Programy prevence osteoporotických zlomenin v České republice


Programs for prevention of osteoporotic fractures in the Czech Republic

Every third female and every fifth male over 50 years of age suffer from an osteoporotic fracture. Approximately 15,000 patients with hip fractures in the Czech Republic are hospitalized every year, and nearly one-fifth of them die within one year of the complications associated with this injury. Additionally, initial osteoporotic fracture increases the risk of another subsequent fracture by 2–5 fold. Under-diagnosis of osteoporosis in the population is one of the most severe problems in the Czech Republic, which is related not only to the lack of information about the problem itself in the target population but also to the absence of comprehensive programs of prevention of osteoporotic fractures.

Two projects launched in 2021 aim to improve this situation. The first is a national, prospective, multicentre pilot project entitled „OSTEO“ focused on secondary prevention of osteoporotic fractures in persons over 50 who have had their first osteoporotic fracture. The second is the primary and secondary prevention project, named “Q-OSTEOPOROSIS“.

The global objective of the pilot project is to verify the feasibility of implementing the FLS system in the Czech healthcare environment and to design a population-wide programme for the prevention of secondary osteoporotic fractures in the Czech Republic based on this approach to ensure maximum positive impact on population health and high cost-effectiveness of the intervention.

Key objective of the “Q-OSTEOPOROSIS“ is to provide comprehensive care for patients at risk of potential osteoporotic fractures according to guidelines and evidence based medicine, which will be predictable for the health system in terms of benefits, costs and long-term financial sustainability and will bring a significant reduction in the incidence of osteoporotic fractures in the long term horizon.

Given that geriatricians have a significant group of patients in their care who already have a confirmed or increased risk of osteoporosis, CGGS has initiated negotiations in the above-mentioned quality care programs to involve geriatricians in the process of these important changes. CGGS will keep you informed of the progress and results of the negotiations.

Keywords:

prevention – DXA – fracture – FRAX – osteoporosis – healthcare quality – fracture liaison service – FLS


Autoři: Jaroslav Duba 8;  Richard Pikner 1,2,3;  Pavel Němec 4,5;  Vladimír Palička 6;  Martin Švagr 7;  Karel Hejduk 4,5;  Barbora Budíková 4;  Ondřej Ngo 4,5;  Jiří Jarkovský 4,5;  Ondřej Májek 4,5;  Jan Vachek 9;  Miroslava Aszalayová 10;  Petr Kasalický 11;  Lukáš Dušek 8
Působiště autorů: Oddělení klinických laboratoří a kostního metabolismu, Klatovská nemocnice a. s. 1;  InterMedic Praha s. r. o. 10;  Affidea Praha s. r. o. 11;  Ústav klinické biochemie a hematologie, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova v Praze 2;  Katedra záchranářství, diagnostických oborů a veřejného zdravotnictví, Fakulta zdravotnických studií, Západočeská Univerzita v Plzni 3;  Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, Národní screeningové centrum, Praha 4;  Institut biostatistiky a analýz, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno 5;  Osteocentrum, ÚKBD, LF UK a FN v Hradci Králové 6;  Ortopedické oddělení, Klatovská nemocnice a. s. 7;  OAKS Consulting s. r. o., Praha 8;  Interní oddělení, Klatovská nemocnice a. s. 9
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2022, 11, č. 1: 25-35
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Každá třetí žena a každý pátý muž starší 50 let v průběhu života utrpí osteoporotickou zlomeninu. V České republice je každoročně hospitalizováno přibližně 15 000 nemocných se zlomeninou krčku kosti stehenní a téměř jedna pětina nemocných umírá do jednoho roku na komplikace spojené s tímto úrazem. Prodělaná osteoporotická zlomenina navíc zvyšuje riziko vzniku další následné zlomeniny 2–5násobně. V ČR je jedním z nejzávažnějších problémů nedostatečná diagnostika populace s osteoporózou, což lze přičíst nejen nedostatku informací o problému u cílové populace, ale i absenci komplexních programů prevence vzniku osteoporotických zlomenin.

Na zlepšení tohoto stavu cílí dva projekty spuštěné v roce 2021. Prvním je pilotní multicentrický projekt „OSTEO“ s 10 aktivními spolupracujícími centry, zaměřený na sekundární prevenci osteoporotických zlomenin u osob nad 50 let věku po první prodělané osteoporotické zlomenině; druhým pak bonifikační program kvality péče „Q-OSTEOPOROSIS“, zaměřený na primární i sekundární prevenci, realizovaný ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami.

Hlavním cílem pilotního projektu „OSTEO“ je ověřit realizovatelnost zavedení systému FLS v prostředí českého zdravotnictví a navrhnout celopopulační program prevence sekundárních osteoporotických zlomenin v ČR založený na tomto přístupu tak, aby byl zajištěn maximální pozitivní dopad na zdraví obyvatel a vysoká nákladová efektivita tohoto postupu.

