Gravidita po terapii pro karcinom prsu


Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2018; 31(5): 319-320
Kategorie: Editorial

Incidence karcinomu prsu (breast cancer – BC) v mladších věkových skupinách mírně narůstá, 7–10 % z celkového počtu BC je diagnostikováno do věku 40 let. Riziko úmrtí na BC od roku 1990 kontinuálně klesá, především u bělošské populace. Tento pokles je nejvíce patrný právě u mladých pacientek [1]. Zvýšil se i medián věku prvorodiček celosvětově, v ČR za posledních 20 let z 19 na 29 let. Nejčastěji jsou jako důvody odsunu mateřství uváděny příčiny kulturní, profesní, delší vzdělávání a další. Díky včasnější diagnostice nádorů a především efektivní, cílené adjuvantní terapii se zvyšuje i počet mladších pacientek, které svou chorobu přežijí a přejí si graviditu. Stále častěji se budeme setkávat s mladými pacientkami, které prošly onkologickou terapií a budou řešit mateřství. Infertilita spojená s onkologickou terapií může signifikantně ovlivnit kvalitu života těchto pacientek. Ve velké prospektivní observační studii z USA u 26 % pacientek zvažovaná fertilita ovlivnila léčebné rozhodnutí. Osloveno bylo 670 žen s nově diagnostikovaným BC do 40 let věku. Pouze 9 % dotazovaných neuvažovalo v budoucnu o graviditě kvůli obavě z možné recidivy onemocnění [2]. Výsledky průzkumu EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) a skupiny BIG, který byl v různých zemích prováděn u 389 nově diagnostikovaných pacientek mladších 35 let s časným BC, ukázal, že až 59 % žen chce mít do budoucna další děti [3].

Gravidita po terapii pro BC překvapivě stále ještě zůstává kontroverzním tématem, především s ohledem na bezpečnost samotné pacientky i plodu. Uváděna je nízká četnost gravidity u žen léčených pro nádorové onemocnění – jaké jsou příčiny? Určitě se na tomto faktoru podílí riziko rekurence onemocnění, prolongovaná adjuvantní onkologická terapie, obava z možné recidivy onemocnění, kterou by mohla gravidita vyvolat (především u nádorů s pozitivními steroidními receptory – SR), a v neposlední řadě i možné negativní ovlivnění ovariální funkce.

Doposud přetrvávají názory, že vysoké hladiny estrogenů v průběhu gravidity mohou zvýšit riziko rekurence onemocnění, a proto gravidita nebývá doporučována – především u pacientek se SR pozitivním BC. Na otázku, zda je gravidita po terapii pro BC bezpečná, odpověděla publikovaná metaanalýza klinických retrospektivních studií z roku 2011. Tyto studie se zabývaly prognózou gravidních pacientek po terapii pro BC. Celkem byly zpracovány údaje 1 244 žen, které porodily, a data byla srovnávána s více než 18 tisíci ženami s léčeným BC bez následné gravidity. Překvapivě ve skupině žen, které byly gravidní a porodily, došlo ke 41% redukci rizika úmrtí ve srovnání s kontrolní skupinou. Tento rozdíl byl zjištěn bez ohledu na typ nádoru, částečně u pacientek s negativními axilárními uzlinami [4]. Při subanalýze žen gravidních a žen z kontrolní skupiny, které byly v kompletní remisi, nebyl prokázán statisticky signifikantní rozdíl. Nebyl nalezen ani signifikantní rozdíl ve srovnání nádorů s pozitivními a negativními SR. Tato metaanalýza potvrdila, že případná gravidita u pacientek, které byly dříve léčeny pro BC, je bezpečná a negativně neovlivňuje prognózu jejich nemoci a přežití (overall survival – OS) [5].

