Nežádoucí účinky NSAID na kolopatie ve vyšším věku


Adverse effects of NSAIDs on colopathies in older age

The use of nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) is often associated with side effects, most frequently gastrointestinal (GI) damage. Lower GI damage (including colon) is increasingly recognized in addition to the generally known upper GI damage. The use of enteric-coated and slow-release forms of NSAIDs is one of the reasons, because larger amount of the compound reaches the distal parts of GI tract. Certain types of colopathies are more prevalent in older age, which is also frequently associated with chronic NSAID abuse. This review describes the negative effect of NSAIDs on colopathies typical for older age. Both NSAID colopathy (caused directly by NSAIDs) and NSAID effect on the increased risk of diverticular bleeding and the course of microscopic colitis are discussed.

Keywords:
NSAID, side effect, colopathy, geriatrics, diverticulum, bleeding, microscopic colitis


Autoři: MUDr. Jan Trna;  Ph.D. 1;  MUDr. Oldřich Stibůrek;  Ph.D. 1;  MUDr. Ivo Novotný, CSc. 2
Působiště autorů: Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno 1;  Gastroenterologické oddělení Masarykův onkologický ústav 2
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2014, 3, č. 4: 199-201
Kategorie: Přehledové články

Souhrn

Nesteroidní antiflogistika (NSAID) mají kromě svých pozitivních účinků i účinky nežádoucí. Nejčastějšími z nich je postižení gastrointestinálního traktu. Kromě obecně známého poškození horního GIT narůstá NSAID postižení dolního GIT včetně kolon. Jedním z důvodů je používání enterosolventních a retardovaných forem NSAID, při kterém dosahuje větší množství léčiva distálních partií GIT. Řada kolopatií je častější ve vyšším věku, který je též spojen s častějším chronickým abúzem NSAID.

Předkládaný přehled popisuje negativní vliv NSAID na kolopatie typické pro vyšší věk. Uvedena je jak NSAID kolopatie, která je NSAID přímo podmíněna, tak vliv NSAID na zvýšení rizika krvácení z divertiklů a průběh mikroskopické kolitidy.

Klíčová slova:
NSAID, nežádoucí účinek, kolopatie, geriatrie, divertikulóza, krvácení, mikroskopická kolitida


Nesteroidní antiflogistika (NSAID) včetně kyseliny acetylsalicylové (ASA) jsou léky vyznačující se analgetickými, antipyretickými a protizánětlivými účinky. Jejich efekt je dosažen především inhibicí jednotlivých izoforem enzymu cyklooxygenázy (COX). NSAID se dělí na neselektivní inhibitory obou základních izoforem COX a na selektivní COX-2 inhibitory, které podle některých zdrojů mají méně nežádoucích účinků(1).

Nejčastějším nežádoucím účinkem NSAID je poškození gastrointestinálního traktu (GIT). U pacientů vyššího věku představují GIT nežádoucí účinky NSAID podstatný problém. Důvodem je často chronický abúzus NSAID, navíc v řadě případů v kombinaci s ASA, indikovanou pro její antiagregační účinky(2).

Negativní vliv NSAID na horní GIT včetně souvislosti s vředovou chorobou gastroduodena je obecně známý(3). Méně známé jsou negativní účinky na tenké a tlusté střevo. Přitom vzhledem k používání inhibitorů protonové pumpy (PPI) a snižující se prevalenci infekce Helicobacter pylori relativně narůstá počet NSAID komplikací z dolního GIT. Podle některých prací již počet hospitalizací z důvodu NSAID poškození dolního GIT dosáhl počtu hospitalizací pro NSAID poškození horního GIT(4). Dalším možným vysvětlením nárůstu postižení dolního GIT je používání enterosolventních a retardovaných forem NSAID a ASA, vedoucí k vyšší lokální koncentraci léčiva ve střevě a tím k přímé toxicitě(5). NSAID způsobují jak poškození tenkého střeva (NSAID enteropatie), tak kolon (NSAID kolopatie).