Hlavním cílem projektu „Q-OSTEOPOROSIS“ je zajištění komplexní hrazené péče pro pacienty v riziku potenciálních osteoporotických zlomenin (POZ) dle doporučených postupů a poznatků vědy, která bude pro zdravotní systém predikovatelná z pohledu přínosů, nákladů a dlouhodobé finanční udržitelnosti a v dlouhodobém horizontu přinese signifikantní snížení výskytu osteoporotických zlomenin.

Vzhledem k tomu, že geriatři mají ve své péči významnou skupinu pacientů, kteří již mají osteoporózu potvrzenou nebo mají zvýšené riziko jejího vzniku, zahájila ČGGS jednání s realizátory výše uvedených programů kvality péče ohledně zapojení geriatrů do procesu těchto významných měn, na kterých se chce aktivně podílet. O vývoji jednání vás bude ČGGS průběžně informovat.

Klíčová slova:

osteoporóza – DXA – prevence – zlomenina – FRAX – kvalita péče – Fracture Liaison Service – FLS

Úvod

Osteoporóza je pomalu se vyvíjející onemocnění, které řadu let probíhá skrytě, bez příznaků. U osteoporózy dochází k postupnému úbytku kostní hmoty a k narušení mikroarchitektury kostí. Výsledkem je vyšší riziko vzniku zlomenin a prodělání osteoporotické zlomeniny. Typickým a často jediným příznakem je až prodělaná osteoporotická zlomenina.(1)

Osteoporotická zlomenina je definována jako zlomenina, která vzniká následkem minimálního traumatu při pádu z výšky, stoje a méně nebo traumatu, které by u zdravého jedince nevedlo ke zlomenině. Osteoporotické zlomeniny vznikají obvykle v proximálním konci kosti stehenní (kyčel), obratlích, předloktí a proximálním konci pažní kosti. Mohou vznikat i v dalších oblastech: žebra, pánev, tibie a distální femur.(2)

V padesáti letech má každá druhá žena (46 %) a každý pátý muž (22 %) riziko, že prodělají některou z osteoporotických zlomenin. V roce 2010 byla diagnóza osteoporóza v České republice vykázána u 426 000 žen a 103 000 mužů. Zároveň se do roku 2025 předpokládá nárůst osteoporotických zlomenin o 31 %.(3) Mezi nejzávažnější osteoporotické zlomeniny patří zlomenina proximálního femuru. V České republice již mezi roky 1981–2009 došlo k nárůstu incidence zlomenin proximálního femuru o 260 % u žen a 210 % u mužů.(4)

Prodělaná osteoporotická zlomenina představuje dvojnásobné riziko prodělání další osteoporotické zlomeniny,(5) kdy například zhruba 50 % pacientů se zlomeninou kyčle již předtím prodělalo jinou osteoporotickou zlomeninu.(6) Zlomenina kyčle patří mezi nejtěžší osteoporotické zlomeniny. Mortalita po zlomenině kyčle dosahuje v prvním roce 19 %, 20 % pacientů po roce vyžaduje institucionální péči a 30 % pacientů není schopno po 12 měsících od zlomeniny chodit zcela samostatně.( 7) Paradoxem přitom je, že máme k dispozici účinnou antiosteoporotickou léčbu, která snižuje riziko zlomeniny o 20–70 % v závislosti na lokalitě.

Z výše uvedeného vyplývá, že časný záchyt osteoporózy může vést k snížení rizika vzniku osteoporotických zlomenin. Jde jen o to včas identifikovat rizikové jedince.

U symptomatické populace, to znamená u pacientů s již prodělanou osteoporotickou zlomeninou, by měla být relativně jednoduchá jak identifikace, tak i následná léčba. Opak je pravdou. WHO ve své zprávě z roku 2010 odhaduje, že v České republice bylo léčeno 24 % žen a 14 % mužů s osteoporózou. To znamená, že 76 % žen a 86 % mužů s osteoporózou není léčeno („treatment gap“),(3) přičemž podobná čísla jsou i v jiných vyspělých zemích světa. V Kanadě nebylo 80 % pacientů do 6 měsíců po osteoporotické zlomenině léčeno či vyšetřeno,(9) v souhrnné analýze 6 evropských zemí (UK, Německo, Francie, Španělsko, Itálie a Švédsko) byl v roce 2017 průměrný treatment gap 63 % u mužů a 73 % u žen.(10) Než o „treatment gap“ je správnější hovořit o „care gap“, který lépe postihuje základní problém a který používá ve svých doporučeních i SMOS ČLS JEP (Společnost pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP).(11) Podíváme-li se na situaci v České republice touto širší perspektivou, je realita ještě horší, než k čemu došla WHO. Z námi provedené pětileté retrospektivní analýzy dat z Národního registru hrazených zdravotních služeb ÚZIS ČR vyplývá, že po zlomenině proximálního femuru bylo vyšetření DXA do 12 měsíců provedeno pouze 6,2 % pacientů,(12) čili že „treatment gap“ v roce 2016 činil 96 % u zlomenin proximálního femuru (data u autora).

