ESC Congress


Autoři: Ján Murín
Působiště autorů: I. interná klinika LF UK a Nemocnica Staré Mesto, UNB, Bratislava, prednostka doc. MUDr. Soňa Kiňová, PhD.
Vyšlo v časopise: Forum Diab 2013; 2(1): 46-47
Kategorie: Diabetológia aktuálne

(25.–28. 8. 2012, Mníchov, Nemecko)

Kardiovaskulárne ochorenia a diabetes

Lincoff AM (Cleveland, USA). Redukcia kardiovaskulárneho rizika u diabetikov, zacielené na akútne syndrómy

Kardiológ má vedieť veľa aj o diabete. Je to totiž nielen silný KV-rizikový faktor, ale je to aj samostatné a vážne ochorenie s mnohými orgánovými poškodeniami, ktoré takto akcelerujú aj progresiu KV-ochorenia. Aj v USA je dominantnou príčinou mortality KV-ochorenie (u 49 % pacientov), až potom idú malignity a iné ochorenia. Spomedzi KV-ochorení majú pri diabete zlú prognózu srdcové zlyhávanie, prekonanie infarktu aj predsieňová fibrilácia viazaná na srdcové zlyhávanie. Ich akcelerátorom je často diabetes, jednak cez metabolické zmeny, ale aj podporou hypertenzie a tiež prostredníctvom obličkového poškodenia. Diabetes vo svete stúpa – asi o 55 % za poslednú dekádu. Prevalencia diabetu v USA je asi 15% (na juhu viac, na severe menej). U nás je to dnes 7 % (pred jednou generáciou to však bolo v Československu len 3,5 %), ale až 12,5 % Slovákov trpí prediabetom podľa oGTT testu (Mokáň et al, epidemiologický prieskum v nedávnych rokoch na Slovensku), a teda spolu to dosahuje temer 20 %. Teda dotýka sa to aj nás.

U akútnych koronárnych syndrómov je diabetes tiež účastný. Viaceré registre a štúdie preukázali, že asi 30 % osôb s akútnym koronárnym syndrómom má diabetes, asi 30 % prediabetes (oGTT-test pozitívny) a asi len 30 % osôb nemá (pre)diabetes. Ohromná prevalencia aj tu, však?

Z iných štúdií, hlavne zo štúdie UKPDS (Lancet 1998; 352: 837n), vieme, že (hyper)glykémia asociuje so vznikom infarktu myokardu, so vznikom srdcového zlyhávania, s amputáciami nôh a s NCPM. Takže diabetes ovplyvňuje KV-zdravie svojho nositeľa. Ďalším poznaním je, že úprava glykémie zlepšuje mikrovaskulárne komplikácie (polyneuropatiu, retinopatiu, nefropatiu), ale málo vplýva na makrovaskulárne komplikácie, t.j. na už spomínané KV-príhody. Mnohé lieky na diabetes sú KV-nevhodné alebo až škodlivé. Napr. rosiglitazón (9/2010, FDA v USA) bol vyradený z liečby diabetikov, ak diabetik (2. typu) trpí aj srdcovým zlyhávaním. A tak dnes nové antidiabetiká vyžadujú (aby sa dostali na farmaceutický trh) dlhodobé „príhodové“ štúdie, ktoré potom odhalia, či je liek užitočný, ale aj bezpečný.

Okrem toho vieme i to, že diabetes „poškodzuje“ diabetika svojou sprievodnou dyslipidémiou, ďalej hypertenziou, inzulínovou rezistenciou a renálnym poškodením. Diabetes treba preto u KV-chorých hľadať a zavčasu komplexne liečiť. Štúdia STENO-2 ukázala, že to vedie k úspechu.

Steg PG (Paríž, Francia). Diabetes a akútne koronárne syndrómy: Ako tu liečiť?

Najčastejšími príčinami mortality u diabetikov 2. typu sú ICHS, iné KV-ochorenia a diabetické komplikácie/orgánové poškodenia. Haffner et al (NEJM 1998) preukázali v 7-ročnom sledovaní, že u mužov stredného/vyššieho veku je prognostické riziko diabetu tak silné, ako je riziko prekonaného infarktu. Teda tak silným rizikovým faktorom a ochorením je diabetes.