NSAID kolopatie

Jedná se o nejčastější kolopatii způsobenou léky. Až 10 % nově diagnostikovaných kolopatií je podmíněných NSAID(6). Většina pacientů s NSAID kolopatií má anamnézu dlouhodobého abúzu NSAID, ale slizniční změny byly popsány i u pacientů užívajících NSAID jen několik dní(7). Lokálním působením NSAID dochází ke zhoršení prokrvení a ke zvýšení permeability střevní sliznice. Sliznice se tak stává citlivější k iritačnímu vlivu střevního obsahu, což vede k zánětlivé reakci(8). Postižení bývá většinou ileocekální či pravostranné, protože cékum tvoří rezervoár s nejvyšší lokální koncentrací léčiva(9). COX-2 selektivní NSAID se jeví méně škodlivá(8, 10), nicméně ne všechny studie toto potvrzují pro dolní GIT komplikace(11).

Pacienti s NSAID kolopatií přicházejí pro bolesti břicha, stěžují si na změnu ve frekvenci či charakteru stolice, případně je přivádí váhový úbytek. Symptomy mohou připomínat dráždivý tračník (IBS). NSAID kolopatie se však často projevuje jako okultní či manifestní krvácení do GIT nebo jako sideropenická anemie bez jiných zásadních symptomů. Trvající zánět může vést ke vzniku cirkulárních striktur projevujících se náhlou či intermitentní poruchou pasáže nebo perforací s projevy náhlé příhody břišní(12). Tyto striktury mají často normální slizniční povrch, protože jizvení probíhá v podslizničním vazivu.

Ke stanovení diagnózy je nezbytná koloskopie se znalostí anamnézy abúzu NSAID. Endoskopický obraz je však nespecifický – erytém, eroze, granularita. Za typické lze považovat pouze již zmíněné stenotizace s normálním slizničním povrchem(9). Histologické vyšetření může pomoci k odlišení nespecifických střevních zánětů (IBD) a malignity(13).

V případě nestenotizující formy choroby vede vysazení NSAID většinou k úpravě endoskopického nálezu i potíží pacienta. Při těžších formách vykazují jistý terapeutický efekt metronidazol a aminosalicyláty (5-ASA)(14). Stenózující forma vyžaduje endoskopickou balonovou dilataci či resekční chirurgický výkon po endoskopickém označení stenotického úseku (patologie často není zevně patrná ani palpačně hmatná)(15). Chirurgické řešení je jednoznačné v případě perforace či masivního krvácení a v případě, že není jednoznačně možné vyloučit malignitu(16).

NSAID a další kolopatie vyššího věku

Kromě NSAID kolopatie, která ze své podstaty souvisí s užíváním NSAID, ovlivňují tyto léky řadu dalších chorob tračníku.

Divertikulóza tlustého střeva

Divertikly tračníku představují herniaci mukózy a submukózy přes svalovou vrstvu tlustého střeva. Svoji podstatou se tudíž jedná o pseudodivertikly. V západních zemích převládá postižení levostranného tračníku (90 % pacientů má postižení sigmatu, jen 15 % pacientů má postižení pravého kolon s levostranným postižením či bez něj). Incidence narůstá s věkem – ve věkové skupině pod 40 let méně než 10 %, nad 60 let 30 %, u věkové skupiny nad 80 let je prevalence 50–66 %(17). Většina pacientů s divertikulózou zůstává asymptomatických a jedná se často o vedlejší nález při vyšetření z jiných důvodů, např. pro pozitivní test na okultní krvácení do stolice (TOKS). Potíže má přibližně 20–30 % pacientů s divertikly. Nejčastějšími klinickými manifestacemi divertikulózy jsou akutní divertikulitida a krvácení(17).

Krvácení z divertiklů je nejčastější příčinou enteroragie z dolního GIT, tvoří 30–40 %(18). Vážné krvácení se vyskytne u 3–5 procent pacientů s divertikly. Pacienti s pankolickým výskytem divertikulózy krvácejí častěji(19). Krvácení většinou nesouvisí s divertikulitidou, spíše s oslabením stěny arterie. Riziko krvácení z divertiklů zvyšují NSAID(19, 20). Pacienti užívající NSAID, u kterých se objeví krvácení z divertiklů, mají též více komplikací(21). U pacientů s divertikulózou je tudíž vhodné uvážlivé indikování NSAID. Zdá se, že COX-2 selektivní NSAID mají menší riziko krvácení než neselektivní(8).