U asymptomatické populace, tj. u pacientů bez přítomnosti osteoporotické zlomeniny, lze rizikové pacienty identifikovat měřením denzity kostního minerálu (BMD) a/nebo s pomocí kalkulátoru FRAX.(8) V únoru 2020 byla provedena rozsáhlá analýza dat za období 2010–2018 z Národního zdravotního informačního systému(31) zaměřená na popis rozsahu a struktury zdravotní péče o pacienty v riziku patologických zlomenin. V roce 2018 bylo v ČR provedeno 156 712 vyšetření DXA, přičemž meziroční nárůst počtu vyšetření se pohybuje od roku 2010 mezi 2 a 5 %. Ze závěrů dále vyplývá, že 70 % žen, které v roce 2018 spadaly do věkové kategorie > 65 let, nemělo nikdy mezi lety 2010–2018 provedeno vyšetření DXA.

V případě osteoporózy, stejně jako je tomu u většiny jiných onemocnění, platí, že čím dříve je zjištěno, tím lépe. Máme k dispozici jak diagnostické, tak terapeutické možnosti hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění a otázkou je jen to, jak jsou tyto zdroje využívány. Nemá smysl spekulovat o příčinách tohoto neutěšeného stavu a je třeba přinést do prevence a léčby osteoporózy efektivní změnu. K tomu dnes slouží dva programy probíhající pod garancí Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP:

▪ „OSTEO“ – program zaměřený na sekundární prevenci u pacientů s osteoporózou po prodělané zlomenině. Hlavním cílem pilotního projektu je ověřit realizovatelnost zavedení systému FLS (Fraction Liaison Services) v prostředí českého zdravotnictví a navrhnout celopopulační program prevence sekundárních osteoporotických zlomenin v ČR založený na tomto přístupu tak, aby byl zajištěn maximální pozitivní dopad na zdraví obyvatel a vysoká nákladová efektivita tohoto postupu,

▪ „Q-OSTEOPOROSIS“ – program zaměřený na primární i sekundární prevenci, jehož cílem je zavedení standardu komplexní diagnostiky a následně včasného zahájení léčby u pacientů v riziku osteoporotických zlomenin.

Program „OSTEO“: Sekundární prevence oste oporotických zlomenin u osob nad 50 let věku po první prodělané oste oporotické zlomenině

Je prokázáno, že sekundárním osteoporotickým frakturám a komplikacím s nimi spojeným je možné účinně předcházet správným managementem pacientů a nasazením vhodné terapie.(13–19) Pro tyto účely byl v zahraničí vyvinut systém tzv. Fracture Liaison Services (FLS). Jde o metodiku koordinovaného vyhledávání pacientů s osteoporotickými zlomeninami a jejich následného diferenciálně diagnostického vyšetření na osteologickém pracovišti a případné léčby.(20–22) Jedná se o koordinátorem řízenou péči, jejímž cílem je zajistit individuální zhodnocení rizika u každého pacienta a u osob s relevantní rizikovou zátěží cíleně aplikovat profylaktickou medikaci, která umožní snížit riziko vzniku sekundárních zlomenin a s nimi souvisejících komplikací. Ukazuje se, že FLS systém vede k navýšení počtu pacientů s absolvovaným denzitometrickým vyšetřením, jehož důsledkem je taktéž zachycen větší počet osob se správně diagnostikovaným onemocněním osteoporóza, což u nich obvykle vede k iniciaci potřebné léčby.(25–29) Pozitivní dopady tohoto přístupu na mortalitu byly již prokázány v řadě zemí.(29) Tato strategie se ukázala také jako nákladově efektivní.(23,24)

FLS je založen na čtyřech základních činnostech – „4I“:

1. Identifikace osteoporotických zlomenin: (hospitalizovaní, ambulantní, klinicky němé – rtg verifikované zlomeniny obratlů).

2. Investigace: (vyšetření rizikových faktorů, vyloučení sekundárních příčin, zhodnocení rizika pádů, FRAX a BMD).

3. Intervence: (režimová a léčebná doporučení zahrnující doporučení k případné antiporotické léčbě, vápník a vitamin D, prevence pádů a ovlivnění rizikových faktorů).

4. Informace: (pro pacienty a ošetřující osoby k udržení adherence a informace o poskytnuté péči v databázi zajišťující možnost zpětné evaluace systému).

Schematické znázornění lokálního FLS je na obrázku 1.

Schéma lokálního FLS
Obr. 1. Schéma lokálního FLS

Realizovatelnost a nákladová efektivnost tohoto přístupu v managementu pacientů se zlomeninami v prostředí českého zdravotnictví však doposud nebyla systematicky hodnocena. V květnu 2018 byla proto v České republice zahájena příprava realizace pilotního projektu s názvem: „Sekundární prevence osteoporotických zlomenin u osob nad 50 let věku po první prodělané osteoporotické zlomenině“ (zkr. OSTEO), financovaného z Operačního programu Zaměstnanost Evropského sociálního fondu a státního rozpočtu ČR. Realizátorem projektu je Národní screeningové centrum Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR) a odbornou garanci projektu zaštiťuje Společnost pro metabolická onemocnění skeletu. Jedná se o prospektivní, multicentrický, neintervenční pilotní projekt screeningu osteoporotických zlomenin určený osobám po 50. roce věku, které prodělaly některou z typických osteoporotických zlomenin, založený na systému FLS. Podrobné informace o projektu jsou k dispozici na webu projektu http://nsc.uzis.cz/zdravekosti a také na webu realizátora ÚZIS ČR.