Klinické štúdie, zamerané na úpravu (prísnu vs bežnú) glykémie nepreukázali benefit pre KV-ochorenia či makrovaskulárne ochorenia. Prešetrenia viedli k názorom a hypotézam, prečo je to tak. Zdá sa, že rýchly a výrazný pokles glykémie, hlavne u dlhoročného „zvyknutého“ diabetika, je nevhodný. Pokles glykémie (výraznejší) aktivuje a spúšťa totiž arytmie, aktivuje sympatikus, aktivuje protiregulačné ďalšie systémy – no a toto je rizikový faktor vzniku KV-komplikácií. Preto je treba sa u diabetikov hypoglykémiám (aj tým pri liečbe) vyhýbať.

Záujem sa v oblasti diabetológie preto presúva dnes skôr ku komplikáciám v metabolizme lipidov, a preto k liečbe dyslipidémie. Mnohé štúdie (CARDS, ASPEN, HPS, ASCOT a ďalšie) preukázali, že statíny priaznivo ovplyvňujú KV-mortalitu/morbiditu u diabetikov. Každý diabetik má mať preto aj statínovú liečbu. Štúdia ACCORD preukázala, že pridanie fenofibrátu k statínovej liečbe prispieva síce ku KV-benefitu, ale len u osôb s nízkym HDL-C a súčasne s vysokými triacylglycerolmi. Štúdia AIM-HIGH nepreukázala benefit niacínu (ale je kritizovaná pre svoj dizajn), beží štúdia HPS2-THRIVE s niacínom a uvidíme, či je tento liek v takýchto prípadoch užitočný alebo nie. Podľa už spomínanej štúdie STENO-2 bola liečba dyslipidémie zodpovedná za 70 % benefitu v STENO-2 štúdii u diabetikov (táto štúdia sa zamerala na kontrolu všetkých rizikových faktorov, vrátane glykémie, lipidov v sére, tlaku krvi atď).

Podľa ADA (Americká diabetologická spoločnosť) je u diabetika potrebné liečiť nielen hyperglykémiu, ale i hypertenziu a diabetickú dyslipidémiu (statínmi). Dotýka sa to i pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami.

Horúce novinky z klinických štúdií

Parving HH (Kodaň, Dánsko). Štúdia ALTITUDE: aliskiren u diabetikov 2. typu, so zameraním na kardiorenálne príhody

Štúdiu ALTITUDE spustili vedci v Dánsku. Skúmali diabetikov 2. typu, ktorí majú vysokú KV-morbiditu/mortalitu, hlavne ak majú pri diabete poškodené obličky. Do štúdie zaradili diabetikov 2. typu buď s makroalbuminúriou (proteinúriou) a glomerulárnou filtráciou (GF) > 30 ml/min alebo s mikroalbuminúriou a GF medzi 30–60 ml/min. Okrem štandardnej liečby diabetikov boli títo pacienti randomizovaní k liečbe aliskirenom (150 mg/d, neskôr 300 mg/d) alebo k liečbe placebom. Trvanie sledovania 32 mesiacov. V priebehu štúdie niektorí pacienti odstúpili: bolo to 25 % pacientov v aliskirenovom ramene liečby a 21 % tzv. placebových pacientov.

Primárny cieľ štúdie: (a) doba do KV-úmrtia (náhle i resuscitované úmrtie), doba do hospitalizácie pre srdcové zlyhanie a pre nefatálny infarkt, (b) doba do renálnych klinických príhod (zdvojnásobenie sérového kreatinínu a vznik terminálneho renálneho zlyhania). Vstupné parametre zaradených pacientov: celkom 8 500 pacientov v dvoch ramenách liečby, priemerný vek 65 rokov, glomerulárna funkcia 57 ml/min, vstupný priemerný TK 137/74 mm Hg, 16 % pacientov bolo po prekonanom infarkte myokardu a 10 % osôb bolo s prejavmi srdcového zlyhávania.

