29.
  5. Richter I. Karcinom pankreatu. In: Buchler T (ed.). Speciální onkologie. 2 vyd. Praha: Maxdorf 2000:  62–66.
  6. Tempero MA, Malafa MP, Al-Hawary M et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2021; 19(4): 439–457. doi: 10.6004/ jnccn.2021. 0017.
  7. De Dosso S, Siebenhüner AR, Winder T et al. Treatment landscape of metastatic pancreatic cancer. Cancer Treat Rev 2021; 96 : 102180. doi: 10.1016/ j.ctrv.2021.102180.
  8. Lamb YN, Scott LJ. Lipozomal irinotecan: a review in metastatic pancreatic adenocarcinoma. Drugs 2017; 77(7): 785–792. doi: 10.1007/ s40265-017-0741-1.
  9. Frampton JE. Lipozomal irinotecan: a review in metastatic pancreatic adenocarcinoma. Drugs 2020; 80(10): 1007–1018. doi: 10.1007/ s40265-020-013 36-6.
  10. Wang-Gillam A, Li C-P, Bodoky G et al. Nanolipozomal irinotecan with fluorouracil and folinic acid in metastatic pancreatic cancer after previous gemcitabine-based therapy (NAPOLI-1): a global, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2016; 387(10018): 545–557. doi: 10.1016/ S0140-6736(15)00986-1.
  11. Chibaudel B, Maindrault-Gœbel F, Bachet J-B et al. PEPCOL: a GERCOR randomized phase II study of nanolipozomal irinotecan PEP02 (MM-398) or irinotecan with leucovorin/ 5-fluorouracil as second-line therapy in metastatic colorectal cancer. Cancer Med 2016; 5(4): 676–683. doi: 10.1002/ cam4.635.
  12. http:/ / www.clinicaltrials.gov.
  13. Wang-Gillam A, Hubner RA, Siveke JT et al. NAPOLI-1 phase 3 study of lipozomal irinotecan in metastatic pancreatic cancer: final overall survival analysis and characteristics of long-term survivors. Eur J Cancer 2019; 108 : 78–87. doi: 10.1016/ j.ejca.2018.12.007.
  14. Macarulla Mercadé T, Chen L-T, Li C-P et al. Lipozomal irinotecan + 5-FU/ LV in metastatic pancreatic cancer: subgroup analyses of patient, tumor, and previous treatment characteristics in the pivotal NAPOLI-1 trial. Pancreas 2020; 49(1): 62–75. doi: 10.1097/ MPA.0000000000001455.
  15. Barzi A, Miksad R, Surinach A et al. Real-world dosing patterns and outcomes of patients with metastatic pancreatic cancer treated with a lipozomal irinotecan regimen in the united states. Pancreas 2020; 49(2): 193–200. doi: 10.1097/ MPA.0000000000001479.
  16. Glassman DC, Palmaira RL, Covington CM et al. Nanolipozomal irinotecan with fluorouracil for the treatment of advanced pancreatic cancer, a single institution experience. BMC Cancer 2018; 18(1): 693. doi: 10.1186/ s12885-018-4605-1.
  17. Yoo C, Im H-S, Kim K-P et al. Real-world efficacy and safety of lipozomal irinotecan plus fluorouracil/ leucovorin in patients with metastatic pancreatic adenocarcinoma: a study by the Korean Cancer Study Group. Ther Adv Med Oncol 2019; 11 : 1758835919871126. doi: 10.1177/ 1758835919871126.
  18. Kieler M, Unseld M, Bianconi D et al. A real-world analysis of second-line treatment options in pancreatic cancer: lipozomal-irinotecan plus 5-fluorouracil and folinic acid. Ther Adv Med Oncol 2019; 11 : 1758835919853196. doi: 10.1177/ 1758835919853196.
  19. Su Y-Y, Chiang N-J, Tsai H-J et al. The impact of lipozomal irinotecan on the treatment of advanced pancreatic adenocarcinoma: real-world experience in a taiwanese cohort. Sci Rep 2020; 10(1): 7420. doi: 10.1038/ s41598-020-64421-6.
Štítky
Dětská onkologie Chirurgie všeobecná Onkologie

Článek vyšel v časopise

Klinická onkologie

Číslo 3

2021 Číslo 3
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#