Design projektu

Vyhledávání osteoporotických zlomenin v rámci pilotního projektu je realizováno na dvou úrovních: 1) na pracovištích primárního záchytu pacientů (zkr. PPZ), tj. na lůžkových či ambulantních pracovištích, kde jsou ošetřováni pacienti se zlomeninami (chirurgie, traumatologie, ortopedie, revmatologie aj.), zde jsou pacienti koordinátorem aktivně oslovováni k účasti v projektu; a 2) na osteologických pracovištích (zkr. OP), kde probíhá komplexní osteologické vyšetření pacientů pod dohledem zkušeného lékaře specialisty.

Obecný koncept protokolu pilotního projektu je následující: Koordinátor na pracovišti primárního záchytu osloví vytipovaného pacienta se zlomeninou, podá mu informace o osteoporóze, zdůrazní mu důležitost její časné diagnostiky a rizika, která jsou spojena s jejím neléčením. Koordinátor zároveň pacienta informuje o probíhajícím projektu a existující možnosti se do něj zdarma zapojit a přednostně podstoupit specializované denzitometrické vyšetření, které toto onemocnění pomůže odhalit. Koordinátor během rozhovoru s pacientem zároveň ověřuje splnění zařazovacích kritérií, a jsou-li tato splněna, nabídne pacientovi účast v projektu. Po nezbytném podpisu souhlasu s účastí a souhlasu se zpracováním osobních údajů pacient podstupuje základní vstupní laboratorní vyšetření periferní krve a je mu koordinátorem domluven termín osteologického vyšetření na spolupracujícím osteologickém pracovišti. Pacient se následně dostaví na osteologické pracoviště, kde podstoupí sled podrobných vyšetření – denzitometrické vyšetření (DXA), komplexní laboratorní vyšetření krve, rtg vyšetření páteře. Lékař specialista nakonec provede závěrečné vyhodnocení všech vyšetření a dalších zjištění, definitivně potvrdí či vyvrátí diagnózu osteoporózy, odhadne její možné příčiny a zhodnotí míru rizika vzniku sekundárních zlomenin (FRAX). V případě potvrzení osteoporózy je u pacienta ihned zahájena příslušná léčba (již mimo projekt podle běžného doporučeného postupu). Pacient zůstává v dispenzární péči lékaře specialisty, zároveň je edukován o možnostech a způsobu předcházení osteoporotickým zlomeninám v budoucnu. Schéma screeningového protokolu znázorňuje obrázek 2.

Schéma screeningového protokolu programu OSTEO
Obr. 2. Schéma screeningového protokolu programu OSTEO

Zařazovací kritéria pro výběr pacientů

▪ Pacient se zlomeninou

Seznam sledovaných zlomenin (diagnóz):

Proximální femur: S72.0, S72.1, S72.2, 72.9

Distální předloktí: S52.5, S52.6, S52.8, S52.9

Obratle: S22.0, S22.1, S32.0, S32.7

Proximální humerus: S42.2

▪ Pravděpodobná osteoporotická etiologie zlomeniny

Za suspektní osteoporotickou zlomeninu je považována zlomenina vznikající následkem působení nepřiměřeně malé síly či atraumaticky, v praxi se za osteoporotickou zlomeninu považuje i fraktura vznikající následkem pádu, ovšem nanejvýš z výšky stojící postavy.

▪ Věk pacienta minimálně 50 let

Pacient dosáhl 50 let věku nejpozději v den, kdy prodělal sledovanou zlomeninu.

▪ Pacientovi dosud nebyla diagnostikována osteoporóza (tzn. není pro ni sledován, resp. léčen)

Pozn. Rozumí se v období před datem vzniku zlomeniny.

▪ Pacient v současnosti netrpí závažnou chorobou s potenciálními skeletálními komplikacemi

Typicky malignity s potenciálem kostních metastáz (mnohočetný myelom apod.).

▪ Pacient se neúčastní dialyzačního programu (nepodstupuje dialýzu)

Nejméně 3 měsíce před datem vzniku zlomeniny (nejméně 3 měsíce nebyl na dialýze).

▪ Pacient je velmi pravděpodobně schopen absolvovat kompletní protokol projektu a deklaruje ochotu se dostavit k osteologickému vyšetření na příslušné osteologické pracoviště

Lze předpokládat, že pacient je schopen absolvovat kompletní screeningový protokol a že se v horizontu cca tří měsíců velmi pravděpodobně bude schopen a ochoten dostavit na příslušné osteologické pracoviště k osteologickému vyšetření.