Krvácení z divertiklů se klinicky většinou projevuje jako náhlá bezbolestná enteroragie. Jedná se o arteriální krvácení se ztrátami středního až velkého objemu krve s nutností krevních převodů. Krvácení je zjevné, proto by se krvácením z divertiklů neměl vysvětlovat pozitivní TOKS test nebo sideropenická anemie. Krvácení v 70–80 % odeznívá spontánně. K opakovanému krvácení dochází asi v 30 % a je častější, pokud úvodní epizoda byla vážná(22). Riziko třetí epizody krvácení je pak až 50 %, proto někteří autoři doporučují po druhém krvácení resekci(23).

Terapeutické možnosti zahrnují, kromě komplexní intenzivní péče, pokus o endoskopickou či angiografickou hemostázu, v případě selhání pak chirurgické řešení v podobě střevní resekce.

Mikroskopická kolitida

Jedná se o v poslední době stále častěji diagnostikovanou chorobu nejasné etiologie, která se klinicky projevuje především četnými řídkými stolicemi, nadýmáním, křečemi břicha, váhovým úbytkem (průměrně 5 kg). Symptomy mohou připomínat IBS. Typickou osobou je starší žena s anamnézou průjmů v řádu měsíců až let. Potíže se horší po jídle. TOKS test bývá většinou negativní. Mikroskopická kolitida není spojena se zvýšeným rizikem karcinogeneze. Diagnosticky je typická přítomnost zánětu v bioptických vzorcích při absenci významných endoskopických či radiologických známek postižení střeva(24). Rozlišují se 2 formy – lymfocytární a kolagenní, lišící se histologickým obrazem.

Maximum počátku těchto chorob je mezi 50 a 70 lety věku, častěji u žen. Postižení se však vyskytuje v kterékoli věkové kategorii. Pacienti s kolagenní kolitidou jsou významně častěji chronickými uživateli NSAID(25), předpokládá se tudíž podíl NSAID na poškození sliznice kolon a tím na rozvoji této choroby. Dále byla prokázána souvislost s užíváním PPI a řady dalších léků včetně statinů(26, 27). Diagnosticky je nezbytná koloskopie s odběry etážových biopsií a jejich histologickým vyšetřením.

Vysazení suspektních léků v případech jimi podmíněných vede často k úpravě ad integrum. Dalšími terapeutickými možnostmi jsou antidiarotika typu loperamidu, 5-ASA, kortikoidy systémové a v poslední době především topické (budesonid), případně azathioprin(28, 29).

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace tohoto článku nebyly podpořeny farmaceutickou firmou.

MUDr. Jan Trna, Ph.D.1, MUDr. Oldřich Stibůrek, Ph.D.1, MUDr. Ivo Novotný, CSc.2

1Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

2Gastroenterologické oddělení,Masarykův onkologický ústav


MUDr. Jan Trna, Ph.D.

e-mail: jan.trna@seznam.cz


Od roku 2005 pracuje na Interní gastroenterologické klinice FN Brno a LF MU. Věnuje se především endoskopii a pankreatologii. V letech 2008 a 2010 absolvoval 15měsíční vědecko-výzkumnou stáž na Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic, Rochester, USA.


Zdroje

1. Green GA. Understanding NSAIDs: from aspirin to COX-2. Clin Cornerstone 2001; 3:50–60.

2. Buffum M, Buffum JC. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the elderly. Pain Manag Nurs 2000; 1:40–50.

3. García Rodríguez LA, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994; 343: 769–72.

4. Lanas A, García-Rodríguez LA, Polo-Tomás M, et al. The changing face of hospitalisation due to gastrointestinal bleeding and perforation. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 585–591.

5. Byrne MF, McGuinness J, Smyth CM, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drug-induced diaphragms and ulceration in the colon. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1265–1269.

6. Tanner AR, Raghunath AS. Colonic inflammation and non-steroidal anti-inflammatory drug administration. An assessment of the frequency of the problem. Digestion 1988; 41: 116–20.