Problematickou se jeví v současné době skupina pacientek se SR pozitivním BC z důvodů délky podávané adjuvantní hormonoterapie (HT). Tato je v současné době prodlužována u některých pacientek až na dobu 10 let. Skupina mladých žen léčených HT může být z hlediska gravidity limitována časem s ohledem na jejich věk. Dlouhodobá adjuvantní HT může redukovat ovariální rezervu a následně šanci na početí. Proto je zásadní zjistit, zda u této skupiny pacientek lze zkrátit dobu terapie, resp. čekání na graviditu bez negativního ovlivnění výsledku léčby. V současné době proto běží klinická studie u žen s časným SR pozitivním BC, kde je podávána adjuvantní HT. Tuto terapii (samotný tamoxifen, popř. kombinaci tamoxifen s GnRH (gonadotropin-releasing hormon) analogy, event. kombinaci steroidní inhibitory aromatázy s GnRH) lze po 18–30 měsících z důvodů plánované gravidity přerušit a po porodu se pacientky znovu k adjuvantní HT mohou vrátit (studie POSITIVE – Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for women with endocrine responsive breast cancer). Domnívám se, že tento model lze využít již i v současnosti v běžné klinické praxi.

Další otázkou, která je řešena v souvislosti s graviditou po terapii pro BC, je prezervace oocytů. V důsledku podání adjuvantní chemoterapie (CHT) dochází k redukci ovariální funkce. Nejčastěji uváděné příčiny jsou následující: typ cytostatika, množství podané CHT a věk pacientky v době terapie. Většina dat zabývajících se poklesem ovariální funkce u pacientek s BC pochází z doby, kdy byla podávána CHT založená na antracyklinech a režimu CMF (cyklofosfamid, metotrexát, fluorouracil). Data týkající se podání taxanů jsou limitovaná. V současné době je standardem CHT založená na antracyklinech, popř. na podání antracyklinů a taxanů. Výskyt amenorey u podávané CHT založené na antracyklinech je uváděn mezi 35–57 %. Podání antracyklinů a taxanů způsobuje amenoreu u zhruba 54 % pacientek – u sekvenčního podání v 53–68 %, u konkomitantního podání u 36–61 % žen. Metaanalýza zabývající se rizikem CHT indukované amenorey u pacientek s BC byla publikována v roce 2016. Amenorea je často v onkologii brána jako náhradní marker pro infertilitu. Do metaanalýzy bylo zařazeno 23 673 pacientek ze 74 studií zabývajících se touto problematikou. Výskyt amenorey narůstal s věkem pacientek v době podávané CHT – 26 % u žen do 35 let, 39 % u žen ve věku 35–40 let a 77 % u žen nad 40 let věku. Pouze dva rizikové faktory byly spojeny s výskytem amenorey indukované CHT – starší věk (nad 40 let) a podávání tamoxifenu [6].

V letošním roce byla publikována práce zabývající se efektivitou a bezpečností ovariální suprese pomocí GnRH během CHT u pacientek s BC. Zahrnuto bylo 873 pacientek z 5 klinických studií – PROMISE-GIM6, POEMS/SWOG S0230, Anglo Celtic Group OPTION, GBG-37 ZORO a Moffitt trial. Ve studii zkoumali efektivitu a bezpečnost ovariální suprese pomocí GnRH během CHT. Pacientky byly randomizovány do dvou skupin chemoterapií s ovariální supresí nebo pouze skupina s chemoterapií. Cílem bylo zjistit výskyt předčasného ovariálního selhání (POS) – pomocí 1ročního a 2letého výskytu amenorey a frekvence poléčené gravidity. Z hlediska bezpečnosti byl hodnocen parametr bezpříznakového období (disease-free survival – DFS) a OS. Medián věku pacientek byl 38 let (34–42). Výskyt POS byl 14,1 % ve skupině s podáním GnRH a 30,9 % v kontrolní skupině. Gravidita byla zaznamenána u 37 pacientek ve skupině s GnRH a u 20 žen v kontrolní skupině. Nebyl nalezen signifikantní rozdíl v parametru DFS a OS mezi oběma skupinami. Při analýze podskupin na základě věku, SR statusu, typu a délce podávání CHT nebyl nalezen rozdíl mezi jednotlivými skupinami [7].