Zapojení poskytovatelé zdravotních služeb (osteologických center)

Na projektu spolupracuje celkem 10 poskytovatelů zdravotních služeb – osteologických center, která byla ke spolupráci vybrána na základě veřejné soutěže, kterou ÚZIS ČR vyhlásil právě pro účely zajištění realizace tohoto projektu.

Potenciál spolupracujících center vyjádřený počtem pacientů, které tato centra mohou do projektu zařadit, je však stále dostačující k tomu, aby byl vyšetřen takový počet pacientů, který umožní projekt smysluplně vyhodnotit a naplnit jeho cíle.

Tab. 1. Seznam zapojených center (pracovišť)
Seznam zapojených center (pracovišť)
Pozn. PPZ – pracoviště primárního záchytu pacientů, OP – osteologické pracoviště

Obr.
Obr.

Sběr dat pacientů zařazených do projektu

Data pacientů zařazených do projektu jsou ze spolupracujících center průběžně předávána realizátorovi projektu prostřednictvím: 1) elektronické databáze pro sběr dat – databáze (REDCap) a 2) prostřednictvím Předávacího úložiště ve správě ÚZIS ČR. Databáze REDCap (Research Electronic Data Capture) je elektronická databáze, která umožňuje elektronický sběr dat prostřednictvím přednastavených interaktivních webových formulářů (tj. obdoba listinného CRF).(23,24) Všechny údaje sbírané prostřednictvím databáze REDCap jsou pseudonymní, každý pacient je v databázi veden pod jedinečným identifikátorem, který sám o sobě neumožňuje jeho ztotožnění. Souhrn konkrétních údajů u pacientů zařazených do projektu sbíraný prostřednictvím el. databáze REDCap je uveden v tabulce 2. Předávací úložiště ÚZIS ČR je vzdálené serverové úložiště dat ve správě ÚZIS ČR, které umožňuje zabezpečeně ukládat/předávat elektronická data mezi jednotlivými subjekty. Prostřednictvím Předávacího úložiště jsou realizátorovi ÚZIS ČR periodicky předávané osobní údaje pacientů zařazených do projektu v jednotlivých centrech. Dokumenty v listinné podobě (souhlas s účastí a souhlas se zpracováním osobních údajů) jsou realizátorovi ÚZIS ČR z osteologických center periodicky odesílány poštou nebo jsou hromadně sváženy za využití krajských koordinátorů či jiných zaměstnanců ÚZIS ČR.

Tab. 2. Souhrn CRF (case report form) – seznam sbíraných údajů
Souhrn CRF (case report form) – seznam sbíraných údajů

Shrnutí k projektu „OSTEO“

Lze předpokládat, že pilotní projekt umožní ověřit realizovatelnost navrženého FLS přístupu managementu pacientů se zlomeninami v prostředí českého zdravotnictví, v rámci implementačního výzkumu poskytne cenné poznatky o charakteristikách navrženého procesu, a tak pomůže potvrdit jeho nákladovou efektivitu a zároveň poskytne data, na jejichž základě bude možné navrhnout celorepublikový screeningový program zaměřený na pacienty se zlomeninami, který v dlouhodobém horizontu umožní snížit četnost sekundárních osteoporotických zlomenin v ČR a náklady na zdravotní a sociální péči pacientů s nimi spojené.

Program „Q-OSTEOPOROSIS“

„Q-OSTEOPOROSIS“ je bonifikační program kvality péče, jehož iniciátorem je SAI – sdružení ambulantních internistů z.s., který probíhá ve spolupráci s Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnou (www.cpzp.cz), Zdravotní pojišťovnou ministerstva vnitra ČR (www.zpmv.cz), Českou společností pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP (www.smos. cz), OAKS Consulting s.r.o. (www.oaks.cz) a Institutem biostatistiky a analýz s.r.o. (www.biostatistika.cz).

S prodlužující se střední délkou života narůstá počet polymorbidních pacientů a vyvstává otázka, jak nastavit optimální a efektivní zdravotní péči o ně. V zásadě se nabízí dvě možná řešení: a) ponechat stávající systém, kdy pacienti v závislosti na počtu chorob navštěvují jednotlivé specialisty, nebo b) zajistit komplexní péči způsobem, kdy hlavní ošetřující lékař péči o pacienta řídí s tím, že slovo „řídí“ samozřejmě neznamená, že jako „dispečer“ pacienta převážně odesílá na jiná pracoviště.

SAI je přesvědčen, že varianta (b) je z pohledu pacienta i efektivity a finanční udržitelnosti systému tou správnou cestou a všeobecní internisté mají roli hlavních ošetřujících lékařů v péči o polymorbidní pacienty plnit, neboť ve své péči mají převáženě pacienty vyššího věku a mohou mít zájem i kapacitu na zajištění komplexní péče.

Projekt „Q-OSTEOPOROSIS“ je prvním hmatatelným krokem, kterým internisté vykročili ke změně. Problematika osteoporózy byla vybrána z důvodu, že internisté mají ve své péči významnou skupinu pacientů, kteří již mají osteoporózu potvrzenou nebo mají zvýšené riziko jejího vzniku.