7. Schiffmann L, Kahrau S, Berger G, Buhr HJ. Colon perforation in an adolescent after short-term diclofenac intake. ANZ J Surg 2005; 75(8): 726–7.

8. Laine L, Connors LG, Reicin A, et al. Serious lower gastrointestinal clinical events with nonselective NSAID or coxib use. Gastroenterology 2003; 124: 288–92.

9. Kurahara K, Matsumoto T, Iida M, et al. Clinical and endoscopic features of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced colonic ulcerations. Am J Gastroenterol 2001; 96: 473–480.

10. Chan FK, Lanas A, Scheiman J, et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 173–179.

11. Laine L, Curtis SP, Langman M, et al. Lower gastrointestinal events in a double-blind trial of the cyclo-oxygenase-2 selective inhibitor etoricoxib and the traditional nonsteroidal antiinflammatory drug diclofenac. Gastroenterology 2008; 135: 1517–1525.

12. Smith JA, Pineau BC. Endoscopic therapy of NSAID-induced colonic diaphragm disease: two cases and a review of published reports. Gastrointest Endosc 2000; 52: 120–5.

13. Gombošová L, Zakuciová M, Veseliny E. Nesteroidovými antireumatikami indukovaná kolopatia imitujúcaCrohnovu chorobu. Gastroent Hepatol 2010; 64: 15–20

14. Hayllar J, Price AB, Smith T, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drug-induced small intestinal inflammation and blood loss: effect of sulphasalazine and other disease modifying drugs. Arthr Rheum 1994; 37: 1146–1150.

15. Gopal DV, Katon RM. Endoscopic balloon dilation of multiple NSAID-induced colonic strictures: case report and review of literature on NSAID-related colopathy. Gastrointest Endosc 1999; 50: 120–3.

16. Pilgrim S, Velchuru V, Waters G, et al. Diaphragm disease and small bowel enteropathy due to nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a surgical perspective. Colorectal Dis 2011; 13: 463–6.

17. Jun S, Stollman N. Epidemiology of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002; 16: 529–42.

18. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol 1997; 92: 419–24.

19. Yamada A, Sugimoto T, Kondo S, et al. Assessment of the risk factors for colonic diverticular hemorrhage. See comment in PubMed Commons belowDis Colon Rectum 2008; 51: 116–20.

20. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, et al. Use of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a prospective study and the risk of symptomatic diverticular disease in men. See comment in PubMed Commons belowArch Fam Med 1998; 7: 255–60.

21. Wilson RG, Smith AN, Macintyre IM. Complications of diverticular disease and non-steroidal anti-inflammatory drugs: a prospective study. Br J Surg 1990; 77: 1103–4.

22. Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding. Part II: etiology, therapy, and outcomes. Gastrointest Endosc 1999; 49: 228–38.

23. McGuire HH Jr, Haynes BW Jr. Massive hemorrhage for diverticulosis of the colon: guidelines for therapy based on bleeding patterns observed in fifty cases. Ann Surg 1972; 175: 847–55.

24. Fernández-Bañares F, Salas A, Forné M, et al. Incidence of collagenous and lymphocytic colitis: a 5-year population-based study. Am J Gastroenterol 1999; 94: 418–23.

25. Riddell RH, Tanaka M, Mazzoleni G. Non-steroidal anti-inflammatory drugs as a possible cause of collagenous colitis: a case-control study. See comment in PubMed Commons belowGut 1992; 33: 683–6.

26. Wilcox GM, Mattia AR. Microscopic colitis associated with omeprazole and esomeprazole exposure. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 551–553.

27. Chagnon JP, Cerf M. Simvastatin-induced protein-losing enteropathy. Am J Gastroenterol 1992; 87: 257.

28. Schiller LR. Diagnosis and management of microscopic colitis syndrome. J Clin Gastroenterol 2004; 38(Suppl 1): S27–30.

29. MJ Stewart, CH Seow, M Storr, et al.: Prednisolone and budesonide for short-and long-term treatment of microscopic colitis: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 881–890.

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 4

2014 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
nový kurz
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se