Jaký je tedy optimální čas pro graviditu po odléčeném BC? Dle dostupných dat není rozdíl v obdobích 6–24 měsíců a více než 24 měsíců. Nejvíce dat je ale k dispozici pro interval delší než 2 roky. Tento interval se jeví jako nejbezpečnější i s ohledem na riziko progrese onemocnění, které je popisováno jako nejvyšší v prvních letech po stanovení diagnózy. Určitý odstup od terapie je také vhodný kvůli času potřebnému k reparaci ovariální tkáně. Speciální přístup vyžaduje skupina pacientek léčených adjuvantní HT, kdy je vhodné z hlediska dlouhodobé časové perspektivy řešit jejich zvažovanou graviditu i s ohledem na nutnou 2–6měsíční wash out periodu při medikaci s tamoxifenem.

V současné době je již standardem diskuze onkologa s pacientkou o ochraně ovarií před zahájením adjuvantní onkologické terapie. Nabízeny jsou na základě výše uvedených dat především dvě možnosti – prezervace oocytů pomocí GnRH analog, popř. řešení cestou některého z IVF (in vitro fertilisation) center, kde probíhá odběr oocytů na základě standardních protokolů. Ideální je využít protokol s podáním letrozolu a goserelinu, které jsou standardně využívány i v terapii BC. Vždy by měl být brán také ohled na časový faktor, aby nedošlo k odkladu onkologické terapie, a tím i možného negativního ovlivnění výsledku léčby z důvodů prodlení.

MUDr. Markéta Palácová

Klinika komplexní onkologické péče Masarykův onkologický ústav, Brno


Zdroje

1. De Angelis R, Sant M, Coleman MP et al. Cancer survival in Europe 1999–2007 by country and age: results of EUROCARE-5 – a population-based study. Lancet Oncol 2014; 15 (1): 23–34. doi: 10.1016/S1470-2045 (13) 70 546-1.

2. Ruddy KJ, Gelber SI, Tamimi RM et al. Prospective study of fertility concerns and preservativ strategies in young women with breast cancer. J Clin Oncol 2014; 32 (11): 1151–1156. doi: 10.1200/JCO.2013.52. 8877.

3. Senkus E, Gomez H, Dirix L et al. Attitudes of young patients with breast cancer toward fertility loss related to adjutant systemic therapies. EORTC study 10002 BIG 3-98. Psychooncology 2014; 23 (2): 173–182. doi: 10.1002/pon.3384.

4. Azim HA Jr, Santoro S, Pavlidis N et al. Safety of pregnancy following breast cancer diagnosis: a meta-analysis of 14 studies. Eur J Cancer 2011; 47 (1): 74–83. doi: 10.1016/j.ejca.2010.09.007.

5. Azim HA Jr, Kroman N, Paesmans M et al. Prognostic impact of pregnancy after breast cancer according to estrogen receptor status: a mutlicenter retrospective study. J Clin Oncol 2013; 31 (1): 73–79. doi: 10.1200/JCO.2012.44.2285.

6. Zavos A, Valachis A. Risk of chemotherapy-induced amenorrhoea in patients with breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Acta Oncol 2016; 55 (6): 664–670. doi: 10.3109/0284186X.2016.1155 738.

7. Lambertini M, Moore HC, Leonard RC et al. Pooled analysis of 5 randomized trials investigating temporary ovarian suppression with gonadotropin-releasing hormone analogs during chemotherapy as a strategy to preserve ovatrian fiction and fertility in premenopausal early breast cancer patients. Cancer Res 2018; 78 (Suppl 4):  GS4-01.

Štítky
Dětská onkologie Chirurgie všeobecná Onkologie

Článek vyšel v časopise

Klinická onkologie

Číslo 5

2018 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se