Cíl programu „Q-OSTEOPOROSIS“

Cílem programu „Q-OSTEOPOROSIS“ a hlavním benefitem pro pacienty je provedení komplexní diagnostiky a následné včasné zahájení léčby, což povede ke snížení rizika výskytu potenciálně osteoporotických zlomenin a zvýšení kvality života.

Oproti běžné klinické praxi má pacient zařazený do projektu jednoho „manažera“ svého onemocnění, který nejprve vyhodnotí, zda patří do skupiny se zvýšeným rizikem potenciálně osteoporotických zlomenin, a pokud ano, nabídne mu zajištění potřebných vyšetření a na základě výsledků případně zahájí a povede léčbu v souladu s doporučenými postupy a dostupnými terapeutickými možnostmi.(32)

Popis programu „Q-OSTEOPOROSIS“

Do programu se mohou hlásit ambulantní poskytovatelé se smluvní odborností 101, 109 nebo 110. Poskytovatelé, kteří mají kromě 101 i další smluvní odbornosti, mohou pacienty do projektu zařazovat pod jakoukoli z nich.

Poskytovatelé provádí u pacientů ve zvýšeném riziku vzniku potenciálních osteoporotických zlomenin (POZ) vyšetření směřující k potvrzení/vyvrácení diagnózy osteoporózy (MKN-10 M80.X a M81.X) a u pacientů s již stanovenou diagnózou pak zajišťují komplexní péči dle aktuálních doporučených postupů (Palička, Rosa & Býma, 2018).

Informací, které poskytovatelé vyplňují nad rámec běžné práce, je minimum. Celý projekt je koncipován tak, aby lékaře co nejméně administrativně zatěžoval, ale zároveň aby poskytoval relevantní a cenné výstupy o kvalitě péče, díky čemuž dojde ke zlepšení péče o pacienty a naplnění cíle tohoto programu.

Program je zaměřen na tři rizikové skupiny pacientů (obr. 4).

Obr.4 Cílové skupiny pacientů v projektu „Q-OSTEOPOROSIS“
Obr.4 Cílové skupiny pacientů v projektu „Q-OSTEOPOROSIS“

Obr.5 Průchod pacientů systémem v rámci projektu „Q-OSTEOPOROSIS“
Obr.5 Průchod pacientů systémem v rámci projektu „Q-OSTEOPOROSIS“

Péče o pacienty v programu kvality „Q-OSTEOPOROSIS“ je rozdělena do dvou fází:

FÁZE 1: diagnostika a vstupní vyšetření pacientů z rizikových skupin, do které vstupují VŠICHNI pacienti.

FÁZE 2: komplexní péče o pacienty, u kterých se prokážou osteoporotické změny vyžadující léčbu. Do této fáze vstupují POUZE pacienti, jejichž stav VYŽADUJE LÉČBU.

Ve FÁZI 1 vykáže lékař ve svém ambulantním softwaru u každého pacienta spadajícího do některé z výše uvedených rizikových skupin SIGNÁLNÍ KÓD 99101 (signální kód pro projekt „Q-OSTEOPOROSIS“) spolu s výkonem klinického vyšetření s hlavní diagnózou* M80.X nebo M81.X a postupně provede následující set vyšetření:

▪ Pacienty v 1. SKUPINĚ odešle hned na vyšetření DXA (kód výkonu 89312).

▪ S pacienty ve 2. SKUPINĚ a 3. SKUPINĚ vyplní dotazník FRAX a podle získaného skóre odešle pacienta k vyšetření DXA.

▪ Pokud DXA potvrdí u pacienta osteoporotické změny (týká se pacientů ve všech třech skupinách), zajistí POSKYTOVATEL provedení předem daných laboratorních vyšetření a po obdržení výsledků provede komplexní zhodnocení stavu pacienta. Pokud bude pacient na základě provedených vyšetření indikován k léčbě, POSKYTOVATEL léčbu zahájí a pacienta dispenzarizuje (vykáže kód výkonu č. 09532 – Signální výkon prohlídky dispenzarizované osoby). Následně bude pacient u POSKYTOVATELE léčen a sledován dle doporučených postupů. (Palička, Rosa & Býma, 2018).

Ve FÁZI 2 (týká se POUZE LÉČENÝCH pacientů) pak poskytovatel už jen vykazuje ve svém ambulantním softwaru SIGNÁLNÍ KÓD 99101 spolu s výkonem klinického vyšetření s diagnózou M80.X nebo M81.X jako hlavní nebo vedlejší.

Graficky je projekt „Q-OSTEOPOROSIS“ znázorněn na obrázku 6.