Výsledky: (a) Pokles TK bol o 1,3/0,6 mm Hg vyšší v ramene liečby aliskirenom, ale pokles mikroalbuminúrie bol v ramene aliskirenovom o 14 % nižší. (b) Primárny KV-end-point (t.j. KV-úmrtie/hospitalizácia pre srdcové zlyhávanie a nefatálny infarkt) mal relatívne riziko RR 1,08 (štatisticky nevýznamne) pre aliskiren, t.j. viac príhod bolo v ramene aliskirenu. (b) Renálny end-point nebol aliskirenom ovplyvnený. (c) Výskyt cievnych mozgových príhod: aliskirenové rameno liečby (3,4 %) a placebové rameno liečby (2,8 %). (d) V podskupine pacientov s kaliémiou > 5 mmol/l (teda s horšou funkciou obličiek) bolo však relatívne riziko pre aliskiren až 1,44 (teda významné zhoršenie výskytu KV príhod). (e) Nežiaduce účinky: kaliémia ≥ 6 mmol/l (placebo 5,6% vs aliskiren 8,8%).

Záver: Aliskiren sa nehodí pre liečbu diabetikov 2. typu s renálnym poškodením. Postačuje štandardná liečba (ACE-inhibítory či sartany). Aj vtedy je potrebné hľadieť na kaliémiu a na jej monitorovanie.

Klinické štúdie a registrer – čo vieme o srdcovom zlyhávaní a o koronárnej chorobe srdca ?

Hall RJC (Norvich, Veľká Británia). Štúdia CARDIA: koronárna revaskularizácia u diabetikov

V r. 1996 bola realizovaná a následne publikovaná štúdia BARI (353 pacientov s diabetom 2. typu, 5-ročné sledovanie). Štúdia zisťovala, či u akútnych koronárnych syndrómov treba indikovať aortokoronárny bypass alebo stačí perkutánna angioplastika (PCI). Ukázalo sa, že bypass mal lepšie výsledky.

Odvtedy sa možnosti PCI výrazne zlepšili, a tak vznikla štúdia CARDIA. V pláne bolo sledovať 600 pacientov z 24 centier vo Veľkej Británii. Zaradení boli diabetici 2. typu, vo veku 18 až 80 rokov, všetci s prítomnou ICHS (stabilná angína pektoris a non-STEMI prípady). Nezaradení: revaskularizácia už vykonaná, STEMI pacienti, kardiogénny šok.

Primárnym cieľom bolo ovplyvnenie mortality/reinfarktov/NCPMP v dvoch ramenách liečby, t.j. pomocou PCI vs koronárneho bypassu. Druhotný cieľ: opakovaná revaskularizácia. Vždy išlo o dobu do primárneho a sekundárneho cieľa (end-pointu). Do štúdie zaradili 510 pacientov, pričom 254 z nich podstúpilo koronárny bypass a 256 PCI. Sledovanie trvalo 5 rokov. Až 96 % pacientov bolo kompliantných a máme ich dáta. Charakteristiky: priemerný vek 64 rokov, 78 % mužov, trvanie diabetu 10 rokov, priemerný HbA1c bol 7,9 %, s. kreatinín 107 µmol/l.

Výsledky: (a) Výskyt primárneho cieľa bol podobný v oboch ramenách liečby (PCI a koronárny bypass). (b) Ani v mortalite nebol rozdiel. (c) Výskyt NCPM bol nevýznamne vyšší v ramene liečby aortokoronárnym bypassom. (d) V ramene liečby PCI bol nevýznamne vyšší výskyt nefatálnych infarktov. (e) V ramene PCI bol nevýznamne vyšší výskyt revaskularizácií.

Záver: U diabetikov 2. typu s potrebou revaskularizácie pre ICHS (stabilná angina pectoris, non-STEMI) možno rovnako dobre ošetriť pacientov aortokoronárnym bypassom (operáciou) alebo PCI (perkutánnou angioplastikou). Teda PCI sa zlepšila v technike a spolu s tým aj vo výsledkoch. Je to pre diabetikov 2. typu dobrá správa.

prof. MUDr. Ján Murín, CSc., FESC

jan.murin@sm.unb.sk

I. interná klinika LF UK a Nemocnica Staré Mesto, UNB, Bratislava

www.fmed.uniba.sk

www.unb.sk

Doručené do redakcie 20. novembra 2012


Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Forum Diabetologicum

Číslo 1

2013 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se