Obr.6 Organigram projektu „Q-OSTEOPOROSIS“
Obr.6 Organigram projektu „Q-OSTEOPOROSIS“

Finanční bonifikace poskytovatelů zapojených do projektu ze strany pojišťoven

Finanční bonifikace, poskytnutá ze strany zdravotních pojišťoven poskytovatelům zapojeným do projektu, je složena ze dvou komponent:

1. Poskytovatel zapojený do projektu obdrží za každého pacienta spadajícího do některé z rizikových skupin fixní jednorázovou částku ve výši 200 Kč, pokud u něj provede FRAX (2. a 3. SKUPINA) nebo pacienta přímo odešle na vyšetření DXA (1. SKUPINA).

2. Poskytovatel zapojený do projektu obdrží fixní částku ve výši 500 Kč za rok za každého pacienta spadajícího do některé z rizikových skupin, u kterého bude stanovena diagnóza M80.X nebo M81.X, kterého dispenzarizuje a u kterého bude alespoň 2x ročně vykázán výkon klinického vyšetření spolu s hlavní diagnózou M80.X nebo M81.X.

Uvedené částky budou vyplaceny nad rámec úhrad za provedené výkony v rámci ročního zúčtování.

Shrnutí k projektu „Q-OSTEOPOROSIS“

Program „Q-OSTEOPOROSIS“ vznikl s cílem uchopit komplexně péči o pacienty v riziku osteoporotických zlomenin a v dlouhodobém horizontu dosáhnout poklesu jejich výskytu a současně s tím pomoci zajistit významné navýšení úhrad poskytovatelům, kteří se do tohoto programu kvality zapojí.

V současné době se program týká pojištěnců ČPZP (205) a ZPMV (211) s tím, že v průběhu roku 2022 očekáváme rozšíření na další pojišťovny.

Pokud se chcete dozvědět více, podrobné informace naleznete na webu projektu www.qosteoporosis.com a své případné dotazy můžete posílat na info@ qosteoporosis.com.

Závěr

Osteoporóza je pomalu se vyvíjející onemocnění, které řadu let probíhá skrytě, bez příznaků. Dochází při něm k postupnému úbytku kostní hmoty a k narušení mikroarchitektury kostí. Výsledkem je vyšší riziko vzniku zlomenin a prodělání osteoporotické zlomeniny.

Mezi nejtěžší osteoporotické zlomeniny patří zlomenina kyčle, která je spojená s vysokou mortalitou a zhoršením kvality života. Mortalita v prvním roce po zlomenině je 19 %, přičemž 20 % pacientů po roce vyžaduje institucionální péči a 30 % pacientů není schopno po 12 měsících od zlomeniny chodit zcela samostatně.(7)Paradoxem přitom je, že máme k dispozici účinnou antiosteoporotickou léčbu, která snižuje riziko zlomeniny o 20–70 % v závislosti na lokalitě.

Z výše uvedeného vyplývá, že časný záchyt osteoporózy může vést k snížení rizika vzniku osteoporotických zlomenin. Jde jen o to včas identifikovat rizikové jedince.

V případě osteoporózy stejně jako u většiny jiných onemocnění platí, že čím dříve je zjištěna, tím lépe. Nemá smysl spekulovat o příčinách stávajícího neutěšeného stavu a je třeba přinést do prevence a léčby osteoporózy efektivní obrat k lepšímu. K tomu dnes slouží dva programy probíhající pod garancí Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP:

„OSTEO“ – sekundární prevence osteoporotických zlomenin u osob nad 50 let věku po první prodělané osteoporotické zlomenině.

„Q-OSTEOPOROSIS“ – program zaměřený na primární i sekundární prevenci, jehož cílem je zavedení standardu komplexní diagnostiky a následně včasné zahájení léčby u pacientů v riziku osteoporotických zlomenin.

Vzhledem k tomu, že geriatři mají ve své péči významnou skupinu pacientů, kteří již mají osteoporózu potvrzenou nebo mají zvýšené riziko jejího vzniku, zahájila ČGGS jednání s realizátory výše uvedených programů kvality péče ohledně zapojení geriatrů do procesu těchto významných změn, na kterých se chce aktivně podílet. O vývoji jednání vás bude ČGGS průběžně informovat.


Jaroslav Duba

Po absolvování VŠCHT v roce 1995 pracoval na vedoucích pozicích ve farmaceutických firmách a v roce 2009 založil společnost OAKS Consulting s.r.o., která se specializuje na poskytování konzultačních služeb v oblasti zdravotnictví. Ve firmě má na starosti business development, spolupráci s odbornými společnostmi, profesními sdruženími a se zdravotními pojišťovnami. Řídí divizi zpracování dat Real World Evidence (RWE). Je autorem programů kvality péče LUCAS – lung cancer focu s (www. lucascz.cz), Q-OSTEOPOROSIS (www.qosteoporosis.com), Q-ECZEMA (www.qeczema.com) a Q-PSORIASIS (www.qpsoriasis. com) a řady odborných článků.

Korespondenční adresa:

Jaroslav Duba

OAKS Consulting s.r.o.

AMAZON COURT

Karolinská 661/4

Praha 8

e-mail: jaroslav.duba@oaks.cz


Zdroje

1. Kanis JA, Johansson H, Cooper C, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2013; 24: 23–57.

2. Pikner R, Palička V, Vyskocil V, et al. Definice osteoporotické (křehké) zlomeniny: stanovisko Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Clin Osteol 2020; 25: 83–84.

3. Svedbom A, Hernlund E, Ivergård M, et al. Osteoporosis in the European Union: a compendium of country-specific reports. Arch Osteoporos 2013; 8: 137.

4. Stepan J, Vaculik J, Pavelka K, et al. Hip Fracture Incidence from 1981 to 2009 in the Czech Republic as a Basis of the Country-Specific FRAX Model. Calcif Tissue Int 2012; 90: 365–372.

5. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004; 35: 375–382.

6. Edwards BJ, Bunta AD, Simonelli C, et al. Prior fractures are common in patients with subsequent hip fractures. Clin Orthop Relat Res 2007; 461: 226–230.

7. Boonen S, Autier P, Barette M, et al. Functional outcome and quality of life following hip fracture in elderly women: a prospective controlled study. Osteoporos Int 2004; 15: 87–94.

8. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2019; 30: 3–44.

9. Bessette L, Ste-Marie LG, Jean S, et al. The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture. Osteoporos Int 2008; 19: 79–86.

10. Borgström F, Karlsson L, Ortsäter G, et al. Fragility fractures in Europe: burden, management and opportunities. Arch Osteoporos 2020; 15:

11. Štěpán J, Vaculik J, Palička V, et al. Péče o pacienty s nízkotraumatickou zlomeninou horního konce stehenní kosti. Následná osteologická péče. Doporučený postup České revmatologické společnosti, Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu a České společnosti pro ortopedii a traumatologii. Česká revmatologie 2015; 23: 43–58.

12. Lukáš P, Švagr M, Pikner R. Fracture Liaison Service jako možný nástroj na zlepšení péče- zhodnocení zlomenin proximálního femuru a provedení denzitometrického vyšetření v letech 2012–2016 v Klatovské nemocnici a.s. Osteologický Bulletin 2017; 22: 109–112.

13. Black DM, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996; 348: 1535–1541.

14. Neer RM, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001; 344: 1434–1441.

15. Reginster J, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Osteoporos Int 2000; 11: 83–91.

16. Cummings SR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009; 361: 756–765.

17. McClung MR, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med 2001; 344: 333–340.

18. Harris ST, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA 1999; 282: 1344–1352.

19. Reginster JY, et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2816–2822.

20. McLellan AR, Gallacher SJ, Fraser M. The fracture liaison service: success of a program for the evaluation and management of patients with osteoporotic fracture. Osteoporos Int 2003; 14: 1028– 1034.

21. McLellan AR, et al. Fracture liaison services for the evaluation and management of patients with osteoporotic fracture: a cost-effectiveness evaluation based on data collected over 8 years of service provision. Osteoporos Int 2011; 22: 2083–2098.

22. Marsh D, et al. Coordinator-based systems for secondary prevention in fragility fracture patients. Osteoporos Int 2011; 22: 2051–2065.

23. Sander B, Elliot-Gibson V, Beaton DE, et al. A coordinator program in post-fracture osteoporosis management improves outcomes and saves costs. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1197–1205.

24. Majumdar SR, et al. Osteoporosis case manager for patients with hip fractures: results of a cost- -effectiveness analysis conducted alongside a randomized trial. Arch Intern Med 2009; 169: 25– 31.

25. Chandran M, et al. Secondary prevention of osteoporotic fractures-an „OPTIMAL“ model of care from Singapore. Osteoporos Int 2013; 24: 2809–2817.

26. Wallace I, Callachand F, Elliott J, Gardiner P. An evaluation of an enhanced fracture liaison service as the optimal model for secondary prevention of osteoporosis. JRSM Short Rep 2011; 2: 8.

27. Chakravarthy J, Ali A, Iyengar Y, Porter K. Secondary prevention of fragility fractures by orthopaedic teams in the UK: a national survey. Int J Clin Pract 2008; 62: 382–387.

28. Murray AW, McQuillan C, Kennon B, Gallacher SJ. Osteoporosis risk assessment and treatment intervention after hip or shoulder fracture. A comparison of two centres in the United Kingdom. Injury 2005; 36: 1080–1084.

29. Mitchell P, et al. Implementation of Models of Care for secondary osteoporotic fracture prevention and orthogeriatric Models of Care for osteoporotic hip fracture. Best Pract Res Clin Rheumatol 2016; 30: 536–558.

30. Åkesson KE, McGuigan FEA. Closing the Osteoporosis Care Gap. Curr Osteoporos Rep 2021; 19: 58–65.

31. Duba J, Dušek L. Analýza dat ÚZIS 2010–2018. 2020. data on file.

32. Palička V, Rosa J, Býma S. Osteoporóza: Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. 2018. Dostupné z: https://smos.cz/ wp-content/uploads/2019/12/ dp_diagnosticke-a-terapeuticke-postupy-pro-praktiky-2018.pdf

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 1

2022 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se